Perkutánní transhepatická drenáž

Perkutánní transhepatická cholangiografie.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Běloruský institut postgraduálního lékařského vzdělávání, 2 Minská oblastní nemocnice.

Uznání onemocnění žlučových cest se často setkává s významnými obtížemi. Obvyklé metody rentgenového vyšetření (orální cholecystografie a intravenózní cholegrafie) neumožňují vždy získat jasný obraz žlučníku a kanálků, zejména pokud je snížena funkční kapacita jater a dochází k výrazné cholestáze.

Za těchto podmínek jsou zvláště důležité metody rentgenového logického vyšetření žlučových cest, spojené s přímým zaváděním kontrastního činidla. Nejslibnější z nich je transkutánní transhepatická cholangiografie.

Historie této metody je již několik desetiletí. Tento způsob však již dlouhou dobu nezískal široké praktické uplatnění. Jeho hlavní nevýhodou je vysoký výskyt komplikací během jaterní punkce. Metoda je tedy aplikována téměř výhradně na chirurgických klinikách, zpravidla bezprostředně před operací.

Postoj k perkutánní transhepatické cholangiografii se v poslední době významně změnil poté, co japonští výzkumníci navrhli propíchnout játra tenkými (vnější průměr od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými jehlami (vnější průměr menší než 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To vedlo k prudkému snížení počtu komplikací, zvýšení efektivity studie a také rozšíření indikací.

Punkce žlučových cest se provádí v angiografické místnosti vybavené moderním angiografickým komplexem Advi TX s vysokým rozlišením.

Pro propíchnutí je optimální bod v interkastálním prostoru 8–9 podél střední osové linie. To je vybráno pod kontrolou rentgenové televize, s ohledem na velikost jater. Po ošetření pleti a infiltraci novokainu břišní stěny s opožděným dýcháním se jehla vloží do hloubky 10-12 cm ve směru hrudního obratle XI-XII. Směr a průběh jehly se ovládají na televizní obrazovce. Poloha jehly během vstřikování je horizontální. Po zasunutí konce jehly přibližně 2 cm vpravo od hřbetu se jehla pomalu vyjme. Použití stříkačky vytváří podtlak. Když se objeví žluč, špička jehly je v lumen žlučovodu. Po dekompresi se strom žluči naplní ve vodě rozpustným kontrastním činidlem (40-60 ml). Radiografie je vždy kombinována s produkcí rentgenových snímků. Výsledný obraz umožňuje diferenciální diagnózu obstrukční žloutenky (obr. 1) a intrahepatické cholestázy, odhaluje povahu, umístění a rozsah léze u obstrukční žloutenky (obr. 2) a také zkoumá příčinu syndromu postcholecystektomie.

Perkutánní transhepatická cholangiostomie (CCP) 2535

Pokud existuje „vysoký“ blok žlučových cest (nádor, striktura, méně často počet), spolu s metodami retrográdní endoskopické dekomprese, může být použita antegrádní perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů, po které může následovat externí, vnější-vnitřní (pokud lze odvodnění provádět pod místem obstrukce) odtok žlučových cest. Je nemožné pokusit se o drenáž a endoprotetiku v případě vícenásobných metastatických lézí, kdy dojde k odpojení tří nebo více intrahepatických kanálků, protože objem transhepatického zásahu, jeho trauma a riziko významně převyšují možný terapeutický účinek.

Obrázek 19 - Schéma ChCHHS

Obrázek 20 - A - Vnější odvodnění; B - Vnější vnitřní odvodnění

EXTRÉMNĚ KATEGORIE DRAINAGE. Transhepatická drenáž žlučníku pod kontrolou laparoskopu s akutní cholecystitidou u jedinců s vysokým operačním rizikem;

Indikace:

Transhepatická drenáž žlučníku pod kontrolou laparoskopu s akutní cholecystitidou u jedinců s vysokým operačním rizikem;

Abscesy a cysty ledvin;

Cysty pankreatu.

Pozitivní vlastnosti drenáže katétru:

1. lehké trauma;

2. schopnost provádět lokální anestézii;

3. nedostatek krevní ztráty.

Nutné podmínky pro drenáž katétru:

Dutiny cyst a abscesů by měly být jednokomorové;

· Umístění a velikost cyst a abscesů musí být potvrzeny ultrazvukem a počítačovou tomografií (CT), jejíž výsledky musí být stejné;

· Přístup k dutinám by měl být bezpečný;

· Možnost přechodu na otevřenou operaci (přeměnu) s neproveditelností perkutánní drenáže nebo komplikací z toho vyplývajících.

Perkutánní drenáž katétru může být provedena pod kontrolou ultrazvuku, CT, video laparoskopie. Dutina je odváděna silnou jehlou, do které je vložen katétr. Při vypouštění pod kontrolou ultrazvuku nebo CT se na kůži fixuje ligatura pouze vnější část katétru. Když laparosokopicheskuyu katetrizace fixovat absorbovatelné vlákno do okolních tkání katétru, který se nachází v dutině břišní. Pro udržení průchodnosti je katétr denně promyt fyziologickým roztokem nebo furatsilinomem. V případě potřeby lze katétrem provést promývací dutiny, zavedení antiseptik. Počet roztoků vstřikovaných do dutiny závisí na jejím objemu.

Odstranění katétru se provádí po ukončení jeho funkce a zhroucení stěn dutiny, které je určeno ultrazvukem a CT.

Nevýhody drenáže katétru:

· Nebezpečí úniku obsahu abscesu, cysty nebo žluči do volné dutiny břišní s rozvojem peritonitidy. K tomu je nutné, aby průměr katétru odpovídal otvoru pro propíchnutí nebo aby byl zaveden na místo instalace katétru;

· Opakování cysty po odstranění drenáže, protože její stěny zůstávají a vytvářejí tajemství.

