Kniha ukrajinských profesorů z dálky. Doporučuje se léčit IBS salofalkem. Účinnost jejich výzkumu téměř 100%!
IBS má 2/3 populace, nebo 60% populace, z toho 2/3 nechodí k lékařům.
To je důkaz infekční teorie (můj názor)!
A. E. Dorofeev, T.D. Zvyagintsev, N. V. Kharchenko "Střevní onemocnění". Doněck 2010. 1500 kopií, 532 stran.
str.173.
Neochota přepsat knihu, ale budu citovat jednotlivé vtipy: Aplikováno na SRKashnik, vybraná skupina (68 pacientů) salofalk!
. Ve třetím dni léčby byla u 39,3% pacientů v 5. den léčby u 92,8% pacientů nepřítomna METEORISM simpotomie. Do desátého dne léčby METEORISM neobtěžoval žádného pacienta.
..Do 3. dne léčby mělo 28,5% pacientů normalizovanou stolici a do 5. dne léčby se křeslo vrátilo k normálu u 64,2% pacientů, do 10. dne léčby všichni pacienti s IBS, kteří užívali přípravek Salofalk, normalizovali stolici..
str.174.
dark_star řekl: 05/12/2012 22:21
Jehly řekly: 12/05/2012 23:00
Samurai řekl: 23/05/2012 01:43
Garry řekl: 23/05/2012 08:31
Kniha ukrajinských profesorů z dálky. Doporučuje se léčit IBS salofalkem. Účinnost jejich výzkumu téměř 100%!
IBS má 2/3 populace, nebo 60% populace, z toho 2/3 nechodí k lékařům.
To je důkaz infekční teorie (můj názor)!
A. E. Dorofeev, T.D. Zvyagintsev, N. V. Kharchenko "Střevní onemocnění". Doněck 2010. 1500 kopií, 532 stran.
str.173.
Neochota přepsat knihu, ale budu citovat jednotlivé vtipy: Aplikováno na SRKashnik, vybraná skupina (68 pacientů) salofalk!
. Ve třetím dni léčby byla u 39,3% pacientů v 5. den léčby u 92,8% pacientů nepřítomna METEORISM simpotomie. Do desátého dne léčby METEORISM neobtěžoval žádného pacienta.
..Do 3. dne léčby mělo 28,5% pacientů normalizovanou stolici a do 5. dne léčby se křeslo vrátilo k normálu u 64,2% pacientů, do 10. dne léčby všichni pacienti s IBS, kteří užívali přípravek Salofalk, normalizovali stolici..
str.174.
Garry řekl: 23/05/2012 08:33
Vysoce toxický lék. Mnoho prací má odkazy, které pomáhají. Ve fóru SRK ho využilo mnoho lidí. Zatímco všichni dobře pijí, zastaví vše, co se vrátí. Dlouhodobé užívání je nemožné a remise končí druhý den.
Noviny "Zprávy o lékařství a farmacii" Gastroenterologie (358) 2011 (tematické téma)
Zpět na číslo
Syndrom dráždivého tračníku - moderní pohled na problém
Autoři: A.E. Dorofeev, O.A. Národní lékařská univerzita Rassokhina Donetsk. M. Gorky S.V. Kovalenko-Ratushnyak Bukovinian státní lékařská univerzita
V současné době, spolu se zánětlivými chorobami, funkční střevní patologie (FPC) se stává stále naléhavějším problémem na celém světě. Údaje o prevalenci FPK jsou spíše protichůdné. Studie provedené v zemích, které se významně liší v ekonomických, sociálních a etnografických ukazatelích, odhalily různé míry výskytu FPC od 14–22 do 38–48% [1–3]. Ve struktuře FPC je zvláštní místo obsazeno syndromem dráždivého tračníku (IBS). Podle světových statistik trpí 30 až 50% pacientů s gastroenterologem IBS [2-4].
IBS je funkční onemocnění střev, u kterého je bolest břicha a nepohodlí spojena s pohybem střev nebo změnou konzistence stolice a charakteristickým porušením pohybu střev.
IBS je běžné onemocnění a vyskytuje se u více než 60,0% populace a 2/3 pacientů nehledají lékařskou pomoc [2, 3]. Ve vyspělých zemích Evropy, Ameriky a také v Japonsku je přípustnost IBS vysoká a prevalence onemocnění dosahuje 30–50% [4]. V zemích, jako je Thajsko, je to 5% av Íránu pouze 3,4% [3, 5]. Epidemiologické studie mezi Latinskými Američany a Američany Afričanů ve Spojených státech, obyvateli Japonska a Číny ukázaly, že prevalence IBS nezávisí na rase a průměrných 17–20%, ale existují rozdíly v incidenci různých typů IBS. K nejvyššímu výskytu dochází v mladém věku - 30-40 let. Sociální situace ve větší míře určuje účast na symptomech IBS než pohlaví. V západoevropských zemích, kde jsou ženy emancipovány, mají stejná práva jako muži, jejich zjevnost pro symptomy IBS je 3–4krát vyšší než u mužů a na specializovaných gastroenterologických klinikách je 6: 1 [4]. Současně v Indii a na Srí Lance, kde mají ženy nízké sociální postavení, je poměr mužů a žen s příznaky IBS 1: 3, 1: 4, resp. [4, 5]. Po 50 letech je poměr pohlaví vyrovnán a blíží se 1: 1 [2, 3, 5]. Nedávné epidemiologické studie ukázaly, že u mužů starších 50 let je IBS stejně častá jako u žen. Nástup symptomů po 60 letech věku zpochybňuje diagnózu IBS [2, 4, 5]. U starších osob (65–93 let) není prevalence IBS vyšší než 10% [3, 5].
Otázka příčin IBS zůstává otevřená. Onemocnění je považováno za polyetiologické. I přes složitost a nejednoznačnost etiopatogeneze je obecně rozpoznána úloha psychogenních disadaptací, viscerální hypersenzitivity a poruch střevní motility při výskytu onemocnění [2, 5, 7].
Stav centrálního nervového systému (CNS) může být zásadní pro výskyt a progresi IBS. Současné funkční autonomní dysfunkce, afektivní a úzkostné, depresivní nebo hypochondrické poruchy jsou pozorovány u 75–80% pacientů s IBS [8]. Předisponující zázemí pro rozvoj IBS jsou psychosociální faktory, mezi nimiž je dána významná role subjektivní, nesmírně smysluplné pro jednotlivé emoce, které způsobují přetaktování VNS, a porušení jejich realizace formou slovního nebo fyzického vyjádření zážitků. G. Engel (2000) navrhl biopsychosociální model pro vývoj IBS, ve kterém je porucha regulace mezi centrálním nervovým systémem a autonomním enterickým nervovým systémem. Normálně enterální nervový systém reguluje hlavní funkce střeva - motilitu, absorpci a sekreci s minimálním vlivem sympatických a parasympatických systémů. Když k tomu dojde, dochází k aferentní stimulaci malého počtu neuronů míchy a reflexní regulační odpověď je vnímána bez bolesti. Během působení senzibilizujícího faktoru způsobují jakékoli abnormality střevní funkce aktivaci velkého počtu spinálních neuronů, což způsobuje syndrom spinální hyper-podrážděnosti spojený s aktivací velkého počtu molekul oxidu dusnatého a odezva korekčního reflexu je vnímána jako bolestivá [9, 10]. Přítomnost genetické predispozice (neuroplasticity centrálního nervového systému, stopových tonických kortikálních impulsů) v kombinaci s účinkem senzibilizujícího faktoru může přispět k tvorbě dlouhé stopové paměti bolesti u některých jedinců. V budoucnu obvyklé, spíše než nadměrné abnormality, způsobují zvýšenou bolestivou reakci odpovídající účinkům faktoru senzibilizujícího stres. Cesta neuronálního přenosu viscerální bolesti u pacientů s IBS není poškozena a proces sestupného potlačování vnímání bolesti je narušen (centrální antinociceptivní dysfunkce) [3, 5, 9]. Vzniká tak syndrom viscerální hypersenzitivity. W.E. Whitehead (2002) identifikoval dva typy viscerální hyperalgesie: snížení prahu vnímání bolesti a intenzivnější pocit bolesti při normálním prahu vnímání bolesti.
