Peritonitida je lokální nebo difuzní zánět serózního krytu břišní dutiny - peritoneum. Klinické příznaky peritonitidy jsou bolest břicha, napětí ve svalech břišní stěny, nevolnost a zvracení, opožděná stolice a plyn, hypertermie a závažný celkový stav. Diagnóza peritonitidy je založena na informacích z anamnézy, identifikaci pozitivních peritoneálních symptomů, ultrazvukových dat, rentgenových, vaginálních a rektálních vyšetřeních, laboratorních testech. Léčba peritonitidy je vždy chirurgická (laparotomie, sanace břišní dutiny) s adekvátní předoperační a pooperační antibakteriální a detoxikační terapií.
Peritonitida
Peritonitida je závažná komplikace zánětlivých a destruktivních onemocnění břišních orgánů, doprovázená výraznými lokálními a obecnými symptomy, rozvojem vícečetného selhání orgánů. Úmrtnost na peritonitidu v gastroenterologii je 20-30% a v nejtěžších formách dosahuje 40-50%.
Peritoneum (peritoneum) je tvořeno dvěma serózními letáky, které procházejí do sebe navzájem - viscerální a parietální, pokrývající vnitřní orgány a stěny břišní dutiny. Peritoneum je semipermeabilní, aktivně fungující membrána, která plní mnoho důležitých funkcí: resorpci (absorpci exsudátu, produkty lýzy, bakterie, nekrotická tkáň); exsudativní (výtok serózní tekutiny), bariéra (mechanická a antimikrobiální ochrana orgánů břišní dutiny), atd. Nejdůležitější ochrannou vlastností peritonea je jeho schopnost kontrolovat zánět v dutině břišní v důsledku fibrózních srůstů a jizev, stejně jako buněčných a humorálních mechanismů.
Příčiny peritonitidy
Etiologická vazba v peritonitidě je bakteriální infekce, ve většině případů představuje nespecifickou mikroflóru gastrointestinálního traktu. Mohou to být Gram-negativní (enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a Gram-pozitivní (stafylokoky, Streptococci) aeroby; gram-negativní (fusobakterie, bakteroidy) a gram-pozitivní (eubacteria, clostridia, peptococci) anaeroby. V 60-80% případů je peritonitida způsobena asociací mikrobů - častěji s Escherichia coli a Staphylococcus. Méně často je rozvoj peritonitidy způsoben specifickou mikroflórou - gonokoky, hemolytickými streptokoky, pneumokoky, mykobakteriemi tuberkulózy. Proto je pro výběr racionální léčby peritonitidy nanejvýš důležité bakteriologické očkování obsahu břišní dutiny stanovením citlivosti vybrané mikroflóry na antibakteriální léčiva.
V souladu s etiologií rozlišujeme primární (idiopatickou) a sekundární peritonitidu. Pro primární peritonitidu je charakterizována pronikáním mikroflóry do dutiny břišní lymfocytem, hematogenem nebo vejcovodem. Přímý zánět pobřišnice může být spojen se salpingitidou, enterokolitidou, tuberkulózou ledvin nebo genitáliemi. Primární peritonitida se vyskytuje vzácně - v 1-1,5% případů.
V klinické praxi je mnohem častější setkávat se se sekundární peritonitidou, která se vyvíjí v důsledku destruktivních zánětlivých onemocnění nebo poranění dutiny břišní. Nejčastěji peritonitidy komplikuje slepého střeva (perforace, absces, gangrenózní), perforovaný žaludeční vřed nebo duodena 12, piosalpinks, roztržené ovariální cysty, ileus, zachycovací kýlu, akutní okluzi mezenterických cév, Crohnova choroba, divertikulitida, flegmonózní-gangrenózní cholecystitida pankreatitida, nekróza pankreatu a další onemocnění.
Posttraumatická peritonitida se vyvíjí v důsledku uzavřených a otevřených poranění orgánů břišní dutiny. Důvodem pooperační peritonitidy může být selhání anastomóz, defektů v ligativních implantátech, mechanické poškození peritonea, intraoperační infekce břišní dutiny, hemoperitoneum s nedostatečnou hemostázou. Samostatně přidělte karcinomatózní, parazitární, granulomatózní, revmatoidní peritonitidu.
Klasifikace peritonitidy
Podle etiologie se rozlišuje bakteriální a bakteriální (aseptická, toxicko-chemická) peritonitida. Ty se vyvíjejí jako důsledek peritoneálního podráždění agresivními neinfekčními agens (žluč, krev, žaludeční šťáva, šťáva pankreatu, moč, tekutina s trávou). Abakteriální peritonitida spíše rychle nabývá povahy mikrobiálních látek v důsledku přidání infekčních patogenů z lumen gastrointestinálního traktu.
