Před 2 lety 3854
- Oblíbené [x]
- K oblíbeným
Alexey Zhdanov
Díky za sledování. Velmi užitečné video!
Vyacheslav Rinchinov
Děkuji, Ivan za otázky, a není třeba se omlouvat - jsou jako vždy relevantní. Ano, souhlasím, úplný obraz kontrastního kanálu a rád bych, ale nevyšlo to. Také se nepodařilo držet vodič v těle a ocas. To je také důvod, proč stent neudělal, protože s velkou pravděpodobností je stent nasazen a migruje. Vnější drenáž se nedotkla. Ale o IPMN průzkumu - nějak ztratil zrak, chyba vyšla, opravena.
Ivan Nedoluzhko
Vyacheslav, já jen tleskám, když jsem stál! Velmi krásná! Ale přirozeně existují i otázky. Podle obrázku Rg byl vytvořen pocit, že boční kanál byl cystickě rozšířený, vlastně proto jsem pochopil, a řetězec nešel daleko do těla a ocasu? (Samozřejmě, že to považuji za chybu vždy)) odpusť mi! ) úplný obraz kontrastního kanálu a kolem a po litoextrakci nestačil, protože zřejmě byl v terminální části počet, ale řekli jste několik cyst - taková situace nevylučuje další striktury podél kanálu. Je zřejmé, že kdyby byl kámen proximální, ani bychom ho po něm nenasledovali, ale stentování by bylo ukázáno. Ano, také bych stentoval (dobře, kdybych se strmě dostal do pankreatického kanálu a dosáhl kamene)! )
Ps A vnější kanalizace k vnitřnímu byla převedena na konci nebo byla ponechána později?
Pps: A na téma zkoumané IPMN?
Vyacheslav Rinchinov
Souhlasím, Sergeji, je vhodné ukončit instalaci stentu během manipulace na Wirsungu. Ale v této situaci se rozhodli, že nebudou stent. Balón použitý d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 ŽIVOTNÍ PARTNEŘI EVROPA, pokud se nemýlí, pak Francie.
Sergey Tarabarov
A další otázka. Který balón byl použit a jaký průměr?
Sergey Tarabarov
Díky za odpovědi. Znovu jsem to zkontroloval a viděl jsem, že je to kanalizace. Zpočátku se zdálo, že je to žaludek.
Měl jsem několikrát rozvoj pankreatitidy po takové Litextraction. S tím nesouhlasíme ani tak, jako je tomu u traumatizace virsungové sliznice. Poté vyfoukáme studenou vodu - chlad, hlad, mír, oktru atd.
Vyacheslav Rinchinov
Sergey, děkuji za váš zájem o tento případ! Vždy máte otázky, je to velmi pěkné. Transgastrální drenáž je instalována v největší cystě za normálního transabdominálního ultrazvukového vedení za podmínek Ústřední regionální nemocnice Severobaikalsk, indikace byla výrazným syndromem bolesti (z extraktu). Během ERCP jsme použili rektální čípky s Ibuprofenem 100 mg jako prevenci pankreatitidy. Pacient má expanzi Wirsungova kanálu za použití MSCT 8-9 mm, myslím, že v tomto případě je obtížné dostat akutní pankreatitidu. Stav pacienta za den je uspokojivý, s pozitivní dynamikou - syndrom bolesti se stal mnohem méně výrazným.
Všechny ERCP provádíme pod intubační anestézií. Je to dostačující pro každého: lékaře, pacienta a průměrný personál.
Sergey Tarabarov
Velmi krásné video!
Vyacheslav, pár otázek:
1. Je v dutině žaludku v dutině velké cysty drenáž? Byl propuštěn do EUS?
2. Jaká terapie byla použita k prevenci akutní pankreatitidy?
3. Byl zásah proveden v celkové anestezii? Pokud ano, jak?
Virsungolitiáza.
Ignatius
Specializace: Obecná chirurgie
Schválení od kolegů: 4
nikl
Ctihodný uživatel
Specialita: Chirurg, malý endoskop.
Schválení od kolegů: 90
kpripper
Zakladatel
Specialita: Chirurg
Schválení od kolegů: 240
Ignatius
Specializace: Obecná chirurgie
Schválení od kolegů: 4
Endo
Ctihodný uživatel
Specialita: endoskopický chirurg
Schválení od kolegů: 49
demjn
Specialita: chirurg
Schválení od kolegů: 2
syuorl
Specialita: endoskopie. operaci gastroenterologii
Schválení od kolegů: 5
Milý Ignatius! Před plánováním endoskopické léčby chronické plicní pankreatitidy (virsungolithiasis) zkuste dokončit maximální vyšetření pomocí CT, MRCP a endosonografie, abyste zjistili vyhlídky a úspěch endoskopické terapie. Pokud je v hlavě žlázy kanál „zaplaven kameny“, jako takový není určen individuálními metodami nebo rozšířenou strikturou (vedení kalcináty nebo jinými faktory), pak je pravděpodobnost úspěchu menší než 50%, a proto je logičtější naplánovat chirurgický zákrok. Pokud lze pomocí těchto metod jednoznačně vysledovat kanál v hlavě, pak by měla být léčba zahájena endoskopicky (stenting pankreatu na začátku, a pak fáze dilatace balonem, litoextrakce nebo litotripsie s nasonpanrálním odčerpáním atd. Tento přístup je drahý a vyžaduje od pacienta a lékaře hodně trpělivosti Ale uzdravení stojí za to.
Virsungolithiasis co je to
Chronická pankreatitida je jednou z běžných onemocnění. Na našich webových stránkách jsme již psali o chronické pankreatitidě. Nyní je řada na rozhovor o komplikacích chronické pankreatitidy a jejich léčbě. Ihned musíte učinit rezervaci, že léčba komplikací chronické pankreatitidy je prováděna chirurgicky.
Komplikace chronické pankreatitidy zahrnují:
- pankreatická cysta,
- pankreatická píštěl,
- fibrotické změny v hlavě pankreatu,
- Virsungolitiáza (kameny v kanálcích),
- pankreatická duktální hypertenze (zvýšený tlak v kanálcích),
- infekční komplikace (zánětlivé infiltráty, hnisavá cholangitida, peritonitida, septické stavy).
K extrapancreatickým komplikacím (vyvinutým v orgánech přilehlých k pankreatu) patří:
- portální hypertenze - zvýšení tlaku v žilním systému břišních orgánů v důsledku trombózy nebo stlačení portální (portální) a splenické žíly;
- biliární hypertenze - zvýšený tlak v žlučovodech,
- duodenální obstrukce - porušení průchodu potravy dvanácterníkem.
Pankreatická cysta
Pankreatické cysty se tvoří jako výsledek smrti pankreatické tkáně. Tato situace vzniká v důsledku útoku akutní pankreatitidy nebo jako výsledek onemocnění, jako je pankreatonekróza. Pankreatické cysty mohou mít spojení s hlavním pankreatickým kanálkem, v závislosti na tom, který způsob léčby pankreatické cysty je zvolen. Dříve, a bohužel i nyní na některých nešpecializovaných klinikách, se abdominální velmi traumatické operace používají k léčbě pankreatických cyst. Podstatou těchto operací je vytvoření zprávy mezi cysty pankreatu a některými dutými orgány (žaludek, tenké střevo). Tyto operace mají velké množství komplikací a neuspokojivých výsledků. To vše vedlo vědce k vývoji nových metod léčby pankreatických cyst. V současné době se léčba provádí bez abdominálních operací za použití ultrazvukových a endoskopických technik.
Vzhledem k tomu, že zkušenosti s nízkoinvazivní léčbou (bez abdominálních operací) byly nahromaděny, byly vyvinuty moderní metody léčby pankreatických cyst:
- vnější drenáž - perkutánní vnější odvod cysty pod ultrazvukem
- vnitřní odvodnění - tvorba cystogastroanastomózy (komunikace mezi cystou a žaludkem) pod endoskopickou, ultrazvukovou a radiologickou kontrolou.