Viscerální hypersenzitivita u pacientů s IBS se vyznačuje selektivitou vůči mechanickým podnětům, zatímco vnímání elektrických, tepelných a chemických účinků na střevní stěnu se neliší od vnímání u zdravých jedinců. Úroveň hmatové somatické aferentní citlivosti, odolnosti vůči elektrickým a tepelným podnětům se nemění. V tomto ohledu je viscerální hyperalgezie považována za biologický marker IBS a balónek-dilatační test je považován za specifickou (95%) a citlivou (70%) metodu diagnostiky onemocnění [2, 3, 5, 9, 10].
Prediktorem tvorby viscerální hypersenzitivity je interakce několika senzibilizujících faktorů: střevní infekce, psychosociální stres, fyzické zranění [10].
Serotonergní systém má významný vliv na vývoj IBS. Jedním z hlavních mediátorů centrálního nervového systému je serotonin, který má vlastnosti hormonu a neutrotransmiteru. Serotonin má řadu receptorů, které jsou reprezentovány 7 druhy a několika podtypy. Převažující množství serotoninu - 95%, syntetizované v těle, se nachází v enterochromafinových buňkách střeva, asi 2% - v mozku a destičkách [9]. V CNS jsou serotoninové receptory hojně identifikovány v solitárním traktu, želatinové substanci, jádru trigeminalu a nervech vagus, hipokampu, který je charakterizován jako serotonergní systém mozku [9, 10, 13]. Serotonergní systém mozku se podílí na regulaci celkové hladiny aktivity CNS, motorické aktivity, spánku a paměti a do značné míry určuje emocionální chování člověka [2, 8, 9]. Navzdory značné rozmanitosti receptorů serotoninu jsou podobné typy receptorů stanoveny v serotonergním systému mozku a gastrointestinálního traktu (GIT). Jedná se především o 5HT3 receptory spojené s G-proteiny [14]. Nadprodukce serotoninu je odpovědí a kompenzační odpovědí na aktivaci katecholaminových buněk enterochromafinů receptorem 5HT3, zatímco dochází ke zvýšení produkce serotoninu a zvýšení intracelulárního vápníku, což může způsobit zvýšení syndromu bolesti a stimulaci peristaltiky a rozvoj viscerální hypersenzitivity u pacientů se SR. Dlouhodobá přítomnost fenoménu viscerální hypersenzitivity v kombinaci se zvýšenou aktivitou serotonergního systému centrálního nervového systému může vést k modifikaci emočního chování, psychologickému stavu pacientů s IBS, rozvoji jejich depresivních stavů.
Významná úloha při vývoji IBS je přiřazena akutním a chronickým poruchám mikrobiální biocenózy tlustého střeva. Střevní infekce, dlouhodobá antibiotická léčba, špatný režim a povaha potravy atd. může vést ke střevní dysbióze. Trvalé neuroimunitní poškození způsobené střevními infekčními chorobami může vést ke vzniku senzomotorických dysfunkcí způsobujících IBS symptomy. Významné poruchy střevní mikroflóry se často vyskytují na pozadí nebo doprovázejí IBS. Otázka prvenství mikrobiotických změn ve tlustém střevě vedoucí k rozvoji IBS je stále kontroverzní otázkou. Intestinální dysbióza může zjevně přispět k tvorbě IBS v kombinaci s jinými predispozičními faktory. Změny vegetativního stavu, viscerální nocicepce, motility tlustého střeva v kombinaci se změnami chemického složení chyme, lability imunitního systému v IBS, naopak přispějí k porušení kvantitativního a kvalitativního složení střevní flóry a jejího metabolismu.
Hlavními metabolickými produkty střevní mikroflóry jsou mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA) [15]. SCFA jsou syntetizovány z neadsorbovaných polysacharidů a produktů degradace proteinů anaerobní mikroflórou tlustého střeva, poskytují trofické a energetické funkce, diferencují a regenerují epitel, iontovou homeostázu, stimulují lokální a systémovou imunitu, cytoprotekci, účastní se recyklace žlučových kyselin, regulují střevní peristaltiku.. Zvýšení koncentrace mastných kyselin pod vlivem anaerobní mikroflóry podporuje uvolňování serotoninu [9]. Zvýšený obsah serotoninu zvyšuje střevní motilitu, sekreci hlenu, vyvolává impulsy bolesti. Při střevní dysbióze je narušena inaktivace biologicky aktivních látek, histaminu a serotoninu enzymovými systémy mikroflóry. Hyperprodukce serotoninu a histaminu bakteriemi tlustého střeva vede k tvorbě nadměrného množství toxických látek, zvýšené motorické aktivitě, změnám v autonomním tónu, což zhoršuje příznaky IBS [8]. Za podmínek pozměněného mikrobiálního metabolismu ve střevě dochází ke zvýšenému uvolňování lysozymu výkaly, které mají antihistaminické vlastnosti, snížení produkce histidázy z poškozené sliznice střeva, což také vede ke zvýšení koncentrace histaminu v krvi, rozvoji senzibilizace na podmíněně patogenní flóru.
Intestinální dysbióza tak přispívá k rozvoji a udržování motorické evakuační dysfunkce charakteristické pro IBS, zatímco intestinální dysfunkce je predispozičním faktorem pro střevní dysbiózu.
Motilitu gastrointestinálního traktu zajišťují dva typy motorické aktivity: segmentální a peristaltické kontrakce [2]. V IBS jsou pozorovány změny v segmentové i peristaltické motorické aktivitě v různých kombinacích. Hlavní roli v regulaci kontrakce hladkého svalstva hraje hladina vápníku (Ca). Vstup iontů Na + do buňky způsobuje depolarizaci a otevření vápníkových kanálů závislých na napětí, zvýšení koncentrace iontů Ca2 + v buňce. Tvorba komplexu Ca s kalmodulinem způsobuje aktivaci lehkých řetězců myosinu a přispívá k redukci hladkých svalů. Změna citlivosti kontraktilního aparátu na Ca a aktivace chemicky řízených Ca kanálů může také vést k rozvoji svalové kontrakce [7, 18]. Současně v IBS dochází ke zvýšení aktivity mechanoreceptorů, které vnímají protahování a kontrakci střevních svalů, zapojení peptidových receptorů závislých na vápníku míchy, které hrají roli v realizaci fenoménu viscerální hypersenzitivity, při přenosu bolestivých impulsů [3, 7, 9].
Obsah Ca v séru nepřímo odráží intracelulární obsah elektrolytů, které tvoří jediný dynamický systém. Změna v jejich koncentraci může vést k narušení permeability buněčných membrán, ke změně polarizace synapsí axonů a způsobí stav hyper-excitability neuronů [18].
Tudíž účast Ca na zahájení svalové kontrakce a relaxace, regulace střevní motility a přenosu nervových impulsů může ovlivnit vývoj IBS.
Relativní hypokalcémie, pozorovaná, když jsou pacienti náchylní k průjmům, nastává, když se intracelulární koncentrace Ca zvyšuje pod vlivem signálních látek, neurotransmiterů (glutamát, ATP, inositol-1,4,5-trifosfát, cAMP). Schopnost vázat vápník má speciální intracelulární proteiny vázající vápník, zejména kalmodulin [18]. Calmodulin vstupuje do aktivní formy vazbou čtyř iontů vápníku a ovlivňuje aktivitu enzymů, iontových čerpadel, složek cytoskeletu spojených s modifikací vztahu mezi jadernou matricí způsobenou změnami v intracelulární koncentraci vápníku [19]. Je možné, že zvýšení intracelulární koncentrace vápníku způsobí vysokou propulzivní aktivitu střeva v důsledku zahájení svalové kontrakce komplexem Ca / calmodulin. Kromě toho mají vysoké koncentrace vápníku cytotoxický účinek, způsobují "předčasnou" apoptózu, o čemž svědčí vysoká intenzita sekrečních, proliferačních procesů střevní sliznice u pacientů s průjmem [18].
Současně dochází k relativní hyperkalcémii pozorované u pacientů s převahou zácpy, když vápník opouští intracelulární zásobu v extracelulárním prostoru. Podle některých výzkumníků tak mechanické namáhání působící na buňky pojivové tkáně vede k uvolnění části Ca do mezibuněčného prostoru [20]. Současně se snižuje jeho intracelulární koncentrace a počet aktivních komplexů Ca / kalmodulin, což snižuje aktivitu svalových kontrakcí, polymeraci proteinů cytoskeletu a nemá cytotoxický účinek u pacientů s IBS s převahou zácpy.