V závislosti na povaze peritoneálního výpotku se rozlišují serózní, fibrinózní, hemoragické, žlučové, hnisavé, fekální, hnisavé peritonitidy.
Podle klinického průběhu je peritonitida rozdělena na akutní a chronickou. Vezmeme-li v úvahu prevalenci lézí na povrchu peritoneum, rozlišujeme rozlišovací (lokální) a difuzní peritonitidu. Subphrenic, apendikulární, subhepatický, interintestinální, pánevní abscesy jsou označovány jako varianty lokální peritonitidy. O difuzní peritonitidě říkají, když zánět pobřišnice nemá tendenci omezovat a odstraňovat hranice. Podle stupně peritoneálního poškození je difuzní peritonitida rozdělena na lokální (vyvíjející se v jedné anatomické oblasti, v blízkosti zdroje infekce), běžná (pokrývající několik anatomických oblastí) a běžná (s celkovou peritoneální lézí).
Při vývoji peritonitidy je běžné rozlišovat časnou fázi (až 12 hodin), pozdní (až 3-5 dní) a konec (od 6 do 21 dnů od nástupu onemocnění). V souladu s patogenetickými změnami rozlišujeme reaktivní, toxické a terminální stadia peritonitidy. V reaktivním stadiu peritonitidy (24 hodin od okamžiku peritoneální léze) dochází k hyperergické reakci na peritoneální podráždění; v této fázi jsou nejvýraznější lokální projevy a obecné symptomy jsou méně výrazné. Toxický stupeň peritonitidy (od 4 do 72 hodin) je charakterizován zvýšením intoxikace (endotoxický šok), zvýšením a převahou obecných reakcí. V terminálním stadiu peritonitidy (později než 72 hodin) dochází k vyčerpání ochranných kompenzačních mechanismů a dochází k hlubokým poruchám životně důležitých funkcí těla.
Příznaky peritonitidy
V reaktivním období peritonitidy jsou zaznamenány bolesti břicha, jejichž lokalizace a intenzita je určena příčinou zánětu peritonea. Zpočátku má bolest jasnou lokalizaci v oblasti zdroje zánětu; může vyzařovat do ramene nebo supraclavikulární oblasti v důsledku podráždění nervových zakončení hnisavého zánětlivého výpotku bránice. Postupně se bolesti roztažené po břiše stávají nedocházejícími, ztrácí jasnou lokalizaci. V terminálním období, kvůli paralýze nervových zakončení peritoneum, syndrom bolesti stane se méně intenzivní.
Charakteristickými příznaky peritonitidy jsou nevolnost a zvracení obsahu žaludku, které v počáteční fázi vznikají reflexivně. V pozdějších obdobích peritonitidy je emetická reakce způsobena střevní parézou; ve zvratcích se objeví směs žluči, pak střevní obsah (fekální zvracení). V důsledku výrazné endotoxemie se vyvíjí paralytická střevní obstrukce, klinicky se projevuje zpožděnou stolicí a neprostupem plynu.
S peritonitidou, dokonce i v nejranějším stádiu, vzhled pacienta upozorňuje na sebe: trpící výraz obličeje, slabost, bledost kůže, studený pot, acrocyanóza. Pacient přebírá nucenou pozici, která zmírňuje bolest - nejčastěji na straně nebo na zádech s nohama zastrčenými do žaludku. Dýchání se stává povrchní, teplota je zvýšená, hypotenze, tachykardie 120-140 úderů. za minutu, neodpovídající subfebrilní podmínce.
V terminálním stádiu peritonitidy se stav pacienta stává velmi obtížným: vědomí je zmatené, někdy je pozorována euforie, rysy obličeje jsou naostřeny, kůže a bledé sliznice mají ikterický nebo cyanotický odstín, jazyk je suchý a je potažen tmavým květem. Břicho je oteklé, s palpací trochu bolestivé, s auskultací, "smrtelné ticho" je slyšet.
Diagnostika peritonitidy
Palpable abdominal vyšetření odhalí pozitivní peritoneální symptomy: Shchetkina-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Břišní perkuse během peritonitidy je charakterizována otupěním zvuku, což indikuje výtok ve volné břišní dutině; Auskultivní obraz umožňuje hovořit o poklesu nebo nepřítomnosti střevního hluku, což je příznak „smrtelného ticha“, „padajícího pádu“, „šplouchání šumu“. Rektální a vaginální vyšetření s peritonitidou umožňuje podezření na zánět peritoneum malé pánve (pelvioperitonitis), přítomnost exsudátu nebo krve v Douglasově prostoru.
