728 x 90

Hlavní příznaky perforace žaludečních vředů

Perforované, perforované, žaludeční a dvanáctníkové vředy jsou závažným a velmi nebezpečným onemocněním. V krátkém období (několik hodin) se u člověka vyvine hnisavý zánět břišní dutiny. Pokud urgentně neposkytuje pacientovi nouzovou lékařskou péči, nemoc končí smrtí.

Popis nemoci

Perforovaný vřed je průchozí otvor vytvořený ve stěnách zažívacích orgánů v důsledku opakovaného zánětu. V tomto případě může uvnitř těla dojít k silnému krvácení. Ale hlavní nebezpečí spočívá v tom, že s touto patologií spadá obsah žaludku nebo střev do břišní dutiny.

V důsledku bakteriálního a chemického vystavení toxickým látkám začíná hnisavý zánět (peritonitida) v pobřišnici. Vzhledem k tomu, že se zánětlivý proces vyvíjí s rychlostí blesku, při absenci nouzové péče budou následky tragické.

Perforace žaludečního vředu není samostatným onemocněním. Objevuje se na pozadí již existujícího vředového onemocnění žaludku a dvanáctníku. Pokud není peptický vřed dlouhodobě léčen, může kyselina chlorovodíková korodovat (perforovat) sliznici trávicího orgánu, dokud se nevytvoří průchozí otvor.

Tato závada může nastat nejen v žaludku, ale i ve střevě a na stěnách jícnu. Ve většině případů se však perforace vyskytuje v dolní části žaludku nebo v duodenální baňce, která k němu přiléhá. Velikost děrovaného otvoru může být až 10 cm v průměru.

Perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů postihuje asi 10% pacientů s diagnózou ulcerativního onemocnění trávicího traktu, což je poměrně vysoké množství.

Vzhledem k tomu, že se šíření infekce v dutině břišní vyskytuje rychle, je úmrtnost s perforovaným vředem velmi vysoká.

Při naléhavé první pomoci a okamžitém chirurgickém zákroku tento údaj nepřesahuje 18%. Pokud po nástupu příznaků uplyne více než 12 hodin před operací, je úmrtnost přibližně 70%. Pacienti do 50 let mají příznivý výsledek léčby.

Tato choroba postihuje všechny kategorie populace, včetně dětí, ale u žen se vyskytuje několikrát méně často než u mužů.

Nejvyšší procento nemocnosti připadá na muže ve věku 20-50 let. U mužů mladého věku se může náhle objevit perforace žaludku. Současně se člověk mohl cítit zdravě.

Příčiny nemoci

Perforace ve stěnách zažívacích orgánů se jeví jako komplikace žaludečních a dvanáctníkových vředů. To je iniciováno velkým množstvím kyseliny chlorovodíkové, produkované žaludkem k trávení potravy. Moderní medicína věří, že hlavní příčinou peptických vředových onemocnění je bakterie Helicobacter pylori. Pro jeho aktivaci v těle jsou však nutné provokující faktory. Patří mezi ně:

  • poruchy imunitního systému těla;
  • dlouhodobé užívání antibakteriálních léků, které silně ovlivňují mikroflóru trávicího traktu;
  • nervové poruchy, silný psycho-emocionální stres;
  • časté kouření To snižuje ochranné funkce těla, dochází k nerovnováze ve vrstvě sliznice;
  • chronický alkoholismus. Sliznice je poškozena v důsledku konstantního působení nápojů obsahujících alkohol;
  • nesprávná výživa. Zneužívání mastných a škodlivých potravin, které negativně ovlivňují sliznici. Příjem velmi horkých nebo studených potravin, které poškozují stěny trávicího orgánu. Dlouhodobé hladovění nebo nadměrné požití velkého množství jídla, které protahuje stěny žaludku;
  • genetický faktor. Dědičná predispozice k podobným onemocněním;
  • silná fyzická námaha, trauma břicha.

Typy vředů

Perforace žaludečních vředů může být různého charakteru a může se lišit v místě, povaze výskytu a klinických projevech. Průběh onemocnění se může vyskytovat různými způsoby v závislosti na řadě faktorů.

Perforovaný žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed se liší podle důvodů, které ho způsobily: chronické, dlouhodobé na pozadí ulcerózní gastritidy a akutní (náhle vznikající v důsledku jiných faktorů). Může se také objevit v důsledku infekce parazity, výskytu nádorů nebo narušení krevních cév (trombóza atd.). Díry mohou být lokalizovány ve stěnách žaludku (jak v dolní, tak i v jiných částech) a v dvanáctníku. Průchozí otvor lze otevřít:

  • v pobřišnici (typická forma);
  • atypická forma: v žlázách, oblast mezi komisemi, retroperitoneální tkání;
  • v kombinaci s krvácením - v břišní dutině nebo v gastrointestinálním traktu.

V některých případech může být vřed pokrytý jiným orgánem v blízkosti, pak je zde zakrytá perforace. Vzhledem k těmto okolnostem může pronikání obsahu střeva do pobřišnice zastavit. Pak se bolest vymaže, hnisavý zánět je lokalizován v subhepatické oblasti nebo iliakální fosse.

Pokud se perforace časem otevře do břišní dutiny, objeví se počáteční příznaky a zánět postupuje. Další možností je, kdy se absces vyvíjí v místě počáteční lokalizace. Mimořádně vzácně nastává situace, kdy se zakrytý vřed zaroste a na jeho místě se objeví jizva.

S atypickou formou se může perforace otevřít do omentu, umístěného za žaludkem nebo do interspike. V těchto případech je velmi obtížné stanovit diagnózu, protože klinické projevy jsou spíše atypické. V důsledku pronikání perforace do tkáně omentu dochází k hnisavému zánětu.

Když je nalezen po dlouhou dobu, absces expanduje, což vede k erozi stěn žaludku. V takové situaci dochází k perforaci stěny žaludku do peritoneu a fulminantní peritonitidy. Výsledkem je toxický šok.

Podle stadií vývoje hnisavého zánětu se perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů liší v následujících fázích:

  • stupeň primárního šoku (vývoj chemické peritonitidy);
  • šíření bakterií, následované zánětlivou reakcí (období falešných jamek);
  • rozsáhlý hnisavý zánětlivý proces v těžké formě.

