Při léčbě pacienta s akutním zánětem pankreatu používají odborníci diferencovaný přístup k volbě terapeutické taktiky. Může to být nejen konzervativní, ale také funkční. Záleží na závažnosti celkového stavu osoby a na fázi onemocnění a na jeho klinické a patologické formě. Nejsou-li k dispozici speciální indikace pro urgentní chirurgii, jsou nezbytná lékařská opatření prováděna formou komplexní konzervativní terapie.
Chirurgická léčba akutní pankreatitidy je nutná v situacích, kdy je tkáň pankreatu významně ovlivněna ložisky nekrózy. K jejich nekróze dochází často spolu s infekcí. Bez ohledu na to, jak moc je v každém konkrétním případě nutná operace na slinivce břišní, je slovo chirurga vedoucím pracovníkem při výběru taktiky léčby, protože pouze on může okamžitě zjistit komplikace vyžadující chirurgický zákrok.
Potřeba chirurgie v této nemoci
V případě pankreatitidy může být chirurgická léčba včasná, prováděná v prvním týdnu po nástupu vývoje patologie a pozdní, která se provádí okamžitě po 2-4 týdnech od okamžiku nástupu onemocnění. V prvním případě lze operaci pankreatu předepsat, pokud akutní pankreatitida po několik dní neodpovídá na konzervativní léčbu, vyskytuje se v kombinaci s destruktivní cholecystitidou nebo je komplikována peritonitidou.
Pozdní operace na tomto zažívacím ústrojí je nutná, pokud se v žláze postižené zánětlivým procesem objeví absces nebo nekrotické oblasti retroperitoneálního tuku.
Chirurgický zákrok akutní pankreatitidy může být dočasně zpožděn. V tomto případě je operace přiřazena období, kdy vzrušení ustupuje a patologie přechází do stadia remise. To se děje asi měsíc poté, co se člověk dostal záchvat. Indikace chirurgického zákroku pro akutní pankreatitidu jsou:
- enzymatická pankreatická peritonitida;
- kombinace akutní formy patologie s destruktivní cholecystitidou;
- destruktivní pankreatitida;
- komplikace onemocnění s abscesy, hnisáním a celulitidou, jakož i hrozbou perforace nebo masivního vnitřního krvácení;
- nepřítomnost během jednoho a půl dne po ukončení konzervativní terapie.
Indikace pro chirurgii v rekurentní formě patologie
Chirurgická léčba chronické pankreatitidy je obvykle zaměřena pouze na odstranění syndromu bolesti a odstranění rozvinutých komplikací patologie, protože není možné zcela odstranit degenerativní změny, které se již vyskytují v pankreatu. Při volbě metody chirurgického zákroku musí odborníci nutně zajistit maximální možnou ochranu ostrovního aparátu tohoto zažívacího orgánu a jeho sekreční funkci. Operace chronické pankreatitidy se provádějí podle následujících indikací:
- začíná ve společném žlučovodu, jeho koncová část, tubulární stenóza;
- významné zúžení hlavního pankreatického kanálu nebo dvanáctníku;
- pankreatické ascites (pleurisy);
- intraduktální krvácení;
- nekonzervativní terapie bolesti;
- podezření na zhoubnou žlázu.
Druhy chirurgických výkonů
Objem operativních akcí vyžadovaných v každém konkrétním případě patologie je určen stupněm závažnosti morfologických změn, které se vyskytly v pankreatu, jejich povaze a lokalizačním místě. Často existuje potřeba přímé kombinace několika metod chirurgického zákroku. V případě, kdy se na pozadí chronické pankreatitidy vyskytující se společně s GU a dvanácterníkem v pankreatu nevyskytly hrubé morfologické změny, byly provedeny izolované (endoskopické nebo chirurgické) operace žlučových cest.
Mezi nejčastější intervence u pankreatitidy patří:
- Operace posunu se provádějí přímo v případě, kdy duodenum a žlučovod jsou ovlivněny pankreatogenní stenózou. V prvním případě je nutně vytvořena gastroenteroanastomóza (žaludek je spojen se střevem) a ve druhém případě je uložena hepatikojejunostomie (pro výtok žluči je část tenkého střeva fixována na kanál).
- Splenektomie, prováděná ve spojení s blikáním v kardiální části žaludku žil podstupujících varikózní dilataci. Tento způsob chirurgické léčby je nezbytný v případě, kdy chronická pankreatitida vyvolává trombózu žíly sleziny. Obvykle se provádí v kombinaci s blikáním křečových žil kardiální části žaludku. Tato operace se provádí v případě, kdy chronická pankreatitida vede k trombóze žíly sleziny a v důsledku toho k rozvoji segmentální portální hypertenze, která je vždy doprovázena opakovaným vnitřním krvácením v gastrointestinálním traktu.
- V nejvzácnějších případech, kdy pankreatitida je chronického typu a existuje převažující nebo izolované poškození nejen na těle, ale také na ocas pankreatu, je hlavní volbou chirurga operace jako distální resekce tohoto zažívacího orgánu. Tento typ operace může být prováděn v akutní formě patologie, ale používá se pouze v případě, že degenerativní proces zachytil pouze určité oblasti a ne celou žlázu.
Možné pooperační problémy
Následky operace prováděné na tomto zažívacím orgánu mohou být nepředvídatelné. Toto je kvůli jeho fyziologii, umístění a struktuře. Skvělé pro takové operace a úmrtnost a pooperační období může být velmi dlouhé.
Problémy s chirurgickým zákrokem, stejně jako závažné pooperační účinky, jsou také spojeny s enzymatickou funkcí slinivky břišní, protože účinné látky, které produkují, jsou někdy schopny strávit, jako jsou potravinové produkty a tkáně samotného trávicího orgánu. Nejčastější komplikací je pooperační pankreatitida. Patologické příznaky jeho vývoje, kromě toho, že pacient má v epigastrické oblasti velmi špatný žaludek, jsou:
- zvýšení teploty na kritické úrovně;
- vysoké hladiny krve a amylázy v moči;
- leukocytóza;
- zhoršení stavu pacienta v krátkém období před obrazem anafylaktického šoku.