Průzkum radiografie břišní dutiny u peritonitidy způsobený perforací dutých orgánů ukazuje přítomnost volného plynu („srpkový“ příznak) pod membránovou kupolí; se střevní obstrukcí se nacházejí misky Kloyber. Nepřímými radiologickými příznaky peritonitidy jsou vysoké postavení a omezená exkurze membránové membrány, přítomnost výpotku v dutinách pleury. Volnou tekutinu v břišní dutině lze stanovit ultrazvukem.
Změny v obecné analýze krve u peritonitidy (leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR) indikují hnisavou intoxikaci. Laparocentéza (vpich břišní dutiny) a diagnostická laparoskopie jsou ukázány v případech, které jsou nejasné pro diagnózu a umožňují posoudit příčinu a povahu peritonitidy.
Léčba peritonitidy
Identifikace peritonitidy je základem nouzového chirurgického zákroku. Terapie léčby peritonitidy závisí na její příčině, avšak ve všech případech se postupuje podle stejného algoritmu: je ukázána laparotomie, izolace nebo odstranění zdroje peritonitidy, intra- a pooperační rehabilitace dutiny břišní a dekomprese tenkého střeva.
Operativní přístup pro peritonitidu je medián laparotomie, který poskytuje vizualizaci a dosah všech částí břišní dutiny. Eliminace zdroje peritonitidy může zahrnovat šití perforovaného otvoru, apendektomii, uložení kolostomie, resekci nekrotické části střeva apod. Výkon všech rekonstrukčních výkonů je odložen na pozdější datum. Pro intraoperační debridement břišní dutiny se používají roztoky v objemu 8 až 10 litrů, chlazené na + 4 až 6 ° C. Dekomprese tenkého střeva je zajištěna instalací nasogastrointestinální sondy (nasointestinální intubace); odvodnění tlustého střeva se provádí přes řiť. Operace pro peritonitidu je dokončena instalací chlorinylové drenáže do břišní dutiny pro odsávání exsudátu a intraperitoneálního podávání antibiotik.
Pooperační léčba pacientů s peritonitidou zahrnuje infuzi a antibakteriální terapii, jmenování imunomodulátorů, transfuzi leukocytů, intravenózní podávání ozonizovaných roztoků atd. Pro antimikrobiální terapii peritonitidy se často používá kombinace cefalosporinů, aminoglykosidů a metronidazolu, která působí na celé spektrum patogenů.
Pro stimulaci peristaltiky a obnovení funkce gastrointestinálního traktu je indikováno podávání anticholinesterasových léčiv (neostigmin), ganglioblokatorov (dimekoloniya jodid, benzogeksoniya), anticholinergik (atropin), draslíkových preparátů, fyzioterapie (střevní elektrostimulace, diadynamická terapie).
Prognóza a prevence peritonitidy
Úspěch léčby peritonitidy závisí do značné míry na délce operace a úplnosti objemu pooperační terapie. Úmrtnost v difuzní peritonitidě dosahuje 40% nebo více; smrt pacientů pochází z hnisavé intoxikace a vícečetného selhání orgánů.
Protože většina peritonitidy je sekundární, jejich prevence vyžaduje včasnou detekci a léčbu hlavní patologie - apendicitidy, žaludečních vředů, pankreatitidy, cholecystitidy atd. Prevence pooperační peritonitidy zahrnuje adekvátní hemostázu, dezinfekci břišní dutiny, kontrolu životaschopnosti anastomóz při operacích břicha.
Ultrazvuk břicha: absces, perforace, volná tekutina, peritonitida
Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny je hlavní diagnostickou metodou pro pankreatitidu a pomocnou látku pro další zde uvedené patologie.
Azbestová dutina břišní
Absces - hnisavý zánět s tvorbou dutiny.
Na ultrazvuku je absces omezenou tvorbou tekutiny, která má často zřetelnou stěnu (kapsli); obsah je heterogenní, ve formě echoické suspenze nebo vláknitých struktur. Přítomnost plynu je doprovázena dozvukovým efektem (proces postupného snižování intenzity zvuku během jeho vícenásobných odrazů).
Perforace dutého orgánu (žaludek, střeva)
Perforace - perforace s uvolněním obsahu dutého orgánu ven. Přímým příznakem je pneumoperitoneum (volný vzduch v břišní dutině). Použití ultrazvuku k identifikaci je však obtížné. Někdy je volný vzduch detekován pod přední břišní stěnou a způsobuje patognomonický (specifický) efekt - odraz. V některých případech je v dutině břišní stanovena volná tekutina.