Datum přidání: 2014-12-14; Zobrazení: 408; OBJEDNÁVACÍ PRÁCE

Perkutánní zásah na žlučovodech

Perkutánní zásah na žlučovodech

(Perkutánní transhepatická cholangiostomie, externí interní bilioduodenální drenáž, operace Rendez - Vous, antegrádní biliární stenting)

Perkutánní transhepatická cholangiostomie je miniinvazivní operace (nízký dopad), spočívající v vedení speciální trubice (drenáže) do lumenu žlučovodu. Tato operace je paliativním lékařským postupem, tj. s jeho pomocí není onemocnění zcela vyléčeno. To však umožňuje zastavit takovou komplikaci, jako je obstrukční žloutenka a cholangitida, což umožňuje komplexní vyšetření a ve většině případů vytváří nejpříznivější podmínky pro další léčbu.

Indikace k provedení tohoto chirurgického zákroku jsou:

1. Syndrom mechanické žloutenky způsobené nádorem orgánů hepatobiliární zóny (nádory pankreatu, dvanáctníku, žlučovodu, žlučníku atd.);

2. Syndrom mechanické žloutenky způsobené pooperačním trakčním konstrikcí (strikturou) žlučovodu.

Je třeba poznamenat, že prioritními způsoby řešení obstrukční žloutenky jsou endoskopické (retrográdní) metody léčby, jako je endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP), endoskopická papilosphinkterotomie (EPST), endosteering biliárního traktu. Tyto operace však nejsou vždy možné z různých důvodů. Patří mezi ně: předchozí operace na žaludku a dvanáctníku (resekce žaludku, gastrektomie, pankreato-duodenální resekce atd.), Nádorová léze nebo deformita dvanáctníku, retrográdní neschopnost překonat zúžení žlučovodu, anatomické rysy struktury pacienta, extrémní závažnost pacienta. V takových případech jsou indikovány perkutánní transhepatická (antegrádní) intervence.

Kontraindikace při perkutánních intervencích žlučových cest:

1. Ascites (přítomnost volné tekutiny v žaludku);

2. Mnohočetné metastatické poškození jater;

3. Porušení srážení krve (hypokoagulace);

4. Neschopnost vykonávat (obezita 4 tbsp.);

Způsob provedení.

Pro tyto operace není nutná speciální předoperační příprava. Pacient by neměl jíst nebo pít po dobu 4-6 hodin před zákrokem. 30–40 minut před začátkem operace je pacient premedikován, což zahrnuje léky proti bolesti a sedativa. Nejčastěji se zákrok provádí v lokální anestezii a nevyžaduje anestezii. Jedinou indikací pro celkovou anestezii je polyvalentní léková alergie s intolerancí na lokální anestetika (Novocain, Lidokain). Délka procedury se může pohybovat od 30 minut do 2 hodin.

Existuje několik typů perkutánních transhepatických operací na žlučových cestách:

1. Externí drenáž žlučových cest (perkutánní transhepatická cholangiostomie - CCHS);

2. Vnější a vnitřní biliodenální drenáž;

3. operace Rendez-Vous;

4. Perkutánní transhepatický bilioduodenální stenting.

Perkutánní transhepatická cholangiostomie (CCHS).

Jinak se tato operace nazývá externí biliární drenáž, protože Jeho hlavním účelem je přivést všechny žlučové játry vyrobené do speciálního sběrného sáčku. Pro provedení PCC je nutná speciální sada nástrojů: jehla s propíchnutím, různé vodiče s vlákny, bougies (expandery) a drenážní trubka. Drenážní trubka je vyrobena ze speciálního kluzkého (hydrofilního) plastu - ultratanu. Jeho konec má paměťový efekt a ve volném stavu je navinut ve formě zvlnění. Tato drenáž se nazývá PigTail. Toto zkroucení je nezbytné pro fixaci drenáže v lumenu žlučovodu. Před provedením operace se provede ultrazvukové vyšetření a místo vybrání pro propíchnutí žlučovodu (tzv. "Akustické okno"). Při volbě „akustického okna“ se bere v úvahu umístění jaterních cév, aby se zvolila správná trajektorie vpichovací jehly bez poškození těchto struktur. Jehla musí projít játrovou tkání do lumenu žlučovodu. Dále se provede lokální anestézie kůže, předních stěn a jaterních kapslí. Po anestezii se provede řez 3 až 4 mm. Tímto řezem pod neustálou kontrolou

Ultrazvukové skenování se používá k propíchnutí přední stěny, jaterní tkáně a stěny žlučovodu s propíchnutou jehlou. Dále, pod kontrolou rentgenového záření, jsou žlučovody kontrastovány (zavedení speciálního rentgenového kontrastního činidla do lumenu žlučovodu), aby se určil rozsah jeho expanze, úroveň obstrukce. Poté se pod radiologickou kontrolou vloží do dutiny žlučovodu vodičem šňůry přes propichovací jehlu. Tato struna má velmi měkký a pružný hrot, který neumožňuje propíchnout stěnu potrubí. Po zavedení šňůry se jehla odstraní a propichovací kanál se rozšíří na požadovaný průměr (odpovídající průměru instalovaného odtoku). To se provádí pomocí plastových zvlhčovačů různé tloušťky. Když se průměr kanálu stane dostatečným, vede se vodivost podél vodiče do lumen žlučovodu. Poté se struna odstraní a konec trubice se nezávisle zkroutí v lumenu žlučovodu. Trubice je navíc připevněna k pokožce. K trubici je připevněna speciální taška, která oddělí oddělenou žluči. Tato operace končí.