Jedním z faktorů ovlivňujících fyziologické procesy v dutině, parietální a intracelulární digesci je enzymatické poskytnutí gastrointestinálního traktu. Změny hladiny enzymů jsou jedním z markerů morfofunkčního stavu orgánů trávicího traktu. Gastrointestinální enzymy, zejména amyláza, začínají být syntetizovány již v ústní dutině, což do značné míry určuje stav absorpce ve střevě. Celková sérová amylolytická aktivita se skládá ze 60% slinové amylázy a 40% amylázy pankreatu (AMP) [18]. PAM je přítomen v dutině tenkého střeva a v adsorbovaném stavu na povrchu glykokalyxových struktur střevní sliznice [18]. Enzymy navázané na střevní membránu (gama-glutamyltransferáza, alkalická fosfatáza) se nacházejí v oblasti apikálního povrchu okraje štětce enterocytů, kde jsou syntetizovány, přímo enzymaticky aktivovány a reuptake. Změny v aktivitě enzymů způsobené střevní dysbiózou mohou přispět k rozvoji viscerální hypersenzitivity, diskoordinace gastrointestinální motility, která snižuje ochranné vlastnosti sliznice a může se projevit minimálními změnami na buněčné úrovni a klinicky koresponduje s příznakem dráždivého střeva.
Histomorfologické studie materiálu biopsie v IBS spolu s normální strukturou odhalily minimální změny v sliznici tlustého střeva (SOTK): mírný otok sliznice, zvýšení průměru kapilár, zkrácení a expanze krypt, zvýšení obsahu hlenu v nich, mírné zvýšení buněk pohárků a mírná infiltrace buněk [21], 22]. Přítomnost minimálních změn v SOTC je spojena se snížením proliferativní aktivity, zvýšením apoptózy epiteliálních buněk [21–23]. Tyto morfologické změny mohou indikovat úlohu zánětu v patogenezi IBS. Porušení enzymatického stavu, neúčinnost enzymatické hydrolýzy živin jsou možná patogenetické vazby komplexu dráždivého střevního symptomu. Navzdory tomu, že povinný kritérium nastavení IBS diagnózy je nedostatek morfologického substrátu ze střeva, s progresí dysbiotic procesů morfologických změn v epitelu, lze vysledovat v ostění: sníženého serotoninprodutsiruyuschih EU-buněk, které přispívají k inhibici peristaltiky, zvýšení počtu pomocných buněk infiltrujících epiteliální vrstvu eosinofilů, neutrofily, lymfocyty, plazmatické buňky, stromální fibroblasty. Počet labrocytů produkujících histamin se snižuje, což vede k otoku a další infiltraci pojivové tkáně buněčnými elementy [22]. Možná to naznačuje začlenění imunitních mechanismů do patogeneze onemocnění, přispívá k tvorbě klinických typů IBS, refrakterní k lékové terapii.
IBS je tedy považován za biopsychosociální onemocnění s genetickou predispozicí, poruchou interakce v systému mozku a střeva, s porušením autonomní a hormonální rovnováhy, projevující se změnami ve střevní motilitě a sekreci, viscerální hyperalgesií.
Kritéria pro diagnózu a léčbu jsou neustále přezkoumávána a doplňována. A tak poprvé A. Manning et al. (1978) identifikovali 6 příznaků, které jsou základem římských kritérií v roce 1988 (tabulka 1).
Dále, podle klasifikace F. Webera a R. McCallum (Rome Criteria II, 1999) byly identifikovány tři funkční typy IBS v souladu s dominantním příznakem: s převahou zácpy, s převahou průjmů a převahou bolesti břicha a nadýmání. Absence patognomonických kritérií a diagnostických standardů však vedla k inerciálnímu využití diagnóz jako je střevní dysbióza, chronická enterokolitida, spastická tračník, sliznice, spastická a atonická kolitida atd. V lékařské praxi. Pro optimalizaci terapeutických a diagnostických přístupů k FPC vyvinula Mezinárodní pracovní skupina pro zlepšení diagnostických kritérií pro funkční choroby gastrointestinálního traktu (nadnárodní pracovní gastrointestinální poruchy) nová ustanovení. Podle kritérií Řím III přijatých v roce 2006 je obvyklé rozlišovat následující možnosti: syndrom dráždivého tračníku, funkční (průjem, zácpa, nadýmání) a nespecifická funkční porucha (porucha) střeva [1, 3, 5, 6]. IBS se léčí jako recidivující bolest břicha / nepohodlí, nejméně 3 dny v měsíci nejméně 3 dny v měsíci, v kombinaci s nejméně dvěma z následujících příznaků:
1) snížení intenzity po defekaci;
2) komunikace se změnami frekvence stolice;
3) spojení se změnou formy (konzistence) výkalů.
Celková doba trvání onemocnění před diagnózou by měla překročit 6 měsíců, ne 12 měsíců, jak bylo dříve (Řím II). Bylo navrženo rozlišovat následující subtypy IBS: IBS se zácpou (IBS-C), IBS s průjmem (IBS-D), smíšenou formou (IBS-M) a nediferencovanou (nesubvencovanou) formou IBS. Zároveň „izolovaná“ intestinální distenze, která není doprovázena bolestí břicha / nepohodlí a abnormální stolicí, není IBS. V praxi se však často kombinují IBS a funkční otoky, což je pochopitelné z hlediska prokázané shodnosti jejich patogenetických mechanismů [3].
Nové vedení Světové gastroenterologické společnosti, přijaté v roce 2009, je důležitým doplňkem kritérií Řím III. Zaměřuje se na etiopatogenetické faktory vývoje IBS a pokouší se doplnit klasifikaci v závislosti na základní příčině IBS. Podle nových doporučení se navrhuje, aby byly stanoveny následující spouštěcí faktory pro IBS: postinfekční IBS, IBS, vyvolané chybou potravin (spojenou s používáním některých potravin), IBS vyvolanou stresem. Příručka navíc navrhuje možnost použití klasifikace IBS pro vedoucí syndrom založený na klinických údajích:
- s převahou střevní dysfunkce;
- s převahou bolesti;
- s převahou nadýmání.
To umožňuje podrobnější diagnózu pro pacienta s IBS, zatímco zároveň charakterizace predispozičních faktorů pro rozvoj onemocnění vyžaduje další studium a detail.
Podle našich údajů není vždy možné vybrat vedoucí faktor ve vývoji IBS. Většina pacientů (58,3%) má kombinovaný účinek několika predispozičních skutečností (Tabulka 2). Současně je u většiny pacientů (40,8%) pozorován IBS vyvolaný stresem a více než 30% pacientů je spojeno s přenesenými střevními infekcemi. Přítomnost chronické urogenitální infekce zároveň přispěla k výskytu IBS a periodické exacerbaci onemocnění u významného počtu pacientů (35,6%).
Závažnost symptomů, povaha průběhu onemocnění a prognóza do značné míry závisí na osobnostních charakteristikách a psychickém stavu pacienta. V tomto ohledu je obvyklé rozlišovat 2 skupiny pacientů s IBS - „non-pacienti“ a „pacienti“. „Ne pacienti“ mají symptomy IBS, ale nikdy nehledali lékařskou pomoc nebo podstoupili jednou vyšetření a léčbu, představují nejpočetnější skupinu - 85–90% [3, 5]. Tito lidé zpravidla nevěnují pozornost příznakům nemoci nebo se jí dobře přizpůsobují, nezávisle se vyrovnávají se symptomy IBS během exacerbace a onemocnění významně neovlivňuje kvalitu života.
Druhá, malá velikostní skupina (10–15%) se skládá z tzv. „Pacientů“ s IBS [3, 5]. Jedná se o jednotlivce, kteří často chodí k lékařům různých specializací, jsou obtížně léčitelní, často podstupují invazivní diagnostické postupy a chirurgické zákroky. Je třeba poznamenat, že tito pacienti mají častěji psychosociální historii (fyzické, sexuální zneužívání, smrtelné šoky atd.), Průvodní psychopatologii a potřebují léčbu psychoneurologem. U pacientů s IBS je kvalita života a schopnost pracovat redukována stejným způsobem jako u pacientů s těžkou organickou patologií, s uspokojivým celkovým stavem, dobrým vzhledem a bez známek progrese onemocnění. U těchto pacientů nejsou patologické tělesné pocity ve většině případů omezeny na abdominalgie, ale často se týkají jiných orgánů a systémů. Charakteristické je přidávání bolestí hlavy typu „stahovací obruč“ nebo „cola“, které se vtahuje do hlavy, propíchne bolesti v oblasti srdce, závratě, stavy mdloby, necitlivost paží a nohou hysterických „rukavic“ a „ponožek“ [2, 3, 5 ]. Pacienti s IBS se vyznačují množstvím doprovodných a doprovodných mimotelových příznaků. Pacienti mohou být rozděleni do 3 skupin:
1. Většina (87–90%) pacientů uvádí příznaky kombinované gastrointestinální patologie - pocit těžkosti v epigastriu, nevolnost, svědění, pálení žáhy, těžkost a opakující se bolest v pravém hypochondriu, hořkou chuť v ústech atd., Které jsou nejčastěji způsobeny kombinovanou funkční patologií trávicího traktu. trakt - vředová dyspepsie, dyskineze, funkční poruchy jícnu a žlučových cest, atd.