- metoda vpichu - opakované vpichy cysty pod ultrazvukem (vpichy kůží s odstraněním obsahu) se zavedením různých tekutin, které způsobují vytvrzování (lepení dutiny) cysty.
Dříve používané podobné metody vnější a vnitřní drenáže pomocí laparotomie (řez břišní stěny) se v historii snižují a obvykle se nepoužívají ve specializovaných centrech.
Vnitřní drenážní operace spolu s minimálním traumatem mají následující nevýhody:
- pronikání infekce do cystové dutiny s hnisáním,
- arrozivní krvácení,
- cicatrization fistuly s opakováním (re-formace) cysty.
Zjištění dochází, protože jsou spojeny různé tkáně těla.
Ošetření punkcí jsou cysty, které nemají žádnou komunikaci s hlavním pankreatickým kanálem. Při vytvrzování punkcí cysty se může objevit exacerbace pankreatitidy a pankreatonekrózy (nekróza místa pankreatu je velmi závažný stav).
Optimální metodou minimálně invazivní léčby cyst pankreatu je perkutánní vnější drenáž pod ultrazvukem. Operace podléhající cystám o průměru větším než 3 cm. Pomocí ultrazvukového přístroje se do cysty vloží tenká drenážní trubka propíchnutím kůže v anestezii. Obsah cysty se odstraní a provede se cytologická (buněčná) a biochemická analýza. Dále je prostřednictvím drenáže injikována kontrastní látka a cysta je spojena s hlavním pankreatickým kanálem, provádí se endoskopická papilotomie (endoskopická disekce hlavní duodenální papily pankreatického kanálu do střeva) pro zlepšení odtoku pankreatické šťávy do dvanácterníku. V důsledku léčby se cysty, které nejsou vázány na hlavní pankreatický kanál, vyléčí a drenážní trubice se odstraní po ukončení vyprazdňování pankreatické šťávy.
Pokud je cysta spojena s hlavním kanálem pankreatu a sekrece pokračuje trubicí, pak se vytvoří vnější umělá pankreatická píštěl (viz níže). Tvorba vnější píštěle má příznivý vliv na průběh chronické pankreatitidy, protože je vyloučen zvýšený tlak v kanálcích slinivky břišní, je eliminován bolestivý syndrom, zánět je snížen.
Chirurgická léčba pankreatické píštěle
Ve specializovaných klinikách je možná minimálně invazivní (bez abdominální chirurgie) léčba vnějších pankreatických píštělí pod ultrazvukem a rentgenová kontrola - tvorba fistulogastroanostomózy (komunikace fistuly se žaludkem), ale tato metoda má omezení, není fyziologická a není vždy radikální.
Pro chirurgickou léčbu vnějších pankreatických píštělí se používají různé drenážní operace. Uvažujeme o nejoptimálnější mediální (mediánové) resekci slinivky břišní s tvorbou spolehlivé fyziologické koncové smyčky pancreatoenteroanastomózy. Provoz byl vyvinut vynikajícím domácím chirurgem prof. V.I. Onopriev a jeho studenti. Operace spočívá v izolaci píštělí do úst, což je hlavní pankreatický kanál na úrovni isthmu nebo těla pankreatu. Dále, žláza příčně protíná isthmus a tvoří terminální smyčku pancreatoduodenostomy (komunikace mezi hlavním pankreatickým kanálem a střevem). Současně píštěl ne cicatrize a pankreatická šťáva volně vstoupí do střeva, účastnit se trávení.
Chirurgická léčba capitate pankreatitidy
Resekce pankreatu. V současné době se u chronické pankreatitidy se zánětlivou infiltrací v hlavě pankreatu (fibroplastická pankreatitida, „capitated“ pankreatitida) používají resekce pankreatické hlavy v dvanáctníku (resekce slinivky břišní se zachováním dvanáctníkového vředu).
Byly navrženy různé možnosti resekce hlavy pankreatu podle H. G. Begera a Ch.F.Freyho.
Operace Frey je nejvíce převažující ve Spojených státech. Operace je velmi účinná při léčbě chronické pankreatitidy, ale má mnoho nevýhod. Malé množství resekce (pouze 5-6 g) hlavy omezuje možnosti chirurgického zákroku k léčbě komplikací chronické pankreatitidy, jako je obstrukční žloutenka v důsledku zúžení intra-pankreatického dělení společného žlučovodu a portální hypertenze. Významné množství zadržené tkáně pankreatické hlavy nevylučuje pokračování zánětlivého procesu ve zbývající tkáni hlavy.
Obr. 2. Fáze pancreatojejunostomie Freyem [C.F. Frey, 1995].
Operace H.Bergera zahrnuje rozsáhlou resekci pankreatické hlavy, která určuje velký radikalismus Begerovy operace, protože rozsáhlá resekce pankreatické hlavy pomáhá eliminovat zánětlivý proces, zabraňuje rozvoji komplikací chronické pankreatitidy a dosahuje dobrých dlouhodobých výsledků.
Obr. Rekonstrukční stadium resekce pankreatické hlavy s dvanáctníkovým zachováním [H.G. Beger et al., 2002].
Domácí lékaři také přispěli k léčbě capitate pankreatitidy. Na naší klinice byla vyvinuta technika autorského týmu Ruského centra pro funkční chirurgickou gastroenterologii prof. Onopriev V.I. a Rogal M.L.
Obr. 4. Typ gastropancreatikoduodenálního komplexu po resekci pankreatické hlavy v dvanáctníku.
V nejzávažnějších případech chronické pankreatitidy je prováděna pankreatoduodenální resekce, která chrání pylorus, když je hlava pankreatu, dvanáctník, část žlučovodu zcela odstraněna.
Obr. 5. Typ gastropancreatikoduodenálního komplexu po pankreatoduodenální resekci (V.I. Onopriev a kol. (1982)).
Léčba pankreatické duktální hypertenze
Musím říci, že duktální hypertenze je nejčastější příčinou bolesti při chronické pankreatitidě.
Vnitřní drenážní operace jsou metodou snižování zvýšeného tlaku v pankreatických kanálcích, což umožňuje odstranění bolesti spojené s touto příčinou.
Operativní snížení tlaku pankreatických kanálků u pacientů s CP od 17 do 7 - 10 mm Hg. ulevuje pacientům od bolesti. Včasný odvodňovací proces umožňuje zpomalit průběh pankreatitidy, dosáhnout stabilizace v průběhu onemocnění.
Vnitřní drenáž je více oprávněná, pokud je funkce žlázy do určité míry zachována v nepřítomnosti diabetes mellitus závislého na inzulínu; operace je efektivnější, tím více je kompletní vypouštění potrubního systému.
Pro více než jedno století historie chirurgického zákroku pro chronickou pankreatitidu byly vyvinuty různé možnosti pro odvodnění pankreatických kanálků. Většina z nich má historický význam a je z různých důvodů zcela opuštěna.
Mezi minimálně invazivními technikami se používá endoskopická papillovirungotomie a endoskopický stenting Wirsungova kanálu.
Endoskopická papillovirsuggotomiy - pod anestézií se provádí endoskopická disekce hlavní duodenální papily a výstupní sekce hlavního pankreatického kanálu. Tato technika se provádí jako pokusná léčba komplikované pankreatitidy a snižuje tlak pouze v případě onemocnění papily (papilitis, adenomyóza, nevyjádřená striktura (zúžení) výstupní části hlavního pankreatického kanálu).
Endoskopický stenting Wirsungova kanálu se používá pro prodloužené striktury (kontrakce) výstupní sekce hlavního pankreatického kanálu - zúžení (expanze) zúžené části kanálu se provádí v celkové anestezii, poté se do ní vloží stent (speciální drenážní trubka). Tím se obnoví odtok pankreatické šťávy a eliminuje se bolest.