Vnější a vnitřní bilio duodenální drenáž.

Tato operace je ve výhodném směru odlišném od CHChS, protože jeho hlavním úkolem není úplné, ale pouze částečné vypuštění žluče ven. Současně by většina žluči v důsledku tohoto zásahu měla spadnout do lumenu duodena (jako ve zdravém těle) a být zapojena do trávení. Tato operace je však složitější a časově náročnější než ChChS a vyžaduje více speciálních nástrojů. Počáteční stádia intervence jsou podobné těm ChChS. Hledá také „akustické okno“, propíchne žlučovod pod ultrazvukovou navigací a kontrastuje se žlučovým stromem. V budoucnu, při použití speciálních vodičů a manipulačních nástrojů, je překonána překážka v žlučovodu a struna je držena pod ní do dvanácterníku. Dále, stejně jako PSCS, je kanál propíchnutí rozšířen. Následně je podél vodiče stringů instalován speciální vnější vnitřní odvod. Jeho rozdíl od drenáže používané v CCPD spočívá v delší délce a v přítomnosti většího počtu otvorů, což mu umožňuje plnit úlohu protézy v lumenu žlučovodu.

Chirurgický zákrok Redez - Vous.

Jedná se o techniku ​​provádění operací žlučových cest za použití jak perkutánních transhepatických technik, tak endoskopických technik, kombinujících výhody retrográdních a antegrádních operací. Nejaktuálnější je použití technologie Rendez-Vous v případech, kdy selhání retrográdní endoskopické endobiliární intervence z důvodu neschopnosti překonat zúžení žlučovodu (během klíčení nádoru, v důsledku anatomických vlastností struktury pacienta, jako je duodenální divertikulum atd.). Počáteční fáze zásahu jsou podobné oběma výše popsaným operacím. Po určení "akustického okna" se jedná o propíchnutí žlučovodu pod kontrolou ultrazvuku a kontrastního žlučového stromu. V budoucnu, při použití speciálních vodičů a manipulačních nástrojů, je překonána překážka v žlučovodu a struna je držena pod ní do dvanácterníku. Dále ústy do žaludku a dále do dvanáctníku se vloží flexibilní video endoskop a stent žlučovodu, tj. Protetická oprava zúžené oblasti, se provede speciální trubicovou protézou - stentem. Po instalaci stentu se odstraní struna a endoskop. Tato operace končí. Na rozdíl od výše popsaných dvou operací tento zásah obvykle nezahrnuje ponechání vnější drenážní trubice.

Antegrádní biliární stenting

Tato operace ve fázích a metodách implementace je podobná vnějšímu vnitřnímu bilio duodenálnímu odtoku. Počáteční fází je také propíchnutí žlučovodu kůží a jaterní tkání pod kontrolou ultrazvuku. Dále, po kontrastu žlučového stromu a vyhodnocení zúžení žlučovodu pomocí speciálních vodičů a manipulačních nástrojů se provádí zúžení žlučovodu a šňůra se drží pod ním do dvanácti dvanáctníku. Následně je intraduktální protéza (stent) instalována podél řetězce, který rozšiřuje lumen žlučovodu a umožňuje žluči volně vstupovat do dvanácterníku. Dále je zavedena dočasná vnější drenáž do žlučovodu. Tato operace končí. Po 5-7 dnech se provede kontrolní rentgenové vyšetření (fistulografie), během něhož se protéká do kanálku kontrastní látka. Pomocí rentgenového přístroje se vyhodnocuje přiměřenost protetiky žlučových cest. Poté lze odstranit vnější drenáž.

Pooperační období po perkutánních zákrocích na žlučovodech obvykle probíhá příznivě. Pro 2-3 hodiny po zákroku, doporučil přísný odpočinek na lůžku a zákaz příjmu potravy a tekutin. V budoucnu je pacientovi dovoleno vstávat, pohybovat se a jíst. Přítomnost drenáže ve žlučovodu poskytuje řadu terapeutických a diagnostických schopností. Kromě všeobecného ošetření se odvodnění žlučovodu provádí pomocí antiseptických roztoků pomocí drenáže, což umožňuje co nejrychlejší vyléčení zánětu. V případě potřeby lze po operaci provést rentgen - fistulografii. Diagnostická hodnota této studie je extrémně vysoká a umožňuje vytvořit další program vyšetření a léčby pacienta bez obav o progresi zánětlivého procesu v žlučovodu a / nebo růst žloutenky, protože cholangiostomie umožňuje dlouhou a přiměřenou dekompresi celého žlučového traktu.

Alternativní způsoby léčby:

- Chirurgie - tvorba bypass fistuly mezi žlučovodem a tenkým střevem (bilio-trávicí anastomóza).

Perkutánní transhepatická cholangiografie.

1Běloruský institut pro pokročilé lékařské studie, 2Minská oblastní nemocnice.

Uznání onemocnění žlučových cest se často setkává s významnými obtížemi. Obvyklé metody rentgenového vyšetření (orální cholecystografie a intravenózní cholegrafie) neumožňují vždy získat jasný obraz žlučníku a kanálků, zejména pokud je snížena funkční kapacita jater a dochází k výrazné cholestáze.

Za těchto podmínek jsou zvláště důležité metody rentgenového logického vyšetření žlučových cest, spojené s přímým zaváděním kontrastního činidla. Nejslibnější z nich je transkutánní transhepatická cholangiografie.