Takový patologický stav u pacientů může být vyvolán pooperačním vývojem v hlavním pankreatickém kanálu akutní obstrukce způsobené těžkým edémem zažívacího orgánu. Kromě pooperační pankreatitidy, nemocný člověk, který začal být léčen pro patologii v pankreatu chirurgicky může očekávat, že se vyvine další stejně závažné komplikace. Patří mezi ně experti jako nekróza pankreatu, exacerbace diabetes mellitus a peritonitida.
Navíc je vysoká možnost tvorby píštěle a výskyt masivního vnitřního krvácení. Tyto účinky jsou spojeny s obtížemi při šití, protože parenchymální tkáň, která tvoří železo, má zvýšenou křehkost. Vzhledem k tomu, že existuje možnost takových závažných pooperačních komplikací, je chirurgický zákrok prováděn ve velmi vzácných případech.
Pokud není ze zdravotních důvodů možné se mu vyhnout, je pacient po operaci nutně umístěn v intenzivní terapii, kde je organizován na co nejpodrobnější péči po celou dobu počáteční rehabilitace.
Charakteristiky pooperačního období
Po zotavení nemocné osoby, po operaci slinivky břišní, hraje důležitou roli pooperační řízení. Během doby musí být pacientovi poskytována stálá péče a lékařský dohled.
Zvláštní pozornost je věnována lidem, kteří jsou ohroženi výskytem selhání ledvin. Musí jim být předepsáno intramuskulární podání roztoku 2% kyseliny glutamové s 5% roztokem glukózy.
Kromě toho je pro všechny pacienty v pooperačním období předepsáno použití rozšířeného vitamínového komplexu. Všechny pooperační terapeutické aktivity jsou prováděny ve spojení s dodržováním speciální diety.
Vzhledem k tomu, že pankreatitida je nebezpečná nejen pro zdraví, ale i pro život pacienta, nemá cenu odmítnout chirurgický zákrok na slinivce břišní, a to navzdory všem rizikům. Úkolem ošetřujícího lékaře je nejen zmírnit nepříjemné symptomy doprovázející patologii, ale také zabránit rozvoji těžkých komplikací. Proto je třeba důvěřovat specialistovi a splnit všechny jeho předpisy s přesností.
Chirurgická léčba chronické pankreatitidy Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"
Anotace vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Beburishvili Andrei Georgievich, Burchuladze N. Sh.
Přednáška poskytuje moderní představy o chirurgické léčbě chronické pankreatitidy. Jsou hodnoceny charakteristiky a účinnost hlavních metod chirurgické léčby chronické pankreatitidy.
Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem výzkumu je Beburishvili Andrei Georgievich, Burchuladze N. Sh.,
CHRONICKÉ LÉČENÍ CHRONICKÉ PANKREATITIKY
Přehled prezentuje moderní pohledy na chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy. Navrhuje se způsob léčby chronické pankreatitidy.
Text vědecké práce na téma "Chirurgická léčba chronické pankreatitidy"
UDC 616. 37-002-089
CHRONICKÉ LÉČENÍ CHRONICKÉ PANKREATITIKY
A. G. Beburishvili, N. Sh.Burchuladze
Klinika fakultní chirurgie s průběhem endoskopické chirurgie FSM VolgGMU a VNTS RAMS
Přednáška poskytuje moderní představy o chirurgické léčbě chronické pankreatitidy. Jsou hodnoceny charakteristiky a účinnost hlavních metod chirurgické léčby chronické pankreatitidy. Klíčová slova: slinivka, chronická pankreatitida, chirurgická léčba.
CHRONICKÉ LÉČENÍ CHRONICKÉ PANKREATITIKY
A. G. Beburischvili, N. Ch. Burtchuladze
Přehled prezentuje moderní pohledy na chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy. Navrhuje se způsob léčby chronické pankreatitidy.
Klíčová slova: slinivka, chronická pankreatitida, chirurgická léčba.
Chronická pankreatitida (CP) je poměrně častým onemocněním, v různých zemích je výskyt chronické pankreatitidy 5-7 nových případů na 100 000 obyvatel.
Ve většině případů je chronická pankreatitida výsledkem akutní pankreatitidy. Riziko takového výsledku se významně zvyšuje při opakovaných recidivách akutní pankreatitidy nebo výskytu závažných destruktivních forem. Výsledek nekrózy pankreatu se často stává porušením morfologické struktury slinivky břišní, což vede k recidivě bolesti v žaludku, exo- a endokrinní insuficienci, zhoršenému průchodu gastrointestinálním traktem (GIT) a žlučovému traktu. Hlavní část pacientů se středně těžkou bolestí v epigastrickém regionu a příznaky exo- a endokrinní insuficience jsou léčeni terapeuticky orientovaným lékařem. Skupina pacientů s refrakterní bolestí v břišní oblasti s konzervativní léčbou a výsledky rekurentní pankreatitidy jsou pacienti chirurgických nemocnic. 40% pacientů s chronickou pankreatitidou s neúčinnou konzervativní léčbou podléhá operativní léčbě [1,2, 4-6].
Nejběžnější poruchy morfologické struktury slinivky břišní v CP jsou: 1) cystické útvary ve struktuře slinivky břišní (15–20%); 2) pan-creato a virsungolitiáza; 3) stenóza hlavního kanálu pankreatu a / nebo žlučových cest (30-50%); 4) významný nárůst hlavy pankreatu v důsledku zánětlivé infiltrace (inflamatorní hmota v hlavě pankreatu, "capitate pankreatitida, indurativní pankreatitida) s kompresí
orgány (duodenální vřed, 7%), žlučové cesty, antrum, portální žíla a její přítoky (8-15%) [2, 4, 6, 7].