2. Asi 50% pacientů si stěžuje na vegetativní a neurologické poruchy: bolesti hlavy, nespokojenost s inspirací, pocit „kómy v krku“, palpitace, kardialgie, ochlazování končetin, spánek a chuť k jídlu, bolest beder, časté močení, nokturie a další typy dysurie, dysmenorea, impotence, únava atd.
3. U 15–30% pacientů, častěji ze skupiny „pacientů“ s IBS, jsou pozorovány různé neuropsychiatrické poruchy: deprese, úzkostný syndrom, různé fobie, hysterie, hypochondrie atd. [2, 3, 5, 12, 24].
Epizodické exacerbace bolesti a poruch defekace v kombinaci s patologickými tělesnými pocity se mohou objevit na pozadí záchvatů paniky (spontánní nebo situačně způsobené záchvaty strachu s těžkými vegetativními poruchami). Symptomatologie, zpravidla, vzniká na veřejném místě: obchod, metro, doprava, na ulici, když jdete do práce. V řadě případů se objevují obavy z inkontinence střevních plynů nebo nutkání vymýtit spojení, které je doprovázeno tvorbou ochranného chování: odmítnutí cestovat ve veřejné dopravě, tradičními opakovanými návštěvami toalety před odchodem ven k pocitu úplného vyprázdnění střev, předběžná studie umístění veřejných záchodů podél cesty.
Dalším znakem pacientů s IBS je naslouchání procesům trávení a nadměrné fixaci "patologických procesů" v gastrointestinálním traktu. Nespokojenost s negativními výsledky diagnostických studií, nedůvěra ve spolehlivost testů a názor lékařů, kteří pochybují o přítomnosti jakéhokoliv organického onemocnění, vedou k pokusům o diagnózu na základě informací získaných z populární literatury a k metodám bez léků a k vlastní léčbě. Trvalá touha být vyšetřován v souvislosti s obavami z onkopatologie, infekcí helmintem je kombinována s jednostrannou interpretací změn v dobrých životních podmínkách: zácpa, mírný pokles tělesné hmotnosti je interpretován jako „okluze“, helmintická invaze, rakovinová kachexie. Na stupnici závažnosti expozice, kterou navrhl Drossman et al. v roce 1999 byla vyvinuta klasifikace IBS podle závažnosti průběhu onemocnění (Tabulka 3).
Charakteristická změna stravovacího režimu: jak nemoc postupuje, pacienti postupně odstraňují více a více potravy ze stravy a pokud je v počátečních stadiích onemocnění zvolena dieta v souladu s doporučeními lékařů, pak v případě, že nedojde k dostatečnému pozitivnímu účinku léčby, bude dieta méně racionální. Výběr stravy u pacientů se provádí nezávisle, často v rozporu s doporučeními lékařů, v závislosti na závažnosti nepohodlí po použití určitých přípravků nebo na základě údajů z populární literatury, rad přátel. Pacienti zároveň motivují sofistikovanou dietu tím, že každá malá odchylka od převažujícího stravovacího vzorce je doprovázena prudkým nárůstem bolesti břicha, nadýmáním, pocitem nadýmání a abnormální stolicí. Podobná selektivita je pozorována u léčiv.
Nepříjemné abnormální abdominální pocity nemusí mít nutně charakter bolesti, často jsou charakterizovány neobvyklými a nejasnými nebo domýšlivými formulacemi, které pacienti používají k popisu (pocit piercingu, kroucení, soustružení, blokování, vrtání, válcování), získávání charakteru senesthopatie [2, 5] ( Obr. 1).
Charakteristickým premorbidním znakem pacientů s IBS je symptomatická labilita s důrazem na funkce gastrointestinálního traktu. Krátkodobé změny frekvence stolice, pocit komprese, prasknutí, rachot v břišní oblasti se vyskytují na pozadí emocionálně významné události (zkoušky ve škole, slavnostní události, kontroly výroby) a po ukončení stresového faktoru [2, 3] projdou bez stopy.
Bolest břicha je povinným symptomem IBS a má široký rozsah intenzity: od mírného nepohodlí, tolerovatelné bolestivé bolesti až po těžkou přetrvávající bolest křeče a dokonce i nesnesitelnou akutní bolest napodobující klinický obraz střevní koliky. Bolest je často nespecifická a spastická bolest je spojena s difuzí, bolestí, vyklenutím, bolestí při pečení. Častěji je bolest lokalizována v dolní části břicha, v levé iliakální oblasti. Současně je většina pacientů s bolestí kombinovaná, nestálá, migrační povahy s rozšířením bolesti podél tlustého střeva. Bolesti jsou zaznamenány v období aktivního bdění a netrápí se v noci. Bolest je zpravidla zhoršována před defekací, je doprovázena zvýšenou střevní motilitou, nutným nutkáním k defektu nebo naopak snížením stolice a snížením po vyprázdnění střev. Syndromy „jaterních a splenických úhlů“ spojených s natahováním střevní stěny plynem jsou charakteristické - vyzařující bolesti v pravé a levé hypochondrii, doprovázené nadýmáním a klesající po vypouštění plynů. Bolesti břicha a / nebo nepohodlí se vyznačují dlouhým průběhem, tendencí k recidivě, často s nízkou účinností symptomatické terapie. Závislost symptomů na příjmu potravy je pozorována u poloviny pacientů s IBS (podle našich údajů intenzita symptomů 44,7%). Povaha potraviny ovlivňuje výskyt syndromu bolesti: nejčastěji čerstvá zelenina a ovoce, káva, mléko, minerální voda sycená oxidem uhličitým u těchto pacientů způsobují exacerbaci symptomů nemoci, což způsobuje, že pacienti s IBS sledují individuální dietu a mohou vést ke snížení hmotnosti. Období exacerbace jsou nejčastěji spojeny s porušením stravy, stresových faktorů, přepracování atd.
Kombinace bolesti břicha a / nebo diskomfortu se změnou frekvence a tvaru stolice je nezbytným kritériem pro stanovení diagnózy IBS a je spojena s poruchou průchodu střevního obsahu. V Římských kritériích III (2006) se na rozdíl od kritérií pro druhou revizi doporučuje použít klasifikaci IBS založenou na převažující povaze předsedy. Bristolská stolice škála pomáhá posoudit konzistenci výkalů a určit variantu IBS (Tabulka 4) [6].
Bristolská stupnice zvažuje dobu průchodu střevního obsahu od 10 hodin nebo méně do 100 hodin nebo více. První dva typy odpovídají největší době přepravy a ukazují zácpu, 6. a 7. typ jsou pozorovány s nejkratší dobou průjezdu a klinicky odpovídají průjmu.
Normální celková doba přepravy je 40–60 hodin a odpovídá typu 4. Římská kritéria III umožňují objasnit variantu IBS s různými kombinacemi různých typů stolice u pacienta pro diferencovaný přístup k terapii:
- 1. typ IBS - (IBS se zácpou) - varianta se zácpou (četnost tvrdé / hrubé stolice ≥ 25% pohybů střev a měkká / vodnatá je norma> IBS s průjmem (6,18 ± 1,12> 10,51 ± 2), 50 >> 19,85 ± 3,61 mg / g. Současně dochází k vícesměrným změnám v koncentraci jednotlivých mastných kyselin: zvýšení relativního obsahu kyseliny octové, snížení podílu kyseliny propionové a kyseliny máselné.