Historie této metody je již několik desetiletí. Tento způsob však již dlouhou dobu nezískal široké praktické uplatnění. Jeho hlavní nevýhodou je vysoký výskyt komplikací během jaterní punkce. Metoda je tedy aplikována téměř výhradně na chirurgických klinikách, zpravidla bezprostředně před operací.

Postoj k perkutánní transhepatické cholangiografii se v poslední době významně změnil poté, co japonští výzkumníci navrhli propíchnout játra tenkými (vnější průměr od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými jehlami (vnější průměr menší než 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To vedlo k prudkému snížení počtu komplikací, zvýšení efektivity studie a také rozšíření indikací.

Punkce žlučových cest se provádí v angiografické místnosti vybavené moderním angiografickým komplexem Advi TX s vysokým rozlišením.

Pro propíchnutí je optimální bod v interkastálním prostoru 8–9 podél střední osové linie. To je vybráno pod kontrolou rentgenové televize, s ohledem na velikost jater. Po ošetření pleti a infiltraci novokainu břišní stěny s opožděným dýcháním se jehla vloží do hloubky 10-12 cm ve směru hrudního obratle XI-XII. Směr a průběh jehly se ovládají na televizní obrazovce. Poloha jehly během vstřikování je horizontální. Po zasunutí konce jehly přibližně 2 cm vpravo od hřbetu se jehla pomalu vyjme. Použití stříkačky vytváří podtlak. Když se objeví žluč, špička jehly je v lumen žlučovodu. Po dekompresi se strom žluči naplní ve vodě rozpustným kontrastním činidlem (40-60 ml). Radiografie je vždy kombinována s produkcí rentgenových snímků. Výsledný obraz umožňuje diferenciální diagnózu obstrukční žloutenky a intrahepatické cholestázy, povahu, umístění a rozsah lézí u obstrukční žloutenky, jakož i příčinu syndromu postcholecystektomie.

V případě, že kontrastní látka nevstoupí do kanálků, opakuje se bod vpichu až 5-6krát, mírně se mění směr vpichu jehly.

Kontraindikace perkutánní transhepatické cholangiografie:

1. Extrémně závažný stav pacienta.
2. Nekorigované selhání hepatorenalu.
3. Hemangiomatóza pravého laloku jater.
4. Vložení střeva mezi játry a stěnu dutiny břišní.
5. Poruchy srážlivosti krve (protrombinový index pod 40% a trombocytopenie: méně než 50 tisíc krevních destiček v μL).

Perkutánní transhepatická drenáž žlučového systému.

Chirurgické zákroky v podmínkách obstrukční žloutenky jsou doprovázeny vysokou mortalitou (31-34%). Výsledky chirurgické léčby se významně zlepšují, pokud se provádí endoskopická dekomprese před operací. Z různých důvodů se však často neprovádí.

Transkutánní transhepatická drenáž žlučového systému, poprvé provedená v roce 1962, otevřela velké příležitosti. Metoda byla následně významně zlepšena. V domácí literatuře existuje pouze několik zpráv o perkutánní drenáži žlučových cest.

Indikace pro perkutánní drenáž jsou:

1. Normalizace stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací.
2. Jako alternativa k paliativní chirurgii pro neoperabilitu orgánových novotvarů
   hepatopancreatikoduodenální zóna.
3. Jako nezávislý zásah, vedoucí k uzdravení pacientů.

Prvním stupněm perkutánní drenáže je cholangiografie. V přítomnosti příznaků obstrukční žloutenky vyvolejte cílenou punkci žlučovodu jehlou o velkém průměru. Podle průsvitu je do potrubí zaveden vodič Seldinger. Pod vodítkem je instalován drenážní katétr. Existují dvě metody: vnější a vnější cholangiostomie. Pro vnější drenáž je nad místem obstrukce umístěn katétr. Umožňuje snížení biliární hypertenze, snížení bilirubinemie. Stav pacientů se zlepšuje, svědění kůže, bolest v hypochondriu mizí. Ztráta žluči je negativní, dosahuje až 1,5 litru denně a vede ke změnám rovnováhy vody a elektrolytů.

Tyto defekty nemají vnější vnitřní drenáž, když katétr prochází obstrukcí v dvanáctníku. K normalizaci stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací je nutná vnější drenáž kanálů. Případ uvedený na Obr. 4 je alternativou k paliativní operaci při nefunkčnosti nádorů hepatopankreatoduodenální zóny.
Díky zdokonalení technického vybavení a metod tak perkutánní cholangiografie vstoupila do nové etapy vývoje. Použití ultratenkých jehel dramaticky snižuje četnost komplikací a významně zvyšuje účinnost metody. Diagnostická hodnota této metody se podle mnoha autorů ukázala být ještě vyšší než výpočetní tomografie a zejména ultrazvuk.

Možnost simultánní katetrizace žlučovodů rozšířila rozsah postupu a umožnila kombinovat diagnostiku s terapeutickými opatřeními.

Učení angličtiny je většinu času obsazeno budoucími specialisty, kteří se specializují na vytváření zdokonalení a další přepravy elektronických systémů a softwaru. Anglické online video zaujímá přední místo, protože je to jeden z nejpopulárnějších a nejjednodušších zdrojů pro výuku samotného jazyka.

Onkologická klinika v Moskvě

+7 (925) 191-50-55

Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů

Léčba rakoviny na evropské klinice

Evropská klinika chirurgie a onkologie poskytuje pomoc onkologickým pacientům v různých stadiích vývoje rakoviny v přítomnosti život ohrožujících stavů. Není žádným tajemstvím, že během počáteční diagnózy ve významném počtu případů je detekován nádor stadia III-IV, kdy jsou možnosti chirurgické léčby omezené. Pokud je pacient starší, pak se zpravidla po mnoho let podařilo hromadit somatickou patologii, což může být kontraindikací pro chirurgický zákrok. V tomto případě se často využívají paliativní metody, což značně usnadňuje stav pacientů a prodlužuje jejich životnost. Lékaři Evropské kliniky si díky své dlouhodobé a úspěšné zkušenosti mohou vybrat optimální strategii lékařské péče pro nejtěžší situaci.