Chirurgická léčba. Indikace pro chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy jsou následující: 1) refrakterní k konzervativní léčbě bolesti v břiše; 2) přítomnost "capitate" (indurativní) pankreatitidy; 3) stenóza intrapankreatické části žlučového traktu; 4) vícenásobné striktury hlavního pankreatického kanálu; 5) stlačení portální a / nebo vyšší mezenterické žíly; 6) výrazná stenóza peripapilární zóny dvanáctníku; 7) dlouhotrvající intra- a parapankreatickou pseudocystu; 8) indurativní změny ve struktuře pankreatu podezřelé z malignity.
Chirurgické pomůcky lze rozdělit na endoskopickou intervenční léčbu lokálních komplikací chronické pankreatitidy a chirurgických zákroků s tradičním laparotomickým přístupem.
Indikace pro endoskopickou intervenční léčbu jsou tři nejčastější komplikace CP: pseudocysta (obr. 1), striktura hlavního kanálu pankreatu a terminální část společného žlučovodu (obr. 2), wirsungo a choledocholitiáza (obr. 3) [6].
Většina pacientů s chronickou pankreatitidou má různou závažnost striktury hlavního pankreatického kanálu (MPS), pankreatické a wirsungolitiázy s tvorbou pankreatické hypertenze. Léčba těchto pacientů by měla začít s použitím endoskopických intervenčních technik.
Nejoblíbenější postupy pro endoskopickou intervenční operaci jsou svěrač
Problém 3 (39). 2011
Thomium se v případě potřeby kombinuje s endoprotetikou MPES, litoextrakcí nebo pankreatolitol litotripsií a drenáží cystických útvarů. Postup se zpravidla provádí pod lékařskou diagnózou (midosolam, propafol). Zavedení antibiotik ve většině případů se nedoporučuje.
Obr. 1. Pseudocysta PZH
Obr. 2. Přísnost terminálového oddělení MPPJ. Hypertenze pankreatu
Obr. 3. Pankreatická a virsungolitiáza
Endoskopická pankreatická sfinkterotomie je vlastně upravenou verzí standardní papillosphincterotomie. Disekce tkáně se provádí do hloubky 4-8 mm v poloze 13-14 hodin číselníku. Sfinkterotomie je často kombinována s endoprotetikou Wirsungova kanálu (obr. 4). Indikace pro takovou manipulaci je striktura MPES a hypertenze pankreatu. Protože většina pankreatické hypertenze je kombinována s hypertenzí v žlučových cestách, je nutné implantovat drenáž do choledoch. Endoprotézu je třeba měnit každé 3 měsíce. Protizánětlivá léčba by měla probíhat po dobu 12-18 měsíců. [6, 7].
Obr. 4. Endoprotéza MPES
V případě Virsungolitase jsou endoskopické intervenční procedury indikovány v přítomnosti samotného kamene umístěného v hlavě nebo v proximální části těla slinivky břišní. Extrakce kamene je možná po předběžné sfinkterotomii pomocí smyčky Dormia malého průměru (obr. 5). V případě neúčinnosti musí být manipulace doplněna mechanickou litotripsií. Podle kombinovaných údajů různých autorů lze pozitivního výsledku dosáhnout ve 42-75% pozorování. V přítomnosti velkých pankreatických kamenů nebo mnohonásobné virsungolitiázy je metodou volby mimotělní litotripsie s následnou revizí hlavního kanálu a extrakcí malých fragmentů zubního kamene [6, 7].
Komplikace endoskopické intervenční léčby jsou časté a spočívají v krvácení ze zóny manipulace, rozvoje pankreatitidy, až po pankreatickou nekrózu a výskyt cholangitidy. S nekomplikovaným průběhem post-manipulačního období, pacient začne jíst následující den, a po dni může být propuštěn z kliniky.
Problém 3 (39). 2011
Dlouhodobé výsledky endoskopické intervenční léčby. Klinická randomizovaná studie byla provedena společností Dite, et al., 2003. Dvě skupiny pacientů (n = 72) byly porovnány, kteří podstoupili operaci CP s použitím tradičních metod resekční drenáže a intervenčních postupů endoskopické chirurgie. Bylo zjištěno, že po tradičních intervencích byl zaznamenán úplný návrat k syndromu bolesti ve 34% případů, zatímco po endoskopických intervencích - v 15%. Částečný syndrom návratu k bolesti byl zaznamenán u 52 a 46% případů [6].
Obr. 5. Pankreatolitiáza. Revize MPJL smyčkou Dormia
Pankreatické pseudocysty jsou ověřeny u 20-40% pacientů s CP. Často nedávají jasné klinické příznaky. Pacienti proto při vstupu do komplikací vyhledávají lékařskou pomoc: výskyt bolesti břicha, abscesu, perforace a krvácení v dutině, komprese žlučových cest, 12 vředů dvanáctníku a žaludku. Endoskopická drenáž cystové dutiny je indikována v přítomnosti cystické hmoty, která se šíří do lumenu žaludku, nebo 12 duodenálních vředů. Odvodnění cyst umístěných hluboko v parenchymu pankreatu se zřídka provádí v důsledku možných komplikací (krvácení z pankreatického parenchymu, poškození hlavní cévy). Endoskopická drenáž je relativně kontraindikována pro cysty velké velikosti, dlouhodobě existující a ne náchylné ke kontrakci stěn dutiny. Takové cysty mají sklon k absenci zbytkové dutiny. Endoskopická drenáž je absolutně kontraindikována s výraznou dilatací křečových cév v cestě intervence, přítomností pseudoaneurochmózy. Infekce cysty není kontraindikací
této manipulace. Manipulace musí být doprovázena endoskopickou ultrasonografií [6, 7].
Chirurgické zákroky s tradičním přístupem la parotomie pro chronickou pankreatitidu byly používány již století. Podle zahraničních autorů mají takové chirurgické zákroky jako resekce Wipll (pankreatoduodenální resekce), operace Puestow, bypassové anastomózy a totální duodeno-pankreatektomie pouze historický význam. Moderní chirurgické zákroky pro CP jsou rozděleny do 3 skupin: 1) operativní zákroky odvodňující kanál; 2) excize části pankreatu chránící orgány; 3) resekce pankreatu ve velkém měřítku.