Volná tekutina v dutině břišní
Je známkou ascites (dropsy) nebo akutní abdominální patologie se zapojením do procesu peritoneum; v některých případech doprovázeno uzavřeným poraněním břišní dutiny. Lokality přítomnosti (přítomnosti) tekutiny jsou typické: perihepatický, peri-melean prostor, malá pánev, pravý a levý postranní kanály. Tekutina je definována jako oblasti s nízkou echogenitou bez jasných kontur, které mění tvar při změně polohy těla. V praxi je množství volných tekutin důležité. Přesné měření je ve skutečnosti obtížné. Typicky se používá přibližné stanovení objemu kapaliny v místě její největší akumulace.
Pooperační komplikace
- pooperační akumulace tekutin (krev, efúze),
- přítomnost intraabdominálních abscesů (interintestinální, subfrenní, subhepatická, abscesy Douglasova prostoru). Ultrazvuk může potvrdit, ale nevylučuje přítomnost abscesu.
Peritonitida
Peritonitida - zánět pobřišnice. Klinicky se projevuje silná bolest břicha, svalová ochrana, nedostatek pohyblivosti. Je tu horečka, zimnice.
Na ultrazvuku s peritonitidou jsou stanoveny:
- expanze střevních smyček a jejich naplnění tekutinou
- tekutina v dutině břišní
- ztluštění střevních stěn v důsledku otoku,
- přítomnost smyček nebo subfrenních abscesů.
Akutní pankreatitida
Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní. Doprovázena akutní, nesnesitelnou bolestí břicha vyzařující vzadu nebo vlevo; závažné zvracení. Z laboratorních parametrů je specifický prudký nárůst hladiny amylázy a lipázy v krvi.
Na ultrazvuku se ve většině případů zvětšuje slinivka břišní, kontura může být fuzzy. V edematózní formě může struktura zůstat normální. V případě destruktivní pankreatitidy existuje heterogenita struktury, až do tekutých útvarů v žláze samotné nebo v projekci ucpávky. Rovněž je stanovena volná tekutina v dutinách břišní nebo pleurální. Na konci se tvoří pseudocysty.
Úlohou ultrazvuku při akutní pankreatitidě je stanovení její povahy (žlučové, alimentárně-toxické) a závažnosti, stejně jako definice peripankreatických změn, přítomnosti a objemu tekutiny v ascites-peritonitidě.
Poranění pankreatu
Žádné charakteristické znaky. Klinický obraz se liší od nepřítomnosti symptomů až po herpetické bolesti; v krvi může dojít ke zvýšení hladiny amylázy, leukocytózy.
Ultrazvukový obraz v případě poškození slinivky břišní:
- zvětšení velikosti části nebo celého orgánu.
V některých případech není ultrazvuk informativní. Ve výsledku těžkých zranění se tvoří posttraumatické pseudocysty.
- Bogdanovich B. B. (10. městská klinická nemocnice v Minsku). "Použití ultrazvuku v nouzové operaci břicha."
Peritonitida na ultrazvuku
Klinické projevy:
• Pravidelná bolest v kličkovitosti: když je střevo uškrtené, bolest není charakterizována podobným kolickým charakterem. Enterická obstrukce je více bolestivá než obstrukce tlustého střeva.
• Zvracení se zpožděnou stolicí a plynem: čím vyšší je místo obstrukce, tím častěji dochází k zvracení a větší závažnosti.
• Natažení přední břišní stěny
Diagnóza: anamnéza, auskultace, palpace; ultrazvuk, jednoduchá abdominální radiografie, endoskopie. Ultrazvuková data:
• Omezená oblast bilaterální peristaltiky.
• Zvětšené střevní smyčky obsahující zvýšené množství plynu a výkalů.
• Detekovatelné příčiny:
Žlučové kameny (rostou rychle po vstupu do dvanáctníku nebo tlustého střeva, když je omezena perforace žlučníku): echogenní srp, obvykle dávající plný akustický stín.
Spike: echogenní proužek, který stlačuje střeva, ztluštění střevní stěny v důsledku žilní stáze.
Nádor: omezený otok střevní stěny s echo strukturou cílového typu. - Invaginace: „cílová“ echo struktura, hypoechoické vnitřní a vnější kroužky (střevní stěna), oddělené hyperechoickým vnitřním kroužkem (intestinální lumen mezi invaginovanými a vnějšími stěnami).
Bezoár: cizí těleso, které narušuje střevo (hyper-nebo hypoechoická formace, často s nerovným povrchem). Často dává akustický stín. Může způsobit periodickou intestinální obstrukci, může migrovat ve vztahu k původní lokalizaci. Závažné příznaky se obvykle vyskytují po zavedení cizího tělesa v oblasti ileocekální chlopně.