Příznaky onemocnění

Perforovaný žaludeční vřed má symptomy, které jasně ukazují přítomnost tohoto onemocnění. Symptomy se mění v závislosti na fázích vývoje abscesu. První příznaky perforovaného vředu se začínají objevovat od okamžiku, kdy obsah trávicího traktu vstupuje do peritoneum.

První stadium trvá asi šest hodin a vyznačuje se výskytem ostré akutní bolesti v horní části břicha. Pak se bolest šíří po břiše a může dát ramenní a lopatkové oblasti vpravo.

Bolest je tak silná, že člověk leží ohnutý, nemění polohu. Obličej se zbledne, objeví se studený pot. Současně lze pozorovat pokles pulsu. Břišní svaly jsou velmi napjaté a neúčastní se dýchacího procesu.

Dále přichází druhá etapa, která trvá 6 až 12 hodin a je charakterizována imaginárním blahobytem. Vnější znaky (puls, dýchání atd.) Jsou normalizovány, vylučuje se bledost kůže. Zároveň je na jazyku bílý povlak.

Bolest se postupně vymaže, ale s palpací bolestí. Břišní svaly se trochu uvolní. Bolest se může objevit v dolní části břicha, vpravo, v souvislosti s přetečením hnisavého výboje. Střevní peristaltika mizí, což je spojeno s paralýzou střevních svalů.

Lékař vyšetřující pacienta v této fázi může učinit chybný závěr a diagnostikovat apendicitidu. Pacient, který pociťuje, že příznaky ustupují, může hospitalizaci odmítnout. V této fázi vývoje zánětu je nutné provést spolehlivou diagnózu, protože zpoždění může stát život člověka. Ve třetí fázi onemocnění, která začíná 12 hodin po otevření vředu, dochází k prudkému zhoršení. Začíná silné, často opakované zvracení. Pacient má horečku, bušení srdce, pokles tlaku.

Pozorovaná suchá kůže a sliznice. Jazyk je pokryt hnědým květem. V břiše se vyskytují skvrny, s hmatem, cítí se přítomnost tekutiny. Urgentní chirurgie, v této fázi je z velké části k ničemu.

Diagnóza onemocnění

Diagnóza perforovaných žaludečních a dvanáctníkových vředů se provádí laboratorními testy. Za prvé, lékař provádí všeobecné vyšetření, s palpací a odhalování stížností. X-paprsky mohou být předepsány pro detekci vzduchu v peritoneální oblasti.

Pacient daruje krev pro obecnou a biochemickou analýzu. To vám umožní určit přítomnost zánětu v těle a stupeň intoxikace.

Zajištění přítomnosti vředů umožňuje endoskopické vyšetření, které se provádí pomocí sondy vložené do žaludku pacienta. To určuje umístění perforace a její velikost. Pokud je diagnóza obtížná, stěny žaludku se vyrovnávají vzduchem.

Pro zjištění porušení kardiovaskulárního systému je určen elektrokardiogram. To hraje důležitou roli při plánování operace. Taková studie, stejně jako ultrazvuk, poskytuje příležitost vidět absces skrytý v interspike prostoru. To také ukazuje přítomnost tekutiny v břišní prostor.

Perforační ošetření

Léčba perforovaných vředů zahrnuje chirurgický zákrok. Když pacient odmítne operaci, dojde k úmrtí.

Pokud lze perforovanou operaci žaludku rozdělit do dvou hlavních typů:

  • se zachováním orgánů - šicích perforovaných vředů;
  • s částečným odstraněním žaludeční tkáně (excize vředů).

Výběr technologie závisí na několika faktorech. Patří mezi ně:

  • věk pacienta a jeho stav;
  • počátek a umístění perforace;
  • rozsah abscesu;
  • peritonitida.
Šití perforovaného vředu se provádí v celkové anestezii. Je indikován v těžkých stavech s rozvojem rozsáhlé peritonitidy. Tato technika se týká starších pacientů s vysokým operačním rizikem. Provádí se také u mladých lidí s akutními formami peptického vředu bez výrazných chronických příznaků.

Šití se provádí, když je hnisavý zánět pozorován déle než šest hodin. Tato operace může mít komplikace. Pooperační období vyžaduje dlouhodobou léčbu.

Excize je přiřazena pacientovi, má-li dlouhodobě starý vřed velké velikosti, který nelze sešit. Provádí se v případech, kdy se jedná o dva nebo více průchozích otvorů, stejně jako v případě, že perforace je způsobena výskytem nádoru. Excize je předepsána pro rozvoj peritonitidy kratší než 12 hodin.

V tomto případě se pacientovi odstraní část žaludku. Pacientovi je přiřazena skupina zdravotně postižených. Po operaci je indikována léčba antibakteriálními léky. Komplikace po operaci jsou ve vzácných případech. Jedná se především o krvácivý defekt v gastrointestinálním traktu nebo tvorbu lokálních abscesů. Může být také mezera ve švech s pronikáním střevního obsahu do pobřišnice.

V pooperačním období je vedle lékové terapie pacientovi prokázána přísná dieta. Během prvních dvou dnů je povolena pouze voda. Pak si můžete vzít tekuté jídlo: mleté ​​polévky, kaši na vodě, želé. O deset dní později se do stravy postupně zavádějí potraviny, jako je vařená zelenina, mléčné výrobky, libové maso a ryby.

Po návratu k normální dietě by se měly řídit principy zdravého stravování. Používejte zdravé přírodní produkty, jako jsou ovoce a zelenina, mléčné výrobky, odrůdy chudého masa. Je nutné minimalizovat příjem smažených, kořenitých a slaných potravin, marinád a uzeného masa. Konzumace alkoholu a kouření jsou naprosto nepřijatelné.

Při prvním náznaku perforovaného vředu okamžitě vyhledejte kvalifikovanou pomoc. V přítomnosti gastritidy nedotahujte její léčbu, aby nedošlo k rozvoji závažnějších onemocnění.

Perforovaný žaludeční vřed - příčiny, symptomy a léčba

Perforované žaludeční a dvanáctníkové vředy - jedna z nejzávažnějších onemocnění dutiny břišní. Perforace je závažnou komplikací žaludečního vředu a dvanáctníkového vředu je běžná, po druhém místě po akutní apendicitidě.