Odvodňovací kanál operativních zákroků zahrnuje podélnou cystojejunostomii v modifikaci Partington-Rochelle (obr. 6), excizi části hlavy pankreatu podle Freyho (Coring out procedura Frey), pseudocystojunostomie (obr. 7).
Odtokové chirurgické zákroky jsou v této skupině zdravotních benefitů nejméně invazivní. Pooperační úmrtnost (
Certifikát pro registraci médií č. FS77-52970
Chirurgie pro chronickou pankreatitidu: indikace operací a typů operací
Chirurgická léčba chronické pankreatitidy je indikována neúčinností konzervativní terapie prováděné gastroenterologem. Podle statistik se 40% pacientů s chronickou pankreatitidou (CP) stalo pacienty chirurgického oddělení nemocnice kvůli refraktérnosti k terapeutické léčbě a rozvoji komplikací. Operační metody stabilizují patologický proces - zpomalují progresi pankreatitidy.
Kdy se provádí operace pro chronickou pankreatitidu?
Vývoj pankreatitidy a přechod onemocnění na chronický průběh je doprovázen porušením morfologické struktury tkání žlázy. Nejčastěji se tvoří cysty, kameny, stenóza hlavního kanálu pankreatu nebo žlučových cest, výrazné zvýšení velikosti hlavy orgánu v důsledku zánětu (indurativní nebo „capitate“, pankreatitida), když jsou přilehlé orgány stlačeny:
- duodenální vřed;
- antrum žaludku;
- žlučových cest;
- portální žíly a její přítoky.
V takových případech je pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení, pokud léčba lékem byla v předchozích fázích neúčinná a pacientův stav je významně vážen nebo vznikly život ohrožující komplikace. Zhoršení se projevuje:
- zvýšená bolest;
- výskyt příznaků peritoneálního podráždění;
- zvýšení intoxikace;
- zvýšení hladiny amylázy v krvi a moči.
Chirurgická léčba se provádí podle přísných indikací, protože jakýkoliv účinek na slinivku břišní může vést ke zhoršení situace.
Chronický průběh pankreatitidy se projevuje téměř neustále přítomnými symptomy onemocnění v důsledku zánětu a fibrózy tkání orgánu.
Chirurgický zákrok je často používán v raných stadiích onemocnění (1-5 dnů) v následujících situacích:
- jestliže existují známky peritonitidy;
- se syndromem těžké bolesti;
- s obstrukční žloutenkou;
- v přítomnosti kamenů v žlučníku a potrubí.
V ojedinělých případech se nouzové operace provádějí, když dojde k CP:
- akutní krvácení do pseudocystové dutiny nebo lumen gastrointestinálního traktu;
- ruptura cyst.
Ve většině případů se po důkladné diagnóze provádí plánovaná chirurgická léčba CP.
Existují některé kontraindikace pro provádění radikální léčby pankreatu:
- progresivní pokles krevního tlaku;
- anurie (úplná nepřítomnost moči);
- vysoká hyperglykémie;
- neschopnost obnovit objem cirkulující krve.
Indikace pro chirurgii
Operace u chronické pankreatitidy je ukázána v následujících případech:
- refrakternost (rezistence) bolestivého symptomu v břiše k účinkům léků;
- indurativní pankreatitida (když se v důsledku dlouhodobého zánětlivého procesu vyskytne proliferace pojivové tkáně a výskyt jizev, významně se zvyšuje hmotnost a velikost slinivky břišní, její funkce však prudce klesají);
- mnohočetné zúžení (striktury) hlavního pankreatického kanálu;
- stenóza intracelulárního pankreatického žlučového traktu;
- komprese hlavních cév (portální nebo vyšší mezenterická žíla);
- dlouho existující pseudocysty;
- indurativní změny v tkáních slinivky břišní, které způsobují podezření na zhoubný novotvar (riziko rakoviny v přítomnosti CP se zvyšuje pětkrát);
- výrazná duodenální stenóza.
Účinnost operačních metod léčby
Výsledkem chirurgického zákroku je odstranění bolesti, uvolnění organismu od intoxikace produkty zánětu a rozpadu, obnovení normální funkce slinivky břišní. Chirurgická léčba je účinná prevence komplikací pankreatitidy: píštělí, cyst, ascitu, pohrudnice, různých hnisavých lézí.
Účinnost chirurgické léčby CP je spojena se zvláštností patologie slinivky břišní a dvěma hlavními potížemi, je přímo závislá na tom, jak se jim podaří je překonat:
- Patologické změny v tkáni slinivky břišní jsou závažné, rozšířené a nevratné. Po úspěšné operaci by měla následovat dlouhá, někdy celoživotní substituční léčba a dodržování předepsané přísné diety. Toto doporučení je důležitou podmínkou pro úspěšnou léčbu, bez níž se účinnost chirurgické léčby sníží na nulu.
- Ve většině případů má CP alkoholickou etiologii. Pokud se po sérii nákladných a složitých chirurgických zákroků příjem alkoholu nezastaví, bude účinnost chirurgické léčby krátkodobá.
Příprava na chirurgii a typy chirurgických výkonů
Pro jakýkoli typ pankreatitidy, bez ohledu na její etiologii a formu (alkoholické, žlučové, plicní, pseudotumorózní, pseudocystické, indukční) nebo průběh (akutní nebo chronický), je hladovění hlavním bodem přípravy na operaci. To snižuje riziko pooperačních komplikací. Proto je v předvečer operace nutné opustit jídlo, večer a ráno se připravují vysoce očistné klystýry. V den operace se provádí premedikace, která usnadňuje zavedení pacienta do anestezie. Její cíl:
- uklidnit pacienta a odstranit strach z operace;
- zabránit rozvoji alergických reakcí;
- snížení sekrece slinivky břišní a žaludku.