Nádor v hepato-pankreato-duodenálním systému je jedním z nejsložitějších a nejobtížnějších operací vzhledem k velkému počtu život ohrožujících stavů, které může vyvolat. Tito pacienti však mohou díky schopnosti odborníků a dobrému technickému vybavení kliniky Evropské chirurgie a onkologie získat léčbu na úrovni vysokých standardů západní medicíny.

Mechanická žloutenka u rakoviny

Systém žlučovodů je rozvětvený strom, jehož "větve" sbírají žluč z pravého a levého jaterního laloku, stejně jako ze žlučníku. Kmen tohoto stromu představuje společný žlučovod, který se spolu s vylučovacím kanálem slinivky břišní otevírá do papily Vaters umístěné ve stěně dvanáctníku.

Blokování některého z kanálků žlučového systému vede k rozvoji příznaků obstrukční žloutenky, která se projevuje zažloutnutím kůže, sklerózou očí, vybledlými výkaly, tmavou močí, bolestí v pravé hypochondriu, příznaky intoxikace. Pokud se nic neděje, jaterní buňky umřou, dojde k selhání jater, kómatu a smrti.

Důvody pro rozvoj obstrukční žloutenky je mnoho. Často je to důsledek cholelitiázy, při které se v žlučníku tvoří konkrementy a při pokusu o odchod zalepí cystický nebo společný jaterní kanál. Současně je narušen průchod žluči a jeho složky jsou absorbovány do krve, což způsobuje toxický účinek. Tato situace může mít za následek odstranění žlučníku nebo vložení stentu do jednoho z velkých žlučovodů.

V tumoru trávicího traktu se vyvíjí komplexnější obraz. V tomto případě může vzniknout mechanická žloutenka s metastázami v hepato-duodenálním vazivovém systému, intra- a extrahepatálních duktálních tumorech, rakovině jater, slinivky, žlučníku, žlučovodu atd. Pokud je v systému jaterních žlučovodů „vysoká obstrukce“, Není možné instalovat stent endoskopicky z technických důvodů, protože jaterní kanály jsou velmi úzké a obtížně přístupné ze střevní strany. Tato situace však vyžaduje naléhavá opatření, protože cholangitida se téměř vždy vyvíjí a začíná se smrt hepatocytů. V těchto případech je hlavní metodou eliminace hypertenze žlučových cest různé možnosti perkutánní transhepatické drenáže žlučových cest.

Dekomprese v jaterním systému

Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů (CTF) umožňuje odstranit zvýšený tlak v žlučových cestách, vyvést nadbytečnou žluči a provést antimikrobiální léčbu v případě cholangitidy. Existují čtyři typy této techniky: vnější odvodnění žlučovodů, vnější vnitřní drenáž, metoda Rendez-Vous a perkutánní transhepatická bilioduodenální stenting.

Vnější odtok žlučovodu umožňuje odstranit přebytečnou žluči skrz drenáž, která je vypuzována ven. Současně žluč nevstoupí do střeva, což narušuje homeostázu a normální zažívací proces. Tato manipulace se obvykle provádí pod lokální anestézií a ultrazvukem. Speciální jehla v aseptických podmínkách způsobí propíchnutí kůže (dříve vyříznuté) a přední stěny na úrovni projekce jater. Ve stejné době hledají tzv. "Akustické okno", kde je počet velkých cév je malý a přes tloušťku jaterní tkáně ve směru obturirovanny potrubí vedení jehly. Jehlou se vstříkne radiopropustná látka, aby se zjistilo, kde se nachází zúžení.

Kanál je vztyčen a rozšířen. Potom jehla je zavedena skrz jehlu, skrz kterou je zasunuta drenážní trubka dovnitř žlučovodu. Stěna trubky obsahuje mnoho otvorů pro případ, že je také zablokován lumen trubice. Řetězec je odstraněn a trubka je zkroucena v žlučovodu. Venku je upevněn na kůži a připevněn speciální pytel pro sběr žluči.

Druhá metoda je úspěšnější v tom smyslu, že žluč se z větší části vrací do duodenálního lumenu. Rozdíl mezi vnějším vnitřním drenážem spočívá v tom, že šňůra, a v důsledku toho vodič, překonává místo zúžení a přechází do dvanácterníku. Odtoková trubka s jedním koncem tak komunikuje s vnějším prostředím a druhá jde do střeva, což činí proces trávení účinnějším a zabraňuje velkým ztrátám žluče.

Metoda Rendez-Vous se liší od předchozího způsobu tím, že kromě odstranění struny do dvanáctníku se provádí endoskopické stentování žlučovodu s použitím tohoto řetězce (vodič). Žluč je volně uvolňován do střevního lumen a jeho přebytek jde ven ven.

Tato metoda je velmi podobná metodě Rendez-Vous, ale v tomto případě je externí drenáž ponechána na krátkou dobu pouze proto, aby se ujistil, že se tok žluči zotavil a neexistuje cholangitida.

Vnější odvodnění je velmi užitečné nejen z hlediska dekomprese, ale také možnosti rentgenové diagnostiky zavedením radiopropustné kapaliny do drenážní trubice a vizualizací systému žlučových cest. Antibiotika mohou být také podána prostřednictvím drenážní trubice a účinně může být léčena cholangitida. Odvodnění žlučovodů se obvykle provádí ve fázi přípravy hlavní operace, během které je nádor odstraněn. Další možností by bylo poskytnout paliativní péči pacientům, kteří nemají vyhlídky na vyléčení rakoviny, ale můžete tento proces zpomalit a zmírnit těžké symptomy, čímž prodloužíte život pacienta.