Stejně jako u jiných akutních onemocnění dutiny břišní, s perforovaným vředem, včasným vyjednáváním, včasnou diagnózou a chirurgickým zákrokem je předpokladem příznivého výsledku.

Navzdory všem úspěchům v posledních desetiletích v léčbě peptického vředu dosahuje frekvence perforovaných vředů 10%. Představují až čtvrtinu všech komplikací peptického vředu a symptomatických vředů. Častěji je pozorován u mužů. Mimoto impozantní stav může skončit nejen operací, ale i smrtelným následkem.

Příčiny

Proč se vyvíjí perforovaný žaludeční vřed a co to je? Perforovaný vřed není nezávislé onemocnění, ale komplikace žaludečního vředu. Perforace je v podstatě vzhled průchozí díry ve stěně žaludku a odtok obsahu žaludku do břišní dutiny pacienta a jeho části.

Tento jev je sám o sobě velmi nebezpečný, vyskytuje se dostatečně velký počet úmrtí v případech, kdy byla diagnóza onemocnění prováděna příliš pozdě, nebo v případě, kdy pacient ignoroval jednoduchá pravidla léčby a zotavení po operaci.

Určité faktory přispívají k perforaci stěny orgánu:

  • žádná léčba akutních vředů;
  • hrubé porušení stravy;
  • těžké přejídání;
  • časté stresové situace, neustálý duševní a duševní stres;
  • těžké cvičení a zvýšený tlak uvnitř dutiny břišní;
  • dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů a léků na bázi kyseliny salicylové.

Jak vidíte, příčiny vzniku tohoto onemocnění lze snadno předcházet, pokud pečlivě zvážíte své zdraví.

Příznaky perforovaného žaludečního vředu

V případě perforovaného vředu závisí závažnost symptomů přímo na klinické formě perforace. Může to být:

  • typický, když obsah žaludku okamžitě proudí do břišní dutiny (až 80 - 95%);
  • atypická (krytá perforace), pokud je vytvořená díra pokryta omentem nebo jiným blízkým orgánem (asi 5–9%).

Klasický obraz příznaků perforovaného vředu je pozorován při perforaci ve volné dutině břišní, která se vyskytuje v 90% případů. Rozlišuje 3 období:

  • primární abdominální šok (chemický zánět);
  • latentní období (bakteriální);
  • difuzní hnisavá peritonitida.

Prsteny perforace mohou být:

  • zvýšená bolest u pacienta;
  • zimnice;
  • nevolnost;
  • Zvracení bez příčiny;
  • sucho v ústech.

Pak nastane náhlá změna vzoru nemoci. Objeví se pacient:

  • intenzivní pálivá bolest, která je obvykle srovnána s úderem dýky;
  • slabost;
  • rychlejší, pak nižší tepová frekvence;
  • pokles krevního tlaku se ztrátou vědomí a někdy dokonce s rozvojem stavu šoku.

Fáze bolestivého šoku

Během této doby pacient cítí akutní bolest v břiše. Pacienti to srovnávají s úderem dýky: je to ostrá, silná a ostrá bolest. V této době se může objevit zvracení, pacient je obtížné vstát, jeho kůže je bledá a může se objevit studený pot.

Dýchání je rychlé a mělké, s hlubokou dechovou bolestí dochází k poklesu krevního tlaku, ale puls zůstává v normálním rozsahu: 73-80 úderů za minutu. S perforovaným dvanáctníkovým vředem jsou břišní svaly napjaté, takže pocit je obtížný.

Skryté období

Doba trvání druhého období je zpravidla 6–12 hodin. Mezi příznaky patří:

  • obličej získá normální barvu;
  • puls, tlak a teplota se vrátí do normálu;
  • plytké dýchání, suchost a nedostatek jazyka chybí;
  • bolest ustupuje (s tokem obsahu žaludku podél pravého bočního kanálu, bolest zůstává, ale stává se méně intenzivní a stává se lokalizovanou).

V tomto období jsou pacienti zpravidla přesvědčeni, že nemoc ustoupila, a neochotně se nechají vyšetřit, než se dohodnou na operaci, váhají.

Peritonitida

Přechod onemocnění do stadia difuzní peritonitidy nastává do konce prvního dne. Bolest se vrací v ještě výraznější podobě, stává se nesnesitelnou. Pacient trpí nevolností, zvracením. Někdy se připojí škytavku. Tělesná teplota stoupá na 38 stupňů Celsia.

Břicho je oteklé, při poslechu střevních zvuků se stetoskopem jsou velmi slabé zvuky, ale někdy můžete slyšet jen ticho.

Diagnostika

Základem diagnózy perforovaného žaludečního vředu je podrobný dotaz pacienta a kontrola. Vzhledem k tomu, že v některých případech se pacient dostane k lékaři ve druhém období nemoci, když symptomy nejsou vyjádřeny, je možné provést chybu.

Proto je-li pro provedení komplexního průzkumu nezbytné jakékoli podezření na perforaci:

  1. Rentgenová diagnostika. S jeho pomocí můžete určit vzduch v břišní dutině (v 80% případů). Současně je nutné jej odlišit od znaků provzdušněného střeva jeho charakteristickými rysy („subfrenický hemilunus“).
  2. Endoskopie. Používá se v případě negativních výsledků rentgenového vyšetření, ale v případě podezření na perforaci. Umožňuje určit přítomnost peptického vředového onemocnění, lokalizaci léze. Studie je prováděna za použití vzduchové inflace, která pomáhá určit skutečný klinický obraz.
  3. Diagnostická laparoskopie je nejcitlivější metodou pro detekci perforovaného žaludečního vředu, plynu a výpotku ve volné břišní dutině.

V klinické analýze krve budou všechny příznaky zánětu (zvýšená ESR, úroveň bodných leukocytů) a při krvácení se hladina hemoglobinu sníží.

Perforovaný žaludeční vřed: operace

Léčba perforovaného žaludečního vředu je pouze chirurgická a operace musí být provedena co nejdříve, protože ve třetím období nemoci již nemusí být smysluplná.

Celkový výběr provozních výhod závisí na:

  1. Doba, která uplynula od nástupu onemocnění.
  2. Vlastnosti vředů (původ, lokalizace).
  3. Závažnost jevů peritonitidy a její prevalence.
  4. Věk pacienta a přítomnost závažných komorbidit.
  5. Technické schopnosti nemocnice a dovednosti lékařského týmu.