Drogová premedikace
Pro sedaci byly použity léky různých skupin (trankvilizéry, antipsychotika, antihistaminika, anticholinergika).
Kromě toho, že pacient trpí CP po mnoho let, dramaticky vyčerpán kvůli porušení trávení. Před operací je proto mnoho pacientů předepsáno zavedení plazmy, roztoků proteinů, tekutin ve formě fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy. V některých případech se podle indikací provádí transfúze krve nebo hmotnost erytrocytů za účelem zvýšení hemoglobinu, indexu protrombinu, hladiny proteinu.
S prodlouženou žloutenkou v důsledku zastavení toku žluči do lumenu duodena se vyvíjí hypo- nebo beriberi. To je způsobeno nedostatkem schopnosti převádět nerozpustné vitamínové sloučeniny na rozpustné - tento proces probíhá za účasti žluči. V takových případech se vitamíny předepisují parenterálně a orálně.
Důležitou roli při přípravě plánované operace hrají:
- Metionin, lipokain (předepsán ve formě tabletky 0,5 x 3krát denně po dobu 10 dnů).
- Syrepar - podáván intravenózně v 5 ml 1 krát denně během týdne.
Chirurgické operace
Chirurgický přínos pankreatitidy závisí na zjištěných komplikacích a může být:
- endoskopická intervenční léčba;
- laparotomická intervence.
Klasická laparotomická metoda provozu se používá již století. Koná se v následujících případech:
- rozsáhlá resekce pankreatické tkáně;
- uchovávání orgánů - při vyříznutí části orgánu;
- odvodnění potrubí (jednou z modifikací je odstranění části hlavy pankreatu metodou Frey).
Poslední typ chirurgické léčby pomocí přístupu pomocí laparotomie je nejméně invazivní. Riziko vzniku diabetu v pooperačním období je minimální a míra úmrtnosti je nižší než 2%. V průběhu prvního roku po operaci je však návrat syndromu bolesti pozorován u 85%, po dobu 5 let přetrvává bolest u 50% operovaných pacientů.
Operace uchovávání varhan (kdy je odstraněna nevýznamná postižená část orgánu, např. Duodena-zachovávající resekce hlavy pankreatu Bergerem, resekce kaudální části se zachováním sleziny, částečné odstranění těla se zachováním sleziny) vykazují dobré dlouhodobé výsledky - příznaky bolesti zmizí u 91% pacientů, 69% pacientů se vrací zaměstnanosti.
Rozsáhlé operace na slinivce břišní - nejnebezpečnější typ operace (resekce pankreatické hlavy pankreatu, totální pankreatektomie). Ve výjimečných případech se zřídka používají z důvodu vysokého úrazu, úmrtnosti a četnosti komplikací. Jsou pořádány:
- při podezření na malignitu během prodloužené CP, když je pozorováno difúzní poškození tkáně slinivky břišní;
- v případě portální hypertenze způsobené kompresí splenické žíly zvětšenou slinivkou břišní;
- s celkovou degenerací a regenerací jaterní tkáně.
Pancreatektomie je podle lékařů oprávněná pouze v případech rakoviny hlavy a těla slinivky břišní. Kromě vysokého rizika komplikací ohrožujících život je pacient nucen užívat enzymovou náhradu a inzulínovou terapii po celý život, což činí tyto operace nevhodným pro CP.
Pětiletá míra přežití je 2%.
Endoskopická intervenční léčba
Endoskopická metoda se používá pro lokální komplikace CP:
- pseudocyst;
- zúžení (striktura) hlavního pankreatického kanálu;
- přítomnost kamenů v kanálcích pankreatu nebo žlučníku.
Vedou k rozvoji pankreatické hypertenze a vyžadují endoskopické intervenční techniky.
Sfinkterotomie je nejžádanější postup. V mnoha případech je doplněn:
- endoprostetika hlavního kanálu pankreatu;
- v přítomnosti kamene - jeho extrakce (lipoextrakce) nebo litotripsie;
- drenážní cysty.
Při stanovení endoprotézy se provádí výměna každé 3 měsíce. V takových případech se protizánětlivá léčba provádí po dobu 12–18 měsíců.
Komplikace této techniky: krvácení, rozvoj nekrózy pankreatu, cholangitida. Je-li úspěšná, je manipulace povolena jíst další den. Za den může být pacient propuštěn.
Laparoskopický postup
RV laparoskopie byla dříve používána výhradně pro účely diagnózy. V posledním desetiletí byl tento postup léčebný. Indikace pro jeho realizaci:
- nekróza pankreatu (nekroktomie);
- cysta (drenáž);
- absces;
- lokální tvorba nádorů.
Jako diagnostická metoda se používá pro žloutenku (pro stanovení její etiologie), významné zvětšení jater, ascites - pokud nebylo možné stanovit přesné příčiny těchto stavů jinými výzkumnými metodami, přetrvávající vícečetné selhání orgánů, které není přístupné intenzivní komplexní léčbě po dobu 3 dnů. Při pankreatitidě tato metoda umožňuje určit stadium onemocnění a rozsah poškození žlázy samotné a okolních orgánů.
Má mnoho významných výhod oproti klasické chirurgii. Patří mezi ně:
- relativní bezbolestnost;
- nízká krevní ztráta a riziko komplikací;
- výrazné snížení doby rehabilitace;
- nepřítomnost jizvy na přední stěně břicha;
- snížení střevní parézy po zákroku a nedostatek dalšího vývoje adhezivního onemocnění.
Laparoskopie s diagnostickými i terapeutickými účely se provádí s předběžnou premedikací a anestezií. Pro účely diagnózy se používá pouze v případech, kdy se neinvazivní vyšetřovací metody (ultrazvuk, BEP a CG, CT) ukázaly jako neinformativní. Technika vodivosti spočívá v tom, že se na přední stěně břišní dutiny vytvoří malý řez (0,5-1 cm) pro vložení sondy laparoskopu a další nebo více pro pomocné chirurgické nástroje (manipulátory). Vzniká pneumoperitonium - vyplňují dutinu břišní oxidem uhličitým, aby vytvořily pracovní prostor. Pod kontrolou laparoskopu se nekrotické oblasti odstraňují manipulátory, v případě potřeby se provádí abdominizace (eliminace slinivky břišní z jejího anatomického místa - retroperitoneálního prostoru - do břišní dutiny).