Přesnost diagnózy ultrazvuku: velmi vysoká až 100%. V rané fázi, citlivější než radiografie.
Paralytická střevní obstrukce
Ultrazvuková data:
• Nedostatek peristaltiky, obvykle ve střevech.
• Zvětšené střevní smyčky.
• Toxický megakolon: střevní smyčky natažené plynem s řídnutím přední stěny střeva.
Zadní stěna střeva nemůže být vyhodnocena, protože je zakrytá plynem, který je ve střevním lumenu přítomen ve velkém množství.
Přesnost diagnózy ultrazvuku: jako u mechanické intestinální obstrukce.
Peritonitida
Klinické projevy: závažný klinický stav, který může zahrnovat šok, srdeční selhání nebo poruchu funkce ledvin; napětí přední stěny břicha, difuzní nebo lokalizovaná bolest; opožděná stolice, nevolnost, zvracení, horečka.
Diagnóza:
• Lékařská anamnéza a klinický obraz: apendicitida; perforace divertiklu, vředů v peptickém vředu nebo žlučníku; přenesena cholecystomie nebo operace na společném žlučovodu; gangrenózní změny ve střevní obstrukci v důsledku adheze (pooperační) nebo incize kýly.
• Laboratorní parametry: známky zánětu, výrazná leukocytóza.
• Ultrazvukové vyšetření.
• Ve vzácných případech se provádí diagnostická výplach k identifikaci patogenu.
• Peritoneální biopsie.
Ultrazvuková data:
• Zahušťování pobřišnice.
• Zánětlivá peritonitida může vést k uvolnění střevních smyček v důsledku tvorby adhezí. Při palpaci nejsou střevní smyčky od sebe odděleny.
• Extenze střeva (v důsledku zhoršené absorpce) v nepřítomnosti zahuštění stěn a snížení nebo nepřítomnosti peristaltiky, v důsledku čehož se může vyvinout dynamická střevní obstrukce.
• Peritonitida je obvykle charakterizována přítomností exsudátu obsahujícího velký počet buněk, v důsledku čehož volná tekutina v břišní dutině obsahuje intenzivní vnitřní ozvěny.
Přesnost ultrazvukové diagnostiky: ultrazvuk zřídka umožňuje diagnostikovat peritonitidu, ale detekuje změny, které ji provázejí. Detekce infikované ascitické tekutiny (s perkutánní punkcí) potvrzuje diagnózu.
Peritonitida
Peritonitida je akutní zánětlivý proces, který se vyvíjí v břišní dutině. Tento stav patří do kategorie ohrožující život a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.
Popis
Pod peritonitidou se rozumí zánět serózní membrány peritonea, doprovázený všeobecným zhoršením stavu těla. Ve většině případů se vyvíjí v důsledku pronikání bakteriální infekce do břišní dutiny. Jeho nejdůležitější funkcí je mechanická a antimikrobiální ochrana vnitřních orgánů. Následující příznaky naznačují možnou peritonitidu: ostrá bolest v břiše, zvracení, nevolnost, horečka, napětí přední stěny peritoneu.
Rozlišují se následující fáze vývoje onemocnění:
- brzy - trvá až 12 hodin od začátku prvních příznaků nemoci;
- pozdní doba trvání je od 3 do 5 dnů:
- final - doba trvání 21 dnů.
Při absenci okamžité adekvátní léčby je prognóza pro pacienty nepříznivá. Úmrtnost na toto onemocnění dosahuje 15% a v nejzávažnějších případech až 50%.
Důvody
Hlavní příčinou peritonitidy je porušení integrity dutých orgánů a v důsledku toho infekce v perforované dutině břišní. V tomto případě obsah žaludku a střev, a tedy i mikroorganismů, které tyto orgány obývají, vstupuje do pobřišnice.
Duté orgány zahrnují:
- jícnu;
- střeva;
- ureter;
- žlučník;
- močový měchýř;
- žaludku.
Jejich integrita je porušena přítomností:
- komplikace apendicitidy - je příčinou patologie v 50% případů. Pokud není dodatek odstraněn včas, dochází k nadměrnému otokům a pak k prasknutí. V tomto případě patogenní flóra vstupuje do pobřišnice.
- mechanické poškození - při otevřených ranách dochází k přímému kontaktu vnitřních orgánů s nesterilním prostředím skrze poškození tkáně. Pro uzavřená zranění se vyznačuje porušením integrity vnitřních orgánů (prasknutí jater, sleziny atd.).