Operace perforovaného žaludečního vředu se ve většině případů provádí pomocí klasické laparotomie (disekce přední stěny břicha). To je dáno potřebou důkladné revize abdominálních orgánů. Někdy je možné šití malých perforací metodou laparoskopie (punkcí břišní stěny).

Dieta

Po operaci pro perforovaný vřed je dieta založena na omezeném příjmu soli, tekutin a jednoduchých sacharidů (cukr, čokoláda, pečivo atd.). Druhý den po operaci dávají minerální vodu, slabý čaj a ovocné želé s malým množstvím cukru.

10 dní po operaci se pacientům začnou dávat brambory ve formě bramborové kaše, vařené dýně a mrkve. Všechny potraviny by měly být měkké, ne pikantní, ne slané, ne mastné. Chléb je možné přidat do menu až po měsíci.

Základní principy stravování:

  1. Denní množství jídel až 6 krát v malých porcích.
  2. Všechny přijaté produkty musí být čisté nebo polotekuté.
  3. Vaření by mělo být vařené nebo vařené.
  4. Sůl by měla být přijata v omezeném množství.
  5. Měli byste také omezit příjem jednoduchých sacharidů (cukr, čokoláda, pečivo) a tekutin.

Obecně platí, že po operaci perforovaného vředu musíte dodržovat speciální dietu po dobu 3 až 6 měsíců.

Předpověď

Absence chirurgické léčby vede k smrti v nadcházejícím týdnu po perforaci, téměř ve všech případech. Při chirurgické léčbě je průměrná pooperační mortalita 5-8% z různých komplikací spojených s celkovou závažností stavu, věku a komorbidity pacienta.

Podle statistik, čím dříve byla operace provedena, tím nižší je riziko úmrtí. Například při provádění operace v prvních 6 hodinách je riziko až 4%, po 12 hodinách - 20%, po 24 hodinách - 40% a vyšší.

Příznaky a léčba perforovaných (dvanáctníkových) dvanáctníkových vředů

Perforovaný žaludeční a duodenální vřed je akutní chirurgický patologický stav. Peptický vřed a duodenální vřed se objevují chronicky a jsou charakterizovány jarní a podzimní exacerbací. Nejčastější exacerbace chronických onemocnění se vyskytují v období podzimu a jara. Neošetřený dvanáctníkový vřed může perforovat a obsah střeva se nalije do břišní dutiny.

Léčba perforace duodenálního vředu vyžaduje chirurgický zákrok. Po chirurgickém zákroku je nutná přísná dieta a regenerační konzervativní léčba.

Jak je perforace

Perforovaný duodenální vřed se vyskytuje jako výsledek neúčinné konzervativní terapie nebo s neúspěšnou tvorbou jizevnatého hojení. Jako výsledek, místo léčení, průchozí otvor je tvořen v dvanáctníku.

Často je perforace dvanácterníku náchylná k mladým mužům mladším 40 let, což je doba trvání peptického vředového onemocnění, která je delší než 3 roky.

Obsah dvanáctníku proniká perforovaným otvorem do břišní dutiny, což způsobuje zánět pobřišnice. Děrovaný otvor je obklopen fibrinovými usazeninami. V některých případech je perforace doprovázena krvácením z dvanáctníkového vředu.

Nejčastější lokalizací je oblast dvanáctníkové žárovky.

V 10% případů dochází k perforaci v retroperitoneální oblasti nebo subhepatickém prostoru. Taková atypická perforace se nazývá zakrytá. Později se na tomto místě vytvoří jaterní nebo retroperitoneální absces.

Klinické projevy

Když se perforace duodena projeví rychle. Obvykle, když se objeví klinické příznaky, skóre trvá několik hodin. Existují tři fáze onemocnění.

První etapa

Akutní perforovaný duodenální vřed je charakterizován výskytem akutní bolesti. Pacienti obvykle popisují pocity jako nesnesitelné řezné bolesti.

  1. Klinický obraz první fáze je doprovázen rozvojem šoku: kůže pacienta se prudce bledne, je pokryta studeným potem, krevní tlak se snižuje.
  2. Při palpaci je detekováno ostré napětí svalů břišní stěny.
  3. Pacient si stěžuje na bolest, potíže s dýcháním.

Peritonitida během perforace dvanáctníkových vředů se vyvíjí pomaleji ve srovnání s perforací žaludečních vředů. Zvracení není charakteristické pro toto období, někdy se však stav může projevit před bolestí.

Vyznačuje se nucenou polohou pacienta - ležící na pravé straně s nohama přitlačenými k žaludku. Méně často leží pacient na zádech.

Druhá etapa

Pro druhou fázi perforace je charakteristická určitá subjektivní úleva od stavu.

  1. Intenzita bolesti se snižuje, pro pacienta je mnohem snazší dýchat.
  2. Pleť se stává normální.
  3. Snižuje svalovou obranu přední stěny břišní dutiny.

V popsaném období onemocnění pacienti pociťují úlevu a věří, že se brzy zotaví. Z tohoto důvodu dochází k častému odmítání pacientů z chirurgické léčby.

Doba trvání je 6 hodin. Je rozšířen obsah dvanáctníku v dutině břišní a vývoj zánětlivého procesu.

Třetí etapa

Před nástupem třetí fáze, 12 hodinový průchod, se stav pacienta opět významně zhoršuje. Objeví se opakované zvracení. Kůže je suchá a získává šedavý nádech. Tělesná teplota prudce stoupá. Postupně se zvyšuje intoxikace. Pacientovo dýchání se stává častým a mělkým, srdeční frekvence se zvyšuje.

Palpace je určena bolestí břišní stěny ve všech oblastech. Jazyk vyschne, pokrytý bělavým květem. Klinický obraz difuzní peritonitidy se vyvíjí s charakteristickými znaky peritoneálního podráždění, což umožňuje ověřit diagnózu.

Atypický kurz

Přibližně 5% případů perforace dvanáctníkových vředů se vyskytuje podle atypického scénáře. To je způsobeno neobvyklou lokalizací vředu - na zadní stěně dvanáctníku.

Klinické projevy jsou také atypické. Bolest je mírná, lokalizace je obtížná. Vznikne lokalizovaný absces a v otvoru se nachází perforovaný otvor.