Zvýšení poměru kyseliny octové, může být spojeno s ostrým intenzifikace aerobních mikroorganismů zástupců patogenních a podmíněně patogenních střevní mikroflóry (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Escherichia coli, Corynebacterium spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Bacillus spp., Campylobacter, atd.). Aktivace aerobů v tlustém střevě je spojena s inhibicí anaerobní populace (laktobacily, bifidobakterie, bakteroidy, peptostreptokokki, eubacteria, fuzobakterii, propionobacterium atd.) A odráží hlubokou nerovnováhu mikrobiocenózy, protože normálně existují anaerobarbroby, protože poměr mezi anaerobními a normálními anaerobními anaeroby a anaobroby je mezi anaerobou a anaobroby.
Nízké koncentrace kyseliny propionové se mohou přičítat jak snížení aktivity, tak hojnosti anaerobní flóry ve střevě, jakož i zvýšené absorpci propionátu. Gradient pH sliznic a sérových membrán v distálním střevě, rovný 6,8 / 7,4, přispívá ke zvýšení absorpce propionátu [17]. Snížení gradientu pH způsobené mikrobiotickými posuny tak přispěje ke zvýšenému pronikání ionizované formy propionátu do buňky, jeho okyselení, aktivaci výměníku Na + -H + a vstupu Na + do buňky, což způsobí pasivní difúzi H2O do buňky a snížení obsahu vody ve střevní dutině. Kromě toho, kyselina máselná také stimuluje absorpci Na + v distálním střevě, což může narušit sekreční a reabsorpční procesy a změnit reologické vlastnosti hlenu [17]. Kromě toho jsou propionát a butyrát schopny navodit kontraktilní aktivitu hladkých svalů v důsledku účinku na myogenní mechanismus závislý na kyselině [15].
Butyrát má schopnost ovlivňovat diferenciaci epitelu a procesy růstu buněk blokováním buněčného cyklu v časné fázi G1, což vede ke změnám apoptotických buněk, jako je kondenzace chromatinu a nukleární hypoploidie [17]. Apoptóza není pozorována v přítomnosti inhibitorů kalmodulinu [19], což potvrzuje funkci messmodulů při modifikaci apostaty vyvolané zvýšením hladiny kyseliny máselné a intracelulární koncentrace Ca. Zdá se, že změna hladiny kyseliny máselné ve střevním obsahu u pacientů s IBS ovlivní intenzitu proliferativních, sekrečních procesů ve tlustém střevě.
Při studiu relativního obsahu izo-kyselin a poměru obsahu izokyselin / mastných kyselin s krátkým řetězcem s nerozvětveným řetězcem (SiCn / Cn) je pozorována nadprodukce iso-kyselin, což je vysvětleno zvýšením aktivity aerobní mikroflóry, která má nejvyšší proteolytickou aktivitu. Zvýšení proteolýzy hlenových peptidů se projeví snížením viskozitních charakteristik hlenu, jeho zvýšené sekrece u pacientů s IBS. Bylo zaznamenáno posunutí anaerobního indexu (AI), který odráží redox potenciál intraluminálního média, do oblasti mírně negativních hodnot ve srovnání s normou. To také naznačuje změnu složení střevní mikroflóry v důsledku přechodu metabolismu epitelových buněk z Krebsova cyklu na aktivaci posunu hexosulfonátového monofosfátu [16], což se odráží ve změně profilu kyseliny C2 - C4.
Zvýšená metabolická aktivita aerobní mikroflóry se zvýšením podílu kyseliny octové a snížení podílu kyseliny propionové a máselné je typická pro pacienty s IBS s převahou zácpy a je doprovázena snížením sekreční a kontraktilní aktivity tlustého střeva. AI jsou posunuty na nízké negativní hodnoty, což vede ke zvýšení produkce toxických druhů kyslíku, aktivaci procesů peroxidace lipidů. V této souvislosti začíná aktivní produkce podmíněně patogenních kmenů aerobních mikroorganismů, tzv. „Aerobizace“ prostředí. Tyto změny charakterizují stresový účinek na střevní epitel, vedou k narušení redox potenciálu v epiteliální zóně, ve střevním lumenu. Změny v produkci izokyselin u pacientů s IBS se zácpou a jejich korelace s SCFA byly zvýšeny, což je také vysvětleno zvýšením aktivity aerobní mikroflóry s výraznými proteolytickými vlastnostmi (E. coli, fekální streptokoky jsou považovány za nejsilnější proteolytika) a podporuje zvýšení viskozitních charakteristik hlenu [15, 16 ].
Pro IBS s převahou průjmů je charakteristické zvýšení podílu kyseliny propionové a máselné s prudkým poklesem podílu kyseliny octové, což odpovídá zvýšení anaerobního spektra mikroflóry a způsobuje zvýšení sekreční funkce epitelu a střevní pohonné aktivity. AI posunul ostře záporné hodnoty, než je obvyklé, což vede k aktivaci anaerobní glykolýzy, inhibice vitálních obligátně anaerobů blokováním koncové ferredoksinosoderzhaschih enzymů a aktivaci oportunních kmenů anaerobních bakterií, zejména kmeny oportunistických Bacteroides, Clostridium, Klebsiella. Současně, na rozdíl od pacientů s IBS se zácpou, ve kterých převládá aerobní flóra, mastné kyseliny produkované anaerobními bakteriemi potlačují schopnost fagocytů účinně bojovat proti bakteriím a způsobovat paralýzu neutrofilů. Neúplná fagocytóza může být důsledkem poklesu produkce volných radikálů kyslíkem fagocyty [26]. Hodnoty poměru isokyselin a poměru isokyselin / nerozvětvených mastných kyselin s krátkým řetězcem (SiCn / Cn) u pacientů s IBS typu 2 jsou nízké, což je charakterizováno zvýšením anaerobní aktivity (rodu Bacteroides spp.), Která má slabou proteolytickou aktivitu a zvýšené vylučování hlenu s fekální hmotou.
Při předepisování individualizované terapie pacientům s IBS je třeba vzít v úvahu typ IBS, klinické a psychologické charakteristiky pacientů, průběh onemocnění a jeho vliv na kvalitu života pacienta, další výzkumná data (hladina serotoninu, hladina sérového vápníku a Kala). Pro léčbu bylo navrženo mnoho skupin léků, z nichž žádný bohužel není univerzální a nebrání relapsu symptomů [1, 3, 12, 24]. To na jedné straně významně snižuje kvalitu života pacientů a na straně druhé stimuluje hledání nových přístupů k terapii.
Jedním ze základních problémů je psychosociální adaptace. Lékař musí informovat pacienta o povaze onemocnění, prognóza, která výrazně ovlivní skupinu pacientů, bude ve skupině „pacientů“ nebo „ne-pacientů“ s IBS a do značné míry na účinnosti léčebného programu a prognózy onemocnění.
Vyhledávání pokračuje v základní patogenetické terapii IBS a v posledních letech byla zvláštní pozornost výzkumníků přitahována k použití mesalazinu u těchto pacientů. V patogenezi všech forem IBS hraje určitou roli přítomnost zánětlivých prvků ve střevě a jejich eliminace může být klíčovým aspektem patogenetické terapie těchto pacientů. Jako ilustraci uvádíme vlastní údaje o účinnosti nízkých dávek mesalazinu (salofalk) u pacientů s IBS.
Bylo vyšetřeno 68 pacientů s různými formami IBS (22 mužů, 46 žen). Průměrný věk pacientů byl 41,6 ± 0,4 roku. Všichni pacienti byli rozděleni do 2 skupin: 1. skupina (n = 40) sestávala z pacientů s různými formami IBS, kteří podstoupili standardní léčbu, druhá skupina (n = 28) kromě základní terapie dostávala mesalazin v dávce 1000 mg / kg. den po dobu 14 dnů. Skupiny byly vytvořeny náhodným vzorkem a nebyly významně odlišné od sebe.
Všichni pacienti byli klinicky diagnostikováni na základě doporučení mezinárodního setkání odborníků (Římské kritérium III, 2006). Kromě toho byla dynamika stížností a subjektivních změn v celkovém stavu hodnocena na vizuální analogové stupnici před léčbou a ve 3., 5., 10. a 15. dni terapie. Kromě celkového klinického vyšetření byli všichni pacienti před a po léčbě provedeni endoskopickým vyšetřením tlustého střeva, ve kterém byly hodnoceny změny v sliznici, vaskulárním vzoru, přítomnosti hlenu, změnách v hemoroidech.