- perforovaný duodenální vřed nebo žaludeční vřed - projevuje se výskytem end-to-end poškození stěny žaludku nebo střev. Obsah působí na vnitřní orgány jako silný dráždivý prostředek, který způsobuje projevy jako popáleniny. Bakteriální infekce, která se vyvíjí ve stejnou dobu, zvyšuje rychlost výskytu prvních symptomů onemocnění.
- nekróza kýly - dochází při poškození vnitřních orgánů v kýlovém vaku.
- břišní tyfus - vznik jako důsledek perforace vředů na tyfu na pozadí střevního zánětu.
- Zhoubné nádory - v naprosté většině případů, pokud je narušena integrita vnitřních orgánů, je prognóza pro pacienta nepříznivá.
Také vliv na vývoj státu má dopad:
- intraabdominální krvácení,
- záněty břišních orgánů, včetně gynekologických onemocnění (ruptury vejcovodů a ovariálních cyst, salpingitida), střevní obstrukce a tak dále.
Podrobná klasifikace onemocnění
Peritonitida v chirurgii je klasifikována podle různých znaků. V závislosti na jejich průtoku se rozlišují:
Podle charakteru emitování:
- primární (infekce se šíří krví nebo lymfou) - diagnostikována ve 2% případů;
- sekundární (infekce se vyskytuje v důsledku poranění a onemocnění dutiny břišní). Patří mezi ně:
- traumatický - vzniká v důsledku jakéhokoliv poškození vnitřních orgánů;
- perforovaný - diagnostikován v rozporu s integritou v důsledku perforace vředů, slepého střeva, žlučníku;
- pooperační - vyvíjí se jako komplikace po operaci v důsledku mechanického poškození při provádění manipulací nebo chirurgické infekce;
- infekční-zánětlivé se vyskytuje u cholecystitis, pankreatitida, akutní apendicitida a střevní obstrukce.
Vzhledem ke svému původu je nemoc klasifikována do:
- bakteriální - příčinou vzniku onemocnění je bakteriální infekce;
- Aseptické - dochází v důsledku podráždění dutiny břišní žlučovou, krevní, močovou, žaludeční a pankreatickou bradavkou. Tento druh patologie se rychle transformuje do bakteriální formy v důsledku přidání bakteriálních složek.
Parazitární, revmatoidní, granulomatózní, karcinomatózní peritonitida jsou považovány za zvláštní formy.
V závislosti na přítomnosti nahromaděné tekutiny se rozlišují:
- exsudativní (mokrá) - diagnostikována při hromadění tekutiny v peritoneální dutině. V tomto případě má pacient ztrátu vody v těle a dehydrataci. Na základě povahy obsahu exsudátu se uvolňují serózní, hnisavé, fibrinózní a hemoragické druhy;
- suché - množství nahromaděné tekutiny je zanedbatelné.
Na základě prevalence na povrchu peritoneum emitují:
- místní - zabírá jednu anatomickou oblast pobřišnice, často v bezprostřední blízkosti místa infekce;
- společné - pokrývá několik částí dutiny;
- celková - peritoneální léze.
Podmínky
Ve většině případů je předpokladem pro rozvoj peritonitidy přítomnost bakteriálního patogenu, nejčastěji Escherichia coli a patogenních koků. Někdy se na vývoji tohoto stavu současně podílí několik druhů bakterií.
Podmíněně patogenní flóra se také podílí na rozvoji procesu hnisání, což přispívá k rychlému šíření infekce a toxinů těla. V tomto případě ve všech lidských orgánech, včetně mozku, dochází ke globálním změnám.
Příznaky
Všechny znaky tohoto stavu jsou rozděleny na obecné a místní.
Do místní pozice:
- bolest - zpočátku se vyskytuje v místě lokalizace zdroje infekce. Pak je jeho šíření v břišní dutině, získání rozlitého charakteru. Pravidelně dochází ke změně lokalizace bolesti. Vymizení bolesti je nepříznivým znakem, protože může indikovat hromadění významného množství tekutiny a absenci střevní motility;
- napětí břicha probíhá současně s bolestí a odpovídá umístění centra patologie. Vzhled této funkce se objevuje v důsledku reflexní svalové kontrakce. Jeho vymizení je spojeno s akumulací tekutin v peritoneální dutině a střevní paréze;
- podráždění peritoneum (symptom Shchetkin-Blumberg) spolehlivě indikuje přítomnost peritonitidy. Metoda spočívá v zatlačení na přední stěnu pobřišnice a dramaticky zvyšuje bolest při uchopení rukou
Mezi běžné příznaky patří:
U chronické formy peritonitidy nejsou pozorovány klasické symptomy. Existuje tedy nebezpečí, že tato forma patologie bude po dlouhou dobu bez povšimnutí.