Perkutánní drenáž je rutinním zákrokem chirurgů Evropské kliniky chirurgie a onkologie. Neustálá léčba pacientů s rakovinou a bohaté technické možnosti instituce umožňují zmírnit utrpení každého, i nejtěžšího pacienta. Klinika existuje od roku 2011 a díky této profesionalitě a citlivému a pozornému postoji k lidem vytvořila její tým pro Evropskou kliniku pověst organizace působící v tradicích standardů západní medicíny.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Perkutánní transhepatická drenáž

Perkutánní transhepatická cholangiografie.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Běloruský institut postgraduálního lékařského vzdělávání, 2 Minská oblastní nemocnice.

Uznání onemocnění žlučových cest se často setkává s významnými obtížemi. Obvyklé metody rentgenového vyšetření (orální cholecystografie a intravenózní cholegrafie) neumožňují vždy získat jasný obraz žlučníku a kanálků, zejména pokud je snížena funkční kapacita jater a dochází k výrazné cholestáze.

Za těchto podmínek jsou zvláště důležité metody rentgenového logického vyšetření žlučových cest, spojené s přímým zaváděním kontrastního činidla. Nejslibnější z nich je transkutánní transhepatická cholangiografie.

Historie této metody je již několik desetiletí. Tento způsob však již dlouhou dobu nezískal široké praktické uplatnění. Jeho hlavní nevýhodou je vysoký výskyt komplikací během jaterní punkce. Metoda je tedy aplikována téměř výhradně na chirurgických klinikách, zpravidla bezprostředně před operací.

Postoj k perkutánní transhepatické cholangiografii se v poslední době významně změnil poté, co japonští výzkumníci navrhli propíchnout játra tenkými (vnější průměr od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými jehlami (vnější průměr menší než 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To vedlo k prudkému snížení počtu komplikací, zvýšení efektivity studie a také rozšíření indikací.

Punkce žlučových cest se provádí v angiografické místnosti vybavené moderním angiografickým komplexem Advi TX s vysokým rozlišením.

Pro propíchnutí je optimální bod v interkastálním prostoru 8–9 podél střední osové linie. To je vybráno pod kontrolou rentgenové televize, s ohledem na velikost jater. Po ošetření pleti a infiltraci novokainu břišní stěny s opožděným dýcháním se jehla vloží do hloubky 10-12 cm ve směru hrudního obratle XI-XII. Směr a průběh jehly se ovládají na televizní obrazovce. Poloha jehly během vstřikování je horizontální. Po zasunutí konce jehly přibližně 2 cm vpravo od hřbetu se jehla pomalu vyjme. Použití stříkačky vytváří podtlak. Když se objeví žluč, špička jehly je v lumen žlučovodu. Po dekompresi se strom žluči naplní ve vodě rozpustným kontrastním činidlem (40-60 ml). Radiografie je vždy kombinována s produkcí rentgenových snímků. Výsledný obraz umožňuje diferenciální diagnózu obstrukční žloutenky (obr. 1) a intrahepatické cholestázy, odhaluje povahu, umístění a rozsah léze u obstrukční žloutenky (obr. 2) a také zkoumá příčinu syndromu postcholecystektomie.

V případě, že kontrastní látka nevstoupí do kanálků, opakuje se bod vpichu až 5-6krát, mírně se mění směr vpichu jehly.

Kontraindikace perkutánní transhepatické cholangiografie:
1. Extrémně závažný stav pacienta.
2. Nekorigované selhání hepatorenalu.
3. Hemangiomatóza pravého laloku jater.
4. Interakce střeva mezi játry a stěnou dutiny břišní.
5. Poruchy srážlivosti krve (index protrombinu pod 40% a trombocytopenie: méně než 50 tisíc krevních destiček v μL).

Perkutánní transhepatická drenáž žlučového systému.

Chirurgické zákroky v podmínkách obstrukční žloutenky jsou doprovázeny vysokou mortalitou (31-34%). Výsledky chirurgické léčby se významně zlepšují, pokud se provádí endoskopická dekomprese před operací. Z různých důvodů se však často neprovádí.

Transkutánní transhepatická drenáž žlučového systému, poprvé provedená v roce 1962, otevřela velké příležitosti. Metoda byla následně významně zlepšena. V domácí literatuře existuje pouze několik zpráv o perkutánní drenáži žlučových cest.

Indikace pro perkutánní drenáž jsou:
1. Normalizace stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací.
2. Jako alternativa k paliativní operaci pro nefunkčnost orgánových novotvarů
hepatopancreatikoduodenální zóna.
3. Jako nezávislý zásah, vedoucí k uzdravení pacientů.

Prvním stupněm perkutánní drenáže je cholangiografie. V přítomnosti příznaků obstrukční žloutenky vyvolejte cílenou punkci žlučovodu jehlou o velkém průměru. Podle průsvitu je do potrubí zaveden vodič Seldinger. Pod vodítkem je instalován drenážní katétr. Existují dvě metody: vnější a vnější cholangiostomie. Pro vnější drenáž je nad místem obstrukce umístěn katétr. Umožňuje snížení biliární hypertenze, snížení bilirubinemie. Stav pacientů se zlepšuje, svědění kůže, bolest v hypochondriu mizí. Ztráta žluči je negativní, dosahuje až 1,5 litru denně a vede ke změnám rovnováhy vody a elektrolytů.