Kryté děrování

Pokrytá perforace je taková perforace dvanáctníkového vředu, kdy po krátkodobém výdechu střevního obsahu je díra pokryta epiploonem nebo stěnou sousedního orgánu. To mohou být střeva, játra.

Krytý vřed se nachází v 15% všech případů perforace. Pro vytvoření této formy perforace musíte mít následující podmínky:

  1. Děrovací otvor v dvanáctníku musí být malý.
  2. Během perforace by měl být gastrointestinální trakt trochu plný.
  3. Perforační díra by měla být umístěna v blízkosti střevních smyček, omentu nebo jater.

V klinice kryté perforace jsou tři stupně.

Perforace

První fáze vředové perforace začíná rychle, doprovázená ostrou bolestí, připomínající úder dýky, je možný vývoj prudkého kolapsu. Vyvinula lokalizovanou svalovou deficienci společně s perforací. Bolest se šíří do horní části epigastrické oblasti.

Relaps klinických příznaků

Perforační díra v dvanáctníku je pokryta, akutní klinické jevy se postupně snižují, snižuje se i napětí svalů přední stěny břicha. Volný plyn v břišní dutině není označen. Bolest v dutině břišní je zachována, intenzita je mnohem menší.

Komplikační fáze

V posledním stadiu je perforovaný duodenální vřed komplikován hnisavými procesy. Nejčastěji se vyskytují lokalizované abscesy. Obraz difuzní peritonitidy je extrémně vzácný.

Obraz zakryté perforace se často podobá obvyklé exacerbaci peptického vředu, který je příčinou diagnostických chyb.

Zásady léčby

Při takovém akutním onemocnění, jako je perforovaný žaludeční vřed, by měla být léčba funkční. Konzervativní léčba se používá výhradně v extrémních případech.

V přednemocniční fázi, v případě podezření na perforaci duodenálního vředu, je primárním úkolem hospitalizovat pacienta v chirurgické nemocnici.

Pokud je pacient v extrémně závažném stavu, je naléhavě předepsána infuzní terapie, jsou podány inhalace kyslíku. Analgetika, zejména narkotika, by neměla být podávána pacientovi - mohou rozmazat obraz nemoci a dezorientovat lékaře.

Chirurgická léčba

Pro léčbu perforace dvanáctníkových vředů se provádí laparotomie. Operace se provádí v celkové anestezii. Podélný řez svalů břišní stěny. Při rozřezávání listů pobřišnice může z dutiny unikat malé množství vzduchu s charakteristickým zvukem. V dutině břišní se nachází určité množství nazelenalé zakalené tekutiny. Exsudát je z dutiny odstraněn elektrickým odsáváním.

Na stěně dvanáctníku lze detekovat infiltrovanou bílou plochu o průměru 3 cm. Ve středu infiltrátu lze nalézt malé, o průměru až 0,5 cm, zaoblený otvor s hladkými hranami. Pokud je adhezivní proces vyjádřen v břišní dutině, je hledání místa perforace velmi komplikované. Pokud není možné provést vizuální vyšetření operativního pole, provede chirurg digitální vyšetření dvanáctníku a detekci umístění perforace.

Provozní metoda

Způsob chirurgického zákroku je volen chirurgem v závislosti na umístění a velikosti perforace, věku a celkovém stavu pacienta. S ohledem na přítomnost a závažnost peritonitidy, přítomnost průvodních onemocnění. Ve většině případů hovoříme o odstranění perforovaných vředů.

Šicí vředy

Indikace pro šití perforovaných vředů jsou difuzní peritonitida, vysoký stupeň rizika během operace, přítomnost stresujícího vředu u mladého muže bez dlouhé historie vředů.

U mladých lidí vede uzavření vředů a provedení pooperační léčby k tomu, že se vřed hojí dobře a již se neopakuje. Prognóza je příznivá, četnost relapsů je minimální. U starších pacientů jsou vředy často náchylné k malignitě, je žádoucí resekci žaludku.

Duodenální vřed se šije se švem v příčném směru, aniž by se zachytila ​​sliznice. Tento způsob šití zabrání stenóze střeva. Pokud je duodenální tkáň drobivá a vybuchne během šití, použijí se sousední epiplony nebo vazy.

Pooperační péče

V pooperačním období je pacient individuálně vybrán speciální jemnou výživou. Strava po operaci pro dvanáctníkový vřed by měla být přísná a šetrná.

Moc by měla být zlomková. Aby se předešlo nadměrnému zatížení, je nutné odebírat potraviny každé 3 hodiny v malých porcích. Strava po dvanáctníkovém vředu zahrnuje vařené nebo pečené pokrmy.

Každý dietní přípravek musí být rozdrcen mixérem. Sůl v potravinách by měla být minimálním množstvím. Strava po perforovaných duodenálních vředech by měla obsahovat takové produkty, které nedráždí žaludek a střeva.

Příliš horké nebo studené potraviny, alkohol, sycené nápoje, bohaté vývary, hrubé rostlinné vlákno jsou kontraindikovány.

Perforovaný vřed

Perforace nebo perforace žaludečních vředů není ničím jiným než hroznou komplikací žaludečních vředů a vředů dvanáctníku. Její výskyt je dán tím, že při dlouhodobé existenci vředů na sliznici pod vlivem agresivní žaludeční šťávy dochází k tvorbě "korozivních" submukózních struktur a svalové stěny těla při tvorbě defektu. Prostřednictvím defektu, kyselý obsah žaludku vstupuje do volné břišní dutiny, což způsobuje podráždění a infekci pobřišnice, to znamená peritonitidy.

Perforace stěny dutého orgánu může také nastat v ulceraci na sliznici jícnu, tenkého a tlustého střeva, ale nejčastěji dochází k perforaci ve výstupní části žaludku v oblasti pyloru a v počáteční části dvanácterníku, proto je tento termín nejčastěji uváděn v souvislosti se žaludečním vředem..

Asi 10% všech případů žaludečních vředů je komplikováno perforací. Současně se perforace vyskytuje u 30% u jiných komplikací - krvácení, průnik a malignita vředů. U žen je perforace méně častá než u mužů.