Pomocí laparoskopu se zkoumá samotná žláza, přilehlé orgány a vyhodnocuje se stav ucpávky.
Pokud se v průběhu laparoskopie ukáže, že není možné vyřešit zjištěný problém touto metodou, provádí se na operačním stole operace břicha.
Nemocniční péče a pacientská rehabilitace po operaci
Po operaci je pacient převeden na jednotku intenzivní péče. To je nezbytné pro péči o pacienty a monitorování vitálních funkcí, což poskytuje naléhavá opatření pro rozvoj komplikací. Pokud obecný stav dovolí (v nepřítomnosti komplikací), druhý den vstupuje pacient do všeobecného chirurgického oddělení, kde pokračuje nezbytná komplexní léčba, péče, dietní výživa.
Po chirurgickém zákroku vyžaduje pacient lékařský dohled 1,5-2 měsíce. Tato doba je nutná k obnovení zažívacího procesu a začátku fungování slinivky břišní, pokud byla její část zachráněna.
Po propuštění z nemocnice je nutné dodržovat všechna doporučení a dodržovat léčebný režim. Skládá se z:
- v úplném odpočinku;
- v odpoledním zdřímnutí;
- v přísné dietě.
Dietní strava by měla být jemná a zlomková, určená a upravená lékařem. V různých obdobích rehabilitace je dieta odlišná, ale je v rámci tabulky číslo 5 od firmy Pevzner. Má obecné zásady výživy: použití pouze povolených přípravků, roztříštěnost (tam je často: 6-8 krát denně, ale v malých porcích), použití teplé a nasekané potraviny, dostatečné množství kapaliny. V mnoha případech je dieta předepsána pro život.
2 týdny po propuštění z nemocnice je režim rozšířen: procházky jsou povoleny v klidném tempu.
Pooperační léčba a dieta pacienta
Další léčbu pacienta v pooperačním období provádí gastroenterolog nebo terapeut. Konzervativní léčba je předepsána po důkladném studiu anamnézy, chirurgického zákroku, jeho výsledku, zdravotního stavu, výzkumných dat. V požadovaných dávkách se inzulinová a náhradní enzymatická terapie používá pod přísnou laboratorní kontrolou, symptomatickými léčebnými metodami (zmírnění bolesti, léky, které snižují nadýmání, normalizují stolici a snižují sekreci žaludku).
Komplexní terapie zahrnuje:
- dieta - tabulka číslo 5 od firmy Pevzner;
- terapeutické cvičení;
- další metody fyzioterapeutické léčby.
Predikce zotavení z operace
Prognóza po operaci závisí na mnoha faktorech, včetně:
- příčina, která vedla k chirurgické léčbě (cysta nebo rakovina slinivky břišní - významný rozdíl v závažnosti primárního onemocnění);
- rozsah poškození orgánů a rozsah operace;
- stav pacienta před radikální léčbou (přítomnost jiných onemocnění);
- přítomnost komorbidit v pooperačním období (peptický vřed nebo chronická ulcerózní kolitida, které způsobují funkční poruchy pankreatu, projevující se disociací sekrece enzymu - zvýšení aktivity amylázy na pozadí poklesu trypsinu a lipázy);
- kvalita pooperačních a dispenzárních událostí;
- dodržování života a výživy.
Jakékoli porušení doporučení lékaře o výživě, stresu (fyzickém a duševním) může zhoršit stav a způsobit zhoršení. U alkoholické pankreatitidy vede pokračování příjmu alkoholu k dramatickému snížení života v důsledku opakovaných relapsů. Proto kvalita života po operaci do značné míry závisí na pacientovi, jeho dodržování všech receptů a lékařských předpisů.
62. Indikace pro chirurgickou léčbu pacientů s chronickou pankreatitidou.
Indikace pro operaci slinivky břišní
striktura pankreatického kanálu a
hypertenze v distálním (ve vztahu k striktuře) jeho oddělení,
těžké bolestivé formy chronické pankreatitidy, které nejsou přístupné komplexním lékařským léčbám.
Indikace chirurgického zákroku u chronické pankreatitidy jsou:
odolný vůči konzervativní léčbě;
procesy stenóz v žlázách;
chronická pankreatitida kombinovaná se souběžnými onemocněními sousedních orgánů (žaludek, dvanáctník, žlučové cesty);
chronická pankreatitida komplikovaná obstrukční žloutenkou nebo těžkou duodenostázou, píštělí a cystami;
chronické pankreatitidy s podezřením na rakovinu pankreatu.
63. Obstrukce výstupní části žaludku a dvanáctníku při chronické pankreatitidě (diagnostika, léčba)
Stenóza pyloru. Diagnóza onemocnění se provádí na základě následujících studií:
X-ray vyšetření. V tomto případě může být zaznamenáno zvýšení velikosti žaludku, snížení peristaltické aktivity, zúžení kanálu, zvýšení doby evakuace obsahu žaludku;
Esophagogastroduodenoscopy. To ukazuje zúžení a deformaci žaludku na výstupu, expanzi žaludku;
· Studium motorické funkce (pomocí metody elektrogastroenterografie). Tato metoda poskytuje příležitost dozvědět se o tónu, elektrické aktivitě, frekvenci a amplitudě kontrakcí žaludku po jídle a na prázdném žaludku;
· Ultrazvuk. V pozdějších fázích vám umožní vizualizovat zvětšený žaludek.
Léčba pylorické stenózy (pylorická stenóza) je pouze chirurgická. Léčba léčbou zahrnuje léčbu základního onemocnění, předoperační přípravu. Předepisují se léky proti vředům, korekce porušení metabolismu bílkovin, vody a elektrolytů, obnovení tělesné hmotnosti.