Tyto defekty nemají vnější vnitřní drenáž, když katétr prochází obstrukcí v dvanáctníku. K normalizaci stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací je nutná vnější drenáž kanálů (obr. 1, 3). Případ uvedený na Obr. 4 je alternativou k paliativní operaci při nefunkčnosti nádorů hepatopankreatoduodenální zóny.

Perkutánní transhepatická cholangiostomie (CCP)

Procedura se provádí za účelem odstranění vnějšího žluči v první fázi léčby pacientů s obstrukční žloutenkou. V dalších stupních léčby se pacienti podrobují rekanalizaci a endoprotéze nahrazují žlučovody nebo chirurgickou léčbu. Aplikované nástroje, metody a speciální organizace nám umožňují provádět perkutánní cholangiostomii u pacientů žijících ve vzdálenosti 400-500 km od Tula.

Indikace

• Mechanická žloutenka vzniku nádorů bez ohledu na dobu trvání a intenzitu žloutenky
• Choledocholitiáza, která není eliminována pomocí EPST, s dlouhými termíny a intenzitou žloutenky
• Benigní striktury pro dlouhou žloutenku.
• Iatrogenní poškození žlučovodů (včetně dilatace žlučových cest)

• Velmi obtížná situace pacienta
• Nedostatek bezpečného přístupu
  
  Požadovaný trénink pacienta
  
  • Zásah se provádí na prázdný žaludek.
  • Požadované testy: kompletní krevní obraz, moč, koagulogram, čas srážení a krvácení, bilirubin, AST, ALT, alkalická fosfatáza, kreatinin, močovina, testy HIV, syfilis, hepatitida.
  
  Technika

  Pro perkutánní transhepatickou drenáž žlučovodů aplikujeme techniku ​​a zařízení vyvinuté PDD. Aplikace navrhované techniky zajišťuje vysokou přesnost a bezpečnost postupu.

  Po provedení procedury po dobu 1,5 - 2 hodiny pozorujeme pacienta, poté posíláme do chirurgické nebo onkologické nemocnice v místě bydliště, abychom provedli detoxikační terapii, stejně jako prevenci a léčbu pooperačního selhání jater, které se vyskytují v různých stupních závažnosti u všech pacientů po dekompresi žlučových cest. Návštěva po 7-8 dnech pro rekanalizaci žlučových cest.

  Hlavní výsledky
  

  • Plné rozlišení obstrukční žloutenky.
  • Snížená intenzita obstrukční žloutenky
  • Prodloužená délka života
  
  Možné komplikace jsou velmi vzácné:
  
  • dislokace drenáže cholangiostomie.
  • únik krve, žluč do dutiny břišní
  • alergické reakce na kontrastní látky

  Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů

  V současné době se používají tři typy perkutánní transhepatické drenáže žlučových cest: vnější, vnější a endoprotetická.

  Externí perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů byla v 60. letech 20. století široce používána k odstranění biliární hypertenze a cholangitidy v předvečer radikálních operací a také jako paliativní metoda léčby neoperovatelných pacientů. Při použití této techniky však dochází k velkým ztrátám žluči, což vede k výrazným homeostatickým poruchám.

  Na základě toho je nejméně preferovaná externí drenáž a provádí se nedobrovolně, pokud není možné provést drenážní katétr distálně od striktury nádoru (obr. 3, 4).

  V některých případech, u nádorů portální oblasti jater nebo intrahepatické obstrukce, není možné zajistit adekvátní odvod obou laloků jater pomocí jediného drenážního katétru, který vyžaduje oddělené odvodnění pravého a levého jaterního kanálu (Obr. 5).

  V případě perkutánní vnější drenáže žlučových cest je indikována reinfúze žluči do gastrointestinálního traktu.

  Obr. 2. Bradavky pro rakovinu Vater. Etapy endoprotetiky okují samoexpandující protézu.

  A - sonda je vložena do ústí Vaterovy bradavky, b - je instalována endoprotéza, c - protéza je zploštělá.

  S ohledem na nevýhody popsané metody, W. Molnar a A. E. Stockum v roce 1974 aplikovali vnější vnitřní transhepatickou drenáž žlučových cest, která zahrnovala držení katétru majícího více laterálních otvorů přes zónu striktury nádoru do dvanáctníku (obr. 6, 7, 8). Další kumulace zkušeností ukázala větší účinnost této metody v paliativní léčbě obstrukční žloutenky maligního původu.

  U řady pacientů se pro instalaci napjaté vnitřní drenáže používá inscenovaná technika, která spočívá v provedení vnější drenáže žlučovodu v první fázi po dobu 5-10 dnů. Během této doby, v důsledku dekomprese žlučového systému, je u řady pacientů eliminován edém obstrukce, který vytváří předpoklady pro úspěšný duodenální katétr, prováděný ve druhém stupni.

  Perkutánní transhepatální drenáž žlučovodů jako invazivní procedura může být doprovázena řadou závažných komplikací, jako je intraabdominální krvácení a únik žluči, hemobilie atd. Na základě toho by tyto intervence měly být prováděny s opatrností u pacientů s poruchami koagulace a v pooperačním období k provádění dynamické kontroly. stavu pacienta.

  Artroplastika perkutánního žlučovodu

  V roce 1978 navrhl F. Burcharth metodu perkutánní transhepatické endoprotetiky žlučovodů a navrhl implantaci plastového trubkového segmentu do zóny stenózy.