Příčiny nemoci

Hlavní příčinou perforovaných vředů je účinek kyseliny chlorovodíkové produkované v žaludku na existující ulcerózní defekt s postupnou destrukcí všech vrstev žaludeční stěny. K jeho vývoji mohou přispět tyto faktory:

- jíst ve velmi velkém množství, natahovat žaludeční stěnu a jíst potraviny, které dráždí sliznici (kořeněná, smažená, mastná jídla, alkohol, sycené a šumivé nápoje),
- silný fyzický stres, který přispívá k prudkému zvýšení tlaku v žaludku,
- kouření, častý stres,
- přetrvávající zánět vředů, například když pacient neužívá léky k léčbě peptického vředu,
- přetrvávající infekce žaludku Helicobacter pylori, například s neúčinností předepsaných antibiotik,
- zvýšená kyselost žaludku,
- užívání léků, které snižují ochranné funkce sliznice. - nesteroidní protizánětlivé léky (aspirin, diclofenac, nimesulid, atd.), glukokortikoidy (prednisolon, hydrokortizon) atd těchto léků u pacientů s vředovou chorobou se musí podávat výhradně na označení a na podkladě omeprazolu snížení produkce kyseliny chlorovodíkové a tím snížení kyselosti žaludku.

Příznaky perforovaného vředu

V klinickém obraze perforovaného vředu lze rozlišit specifické symptomy, které tvoří triádu Mondoru - bolest, kachní břicho a historii vředů.

Bolest v břiše je akutní, náhlá povaha, připomínající úder nožem nebo dýkou, lokalizovaná nejprve na jednom místě v horní části břicha, v oblasti pupečníku nebo pod žebry vpravo. Před vznikem bolesti "dýky" se u většiny pacientů během několika dnů před tím pozoruje zhoršení peptického vředu, zvýšená noční nebo hladová bolest a pálení žáhy.

Dosko-tvarované břicho je charakterizováno silným napětím břišních svalů v důsledku pronikání obsahu žaludku na peritoneum hojně poskytovaný receptory - tenká serózní membrána lemující vnitřní orgány. Břicho se nepodílí na dechovém úkonu a pacient má nucené držení těla, které může zmírnit bolest trochu - ležící na boku a kolena k žaludku.
Přítomnost vředů v anamnéze pacienta s akutní bolestí břicha by měla vždy upozornit lékaře na perforaci stěny žaludku.

V prvních hodinách onemocnění se vyvíjí nejvýraznější klinický obraz, nazývaný primární šok. Pacient je bledý, krevní tlak se snižuje, bolest břicha dosahuje svého maxima.

Po 4 až 6 hodinách se syndrom bolesti stává méně intenzivním, napětí břišních svalů se snižuje. Tato zjevná úleva souvisí se skutečností, že receptory na peritoneu se stávají nedotčeny stimuly a nervový systém začíná produkovat neurotransmitery, které usnadňují toleranci bolestivých podnětů. V této druhé fázi perforovaného vředu nebo v období imaginární pohody, která trvá až 12 hodin od nástupu onemocnění, se rychle vyvíjí infekce břišní dutiny a dochází k peritonitidě - třetí etapě procesu.

Akutní období během perforovaných vředů netrvá déle než 4 dny, protože se pak vyvinou nevratné změny v břišní dutině, dojde k terminální periodě a smrti.

Diagnóza perforovaného vředu

Klinický obraz perforovaného vředu je specifický a ve většině případů nezpůsobuje obtíže při stanovení diagnózy. Diagnóza je založena na údajích o stížnostech, anamnéze a vyšetření pacienta. Při vyšetření se zjistí ostrá bolest břicha, napětí v břišních svalech a peritoneální symptomy (symptomy peritoneálního podráždění).

Pokud je podezření na perforovaný vřed, provádějí se následující vyšetřovací metody:

- obecné testy krve a moči pro zjištění příznaků zánětlivého procesu v krvi, pro diagnostiku renální dysfunkce v terminálním stadiu,
- biochemický krevní test, čas srážení krve, protrombinový čas pro detekci abnormálních funkcí jater a funkce ledvin, stanovení krevní srážlivosti před operací,
- krevní skupiny, krevní testy na HIV, syfilis, hepatitida jako součást nouzové přípravy na operaci,
- radiografie břišní dutiny pro potvrzení diagnózy, ve které je charakteristickým příznakem přítomnost plynu uvolňovaného ze žaludku ve volné dutině břišní,
- v případě nedostatečnosti vyšetření, anamnéza onemocnění s anamnézou vředů a data z radiografie, je předepsána nouzová gastroskopie,
- Pokud máte podezření, že díra je zakryta ze strany břišní dutiny omentem, může být provedena diagnostická laparoskopie nebo laparotomie - vložení do břišní dutiny malými řezy endoskopického vybavení, respektive disekce břišní stěny.

Perforovaná vředová léčba

Hlavní způsob léčby perforovaného vředového chirurgického zákroku. Používají se dva typy operací - sešívání defektu se zachováním žaludku a excize vředů do zdravé tkáně s resekcí (odstranění části) žaludku.

Šití perforovaných vředů se týká paliativních (pomocných) metod léčby. Používá se u mladých pacientů bez dlouhodobé vředové anamnézy, ve stáří, s těžkým všeobecným stavem pacienta a také v přítomnosti difuzní peritonitidy, pokud doba trvání od počátku perforace je více než 12 hodin. Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Laparotomie se provádí v horní břišní stěně podél středové linie. Po detekci defektu na stěně žaludku se aplikují dvě řady stehů a část omentu se přišije k tomuto místu. V poslední době se tyto operace provádějí laparoskopicky.

Laparoskopické uzavření perforovaného žaludečního vředu

Gastrektomie je indikována v případech, kdy pacient trpí žaludečním vředem po dlouhou dobu, který není přístupný lékové terapii, a také v případě, že operace odhalila chronický vřed, který nemůže být přišitý v důsledku výrazných změn jizev v dolní části. Resekce je navíc indikována v případech podezření na malignitu (malignitu) vředů nebo perforace dvou nebo více vředů současně. Operace se také provádí v celkové anestezii, se stejným přístupem, pouze objem operace spočívá v odstranění dvou třetin žaludku v oblasti vředu.

Vzhledem k tomu, že operace pro perforaci stěny žaludku jsou prováděny naléhavě, ve většině případů mají lékaři málo údajů o kyselosti, evakuační funkci a dalších ukazatelích žaludku. Proto je během operace prováděno každé odpovědné rozhodnutí lékaře.