V tomto případě jsou pacienti charakterizováni:
- úbytek hmotnosti;
- teplota v rozmezí 37–38 ° C po dlouhou dobu;
- pocení;
- opakující se bolest břicha.
Diagnostika
Pro spolehlivou diagnózu specialisty se používá kombinace různých výzkumných metod:
- historie;
- kompletní krevní obraz (leukocytóza, zvýšení ESR indikuje purulentní intoxikaci těla);
- Shchetkin-Blumbergův symptom;
- radiografie břišní dutiny;
- Ultrazvuk (určený přítomností volné tekutiny v peritoneu);
- laparoskopie.
Léčba
Při identifikaci peritonitidy je nutná okamžitá hospitalizace pacienta. Taktika léčby je určena lékařem, ale ve většině případů spočívá v chirurgickém zákroku k odstranění příčiny onemocnění (prasknutí slepého střeva, rozpad žlučníku, šití vředů).
Exsudát je také chirurgicky odstraněn a břišní dutina je reorganizována. Současně se provádí lékařské ošetření. Nejprve jsou jmenováni odborníci:
- širokospektrální antibiotika pro eliminaci bakteriálních infekcí (ampicilin, methicilin, oletetrin, gentamicin). Všechna léčiva se podávají intramuskulárně v maximální přípustné dávce;
- infuzní roztoky pomáhají doplnit ztracenou tekutinu a zabránit dehydrataci (perftoran, refortan). Doporučená intravenózní kapání;
- sorbenty a detoxikační léky (10% roztok chloridu vápenatého) pro odstraňování toxinů z těla a prevenci komplikací. Zavedena intravenózní kapkovou metodou;
- diuretická léčiva se používají současně s detoxikací pro rychlou eliminaci toxinů. Specialisté doporučili intravenózní podání 2 ampulí furosemidu v posledním stadiu kapátka s hypertonickým roztokem.
Pokud existují důkazy, jsou jmenováni:
- antipyretika (ibuprofen, paracetamol);
- antiemetická léčiva (metoklopramid). Zavádí se intravenózně v 10 ml 2x denně;
- léky pro normalizaci střev (ubretid, prozerin);
- antikoagulancia (heparin), aby se zabránilo vzniku krevních sraženin.
Jmenování léků proti bolesti pro peritonitidu je kontraindikováno, protože tyto léky mohou ovlivnit spolehlivost klinického obrazu a zhoršit střevní motilitu.
Doporučená strava
Stejně důležité pro úspěšné ukončení léčby je správná výživa po nemoci. Definice stravy a její trvání závisí na příčině onemocnění.
V pooperačním období (3-5 dnů) je pacientovi předepsána parenterální výživa (intravenózně). Po výskytu střevní peristaltiky se živné směsi zavádějí ústy, nosem, speciálními otvory v žaludeční stěně.
V přítomnosti pozitivní dynamiky a vzhledu běžné stolice je pacient převeden na přirozenou dietu. Energetická hodnota pokrmů by neměla překročit 1000 kcal a jejich konzistence by měla být polotekutá. Intervaly mezi jídly nejsou delší než 4 hodiny, doporučený režim pití je 2 litry denně.
V následujícím období rehabilitace jsou do stravy zahrnuty pokrmy z masa a ryb, vařené nebo dušené, zelenina, mléčné výrobky, zelenina a máslo.
Po propuštění z nemocnice se doporučuje nahradit čistou stravu pevnou látkou a postupně zvyšovat její kalorický obsah při dodržení zásad frakční výživy.
Stav moderní medicíny vám umožní úspěšně bojovat s peritonitidou. Nicméně nejméně 15% všech případů končí smrtí. Držení informací o symptomech a prvních příznacích onemocnění nám umožňuje okamžitě vyhledat lékařskou pomoc a vyhnout se nevratným následkům.
Peritonitida Laboratorní diagnostika a instrumentální vyšetřovací metody
Známé známky zvyšujícího se selhání ledvin v játrech, nekontrolované snížení hladiny proteinu, známky azotémie, zánětlivé změny v „bílé krvi“, anémie jsou charakteristické pro peritonitidu. Tyto změny, které charakterizují abdominální katastrofu, jsou dobře známé a možná rutinní v praxi jakékoli chirurgické nemocnice.
Mezi „starými“ specifickými metodami laboratorní diagnostiky hnisavých zánětlivých onemocnění břišních orgánů zůstává nejjednodušší a nejspolehlivější definice indexu intoxikace leukocytů, která se vypočítá pomocí modifikovaného vzorce Ya.Ya. Kalf-Kalifa:
kde LII - leukocytární index intoxikace;
Pl - plazmatické buňky;
Mi - myelocyty;
Yu - mladí neutrofily;
P - bodové neutrofily;
C - segmentované neutrofily;
E - eosinofily;
B - bazofily;
L - lymfocyty;
Mo-monocyty (normální = 1,08 ± 0,45).