Pokud minimálně invazivní zákroky nedokáží eliminovat zvýšený tlak v potrubí, provádějí se operace břicha na slinivce břišní.
V současné době je nejčastějším drenážním zásahem podélná pankreatojejunostomie (anastomóza mezi podélně rozříznutým pankreatickým kanálem a jejunum) v modifikacích různých autorů. Současně je možné co nejvíce zachovat tkáňovitou a acinarovou tkáň, aby se zabránilo rozvoji diabetu, aby se zlepšila stravitelnost potravy.
K provedení této anastomózy musí průměr pankreatického kanálu přesáhnout 5 mm.
Tento způsob chirurgické léčby má nevýhody:
- tento typ anastomózy je náchylný k zjizvení, což vede k obnovené bolesti;
- je vytvořena široká komora anastomózy, do které se otevírají segmentální pankreatické kanály, v souvislosti s tímto nerušeným refluxem (házením) střevního obsahu do pankreatických kanálků a pro rozvoj pankreatitidy;
- s malým průměrem hlavního pankreatického kanálu je potřeba vyříznutí předního povrchu pankreatu ve tvaru žlabu, zatímco anastomóza narušuje odtok ze segmentových kanálků;
- portální hypertenze není eliminována (zvýšený tlak v žilním systému dutiny břišní).
Technologie ochrany orgánů při eliminaci duktální pankreatické hypertenze vyvinutá prof. V.I.Onoprievym, MD M.L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. je chráněn patenty Ruské federace (V.I. Onopriev a kol., 2003; A.V. Makarenko, 2005) a je zařazen do registru high-tech chirurgické péče.
V rekonstrukčním stádiu se používá spolehlivá pankreatojejunostomie end-loopbacku.
Během operace se slinivka břišní zcela protíná na úrovni isthmu (provádí se mediální resekce), z kanálků se odstraňují nefixované kameny, výsledné poloviny žlázy se anastomizují (sešívají) s jejunumem - tvoří se tak bilaterální (bilaterální) pankreatoenteroanastomóza.
Foto 2. Při mediální resekci slinivky břišní u pacienta s dědičnou plicní pankreatitidou byly odstraněny kameny.
Mezi výhody této techniky patří:
- anastomózy nejsou cikartosy, protože jsou sutovány homogenní tkáně - střevní sliznice a pankreatický kanál
- záhyby střevní sliznice kolem anastomózy zabraňují refluxu (házení) střevního obsahu do pankreatických kanálků,
- Sekce slinivky břišní jsou kruhově peritonizované (zabalené a chráněné) smyčkou jejunum a ponořené do lumen, což zaručuje vysokou spolehlivost anastomózy,
- operace je možná s jakýmkoliv průměrem hlavního pankreatického kanálu,
- eliminace portální hypertenze (zvýšený venózní tlak v břišních orgánech) uvolněním z vláknitých adhezí portální a splenické žíly.
Dobré klinické a funkční výsledky získané u více než 40 pacientů operovaných podle této metody (A.V. Makarenko, 2005) identifikovaly tento zákrok jako operaci volby při eliminaci pankreatické duktální a portální hypertenze.
Léčba komplikací chronické pankreatitidy zůstává jedním z nejobtížnějších problémů moderní chirurgické gastroenterologie. Úspěšnost domácích i zahraničních chirurgů však umožňuje úspěšně léčit takové pacienty s dobrým funkčním výsledkem. Hlavní věc je požádat o pomoc včas a vždy na specializované klinice.
Chronická plastická pankreatitida. Virsungolitiáza.
- Zprávy: 466
- Pověst: 11
- Poděkování: 280
Muž, 58 str.
Během jednoho měsíce je občasné vylučování krve močí.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH se zvýšeným PSA. Nádor močového měchýře.
Biopsie prostaty byla provedena pod kontrolou ultrazvuku. Dříve byl nádor detekován ultrazvukem močového měchýře.
Byly také změny v pankreatu.
Zbytek břišních orgánů bez rysů.
Část zprávy je pro hosty skryta. Chcete-li si jej prohlédnout, přihlaste se nebo se zaregistrujte.
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Seryoga Antoshin
- Offline
- Uživatel je zablokován
- Není to komplikované - když je vše jednoduché.
- Příspěvky: 5863
- Pověst: 80
- Poděkování: 1109
Nikita a proč se měří takový počet? pokrývá šířku, ne délku
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Nikita
- Startér závitů
- Offline
- Zkušení
- Zprávy: 466
- Pověst: 11
- Poděkování: 280
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Seryoga Antoshin
- Offline
- Uživatel je zablokován
- Není to komplikované - když je vše jednoduché.
- Příspěvky: 5863
- Pověst: 80
- Poděkování: 1109
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Nikita
- Startér závitů
- Offline
- Zkušení
- Zprávy: 466
- Pověst: 11
- Poděkování: 280
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- DMITRY
- Offline
- Správce
- Když je sen, nápad a odhodlání - cokoliv je možné!
- Zprávy: 8105
- Reputace: 100
- Poděkování: 3797
Tam je oblázková a více, to pokrývá hlavní pankreatické kanál.
Přílohy:
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Nikita
- Startér závitů
- Offline
- Zkušení
- Zprávy: 466
- Pověst: 11
- Poděkování: 280
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- OLEG
- Offline
- Moderátor
- Zprávy: 3180
- Pověst: 87
- Poděkování: 2442
Nikita píše: Zdá se mi, že je jich několik.
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Zaire
- Offline
- Mistře
- Zprávy: 1470
- Pověst: 32
- Poděkování: 682
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Natalie
- Návštěvník
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Mariyam
- Offline
- Zkušení
- Zprávy: 370
- Pověst: 7
- Poděkování: 155
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
- Nikita
- Startér závitů
- Offline
- Zkušení
- Zprávy: 466
- Pověst: 11
- Poděkování: 280
Tloušťka kamene do 1,0 cm (maximální velikost).
Bylo nutné měřit kanál v tomto místě, ale myslím si, že v tomto případě na tom nezáleží.
O další léčbě nemohu nic říct.
Musíme počkat na histologii (močový měchýř + prostata).
Přílohy:
Přihlaste se nebo se zaregistrujte a připojte se ke konverzaci.
Falešná cysta pankreatu: možnosti léčby
Podle A.A. Shalimov (1997), existují tři formy onemocnění.
1. Vláknitá CP bez porušení průchodnosti kanálků, ve kterých je léze kanálků vyjádřena v malém rozsahu, kalcifikace jsou téměř nepřítomné, morfologické změny v tkáni pankreatu jsou minimální, proces je charakterizován vývojem míst fibrózy infiltrovaných mononukleárními buňkami, které nahrazují exogenní parenchymy. Instrumentální vyšetření často odhaluje cholelitiázu, duodenální divertikulum, peptický vřed, duodenostázu.
2. Vláknitá CP s dilatací kanálků žlázy a hypertenze pankreatu. Vyznačuje se přetrvávajícím syndromem bolesti, ztrátou hmotnosti pacienta v důsledku nedostatečné exokrinní funkce pankreatu, charakteristickými obstruktivními dilatačními změnami pankreatických kanálků bez kalcifikace, často tubulární stenózou distálního společného žlučovodu.