  Následná praktická aplikace metody ukázala, že výrazným nedostatkem pevných plastických protéz je invazivita jejich vedení jaterní tkání, blokování lumenu během 3–8 měsíců po instalaci a vysoká pravděpodobnost migrace. Proto se nyní samo-rozšiřující se síťové struktury nacházejí v širokém měřítku. Nejčastěji používaný stent Wallstent a Gianturko nebo Ztentnt (obr. 9, 10).

  Tyto endoprotézy vytvářejí lumen v implantační zóně, dosahující 10–12 mm, což snižuje frekvenci obstrukcí spojených s inkrustací žlučových solí. Hlavní příčinou pozdního porušení průchodnosti kovových endoprotéz je klíčení stentu buňkami, vyskytující se v 2,4–7% případů a nádor přerůstá kovovým rámem přes hrany, což může být příčinou obturace v 16% případů.

  Všechny varianty odvodnění žlučovodů, a to jak v plném, tak v jednotlivých stupních, lze provádět pod kontrolou ultrazvuku a CT.

  Obr. 3. Perkutánní transhepatický cholangiogram.

  Mechanická žloutenka: příčiny a léčba

  Mechanická žloutenka je komplex symptomů, ke kterému dochází, když je odtok žluči narušen žlučovými cestami v důsledku zablokování nebo komprese. Hlavními příznaky jsou žluté zabarvení kůže, skléry a viditelných sliznic, odbarvení stolice a ztmavnutí moči, což je spojeno se zvýšením hladiny bilirubinu v krvi.

  Bilirubin by měl být normálně vylučován žlučem do lumenu duodena, ale pokud je překážka pro odtok žluči, vstupuje do krevního oběhu a působí toxicky na celé tělo.

  Příčiny obstrukční žloutenky

  V onkologické praxi je příčinou obstrukční žloutenky nejčastěji komprese žlučových cest primárními nebo metastatickými nádory jater, nádorů pankreatu a retroperitoneálního prostoru.

  Bilirubin je zpravidla vyšší než 21 µmol / l. S obstrukční žloutenkou, jeho koncentrace v krvi začne neustále růst a může překročit normu o 10-30 krát. Taková vysoká hladina bilirubinu má výrazný toxický účinek na všechny orgány a systémy těla, především na játra a ledviny, centrální nervový systém, krevotvorné orgány. Kromě toho v přítomnosti mechanické žloutenky není možné chirurgické ani chemoterapeutické léčení základního onemocnění. Další růst bilirubinu vede ke smrti pacienta.

  I když infuzní terapie může krátkodobě snížit koncentraci bilirubinu v krvi, jediným způsobem, jak ho snížit, je obnovit tok žluči z jater.

  V současné době nejúčinnější taktikou boje proti obstrukční žloutence způsobené kompresí žlučových cest nádory jsou odvodňovací zásahy do žlučových cest. Zpravidla se provádějí pod kontrolou rentgenové televize a ultrazvuku.

  V první fázi jsou lokální žlučové kanály propíchnuty v lokální anestezii pomocí tenké dlouhé jehly přes mezirebrový prostor vpravo nebo v epigastriu. Kontrastní látka se vstřikuje přes jehlu, což vám umožňuje vidět na rentgenových snímcích plnění žlučovodů, stejně jako určení lokalizace blokované části žlučových cest. Dále se pomocí speciálního nástroje provede instalace do žlučovodů speciální tenké (2,5 mm) drenážní trubky. Po instalaci drenážního žlabu okamžitě začne proudit a hromadit se ve speciálním vakovém vaku. Veškerá vybraná žluč za den musí být odebrána během jídla. To musí být učiněno, aby se zabránilo rozvoji vážného stavu - Acholia. S dlouhým průběhem Acholic onemocnění je pozorována přetrvávající zácpa, stejně jako nedostatečné trávení potravy. To vede k vyčerpanosti a vyčerpání, anémii, která zase nepříznivě ovlivňuje léčbu základního onemocnění.

  Acholia je doprovázena komplexní poruchou výměny bílkovin, sacharidů, tuků a solí. To vede k vážným dystrofickým modifikacím tkání, stejně jako orgánů, ke zpomalení srážení krve a dokonce k výskytu proteinové tekutiny (výpotku) v hrudních, perikardiálních a břišních dutinách.

  I když drenáž umožňuje člověku vyrovnat se se samotným symptomem, dočasně snižuje kvalitu života pacienta - drenáž dráždí břišní stěnu, vyžaduje neustálou péči, existuje riziko jejího vytěsnění nebo dokonce náhodné odstranění, vznik infekčních komplikací v místě stání, potřeba přijímat vybranou žluč.

  K odstranění těchto nedostatků odvodnění by měly být odvodňovací zásahy doplněny stentováním žlučovodů. Stentování žlučovodů spočívá v tom, že se do zóny okluze (komprese) žlučovodu zavede speciální kostra kovu (titan-nikelid), která expanduje a udržuje lumen žlučovodu v odpovídajícím stavu pro normální odtok žluči. V tomto případě může být drenážní trubka brzy odstraněna, odtok žluči bude proveden přirozeným způsobem, což eliminuje potřebu přijímání žluči, čímž se zlepšuje kvalita života pacienta.

  Provoz

  Hlavním výsledkem drenáže a stentování žlučových cest je snížení hladiny bilirubinu, což nejenže šetří pacienta před nevyhnutelnou smrtí hyperbilirubinemií, ale také vytváří předpoklady pro návrat k aktivní léčbě základního onemocnění - chirurgii, chemoembolizaci nebo systémové chemoterapii.

  V okresním zdravotnickém ústavu Volha na základě Klinické nemocnice č. 1, za podmínek oddělení rentgenové chirurgie, se provádí operativní obstrukční žloutenka s nízkým dopadem - drenáž žlučových cest následovaná stentováním.