Je vhodné připomenout, že vzorec byl původně navržen pro diagnózu akutní apendicitidy.
Jako další laboratorní ukazatele pro diagnózu abdominální sepsy a peritonitidy je slibné stanovení koncentrace prokalcitoninu nebo C-reaktivního proteinu v krevní plazmě. Dosavadní zkušenosti umožňují považovat definici těchto ukazatelů za důležitý doplňkový nástroj v diferenciální diagnostice syndromu systémového zánětlivého syndromu septického a bakteriálního původu, zejména infikované a neinfikované akumulace intraabdominální tekutiny, což je důležité zejména v diagnostice pooperační a pankreatogenní peritonitidy.
Instrumentální metody
Vzhledem k tomu, že počáteční příznaky peritonitidy jsou v podstatě příznaky onemocnění, které ji způsobily, v diagnostice se používají různé metody instrumentálního vyšetření. Jedná se především o ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, rentgeny břišní dutiny a hrudníku, CT nebo MRI; Jako poslední fáze diagnózy se provádí diagnostická laparoskopie. V případě potřeby jsou tyto studie prováděny opakovaně v dynamice; doplňují se a umožňují identifikovat přímé nebo nepřímé známky peritonitidy nebo příčiny, které je způsobují, což usnadňuje včasnou diagnózu a volbu metody léčby.
Univerzální znaky potvrzující potřebu laparotomie jsou:
- přítomnost volné nebo nahromaděné tekutiny v břišní dutině;
- stav gastrointestinálního traktu, odpovídající střevní obstrukci;
- porušení hlavního krevního oběhu viscerálních orgánů;
- příznaky hematomů nebo hnisavých destrukčních lézí retroperitoneálního tuku.
Tabulka 55-1. Hlavní znaky vizualizace diagnózy peritonitidy
Zhuštění stěn žlučníku,
heterogenní struktura obsahu,
dilatace choledoch
(akutní cholecystitis).
Oteklé slinivky břišní,
heterogenita struktury, kapalina
v ucpávce (akutní
pankreatitida).
Infiltrát, v jehož středu
možná kapalina vpravo
ileální oblast (akutní
apendicitida).
Volná nebo nahromaděná tekutina v břišní dutině.
Roztažený, netransmutující
smyčky střev.
Akumulace tekutin mezi smyčkami
střeva.
Tekutina v pleurální dutině.
Volný plyn pod kopulemi
membrána (perforace dutých orgánů).
Horizontální hladiny kapaliny v
smyček tenkého střeva (střeva)
obstrukce).
Natažené střevní smyčky.
Výrazné znaky střevní parézy.
Vzduch nad hladinou kapaliny (absces).
Vysoká poloha kopule membrány.
Hypoventilace plic a ložiska pneumonie.
Tekutina v pleurálních dutinách.
Kapsy destrukce v pankreatu
žlázy.
Akumulace tekutiny v omentálním sáčku nebo parapancreatickém vláknu, tekutina v pleurálních dutinách.
Parapancreatická infiltrace (pankreatická nekróza).
Volná tekutina v břišní dutině
dutin.
Hmoty mezi střevními tekutinami, zapouzdřené tekutiny v játrech a pod membránou (abscesy).
S destruktivní pankreatitidou
rozvoj peritonitidy - ložiska destrukce s akumulací tekutin v pankreatu a parapancreatickém vláknu.
Akutní eroze a vředy v horní části
části trávicího traktu.
Známky porušení evakuace
žaludku.
Vizuální známky zánětu
slepého střeva nebo žlučníku.
Fibrin se překrývá vpravo
iliakální oblast, pod játry, v oblasti hepato-duodenálního vazu.
Turbidní tekutina v dutině břišní,
překrytí fibrinu viscerálním
peritoneum.
Fibrinózní překryvy, hnisavé
vypuštění střevního obsahu v
u dříve vytvořených anastomóz u operovaných pacientů.
Je třeba poznamenat, že ani taková vysoce přesná metoda, jako je CT, neposkytuje diferenciální diagnózu infikovaných a neinfikovaných akumulací tekutin, a ve 30-40% případů je možný falešně negativní výsledek studie s infikovanými nepletenými foci (Tabulka 55-2).
Tabulka 55-2. Diagnostická hodnota různých metod vyšetření břišní dutiny k identifikaci běžné peritonitidy