3. Vláknito-degenerativní CP s výraznými závažnými morfologickými změnami v různých částech slinivky břišní s fibrózou parenchymu a orgánového stromatu. Tuto formu CP lze rozdělit na:
kalkulózní - s přítomností kalcifikace v kanálcích a parenchymu žlázy, výraznou intraduktální hypertenzí a atrofií acinarové tkáně. Stupeň kalcifikace slinivky břišní a kanálků se liší od minima až po ostře vyjádřené (v závislosti na délce onemocnění). Historie většiny pacientů - chronické zneužívání alkoholu;
pseudotumoróza, ve které zánětlivé degenerativní změny v pankreatu často simulují přítomnost nádoru;
cystická cystická choroba, charakterizovaná výraznými morfologickými změnami v různých částech slinivky břišní, s tvorbou retenčních cyst, pseudocyst a vnější fistuly slinivky;
fibrodegenerativní, vyskytující se za účasti sousedních orgánů a porušení jejich funkcí; současně dochází k obstrukci duodena v důsledku jeho komprese, tubulární stenózy distálního společného žlučovodu, ascitu v důsledku stlačení portální žíly a dalších poruch.
Klasifikace
Stupeň A - nekomplikovaný průběh pankreatitidy (bolest jakéhokoli typu a závažnosti), která není doprovázena nedostatečností exokrinní a endokrinní funkce, mírným snížením exokrinní funkce (bez steatorrhea), může být pozorován zhoršený test tolerance glukózy.
Fáze B - komplikovaný průběh pankreatitidy (včetně obstrukční žloutenky, duodenální stenózy, extravazální komprese nebo žilní trombózy atd.), Který není doprovázen nedostatečností exokrinní a endokrinní funkce.
Fáze C - závažná exokrinní a endokrinní insuficience (steatorrhea, diabetes) s přítomností nebo nepřítomností komplikací pankreatitidy:
C1 - endokrinní insuficience;
C2 - exokrinní insuficience;
NW - exo-, endokrinní insuficience + komplikace pankreatitidy.
stenóza žlučovodu (s biliární hypertenzí nebo žloutenkou);
Stenóza KDP s klinickými projevy;
extravazální komprese portální, vyšší mesenterické a / nebo splenické žíly;
trombóza (okluzivní nebo neokluzivní) výše uvedených žil až do vývoje extrahepatického PG;
postnecrotické cysty s klinickými projevy (komprese sousedních orgánů, hnisání, krvácení);
pankreatická píštěl (vnější nebo vnitřní);
další vzácné komplikace (stenóza tlustého střeva, pseudocysta sleziny atd.).
Klinické příznaky
V historii většiny nemocných mužů, kteří zneužívají alkohol, jsou zaznamenány odložené epizody akutní pankreatitidy. U žen je základem pro rozvoj onemocnění často GIB. Vedoucím projevem CP je syndrom recidivující bolesti, který je nejčastěji spojován s příjmem potravy. Bolest různé intenzity je lokalizována v epigastriu, vyzařuje do bederní oblasti a může to být pásový opar. Bolest je obvykle doprovázena zvracením obsahu žaludku.
Při zkoumání pacientů nezjistí příznaky intoxikace, určují mírnou tachykardii, správný tvar žaludku, mírné napětí svalů břišní stěny pouze v epigastriu. Příznak Shchyotkina-Blumberg negativní. Střevní hluk není v depresi. V laboratorních studiích krve existuje normální počet leukocytů, možná mírná amylasémie. Přijetí antispasmodik, odpočinek a abstinence od jídla obvykle zmírňují syndrom bolesti.
K recidivě onemocnění dochází s výraznějším a prodlouženým syndromem bolesti. S dlouhou anamnézou onemocnění se symptomy zažívacích poruch - nestabilní, často urážlivé a mastné stolice (steatorrhea) - spojují s příznaky bolesti. Diabetes se vyvíjí. Tyto faktory vedou k progresivní depleci pacientů, postižení.
Diferenciální diagnóza by měla být prováděna s následujícími chorobami:
žaludeční vřed nebo duodenální vřed;
JCB, jaterní kolika;
stenóza hlavní papily;
stenózy celiakie.
Diagnostika
Klinické a laboratorní vyšetření:
stanovení indexu tělesné hmotnosti (index pod 18,5 kg / m2 znamená nedostatek tělesné hmotnosti);
hodnocení intenzity bolesti;
studium hladiny markerů krevních nádorů (CE A, C A 19-9);
hodnocení exokrinní funkce slinivky břišní (přítomnost steatorrhea, dyspeptických poruch, hubnutí);
stanovení endokrinní funkce slinivky břišní (hladina glukózy v krvi nalačno, orální glukózový toleranční test, rozbor moči pro cukry a ketony, stanovení glukózy v 3 denních hladinách moči, hladina glykosylovaného hemoglobinu).
Ultrazvuk + duplexní skenování hlavních cév břišní dutiny;
MRI (pro diferenciální diagnostiku CP a rakoviny slinivky břišní);
MRI cholangiopancreatografie (s biliární hypertenzí, podezření na vícenásobné striktury pankreatických kanálků);
angiografie (v přítomnosti falešných aneuryzmat, podle ultrazvuku nebo CT; známky střevního krvácení z hlavní papily duodena; anémie neznámého geneze).
Stupnice hodnocení bolesti.
Povaha bolesti u CP: u typu A jsou zaznamenány epizody akutní pankreatitidy, oddělené, zpravidla prodlouženými bezbolestnými obdobími v průběhu měsíců nebo let; Typ B se projevuje prodlouženou dobou konstantní denní bolesti nebo opakovanými opakujícími se bolestivými bolestmi (nejméně 2 měsíce), které vyžadují opakované hospitalizace. Trvalá silná bolest typu B je pozorována primárně v případě lokálních komplikací a je hlavní indikací pro chirurgickou léčbu.
Číselná stupnice bolesti (Kafron, USA): od 0 (bez bolesti) do 10 (maximální možná bolest).
Vizuální analogové měřítko (Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny - EORTC) - od 0 (bez bolesti) do 100 (maximální možná bolest). Stupnice EORTC je dostatečně složitá, aby se mohla počítat.
Pankreatické cysty
Pankreatické cysty jsou extrémně nepřesný termín, který kombinuje různé orgánové etiologie a patogenezi tohoto orgánu. Cystická transformace pankreatického kanálu, jeho postranních větví nebo tkáně slinivky břišní s tvorbou cyst různých lokalizací a velikostí, často charakteristická nejen fibro-zánětlivými, ale také nádorovými lézemi, a ve vzácných případech je projevem vrozených cyst cystitických nebo parazitických žláz.
Hlavní rysy patologie
V 70-90% případů jsou cystické léze pankreatu důsledkem akutní nebo chronické pankreatitidy (post-nekrotické cysty, pseudocysty).
Postnecrotická cysta prostaty je jednou z nejčastějších (20-60%) komplikací chronické pankreatitidy. Jedná se o nahromadění žlázové tekutiny bohaté na enzymy, která je ohraničena stěnou granulace a / nebo vláknité tkáně v nepřítomnosti epiteliální výstelky a nachází se ve struktuře žlázy (intrapancreatic cyst) nebo v blízkosti žlázy (extra pankreatická cysta).
Postnecrotická cysta nastává, když jsou hlavní a / nebo postranní kanály žlázy zničeny, což má za následek odtok sekrece pankreatu a její agresivní účinek na tkáň žlázy (autolýza) nebo parapancreatické vlákno. Současně se vyvíjí nekróza parenchymu pankreatu a / nebo tukové tkáně retroperitoneálního prostoru. Výsledná perifokální zánětlivá reakce vede ke vzniku stěny pseudocysty, která se skládá převážně z granulační tkáně. V budoucnu další rozvoj pojivové tkáně končí fibrózou stěny. V patologickém hodnocení jsou postekrotické cysty, které komplikují průběh CP, naprosto identické s pseudocystami vyplývajícími z akutní pankreatitidy.
Klasifikace
Typy postnecrotických cyst na základě ERPHG dat pro W.H. Nealon a E. Walser (2002).
Ture I - neexpandovaný kanál, nesouvisející s cystou.
Toure II - neexpandovaný kanál, komunikující s cystou.