Pro objektivizaci endoskopických změn a posouzení závažnosti změn v sliznici tlustého střeva, v přítomnosti zánětu při endoskopii byla provedena cytologická studie. Materiál byl získán seškrábáním abrazivním kartáčem z podezřelých oblastí sliznice tlustého střeva. Výsledný materiál byl nanesen na sklíčko s odtučněným sklem a obarveno metodou Pappenheimova směsi se směsí azure-eosinu [26]. Šrot vyhodnocuje přítomnost krevních elementů, mikroflóry, epiteliálních buněk a závažnosti proliferativních, dystrofických, degenerativních změn.
Výsledky byly zpracovány metodou variační statistiky. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí Studentova t-testu.
Klinické projevy u pacientů s různými formami IBS se nelišily od těch, které jsou popsány v literatuře [12, 24]. U 68 vyšetřených pacientů bylo zjištěno IBS s převahou průjmů u 21 (30,9%) pacientů, s převahou zácpy - u 24 (35,3%) bylo zjištěno, že u 16 (23,5%) pacientů byla zjištěna nediferencovaná diagnóza IBS. 7 (10,3%) pacientů.
Navzdory klinickým rozdílům ve formách IBS si všichni vyšetřovaní pacienti před léčbou stěžovali na bolest břicha, abnormální stolici a meteorismus různé závažnosti. 64 (94,1%) pacientů si stěžovalo na pokles nebo nedostatek chuti k jídlu, pálení žáhy, svědění vzduchu, těžkost v epigastrické oblasti. Příznaky astenie - slabost, únava a bolesti hlavy - byly zjištěny u 58 (85,2%) pacientů. Psychoneurologické poruchy (poruchy spánku, špatná nálada, úzkost, apatie, deprese) byly přítomny u 60 (88,2%) pacientů.
Během endoskopického vyšetření před léčbou žádný pacient s IBS neprokázal hrubé změny v sliznici tlustého střeva. U 48 (70,5%) pacientů navíc obraz sliznice tlustého střeva odpovídal normě, poté bylo u 20 (29,5%) zjištěno minimální endoskopické změny. Tyto změny byly charakterizovány fokální hladkostí cévního vzoru, mírnou hyperémií sliznice tlustého střeva, jakož i povrchovými katarálními jevy sliznice, mírným nadýcháním s překrytím hlenu. Kromě toho 31 (45,6%) pacientů s IBS vykazovalo změny v hemoroidních uzlinách různé závažnosti a u 22 (32,3%) pacientů byl během endoskopie zaznamenán výrazný syndrom bolesti.
Při analýze cytologického materiálu sliznice tlustého střeva před léčbou byly nejčastěji detekovány různé buněčné elementy i epiteliální buňky. Před zahájením léčby byly u 44 pacientů (64,7%) zjištěny jednotlivé leukocyty nejčastěji při seškrabání sliznice tlustého střeva, zatímco u 12 (17,6%) pacientů byly zjištěny jednotlivé makrofágy méně často. Téměř třetina pacientů s IBS v cytologickém vyšetření byla izolovaná jedna červená krev. U 40 (58,8%) pacientů s IBS cytologickým vyšetřením byly zjištěny jednotlivé dlaždicové epitelové buňky. Je třeba poznamenat, že třetina pacientů s IBS vykazovala degenerativní dystrofické změny epiteliálních buněk v kombinaci s nukleární lýzou v nich. Kromě toho polovina pacientů s IBS v škrábání měla střevní flóru, která byla ovládána koksem, zjištěna u 27 (39,7%) pacientů, smíšené flóry - u 7 (10,3%) pacientů a mycelium kvasinkových hub bylo nalezeno v 10 ( 14,7%) pacientů s IBS.
Tudíž povaha a závažnost endoskopických změn, buněčné složení cytologického materiálu u pacientů s IBS před terapií indikovalo přítomnost minimálního zánětu sliznice tlustého střeva při akutních exacerbacích IBS, která sloužila jako patogenetický důvod pro použití protizánětlivé terapie u těchto pacientů.
Na pozadí snižování bolesti u pacientů s IBS zmizel meteorismus, který se objevil rychleji u pacientů užívajících salofalk. Již ve třetí den léčby chyběly příznaky nadýmání u 11 (39,3%) pacientů užívajících salofalk a pouze u 2 (5,0%) pacientů v kontrolní skupině. V pátý den léčby nemělo 26 (92,8%) pacientů užívajících salofalk a polovinu pacientů v kontrolní skupině otok. Do desátého dne léčby se nadýmání neobtěžovalo žádného pacienta, bez ohledu na typ léčby.
Klinické zlepšení se snížením bolesti a vymizení nadýmání u pacientů s IBS během léčby bylo kombinováno s normalizací stolice. Ve třetím dni léčby mělo 8 (28,5%) pacientů užívajících salofalk normalizovanou stolici a do 5. dne léčby se stolice vrátila k normálu u 18 (64,2%) pacientů této skupiny. Je třeba poznamenat, že nejrychlejší normalizace stolice u pacientů s IBS, kteří užívali salofalk, byla pozorována u pacientů s IBS s převahou průjmu a smíšeným typem IBS, zatímco pacienti s nediferencovaným IBS a IBS s převahou normalizované stolice u zácpy byly zaznamenány později. V kontrolní skupině po třetím dni léčby nebyla u žádného pacienta zjištěna normalizace stolice a do 5. dne se stolice vrátila k normálu pouze u jednoho pacienta (p < 0,001). К 10-му дню лечения у всех больных СРК, принимавших салофальк, отмечена нормализация стула, в то время как на 15-й день лечения у 4 (10,0 %) пациентов контрольной группы нормализации стула не наступало.
Je třeba poznamenat, že zlepšení chuti k jídlu, zastavení bolesti hlavy, vymizení astenie, dyspeptické obtíže u pacientů užívajících salofalk byly pozorovány od 3. dne léčby, zatímco v kontrolní skupině byla pozorována pozitivní dynamika od 5. dne léčby ve stejnou dobu. na konci léčebného cyklu neměla většina pacientů v obou skupinách tyto příznaky.
Použití salofalk u pacientů s IBS tak vedlo k rychlejší klinické dynamice, která byla vyjádřena v vymizení bolesti, flatulence, rychlejší normalizaci stolice, zejména u pacientů s průjmem a smíšeným typem IBS.
Opakovaná endoskopická studie ukázala, že pacienti s IBS vykazovali po terapii pozitivní endoskopickou dynamiku, ale méně výraznou ve srovnání s dynamikou klinických změn. Po léčbě salofalkem zůstalo 5 (17,9%) pacientů a 9 (22,5%) pacientů v kontrolní skupině fokální hyperemie sliznice tlustého střeva s vyhlazením cévního vzoru, což může znamenat absenci endoskopické remise u těchto pacientů.
Při provádění opakované cytologické studie bylo zjištěno, že po léčbě u pacientů se sliznicí tlustého střeva tlustého střeva se začaly vyskytovat leukocyty a erytrocyty o něco méně často a flóra byla významně méně častá. Nicméně, epiteliální buňky se setkaly se stejnou frekvencí, ačkoli závažnost dystrofických změn v nich poněkud se snížila, počet epitelových buněk s nukleárním polymorfismem a nukleární dystrofií se snížil. Je třeba poznamenat, že mezi skupinami pacientů s IBS nebyly významné rozdíly. Je zřejmé, že pro dosažení endoskopické a cytologické remise u pacientů s IBS je nutné dlouhodobější užívání mesalazinu, které může nejen přispět ke stabilizaci remise, ale také sloužit jako základ pro prevenci nových exacerbací IBS.
Bylo tedy účinné použití salofalk u pacientů s různými formami IBS. Použití salofalk přispělo k rychlejší pozitivní klinické dynamice, který byl vyjádřen v rychlejším zmizení bolesti a nadýmání, normalizace stolice. Na pozadí terapie někteří pacienti s IBS udržovali endoskopické a cytologické změny, což u těchto pacientů vede k delšímu předepisování salofalk.
V současné době je tradiční léčba pacientů s IBS symptomatickou léčbou, jejíž hlavní oblastí jsou korekce bolesti, poruchy funkce střev a psycho-emocionální sféry [1, 3, 5].
Jedním z hlavních příznaků onemocnění je bolest, jejíž úleva u mnoha pacientů může být doprovázena snížením závažnosti průjmu, zácpy, nadýmání. Pro úlevu od bolesti IBS, M-cholinolytik, blokátorů kalciových kanálů, antagonistů β-opioidních receptorů, antagonistů 5-hydroxytryptaminu (5-НT3, 5-НT4) se používají antagonisté cholecystokininu.