V pooperačním období je k redukci funkce žaludku způsobující tvorbu kyselin nutná protivředová léčba antimikrobiálními léky (klarithromycin, amoxicilin nebo metronidazol) a inhibitory protonové pumpy (omeprazol).

Způsob života

Po operaci perforovaných vředů musí pacient dbát na své zdraví. K tomu je třeba více relaxovat, chodit častěji na čerstvém vzduchu, odstranit fyzický a psycho-emocionální stres.

Zvláštním místem v pooperačním období je dieta. V prvních dvou dnech po operaci může pacient pít vodu pouze v malých množstvích, protože vyžaduje přísnou dietu. O dva dny později jsou nabízeny pyré s nízkotučnými polévkami, tekutými kazetami na vodě, želé a neslazeným čajem. O deset dní později se k dietě přidává libové maso, dušená zelenina a obiloviny. V prvních měsících po operaci jsou ze stravy vyloučeny čokoláda, sladké nápoje, výrobky z másla, buchty. Chléb může jíst jen jeden měsíc po operaci.

Po zbytek života, aby se zabránilo opakování peptického vředu, by měl pacient přestat kouřit, pít alkohol, sycené nápoje, mastné, kořeněné, slané, uzené produkty.

Komplikace po operaci

Komplikace jsou vzácné. Patří mezi ně hnisání rány po operaci a rozvoj abscesů (abscesů) pod membránou, v subhepatickém prostoru, mezi střevními smyčkami. Je také možné rozvoj krvácení do žaludku, krvácení do volné dutiny břišní a obstrukce střeva. Riziko komplikací se zvyšuje u starších pacientů au pacientů s imunodeficiencí.

Předpověď

Prognóza pro včasnou operaci je příznivá - opakované perforace stěny žaludku se vyskytují u méně než 2% pacientů a úmrtí je 2–8% případů.

Pokud od začátku perforace uplynulo více než 12 hodin, prognóza je nepříznivá, protože úmrtnost dosahuje 20-40%.

Perforovaný žaludeční vřed

Perforované žaludeční vředy - end-to-end poškození žaludeční stěny, ke kterému dochází v místě akutního nebo chronického vředu. Tato podmínka se týká komplexu symptomů "akutní břicho". Klinicky se projevuje intenzivní bolestí v břiše, dávkou přední stěny břicha, horečkou, tachykardií a zvracením. Esofagogastroduodenoskopie, ultrazvuk a CT břišních orgánů, radiografie břišních orgánů, diagnostická laparoskopie pomůže stanovit správnou diagnózu. Léčba je primárně chirurgická, doplněná antisekreční, detoxikační a anti-helikobakterovou terapií.

Perforovaný žaludeční vřed

Perforovaný žaludeční vřed je tvořen především u lidí v pracovním a starším věku. Tato komplikace je naštěstí poměrně vzácná - ne více než dva případy na 10 000 obyvatel. Navzdory zlepšené diagnostice a zlepšení léčby H. pylori se zvyšuje frekvence perforací u peptického vředového onemocnění s věkem. Ze všech komplikací žaludečních vředů trvá perforovaný vřed alespoň 15% a obecně se tento stav vyvíjí u každého desátého pacienta s anamnézou vředů. U pacientů s perforací žaludku je ulcerózní geneze mužů desetkrát více než u žen. Perforace žaludku je jednou z hlavních příčin smrti v peptickém vředu. Studie v oblasti gastroenterologie ukazují, že perforace žaludečního vředu se vyvíjí třikrát častěji než perforace vředu dvanáctníku. Retrospektivní analýza kazuistik ukazuje, že přibližně 70% perforovaných vředů je „hloupých“, tj. Před perforací nejsou klinicky zjevné.

Příčiny perforovaného žaludečního vředu

Rizikové faktory pro tento stav zahrnují přítomnost akutního nebo chronického žaludečního vředu, ověřenou infekci Helicobacter pylori (u 60-70% pacientů). Mezi vzácnější příčiny perforovaných žaludečních vředů patří zhoršená aktivita žláz s vnitřní sekrecí, ateroskleróza, selhání oběhu, těžké respirační poruchy s rozvojem ischémie vnitřních orgánů.

Perforovaný žaludeční vřed se vyskytuje ve třech stupních. Počáteční stadium trvá až 6 hodin po perforaci; V této fázi, kyselá šťáva ze žaludku vstupuje do břišní dutiny, což způsobuje těžké chemické poškození peritoneum, což se projevuje náhlou intenzivní bolestí břicha. Druhá fáze (6-12 hodin po perforaci) je charakterizována intenzivní tvorbou exsudátu, který ředí kyselinu chlorovodíkovou, což vede ke snížení bolesti břicha. Ve třetí fázi (od 12 hodin do dnů po perforaci) se vyvíjí hnisavá peritonitida, forma interintestinálních abscesů.

Perforované žaludeční vředy jsou klasifikovány podle:

  • etiologie (perforace chronických nebo akutních vředů);
  • umístění (na zakřivení žaludku, v antru, kardii nebo pyloru, těle žaludku);
  • klinická forma (klasická - průlom do volné dutiny břišní; atypická - do epiploonu, vlákna retroperitoneálního prostoru, dutina ohraničená adhezemi; kombinace s krvácením do žaludku);
  • stadia peritonitidy (chemický, bakteriální, rozlitý hnisavý).

Příznaky perforovaného žaludečního vředu

Perforovaný žaludeční vřed má několik příznaků: anamnézu žaludečního vředu, náhlou intenzivní bolest břicha, brzké břišní napětí v břišní stěně, výraznou bolest při palpaci břicha. Během průzkumu zaznamenal přibližně jeden z pěti pacientů nárůst bolesti žaludku několik dní před perforací. Ozařování bolesti závisí na poloze perforovaného žaludečního vředu: v paži (lopatka a lopatka) vpravo pro pyloroduodenální vřed, vlevo - když se defekt nachází v oblasti dna a těla žaludku. Při průniku vředu zadní stěny žaludku se do tkáně retroperitoneálního prostoru nebo sáčku omentum nalije kyselina chlorovodíková, takže bolestivý syndrom není prakticky vyjádřen.