Kolo III - neexpandovaný kanál s strikturou, nesouvisející s cystou.
Typ IV - neexpandovaný kanál se strikturou komunikující s cystou.
Ture V - neexpandovaný kanál, úplná překážka.
Kolo VI je cysta nesouvisející s chronickou pankreatitidou.
Kolo VII - cysta spojená s chronickou pankreatitidou.
Postekrotické cysty, které komunikují s pankreatickým kanálem, mohou být úspěšně eliminovány endoskopickým transpapilárním stentováním.
Diferenciální diagnostika u cystických nádorů
Výskyt pseudocysty (70-90% všech cystických lézí pankreatu) zpravidla předchází akutní a chronická pankreatitida nebo trauma břicha.
S biopsií s jemnou jehlou s aspirací tekutiny z cystové dutiny můžete získat nahnědlou tekutinu s vysokým obsahem amylázy, zatímco u mucinózního cystického tumoru bude nalezena vysoká hladina CEA (rakovina-embryonální antigen). Histologické vyšetření pseudocysty je charakterizováno absencí epiteliální výstelky, ovariálního stromatu a sliznice (pozitivní reakce na mucin).
Pseudocysty jsou zevnitř potaženy granulační tkání, která je prokládána hemosiderinem, mají známky buněčné zánětlivé reakce a často obsahují nekrotický detrit. Současně je třeba poznamenat, že epiteliální výstelka v mucinózním cystickém tumoru může chybět v určitých úsecích stěny a výsledky získané z biopsie s jemnou jehlou by měly být interpretovány s určitou opatrností, a to jak pro hodnocení povahy nádoru, tak pro zhoubný potenciál tvorby.
Cystická dystrofie duodenální stěny nebo duodenální dystrofie je vzácné onemocnění, založené na chronickém zánětu slinivky břišní, ektopické v duodenální stěně. Správná diagnóza je stanovena na základě údajů o metodách radiační diagnostiky (KT, MPT), které umožňují přesně ověřit změny ve stěně dvanáctníku.
Léčebné taktiky pro chronickou pankreatitidu a post-nekrotické cysty
Chirurgická taktika by měla brát v úvahu „pankreatické“ a „extrapancreatické“ komplikace CP.
"Pankreatické" komplikace CP:
fibro-zánětlivé změny v hlavě nebo v distálním pankreatu;
pankreatická duktální hypertenze;
Virsungolitiáza (kameny v kanálcích);
postnecrotické a retenční cysty pankreatu;
aneuryzma falešné tepny.
"Pankreatické" komplikace CP:
porušení evakuace jídla dvanácterníkem - v důsledku komprese střevní stěny nebo duodenální dystrofie (vláknité nebo cystické formy);
biliární hypertenze - způsobená kompresí nebo tvorbou striktury společného žlučovodu;
extrahepatický PG (trombóza nebo extravazální komprese mezenterikoportálního žilního trupu a slezinové žíly).
V jedné z posledních amerických monografií vydaných J.L. Cameron, o současných otázkách chirurgie, H.G. Beger om navrhl taktiky léčby CP, vyskytovat se bez “extra-pankreatické” komplikace, který přijde k následujícím základním bodům.
Po ověření diagnózy CP na základě komplexních vyšetřovacích dat (CT a MRI, ultrazvuk a vyšetření funkčního stavu žlázy) se pacientovi, který je poprvé přijat do nemocnice, podává léčebný cyklus (analgetika, pankreatické enzymy, inzulín).
Pokud je úlevy od bolesti dosaženo snadno, léčba by měla pokračovat.
Nedostatek účinku konzervativní léčby určuje indikace pro chirurgickou léčbu na základě získaných dat instrumentálních metod vyšetření.
Chirurgická léčba je jistě indikována pro komplikace CP. Hlavní indikací je přetrvávající syndrom bolesti (80-90% pacientů s CP), který je ve 30% případů způsoben přítomností fibro-zánětlivých změn v hlavě pankreatu, stejně jako dalších „pankreatických“ nebo „extrapancreatických“ komplikací CP.
Volba chirurgické léčby
V případě úzkého (méně než 7 mm) kanálu žlázy je nutné upřednostnit resekci:
pokud se zvýší hlava pankreatu - operace Begeru;
pokud se nezmění hlava pankreatu - distální nebo segmentová resekce orgánu se zachováním sleziny.
V přítomnosti pankreatické hypertenze (průměr pankreatického kanálu více než 7 mm) jsou možné tři možnosti zásahu:
pokud se zvýší hlava pankreatu - operace Begeru;
pokud se mírně zvýší hlava pankreatu - operace Frey;
pokud se nevyskytnou žádné změny v pankreatické hlavě - podélná pankreatojejunostomie.
Fibro-zánětlivé změny v hlavě pankreatu
Pankreatoduodenální resekci nelze považovat za patogeneticky odůvodněnou intervenci u CP a její použití by mělo být odůvodněno pouze nemožností vyloučit nádor pankreatu. Alternativou je subtotální resekce hlavy pankreatu. Když je velikost hlavy pankreatu větší než 4-6 cm, je ukázána subtotální resekce hlavy pankreatu (Begerova operace nebo Bernova metoda resekce hlavy slinivky). Současně by mělo být provedeno urgentní histologické vyšetření vzdálené makropreparace.
Volba metody adekvátní drenáže systému pankreatického kanálu je určena následujícími okolnostmi:
v případě difuzní (i celé) expanze pankreatického kanálu, která indikuje nepřítomnost striktur v jeho distálním řezu, není žádná indikace pro široké otevření hlavního pankreatického kanálu a pro vytvoření podélného pankreatujejunostomie; resekce hlavy žlázy je zakončena pankreattojejunostomií end-to-end nebo end-to-side;
v přítomnosti mnohonásobných striktur pankreatického kanálu je znázorněn široký otvor kanálu a tvorba podélné pancreatojejunostomie, která dokončuje rekonstrukční fázi operace;
v přítomnosti společné striktury žlučových cest může být subtotální resekce pankreatické hlavy (Begerova operace a Bernova metoda) doplněna choledochopankreatickým uzlem.
Operační poranění žlučovodu slinivky břišní, které podle. Beger, známý ve 14% případů, není považován za komplikaci intervence, je snadno korigován vznikem choledochopancreatojejunostomie.
Fibro-zánětlivé změny v distálním pankreatu slouží jako indikace pro distální resekci žlázy se zachováním sleziny.
Fibro-zánětlivé změny v těle slinivky naznačují mediální resekci žlázy s tvorbou distálního pankreatojejunostomie.
Pankreatická duktální hypertenze
Vnitřní drenážní operace jsou metodou snižování zvýšeného tlaku v pankreatických kanálcích, což umožňuje odstranění bolesti spojené s touto příčinou.
U hypertenze v důsledku jediného proximálního (na úrovni hlavy) striktury pankreatického kanálu, endoskopického pankreatického stentingu, dilatace balonem, litoextrakce z kanálu. Intervenci lze podle indikací doplnit stentováním běžného žlučovodu.
přítomnost fibro-zánětlivých změn v hlavě pankreatu;
mnohočetné prodloužené striktury pankreatického kanálu;
extrahepatický PG v důsledku extravazální komprese mezenterikoportálního žilního trupu.
Pokud minimálně invazivní zákrok nevylučuje zvýšený tlak v kanálcích, provádí se operace břicha na slinivce. V současné době je nejběžnějším odvodňovacím zásahem podélná pankreatojejunostomie. Ideální podmínkou pro anastomózu je průměr pankreatického kanálu větší než 5 mm.
S více strikturami pankreatického kanálu, není-li žádné zvětšení hlavy žlázy a není třeba odvodnění duktálního systému zaháknutí hlavy, je zavedena podélná pancreatojejunostomie.