Léčba pylorické stenózy je pouze chirurgická. Radikální léčba poskytuje resekci žaludku. V závažných případech se omezuje na uložení zadní gastrojejunostomie, která zajišťuje evakuaci obsahu.
64. Typy pankreatických operací při chronické pankreatitidě.
Všechny možnosti chirurgických zákroků používaných v léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou jsou obvykle rozděleny na:
1) přímé zásahy do slinivky břišní; 2) operace na autonomním nervovém systému; 3) chirurgii žlučových cest; 4) operace žaludku a dvanáctníku.
1) Přímé zásahy do slinivky břišní se provádějí v případě okluze a zúžení hlavního výstupního kanálu, virzungolitiázy, podezření na karcinom pankreatu, výrazné fibro-sklerotické léze pankreatu, chronické pankreatitidy kombinované s pseudo-cystami, kalcifikace. Operace této skupiny zahrnují resekční chirurgie, vnitřní odvodnění duktálního systému pankreatu a její okluze.
Chirurgická resekce Intervence pankreatu zahrnují: levostrannou kaudální resekci, subtotální resekci, pankreatoduodenální resekci a totální duodenopanoreoktomii.
Objem resekce pankreatu u pacientů s chronickou pankreatitidou závisí na prevalenci okluzivního stenotického procesu.
Vnitřní odvodňovací operace duktální systém pankreatu obnovuje odtok sekrecí pankreatu v tenkém střevě. Z chirurgických zákroků této skupiny jsou nejčastější operace Pestov-1 Pestov-2, Duval, disekce a plastika úst ústředního kanálu pankreatu.
Operace Pestov-1 a Duval se týkají operací kaudálního pankreatojejunostomie. Používají se při léčbě pacientů s ireverzibilními změnami v distální žláze v kombinaci s difuzní expanzí virzungova kanálu v části žlázy, která zůstává po resekci v nepřítomnosti vícečetných striktur.
Při provádění operace Pestov-1 se zpočátku resekuje ocas pankreatu. Současně se odstraní slezina. Potom je přední stěna virzungova kanálu podélně řezána spolu s pankreatickou tkání umístěnou nad ním na nezměněné části kanálu. Ru-izolovaná smyčka jejuna se drží za krkem. Anastomóza je tvořena dvojitou řadou stehů mezi střevem a pahýlem žlázy, která je inaginována do lumenu tenkého střeva až do úrovně neošetřené části kanálu. Jako varianty anastomóz se používají anastomózy typu „konec slinivky břišní až na konec tenkého střeva“ a typ „konec slinivky břišní na straně tenkého střeva“.
Během operace Duvalu se provádí resekce distálního pankreatu a splenektomie. Pankreat pankreatu je anastomozován smyčkou tenkého střeva, vypnutou podél Rouxu pomocí terminolaterálního jezera pankreatojejunostomie.
Podélná pankreatojunostomie podle Pestov-2 se používá při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou s celkovou lézí hlavního pankreatického kanálu (více zón zúžení kanálu se střídají s jeho expanzí) v případě nemožnosti provést resekční operaci. Podstatou operace je vytvoření píštěle mezi podélně rozříznutým virzungovým kanálkem a izolovanou dlouhou (asi 30 cm) smyčkou jejunum, vypnutou Y anastomózou ve tvaru Y.
Okluze (těsnění, obstrukce) duktálního systému slinivky břišní se dosahuje zavedením do ní výplňových materiálů (pancreasil, akrylové lepidlo, lepidlo CL-3 atd.) v kombinaci s antibiotiky. Zavedení okluzivních látek způsobuje atrofii a sklerózu exokrinního parenchymu žlázy, což přispívá k rychlé úlevě od bolesti.
2) Operace na autonomním nervovém systému jsou prováděny se syndromem těžké bolesti. Jsou zaměřeny na průsečík cest bolestivých impulzů. Hlavními operacemi této skupiny jsou levostranná splanchektomie v kombinaci s resekcí levého poloununárního uzlu (operace Malle-Gi), bilaterální hrudní splanchektomie a sympatektomie, postganglionické neurotomie (operace Yoshioka-Vakabayashi), okrajová neurotomie (operace P.). Trunina - Ya F. Krutikov)..
Operace Malle-Guy (1966) přerušuje nervová vlákna z ocasu a částečně z hlavy pankreatu. Operace se provádí z extraperitoneálních a laparotomických přístupů. In první v případě lumbálního řezu s resekcí žebra XII. Po přemístění horního pólu ledviny se velké a malé vnitřní nervy stávají přístupnými manipulacím, které procházejí přes nohy membrány v příčném směru. Vytáhněte nervy a odhalte šílený uzel ležící na aortě. V případě provedení operace Malle-Gui z laboratoř přístup odhaluje levý okraj kmene celiakie a v rohu mezi ním a aortou, nachází levý srpek plicního uzlu celiakálního plexu, stejně jako velké a malé vnitřní nervy.
Bilaterální hrudní splanchektomie a sympatektomie byly navrženy pro léčbu pacientů s chronickou pankreatitidou s přetrvávající bolestí. Postganglionická nervová vlákna pocházejí z nervového plexu tvořeného nervovými vlákny pravého a levého poloilunárního uzlu, stejně jako plexus aorty. Inervují hlavu a částečně tělo slinivky břišní, pronikají do ní na středním okraji zaháknutého procesu. Během operace Iogiiok-Vakabayagiya, první část tohoto plexus, který přijde z pravého semi-měsíční uzel, nejprve se protíná. To je dostupné po mobilizaci dvanáctníku Kocher a objevu uzlu v rohu mezi nižší a levé renální žíly. Potom se rozdělí druhá část vláken, která se dostává do slinivky břišní z horní mezenterické tepny.
Největší klinický účinek operace Iogiiok-Vakabayashi je pozorován u pacientů s chronickou pankreatitidou s lokalizací patologického procesu v hlavě pankreatu. Postganglionická neurotomie však může být komplikována střevní parézou, průjmem.