Při vyšetření přitahuje pozornost nucená poloha s koleny přivedenými do žaludku, trpící výraz obličeje, zvýšená bolest při pohybech. Příčné drážky na svalech konečníku břišní jsou výraznější a břicho je při vdechování nakresleno (paradoxní dýchání). Hypotenze je doprovázena bradykardií, dušností. V prvních hodinách onemocnění dochází k výrazné bolesti při palpaci v epigastrické oblasti, která se následně rozšiřuje na celou přední břišní stěnu. Příznaky peritoneálního podráždění jsou výrazně pozitivní.

Diagnóza perforovaného žaludečního vředu

U všech pacientů s podezřením na perforovaný žaludeční vřed je ukázána urgentní konzultace s gastroenterologem a chirurgem. Cílem všech instrumentálních zkoušek a konzultací (včetně endoskopického lékaře) je identifikovat volnou tekutinu a plyn v břišní dutině, vředech a perforacích.

Panoramatická radiografie břišních orgánů ve svislé a laterální poloze umožňuje identifikovat volný plyn v břišní dutině, srp umístěný nad játry nebo pod boční stěnou břicha. Tato studie je informativní v 80% případů. Pro přesnější stanovení diagnózy pomocí CT skenu břišní dutiny (98% informačního obsahu) umožňuje detekovat nejen volnou tekutinu a plyn, ale také ztluštění žaludečních a dvanáctníkových vazů, přímo perforovaný žaludeční vřed.

Při ultrazvukovém vyšetření břišních orgánů se doporučuje vizualizovat nejen plyn a tekutinu v břišní dutině, ale také hypertrofickou část žaludeční stěny v perforovaném žaludečním vředu. Ultrazvuk je jednou z nejpřesnějších a cenově dostupných metod detekce krytých perforací.

Esophagogastroduodenoscopy umožňuje stanovit diagnózu perforovaného žaludečního vředu u devíti z deseti pacientů. Vedení EGD je zvláště indikováno u pacientů s podezřením na perforovaný žaludeční vřed, kteří při rentgenovém vstřikování do žaludku během studie nezjistí pneumoperitoneum (volný plyn v břišní dutině), což vede k uvolnění plynu do břišní dutiny a pozitivním výsledkům opakovaného rentgenového vyšetření. EGD umožňují vizualizaci dvojitých perforací, krvácení z vředů, mnohočetné ulcerace, malignitu žaludečního vředu. Také fibrogastroskopie pomáhá určit optimální taktiku chirurgického zákroku.

Diagnostická laparoskopie je nejcitlivější metodou pro detekci perforovaného žaludečního vředu, plynu a výpotku ve volné břišní dutině. Tato studie je ukázána všem pacientům s pochybnými nálezy již provedených průzkumů (rentgenové, ultrazvukové, endoskopické, abdominální CT). Diferenciální perforovaný žaludeční vřed je nutný při akutní apendicitidě, cholecystitidě, pankreatitidě, aneuryzmatu břišní aorty, infarktu myokardu.

Léčba perforovaných žaludečních vředů

Cílem perforované léčby žaludečních vředů je nejen zachránit život pacienta a odstranit defekt v žaludeční stěně, ale také léčit žaludeční vřed, difuzní peritonitidu. V praxi gastroenterologa a chirurga existují případy konzervativní léčby perforovaného žaludečního vředu. Konzervativní léčba se používá pouze ve dvou případech: s dekompenzovanou somatickou patologií a kategorickým odmítnutím operace pacientem. Podmínky pro konzervativní léčbu: méně než dvanáct hodin po perforaci, ne starší než 70 let, bez intenzivního pneumoperitonea, stabilní hemodynamiky. V komplexu konzervativní léčby patří úleva od bolesti, zavedení antibiotik a antisekrečních léčiv, anti-Helicobacter a detoxikační terapie.

Při chirurgické léčbě perforovaného žaludečního vředu existují tři hlavní přístupy: uzavření perforace, excize žaludečního vředu, resekce žaludku. U většiny pacientů je perforace uzavřena tamponádou, těsněním omentem nebo šitím. Indikace k uzavření perforovaného žaludečního vředu: asymptomatická perforace, trvání onemocnění více než 12 hodin, známky peritonitidy, extrémně závažný stav pacienta. Začátek léčby později než jeden den z perforace zvyšuje mortalitu třikrát. Antihelicobacter a antisekreční terapie v pooperačním období umožňuje zlepšit výsledky operace perforačního uzavření.

Excize perforovaného žaludečního vředu se provádí pouze u každého desátého pacienta. Tato operace je indikována v přítomnosti stenózy žaludku, krvácení, vředy s kaleznymi hranami, velká perforace, s podezřením na malignitu vředů (excize je nutná pro patologické vyšetření).

Gastrektomii lze provést u pacientů s perforovaným vředem, pokud není možné provést jednodušší operaci a provádět pooperační anti-Helicobacter a antisekreční terapii. Obvykle se takové indikace vyskytují u komplikovaných vředových onemocnění (celiakie, pronikavý a peptický vřed, mnohočetné vředy), podezřelého maligního procesu, opakované perforace žaludečního vředu, velkých velikostí perforovaného otvoru (přes 2 cm).

U přibližně 10% pacientů se používají minimálně invazivní chirurgické postupy: laparoskopická a endoskopická léčba žaludečních vředů. Použití laparoskopických operací umožňuje významně snížit výskyt pooperačních komplikací a mortality. Různé metody operace mohou být kombinovány navzájem (například laparoskopická s endoskopickou) a vagotomií (selektivní proximální vagotomie, trunální vagotomie, endoskopická vagotomie).

Pokud se během operace neuskutečnila vagotomie, je v pooperačním období předepsána protivředová léčba (inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminových receptorů, léky proti helikobakterům).

Prognóza a prevence perforovaných žaludečních vředů

Prognóza perforovaného žaludečního vředu závisí na mnoha faktorech. Riziko úmrtí je významně zvýšeno, pokud je pacient starší 65 let, závažná souběžná patologie (rakovina, AIDS, cirhotická transformace jater), velké perforované otevření, dlouhá historie perforovaného žaludečního vředu před operací. 70% úmrtí na žaludeční vřed je způsobeno perforovaným žaludečním vředem. Jedinou metodou prevence tohoto stavu je včasná detekce a léčba žaludečních vředů.