Tento způsob chirurgické léčby má nevýhody:
"Široká" anastomóza je náchylná k zjizvení;
s malým průměrem pankreatického kanálu (méně než 3 mm) existuje potřeba vyříznutí předního povrchu slinivky břišní ve tvaru žlabu, ale zároveň anastomóza narušuje odtok z kanálků druhého řádu;
uložení anastomózy není schopno eliminovat PG způsobené extravazální kompresí hlavních žil.
Kromě toho, pokud dojde k nevyjádřenému (až 4 cm) zvětšení pankreatické hlavy, retenčním cystám nebo kalcifikacím v zaháknutém procesu, je nutné provést několikanásobnou resekci pankreatického kanálu, částečnou resekci hlavy s podélným pankreatojejunostomií (Freyho operace).
Postnecrotické cysty pankreatu
S neomezenou akumulací intraabdominální tekutiny nebo malými (méně než 3 cm) neformovanými (tenkostěnnými) cystami v časných obdobích po utrpení destruktivní pankreatitidy je po dobu 6 měsíců zobrazena taktika čekací doby, kontrolní ultrazvuk a CT.
Při dlouhodobém vzniku cyst (více než 6 měsíců) po nekróze pankreatu (při absenci „extra-pankreatických“ komplikací) je prvním stupněm chirurgické léčby použití minimálně invazivních technologií využívajících ultrazvukové a endoskopické techniky.
Chirurgická léčba postnecrotických cyst je určena především spojením cystové dutiny s pankreatickým kanálem. U mimobankreatických postnecrotických cyst, které nemají žádnou komunikaci s pankreatickým kanálkem, je indikována perkutánní punkce a drenážní léčba - opakované vpichy nebo vnější drenáž cysty pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Punkční skleróza cysty může vést k exacerbaci pankreatitidy a pankreatonekrózy.
Mělo by být provedeno cytologické vyšetření obsahu cyst a jeho biochemické analýzy amylázy, nádorových markerů (CEA, CA19-9, CA 125); cystografie (vyloučení možného spojení cystové dutiny s pankreatickým kanálkem). Cysty, které nejsou spojeny s pankreatickým kanálkem, jsou vyléčeny a drenážní trubice je odstraněna po zastavení vylučování pankreatické šťávy. Pokud je postnecrotická cysta spojena s pankreatickým kanálkem, pak se může vytvořit vnější pankreatická píštěl.
v nepřítomnosti striktury pankreatického kanálu - ve většině případů je možné jeho nezávislé uzavření (čekací taktika je zobrazena po dobu 1-2 měsíců);
v přítomnosti striktury proximálního pankreatického kanálu není možné nezávislé uzavření píštěle (je nutná reoperace, zaměřená na vnitřní drenáž);
ve vzácných případech dochází ke spontánnímu uzavření píštěle s tvorbou striktur kanálu a recidivy bolesti (je nutná reoperace - vnitřní drenáž, resekce pankreatu).
U postekrotických cyst asociovaných s pankreatickým kanálkem je nutná operace vnitřní drenáže - tvorba cystogastro nebo cystoduodenální anastomózy pod endoskopickou, ultrazvukovou a radiologickou kontrolou. Vnitřní drenážní operace mají následující nevýhody, které určují potřebu znovuotevřené operace:
infekce cystové dutiny s hnisáním;
cicatrization fistuly s následným opakováním cysty.
Pankreatická píštěl
Pro chirurgickou léčbu vnějších pankreatických píštělí se používají různé drenážní operace. V první fázi je možná minimálně invazivní endoskopická intervence - endoskopická papillosphincterotomie, stenting pankreatických kanálků (ne vždy radikální). Ideální indikací pro pankreatické stentování je přítomnost jedné striktury proximálního pankreatického kanálu. V přítomnosti vícenásobných striktur, virsungolitiázy, fibro-zánětlivých změn v hlavě žlázy, nepřítomnost pozitivního účinku endoskopického pankreatického stentingu je otevřená operace, jejíž objem závisí na lokalizaci píštěle.
Distální pankreatická píštěl slouží jako indikace pro distální resekci slinivky břišní, případně se zachováním sleziny. V proximální pankreatické píštěle je nutné aplikovat podélné pankreatojejunostomie (pokud není glandulární hlava zvětšena); různé metody resekce hlavy, doplněné podélným pancreatojejunostomií (pokud je hlava zvětšena).
V pankreatické píštěle ve střední linii, která je kombinována s strikturou pankreatického kanálu této zóny, je optimální resekce středové linie žlázy s tvorbou distálního pankreatojejunostomie.
Předoperační příprava
Příprava pacientů na chirurgický zákrok by měla zahrnovat úpravu poruch výživy a elektrolytů. U pacientů s diabetem je nutné provádět terapii za účasti endokrinologa. V přítomnosti duodenální dystrofie s narušenou duodenální obstrukcí je nutná intenzivní terapie s prvky hyperementalizace.
Předpověď
Prognóza je do značné míry determinována schopností pacienta spolupracovat s lékařem, uvědoměním si potřeby dodržovat přísnou dietu a eliminovat faktory, které vyvolávají recidivu pankreatitidy.
Chirurgická léčba virsungolitiázy Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"
Abstrakt vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Borisov A.E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.
Článek prezentuje výsledky léčby 196 pacientů s virsungolitiázou optimalizací taktiky léčby. Jsou navrženy metody diagnostiky a taktiky selektivní léčby, které umožňují zkrátit dobu diagnostiky, zvolit optimální léčebnou metodu, včetně endoskopie, CT, MRI, včetně cholangiografického režimu, RCPG, endoskopických technologií a výkonu odvodňovacích operací.
Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem vědecké práce je Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,
Chirurgické metody léčby virsungolitiasis
Článek prezentuje výsledky léčby 196 pacientů s virsungolitiazem. Navrhuje se dokončit proces.
Text vědecké práce na téma "Chirurgická léčba virsungolitiázy"
ORIGINÁLNÍ VÝZKUM UDC 616.37-003.7
CHIRURGICKÉ METODY LÉČENÍ VIRSUNGOLITIACE
A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jakhonov, M. Kachabekov
Petrohrad lékařské akademie postgraduálního vzdělávání, Rusko
CHIRURGICKÉ METODY LÉČENÍ V VIRSUNGOLITIASISU
A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.SKachabekov
© Sbírka autorů, 2011
Článek prezentuje výsledky léčby 196 pacientů s virsungolitiázou optimalizací taktiky léčby. Jsou navrženy metody diagnostiky a taktiky selektivní medicíny, které umožňují zkrátit dobu diagnostiky, zvolit optimální léčebnou metodu, včetně endo-ultrazvuku, CT, MRI, včetně cholangiografického režimu, RCPG, endoskopických technologií a výkonu odvodňovacích operací.
Klíčová slova: chronická pankreatitida, striktura Virungálního kanálu, wirsungolitiáza.
Článek prezentuje výsledky léčby 196 pacientů s virsungolitiazem. Navrhuje se dokončit proces.
Klíčová slova: chronická pankreatitida, striktura Wirsungova kanálu virsungolitiaz.