Považován za optimální přiřazení myotropic spasmolytika - selektivní blokátory L1,2 napětí závislé kalciových kanálů střevní hladké svaly (mebeverin hydrochlorid, pinaveriuma bromid), které selektivně působí na distálním tlustém střevě, což zajišťuje, že žádný vasodilatátor a antiarytmické účinky spojené s jinými blokátory kalciových kanálů. Současně přítomnost prokinetického účinku umožňuje použití těchto léčiv u pacientů s průjmem au pacientů se zácpou. Mechanismus účinku prokinetik je způsoben aktivací cholinergních receptorů (inhibitory cholinesterázy), blokády centrálních nebo periferních dopaminových receptorů. Na pozadí prokinetického účinku může mít blokáda centrálních receptorů řadu vedlejších účinků: extrapyramidové reakce, hyperprolaktinemický účinek. Současně selektivní blokátory periferních dopaminových receptorů nepronikají přes hematoencefalickou bariéru a ovlivňují pouze kontraktilní aparát gastrointestinálního traktu [27].
Volba léku pro léčbu pacientů s IBS s převahou průjmu je agonista μ-opioidního receptoru (loperamid hydrochlorid). Léčivo snižuje tón stěny a sekreční aktivita střeva, rychlá kontrakce pohonu, má blokující účinek na vápníkové kanály myocytů, snižuje náchylnost rektální stěny k protahování, zvyšuje tón análních svěračů. Popsané účinky vedou ke zpomalení pohybu výkalů, ke zvýšení prahu vnímání bolesti, ke zlepšení kontroly defeků.
Pokud má pacient mírné zvýšení frekvence stolice, je možné použít enterosorbenty - uhličitan vápenatý, aktivní uhlí, dioktahedrální smektit. Protijedový účinek těchto léků však nenastává dříve než za 3-5 dnů [27, 28].
V nedávné minulosti, stimulant laxatives, bisacodyl, senna, a picosulfate sodíku, byl široce použitý k léčbě zácpa. Bohužel, rostlinný původ mnoha laxativ z této skupiny často určuje jejich preferenci pro pacienty pro vlastní léčbu. Jak se doba jejich užívání zvyšuje, účinnost léčby se snižuje. Po 5 letech nekontrolovaného užívání pouze 50% pacientů reaguje na stejná laxativa a po 10 letech pouze 11% reaguje [27, 28]. Převážná většina pacientů užívajících stimulační laxativa zaznamenala zvýšení bolesti břicha. Je pozorována melanóza sliznice a u třetiny pacientů se tvoří „inertní“ tlustý střevo [27-29]. Laxativa obsahující anthrachinony (senna, buckthorn bark) se dodávají do tlustého střeva v neabsorbovaném stavu a způsobují poškození epiteliálních buněk, zhoršenou absorpci, sekreci a pohyblivost. Poškozené epiteliální buňky se nacházejí ve formě apoptotických buněk v pigmentované sliznici tlustého střeva, což způsobuje melanoskopii tlustého střeva. Pacienti s melanázou mají zvýšené riziko vzniku karcinomu. V tomto ohledu je v některých evropských zemích již užívání omezujících stimulačních laxativ omezeno, jejich krátkodobé užívání lze považovat za bezpečné pouze tehdy, je-li to nezbytné opatření, a fyziologické metody normalizace funkce evakuace ve střevě jsou považovány za neúspěšné [27-29].
Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních patogenetických mechanismů ve vývoji IBS je porušení systému serotonergního přenosu impulsů podél nervových vláken na úrovni „střeva - mozek - střevo“, jakož i role serotoninu v regulaci motility, citlivosti viscerálních orgánů a střevní sekrece, která je v současnosti jednou nejslibnějších skupin léčiv pro patogenetickou léčbu IBS jsou přesně serotonergní. Stimulace serotoninových 5-HT4 receptorů agonisty zvyšuje produkci neurotransmiterů s následným přenosem impulsu do motorických excitačních a inhibičních neuronů. Distálně od místa vystavení neurotransmiterům dochází k uvolnění hladkých svalů střeva a proximálně k jejich současné kontrakci. Receptory 5-HT4 jsou tedy zodpovědné za peristaltickou aktivitu hladkých svalů střeva. Vzhledem k tomuto mechanismu mohou být agonisté receptoru 5-HT4 použity ve funkční zácpě, idiopatické zácpě, inertním tlustém střevě a IBS se zácpou.
Současným počátečním měřítkem při léčbě pacientů s IBS s převahou zácpy je zvýšení dietního obsahu vlákniny - nekvasitelných polysacharidů: pektinu, gumy, methylcelulózy, hemicelulózy, ligninu, chitinu atd. [1, 30]. Díky své absorpční schopnosti regulují osmoticitu, konzistenci a hmotnost stolice a urychlují střevní peristaltiku. Vláknina se používá jako substrát pro krmení endogenní anaerobní mikroflóry, zvyšuje její počet a zajišťuje produkci mastných kyselin, aktivaci lokální imunity a antibakteriálního účinku, zásobování energií a regulaci epiteliální diferenciace, zachování iontového složení a výměny plynů [1, 15, 28]. Navazují a zachycují mastné kyseliny s fyziologickým projímacím účinkem a dodávají je do tlustého střeva. Pacienti trpící zácpou, obvykle používají nedostatečné množství rostlinných vláken, stejně jako tekutiny. Průměrný nedostatek složek rostlinné vlákniny je asi 30 g denně [1]. Pro doplnění tohoto množství vlákniny je nutné konzumovat až 1,5 kg chleba z celozrnné mouky, zelí a jablek, což je velmi obtížné [1, 29]. Tento nedostatek současně pokrývá použití 30–40 g léčivých přípravků obsahujících dietní vlákna - pšeničné otruby, mikrokrystalickou celulózu, agar-agar, laminaria, lněné semínko a semenné semenníky [1]. Různé chemické složení způsobuje určité rozdíly v mechanismu účinku a při absenci účinku některých přípravků z dietní vlákniny lze dosáhnout výsledku použitím jiných prostředků této skupiny. U pacientů s IBS může být mukofalk doporučován jako symptomatický lék regulující střevní motilitu. Léčivo obsahuje velké množství vlákniny rostlinného původu, což má pozitivní vliv na metabolismus flóry tlustého střeva, což přispívá k syntéze mastných kyselin. Léčivo má také sorpční účinek, který vede k jeho použití u pacientů nejen IBS se zácpou, ale i jiných forem onemocnění. Hypocholesterolemický účinek léčiva, včetně účinku založeného na sorpční aktivitě, poskytuje nejen klinický účinek u pacientů s IBS v kombinaci s koronárním onemocněním srdce a arteriální hypertenzí, ale také snižuje hladiny cholesterolu u těchto pacientů.
Pokud se obohacování stravy dietními látkami a použitím bakteriálních přípravků ukázalo jako nedostatečné, je možné předepisovat osmotická laxativa. Při přetrvávající zácpě může být dalším krokem k normalizaci stolice přídavek prokinetik. Využívání fyziologických laxativ v IBS je nejlepší vyhnout se, protože mohou zvýšit syndrom bolesti [1, 29]. Osmotická projímadla jsou bezpečná při krátkodobém i dlouhodobém užívání. Řada léků z této skupiny se používá krátce, v případě potřeby k rychlému vyprázdnění střev (například k přípravě pacienta na endoskopické vyšetření - endofalk).
Vláknina a osmotická laxativa se dobře kombinují a dávkování obou může být sníženo kombinovanou léčbou. Také tradičně se zácpou používejte eubiotika a probiotika. V nedávných studiích byla prokázána účinnost některých probiotik v léčbě různých typů IBS [16, 22, 23]. To naznačuje, spolu s přímým vlivem na mikrobiální složení, přítomnost "nekonvenčních" mechanismů pozitivního účinku probiotik v IBS. Dosud existují důkazy o schopnosti Lactobacillus acidophilus indukovat expresi receptorů μ-opioidních a kanabinoidních enterocytů, což způsobuje analgetický účinek podobný morfinu [30]. Byla také prokázána možnost normalizace cytokinového profilu (poměr IL-10 / IL-12) a imunomodulace (hladina Th-1) při léčbě pacientů s IBS s bifidobakteriemi a bakteriemi mléčného kvašení [22, 30].