Chronická onemocnění pankreatu, ve většině případů vyplývající z akutní pankreatitidy, se stávají naléhavým zdravotním a sociálním problémem ve vyspělých zemích. Mezi obyvateli evropských zemí patří mezi hlavní příčiny pankreatitidy onemocnění žlučových kamenů a alkoholismus, jejichž podíl dosahuje přibližně 90% [1, 2]. Takové epidemiologické studie v Rusku neexistují. Je velmi obtížné předpovědět výsledek akutní destruktivní pankreatitidy. Bylo zjištěno, že u 6% - 9% pacientů dochází k úmrtí, v 18% - 33% je pozorováno zotavení bez ztráty žlázových funkcí a klinických důsledků a v 55% - 70% dochází k chronické chronologii procesu s výsledkem různých morfologických typů ve formě běžné fibrózy a kalcifikace parenchymu, cyst, vnějších a vnitřních pankreatických píštělí, striktury duktů, Wirsun-golithiasis nebo syndrom přetrvávající bolesti [3, 4, 5, 6]. Existuje několik důvodů pro chronizaci procesu v pankreatu. Jedná se o porušení kontinuity vedení Virunga a Santorini, jejich komprese a deformace post-nekrotickou rozšířenou nebo segmentovou fibrózou, jizevnatou deformitou úst těchto kanálů, vývojem intraduktálního počtu,
alkoholismus, různé autoimunitní procesy. Ve většině případů přispívají k rozvoji perzistentní intraduktální hypertenze slinivky břišní, nejčastěji tvořící charakteristický souhrnný komplex onemocnění. Vysoká incidence vývoje různých morfologických typů chronické pankreatitidy vede k invazi pacientů a ke zvýšení mortality v této skupině. Vzhledem k tomu, že drtivý počet pacientů jsou mladí lidé, je tento problém i nadále zcela relevantní [7, 8, 9, 10].
Materiály a metody
Pro období 2000 - 2010 Na kliniku bylo hospitalizováno 563 pacientů s chronickou pankreatitidou. Podíl mužů byl 77,4%, ženy
- 22,6%. Pacienti mladší 60 let tvořili 98,2%. U mužů převažovali pacienti ve věku 31–60 let (94,4%) au žen ve věku 41–60 let (98%). Alkoholická geneze chronické pankreatitidy u mužů byla zjištěna u 90,8% u žen - u 31,6% pacientů. Hlavní příčinou chronické pankreatitidy u žen byla cholelitiáza a její komplikace. U 3,2% pacientů byla příčinou chronické pankreatitidy parafateriální divertikulum a u 0,9% pacientů nebylo možné zjistit příčinu chronické pankreatitidy. 558 (99,1%) pacientů v minulosti trpělo akutní destruktivní pankreatitidou. U 20% pacientů brzy
vývoj kliniky chronické pankreatitidy (až 3 roky po akutní pankreatitidě) by mohl být spojen s pravidelnou konzumací alkoholu. Cholelitiáza byla přítomna u 80 pacientů. Podle výsledků klinické a instrumentální studie bylo 196 pacientům diagnostikováno dilatace virungálního kanálu a virsungolitiáza.
Výsledky a diskuse
Rentgenové vyšetření ukázalo kontrastní kameny v projekci pankreatu u 83 (42,3%) pacientů. Expanze "podkovy" dvanáctníku byla zaznamenána u 15,7% pacientů. U ultrazvuku byly u žlučníku zjištěny 4,8% pacientů (u 80 pacientů byl žlučník dříve odstraněn v důsledku vzniku akutní cholecystitidy nebo cholelitiázy). Choledoch byl vizualizován u 80% pacientů. Expanze extrahepatálních žlučových cest byla pozorována u 19,6% pacientů (z počtu vizualizovaných případů). Zhutnění parenchymu žlázy bylo pozorováno u 97%, heterogenita jeho struktury u 94,4%, zvýšení velikosti o 10,8%, jejich pokles o 49,5%. Bylo možné vizualizovat Vir-Sungovův kanál u 141 (71,9%) pacientů, ve všech případech byl zvětšen (více než 4 mm). U 89 (63,1%) pacientů byl jeho průměr 5–7 mm, u 42 (29,9%) - 8–9 mm au 10 (7%) pacientů více než
10 mm, což ukazuje na přítomnost rezistence vůči sekreci proudu. U 63,3% pacientů bylo možno identifikovat kameny v pankreatickém kanálu. U fibrogastroskopie byla u 2,1% pacientů zjištěna patologie hlavní dvanáctníkové papily jako deformity, adenomu nebo uškrceného kamene. U 1,4% pacientů během studie v dvanáctníku nebyly žádné stopy žluči.
Retrográdní cholangiografie byla provedena u 118 pacientů. Choledocholitiáza byla zjištěna u 24 (20,3%) tubulární striktury distálního společného žlučovodu s délkou 10 až 35 mm - u 26 (22% pacientů). Wirsungografii bylo možné provést u 54 (45,8%) pacientů. V tomto případě byla u všech pacientů zjištěna expanze kanálu Virunga o více než 4 mm. Deformace potrubí ve formě oblastí expanze, kontrakce nebo lomu v různých délkách byla zjištěna u 91 (92,8%) pacientů. U všech pacientů byly zjištěny závěry ve Wirsungově kanálu. Endoskopická ultrasonografie byla provedena u 42 pacientů. U všech pacientů byla zjištěna expanze kanálu Virunga o více než 4 mm
z toho 31 (73,8%) mělo průměr potrubí větší než 7 mm. U všech pacientů byly zjištěny komplikace v pankreatických kanálcích.
U 196 pacientů byla provedena multispirální tenkovrstvá počítačová tomografie s intravenózní bolusovou amplifikací. U všech pacientů došlo ke zvýšení densimetrické hustoty žlázy. U 38 (19,4%) pacientů byla zjištěna ložiska kalcifikace parenchymu žlázy. Ve většině případů byl zaznamenán nárůst velikosti žlázy v oblasti hlavy, častěji její příčná velikost větší než 3,5 cm, u 10 pacientů byl zjištěn pokles velikosti žlázy v délce a šířce. Průměr kanálu Vir-Sung větší než 4 mm byl diagnostikován u 189 (96,4%), výpočet kanálů - 191 (97,5%) pacientů. Cholangiografie MRI byla provedena u 61 pacientů. Patologie extrahepatických žlučovodů ve formě expanze choledochového průměru, deformity a striktury distálního řezu a choledocholitiázy byla zjištěna u 27 (44,3%) pacientů. U všech pacientů byla pozorována expanze virungálního kanálu o více než 4 mm, deformace a ruptura kanálu na různých úrovních - u 52 (85,3%) a virgsungolitiázy - u všech pacientů.
Vedoucím příznakem virsungolitiázy a triparenchymatózních striktur vnutri v kanálu Virsung u chronické pankreatitidy byla bolest. Trvalé přetrvávající bolestivé bolesti v oblasti epi-gastrie s různou intenzitou byly přítomny pouze v
11 pacientů. U všech pacientů, s nebo bez narušení diety s jídlem, byly pozorovány záchvaty intenzivní bolesti v oblasti epigastria, někdy obklíčené, doprovázené zvracením a nucením k hospitalizaci. Proto bylo více než 75% pacientů léčeno ročně stacionárně od dvou do desetikrát. U 73 (37,3%) pacientů byly recidivy syndromu bolesti spojeny s konstantním příjmem alkoholu. 175 (91,6%) pacientů zaznamenalo zvracení potravy konzumované v předvečer, pálení žáhy, říhání „shnilé“ a pocit těžkosti v epigastriu. U všech pacientů byla pozorována periodická ztráta stolice. Současně 47 (24%) průjem bylo denní, hojné a mnohočetné. Všichni pacienti v této skupině vykazovali výrazný malab-sorpční syndrom v důsledku nedostatečnosti exokrinní žlázy. U všech pacientů byl zaznamenán pokles tělesné hmotnosti. Úbytek hmotnosti 10–15 kg byl zjištěn u 127, 16–20 kg u 38 pacientů a u více než 21 kg u 31 pacientů. Důvodem pro snížení hmotnosti, spolu se syndromem malabsorpce, ve většině případů bylo odmítnutí jíst, protože strach z opakování syndromu bolesti.
Trvalý průběh onemocnění často přispíval k rozvoji depresivních stavů,
včetně odmítnutí potravy, které bylo pozorováno u téměř poloviny pacientů. Pacienti často vyžadovali léčbu psychiatrem a antidepresivní terapií. Porucha metabolismu sacharidů byla zjištěna u 51 (26%) pacientů au 5 pacientů byly pozorovány hypoglykemické stavy způsobené exokrinní insuficiencí a malabsorpcí.
Všichni pacienti byli opakovaně konzervativně léčeni v různých nemocnicích ve městě. Účinek probíhající konzervativní terapie u převážné většiny pacientů byl krátkodobý nebo nepřítomný. Po úplném klinickém a instrumentálním vyšetření, v závislosti na identifikované patologii, byli pacienti rozděleni následujícím způsobem (Tabulka 1):
Radioimunotest s monoklonálními protilátkami však neprokázal signifikantní rozdíl v obsahu lithostinu v pankreatické šťávě u pacientů s chronickou kalcifickou pankreatitidou ve srovnání se zdravými lidmi. Koncentrace lithostatinu v pankreatické šťávě tedy není nezbytná pro tvorbu sraženin, je významnější omezit možnosti syntézy, tj. Celkového množství lithostatinu. Z patologického hlediska je patogeneze srážení protein-kalciových agregátů považována za důsledek snížení sekrece litostinu za podmínek zvýšené poptávky. Tyto stavy vznikají, když je v pankreatu zvýšena hydrolýza proteinu
Povaha odhalené patologie (n = 90) Tabulka 1
Odhalená patologie Počet pacientů
Virsungolitiáza bez striktury kanálu 19
Striktura ústní dutiny Virungiho kanálu, wirsungolitiáza 42
Striktura úst Virungiho kanálu, dilatace sakrálního kanálu v hlavě žlázy, virsungolitiáza 9
Striktura Wirsungova kanálu na úrovni isthmu, virsungolitiáza 41
Striktura Wirsungova kanálu na úrovni těla proximální žlázy, wirsungolitiáza 53
Striktura Virungálního kanálu na úrovni distální části těla žlázy, dilatace sakrální dutiny v oblasti ocasu žlázy, wirsungolitiáza 12
Fragmentární zúžení kanálu na několika místech, Virsungolithiasis 20
Příčiny vzniku zubního kamene u pankreatických kanálků se nazývají duktální hypertenze, chronická zánětlivá onemocnění slinivky břišní. V raných stadiích vývoje chronické pankreatitidy se v pankreatických kanálcích tvoří precipitáty proteinů, jejichž základem je vláknitý protein s vápenatými usazeninami - lithostin. Bylo zjištěno, že pankreatická tekutina obsahuje významná množství vápníku v kombinaci s vysokým obsahem hydrogenuhličitanu. Litostatin je považován za jeden ze stabilizátorů vápníku, to znamená, že udržuje vápník v rozpustném stavu. Hlavní úloha litostatinu je spojena s inhibicí nukleace, agregací a tvorbou krystalů vápenatých solí.
šťáva, indukce polymerace proteinových složek, vznik velkého množství špatně rozpustných proteinů, zvýšení vylučování vápenatých solí. Studie složení organické matrice pankreatických kamenů ukázala, že obsahuje modifikovaný lithostin, albumin, globuliny s vysokou molekulovou hmotností. Nebylo však možné ovlivnit proces tvorby zubního kamene použitím různých přípravků.
Taktika léčby pacientů závisela na povaze identifikované patologie. V případě striktury ústní trubice Virunga nebo při lokalizaci až 3 cm od úst se za základní terapii považují endoskopické zákroky. Nicméně možnosti endoskopického odstranění
Wirsung duct kameny jsou malé, protože pouze 10% - 12% pacientů má kameny, které jsou volné v potrubí; v ostatních případech mají kameny korálovou formu, pokračují do vedení I - II - III a jejich odstranění je doprovázeno rupturou těchto kanálů a parenchymu žlázy. Proto by měly být endoskopické intervence považovány za postupy k odstranění duktální hypertenze. Charakter intervencí je uveden v tabulce 2.
Stonky, tam byla rozšířená striktura (více než 3 cm) společného žlučovodu v oblasti hlavy žlázy. Operaci Beger provedl ve variantě Berne (1 pacient zemřel). Celková úmrtnost byla 2,6%.
Rozmanitost morfologických typů chronické pankreatitidy vyžaduje individualizovaný diagnostický algoritmus a diferencovanou chirurgickou taktiku.
Taktika léčby pacientů (n = 196) Tabulka 2
Léčebná taktika Počet pacientů
РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11
RHPG, PST, wirsunggotomy, choledochus stenting 16
RHPG, PST, virsunggotomy, stentování Virungiho kanálu 13
RHPG, PST, wirsunggotomy, stentování společného žlučovodu a Wirsung. potrubí 8
Laparotomie, operace Pewstow-Izbiki 121/4
Laparotomie, operace Frey 9
Laparotomie, operace Beger v Berné variantě 6/1
Laparotomie, resekce glandulárního ocasu, operace Duval 12
Poznámka: Za lomítkem je mrtvý.
Volba typu chirurgického zákroku byla založena na povaze odhalené patologie. S rovnoměrnou expanzí Virungiho kanálu, Wirsungolithiasis, prodloužená (více než 10 mm) striktura ústí kanálu Virunga, Pewstowe operace byly prováděny v modifikaci Izbika. 3 pacienti zemřeli. Příčinou smrti byl pankreaton croz, který se vyvinul v pooperačním období. Když se dilatace sliznice v oblasti ocasu změnila v proximální strikturu o délce asi 1-2 cm, byla provedena operace Duval. Operaci používal Frey s strikturou úst ústního kloubu Virungi, wirsungolitiázy a zvětšení sakrální duktální hlavice a isthmu žlázy a syndromu těžké bolesti. U 6 pacientů, spolu s výše popsaným stavem duktálního t
Ultrazvuková citlivost v diagnostice různých typů chronické pankreatitidy je 63,4%, celková přesnost je 54%. Pro lokální diagnostiku intraparenchymálních striktur je ukázáno použití rhPG a MRI cholangiografie. Citlivost a celková přesnost endoUS, CT, MRI, včetně cholangiografického režimu a RCPG jsou srovnatelné a jsou 96,7% a 98%.
Použití endoskopické technologie umožňuje zlepšit kvalitu života pacientů s lokalizací striktury v ústech kanálu Virungi.
V případě virsungolitiázy a intraparenchymálních striktur kanálu Virungi jsou nejlepší výsledky pozorovány po operacích odtoku. Volba typu chirurgického zákroku je dána lokalizací striktury kanálu.
Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Chronická pankreatitida: ruka. pro lékaře. -SPb.: Peter. - 2000 - 416s.
Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. a další.. Izolovaná resekce hlavy pankreatu při chronické pankreatitidě // Abstrakce XV. mezinárodní konference Heurografů a Hepatologů v Rusku a SNS. - Kazaň. Annals hir. hepatol. - 2008. - № 3. - s. 155.
Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. a další Resekce hlavy při chronické pankreatitidě. Jak to udělat a jak volat? Chirurgie. - 2009. - №8. - str. 57-65.
Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Resekce hlavy dvanáctníku při chronické pankreatitidě: 26letá zkušenost s jedním centrem // Ann. Surgu. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; diskuse P. 519 - 523.
Danilov M. V., Fedorov V.D. Opakovaná a rekonstrukční chirurgie pro nemoci
slinivka: ruka. pro lékaře. - M.: Lékařství. - 2003. - 423 s.
Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Akutní pankreatitida u slinivky břišní. - 2002. - T. 24. - S. 223
Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Chronická pankreatitida. - M.: Nakladatel Mokeev. - 2000 - 145s.
Banks P.A. Akutní a chronická pankreatitida: Gastrointestinální a jaterní onemocnění. 6th ed. -Phladelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.
Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoskopická léčba pankreatitidy: In: Pankreatické onemocnění pro rok 2000. - Londýn: Springer-Verlag. - 2000 - Ch. 17. - s. 167 - 179.