Účinnost bifidobakterií, laktobacilů a sacharomycetů při léčbě IBS byla prokázána, ale s ohledem na různorodost nejen druhů, ale také kmenů těchto mikroorganismů, jsou zapotřebí další studie pro každou z probiotik [23]. Mikroorganismy mají schopnost navázat se na adhezinové receptory střeva a zůstat ve střevě v živé formě po dobu 7–10 dnů. Bifidum a laktobacily jsou slabými producenty plynu a mohou snížit účinky nadýmání. Inhibují také růst patogenních a podmíněně patogenních mikroorganismů (E.coli, H.influenzae, Campilobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori) potlačením jejich adheze k dysfunkčním buňkám Helicobacter pylori) v důsledku potlačení jejich proliferace buněk, jakož i přítomnosti chromogenních organismů, patogenních mikroorganismů.
Schopnost laktobacilů aktivovat imunitní systém byla prokázána. Podobně jako ostatní laktobacily, Lactobacillus rhamnosus a Lactobacillus acidophilus, podle zprávy WHO (2002), mají „nepřekonatelný záznam bezpečného použití“, takže doba trvání takové terapie není omezena [22, 23]. Doporučuje se použití probiotik v kombinaci s dietní vlákninou.
Ke snížení nadýmání se používá použití chelatačních činidel, odpeňovačů, prokinetik, enzymových přípravků nebo jejich kombinací.
Vzhledem k úzkému vztahu funkční patologie gastrointestinálního traktu s psychopatologickými poruchami IBS se doporučuje kombinované užívání psychotropních léků a léků k normalizaci motorické funkce tlustého střeva. Polymorfismus duševních poruch určuje indikace pro použití všech hlavních tříd psychotropních léků - anxiolytik, antidepresiv a neuroleptik. Současně by měl být zvážen výběr prostředků psychofarmakologické korekce z hlediska vlivu na somatické funkce a absence nežádoucích lékových interakcí s somatotropními léky. U pacientů s IBS s převahou zácpy jsou antidepresiva se selektivním serotonergním účinkem (fluoxetin, sertralin) prokázána více se stimulačním účinkem na motilitu tlustého střeva [9, 10, 28]. Tradiční tricyklická antidepresiva v těchto případech jsou méně výhodná z důvodu výrazných anticholinergních účinků, které mohou zhoršit závažnost zácpy. Při kombinovaných úzkostně depresivních stavech se doporučuje používat antidepresiva s nejvýraznějším anxiolytickým účinkem (paroxetin, tianeptin) [9, 10]. Pokud se IBS ve struktuře somatické deprese vyskytuje s převahou průjmu, je naopak výhodnější použít antidepresiva jiných tříd, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrin (mianserin), které nemají výrazné účinky na motorické funkce gastrointestinálního traktu [9, 10, 28].
Jako doplněk ke standardní terapii se používá kombinace různých metod - od fyzioterapeutických a fyzioterapeutických postupů až po hypnoterapii, nedostatečná účinnost stávajících léčebných metod indukuje hledání nových léků pro základní léčbu IBS.
1. Ryss E.S. Moderní představy o syndromu dráždivého tračníku // Gastrobullet. - 2001. - № 1. - s. 10-11.
2. Dzyak G.V., Zalivsky V.I., Stepanov Yu.M. Funkce střeva. - Dnepropetrovsk: PP “Lira LTD”, 2004. - 200 s.
3. Maev I.V., Cheryomushkin S.V. Syndrom dráždivého tračníku. Římská kritéria III // Gastroenterologie. Příloha k Consilium medicum. - 2007. - V. 9, № 1. - s. 11.
4. Lembo A.J., Drossman D.A. Současná diagnostika a léčba syndromu dráždivého tračníku. - 2002 - 148 s.
5. Baranskaya E.K. Syndrom dráždivého tračníku: diagnostika a léčba. - 2002 - svazek 4, č. 9.
6. Longstreth G.F., eds. Funkční poruchy střev // Gastroenterologie. - 2006. - 130. - 1480-1491.
7. Žukov N.A. et al. Moderní představy o patogenezi syndromu dráždivého tračníku // Klinické lékařství. - 2003. - № 12. - s. 7-12.
8. Dorofeeva GD, Bondar LS, Nofal Ali Njm. Vlastnosti vegetativního stavu, hladiny serotoninu a histaminu u dětí se syndromem dráždivého tračníku. - 2001. - svazek 4, č. 3. - P. 59-62.
9. Klyaritska L.L., Kurchenko MG Udržitelné přístupy k syndromu růžových střev // Nová medicína. - 2003. - № 6. - s. 34-37.
10. Barkhatov V.P., Zavalishin I.A. Neurotransmiterová organizace motorických systémů mozku a míchy ve zdraví a patologii // Zhurn. Neuropatol. a psychiatrie. - 2004. - № 8. - s. 77-80.
11. Drossman, D.A., Creed, F.H., Olden K.W., Svedlund, J., Toner, B.B., Whitehead, W.E. Psychosociální aspekty funkčních gastrointestinálních poruch // Gut. - 1999. - 4S (Suppl II). - II25-30.
12. Ivashkin VT, Poluektova EA, Belkhushet S. Syndrom dráždivého střeva jako biopsychosociální onemocnění // Klinické perspektivy gastroenterologie. - 2003. - № 6. - s. 2-9.
13. Zamorsky І.І., Reznikov O.G. Agonisty a antagonisty serotoninovyh receptory: real vyhlídky klіnіchnogo zasosuvannya // Zhurn. AMS Ukrajiny. - 2004 - № 3. - s. 429-445.
14. Weisshaar, E., Duncer, N., Rohl, F.W., Gollnick H. Antipruritický účinek dvou různých pacientů s antagonistou receptoru 5HT3 a pacientů s hemodialisovými pacienty // Exp. Dermatol. - 2004. - sv. 13. - str. 298-304.
15. Ardatskaya M.D. Diagnostická hodnota mastných kyselin s krátkým řetězcem při syndromu dráždivého tračníku // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2000 - № 3. - s. 36-41.
16. Ardatskaya M.D. Střevní dysbióza // Materia Medica. - 2003. - № 2–3.
17. Binder H.J., eds. Tukové kyseliny s krátkým řetězcem. Falk Symposium 73. - 1993.
18. Marshall V.J. Klinická biochemie: Trans. z angličtiny - M; SPb: Bean: Nevský dialekt. - 2002 - 348 s.
19. Kohlman J., Rem. G.G. Vizuální biochemie: Trans. s ním. - M.: Mir, 2000. - 469 s.
20. Cat Yu.G. Přínos komplexu Ca2 + / Calmodulin k přenosu signálu o mechanickém namáhání v pojivové tkáni // Zprávy o Národní univerzitě v Charkově. V.N. Karazina. - 2005. - Vip. 1–2. - № 709. - str. 44-47.
21. Clouse R.E. Perikryptová eozinofilní enterokolitis a chronický průjem Gastroenterol. - 1992. - № 7. - s. 168-80.
22. Grigorjev A.V. Gastrointestinální trakt jako stanoviště bakterií. Oddíl 1. Morfologie gastrointestinálního bakteriálního biotopu. - Moskva; Kyjev, 2004. - 95 s.
23. Gracheva N. M., Leontyeva N.I., Scherbakov I.T., Partin O.S. Hilak Forte v komplexní léčbě pacientů s akutními střevními infekcemi a chronickými onemocněními gastrointestinálního traktu se symptomy střevní dysbiózy // Consilium Medicum. Gastroenterologie (dodatek). - 2004. - svazek 6, č. 1. - P. 18-21.
24. Vybrané přednášky o gastroenterologii, Ed. V.T. Ivashkina, A.A. Sheptulina. - Moskva: MEDpress-inform, 2001. - s. 54-82.
25. Beloborodova N.V., Beloborodov S.M. Metabolity anaerobních bakterií (těkavé mastné kyseliny) a reaktivita mikroorganismu. - RPO "Svět vědy a kultury", 2008.
26. Mělník A.N. Cytomorfologická diagnostika nádorů. - K.: Zdorovya, 1983. - 240 s.
27. Maev I.V., Cheremushkin S.V., Lebedeva E.G. Syndrom dráždivého tračníku // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2000 - svazek X, č. 2.
28. Parfenov A.I. Syndrom dráždivého tračníku: standardy pro diagnózu a léčbu Consilium medicum. - 2002 - svazek 4, č. 7.
29. Hallmann F. Toxicita běžně používaných laxativ // Med. Sci. Monit. - 2000. V. 6, № 3. - P. 618-628.
30. Lactobacillus acidophilus účinný při bolesti břicha // Nature Medicine. - 2007.