Marginální neurotomie slinivky břišní nemá tyto nedostatky (operace P. P. Napálková - M. A. Trunina - a F. Krutíkova). Realizace tohoto chirurgického zákroku je provázena průnikem jak aferentních, tak eferentních sympatických a parasympatických vláken podél obvodu pankreatu. K tomu je třeba řezat parietální peritoneum podél horního okraje slinivky břišní a odhalit celiakální kmen a jeho větve. V semilunárních uzlech celiakálního plexu vstříkl I% roztok novokainu alkoholem. Pak protáhněte nervové kmeny * jdoucí z jaterních a slezinných tepen na horní okraj žlázy. Peritoneum je vyříznuto nad mezenterickými cévami a rozříznutými nervovými kmeny vedoucími k pankreatu podél horní mezenterické tepny.
Významnou nevýhodou operace okrajové neurotomie pankreatu je vysoká četnost relapsů bolesti. Periarteriální neurotomie úst ústřední tepny jater a sleziny se zpravidla provádí, když není možné provést operaci marginální neurotomie. Obě možnosti chirurgických zákroků jsou v klinické účinnosti podobné.
3) Operace na žlučových cestách u pacientů s chronickou pankreatitidou se používají k současné cholelitiáze, stenóze hlavní duodenální papily, rozvoji obstrukční žloutenky. V této patologii jsou nejrozšířenější cholecystektomie s drenáží žlučovodu, biliodigestivních anastomóz, papillosphincterotomie a papillosphincteroplasty.
4) Z operací na žaludku u chronické pankreatitidy se resekce nejčastěji provádí u vředů pronikajících do slinivky břišní a komplikovaných sekundární pankreatitidou a v dvanáctníku - vagatii (SPV) v kombinaci s operací žaludečního odtoku nebo resekce žaludku.
Chirurgická léčba chronické pankreatitidy
V současné fázi vývoje abdominální chirurgie zůstává sekce chirurgické léčby pacientů s pankreatonekrózou nejproblematičtější v nouzové pankreatologii. Důkazem toho je nedostatek jednotných a konzistentních pohledů na volbu chirurgické taktiky, stejně jako významná variabilita.
Cystadenomy. Nejčastější benigní nádor, který se vyvíjí z duktálního epitelu pankreatu. Vyskytuje se u 10-15% všech cystických lézí pankreatu au 1,5-4% nádorových lézí. Častěji se nachází v ocase nebo v těle žlázy. Trpí
Zadní slinivka břišní se nachází v tukové tkáni, ale v tkáních není příliš mobilní. Tato imobilita je primárně způsobena vazivovým aparátem, opouštějícím závislý proces. Tento vazivový aparát, procházející para-pankreatickým vláknem, je připojen k obličeji.
Chirurgie při léčbě chronické pankreatitidy: indikace, důležité rysy
Chirurgie chronické pankreatitidy je komplexní oblastí lékařské vědy. Pacienti podstupující intervenci na slinivce břišní mají často závažné pooperační komplikace. Přesto je operace jedinou šancí na návrat k normálnímu životu lidí, jejichž nemoc je obtížná, s rozvojem komorbidit.
Chirurgická léčba slinivky břišní - nebezpečný a intenzivní zásah
Když je indikována operace a jaké existují kontraindikace
95% případů chronické pankreatitidy je léčeno konzervativně. Rizika vyplývající z operace významně převyšují rizika při nechirurgickém řízení pacienta.
Indikace pro hospitalizaci v chirurgické nemocnici jsou velmi závažné komplikace:
- silná bolest, která není přístupná korekci léků;
- stenóza pankreatických kanálků;
- intraduktální krvácení;
- poškození žlučníku, rozvoj obstrukční žloutenky;
- extrémně nízká účinnost léčiva;
- cysta prostaty;
- onkologická ostražitost.
Relativní indikace zahrnují gastritidu, enterokolitidu, zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu. Chirurgická léčba chronické pankreatitidy s nimi se provádí pouze tehdy, když se obě nemoci vzájemně ovlivňují.
Operace odmítnutí:
- pokud je pacient starší 60 let;
- v přítomnosti diabetu nebo jiných metabolických poruch;
- s bezbolestným průběhem pankreatitidy;
- s formami onemocnění, dobře přístupnými léčebným účinkům.
Poznámka: rychlá negativní dynamika nemoci ruší kontraindikace, s výjimkou těch, které nepřiměřeně zvyšují riziko úmrtí pacienta na operačním stole (terminální stavy).
Jaká je operace?
Laparoskopická chirurgie
Plánují se operace pro chronickou pankreatitidu, není nutná nouzová intervence. Pacient je hospitalizován 3-5 dnů před zamýšleným zákrokem. Během této doby prochází celou řadou laboratorních a instrumentálních vyšetření (krev, testy moči, test na infekce přenášené krví, ultrazvuk, rentgeny). V předvečer operace se pacientovi doporučuje, aby odmítl jídlo, ráno ráno očistí klystýr.
Procedura se provádí v čistém operačním sále, v celkové anestezii, v poloze pacienta na zádech. V závislosti na zamýšlených účincích může chirurg použít otevřený laparotomický přístup nebo laparoskopii. První možnost se používá pro objemové zásahy, druhá - když je nutná malá korekce.
Otevřený přístup je nesmírně traumatický, takže se experti vždy snaží udělat laparoskopickou operaci.
Přímé akce prováděné lékařem závisí na existujícím patologickém obrazu. Při stenóze pankreatického kanálu za použití techniky posunu, s pankreatitidou, vyvolané žlučovými kameny, se provádí cholecitektomie. Částečná a ještě více subtotální resekce žlázy se v současné době používá jen zřídka, pouze pokud je významně ovlivněna nádorem nebo jeho vlastními enzymy. Chirurgické techniky moderní doby jsou vyvíjeny s ohledem na princip zachování orgánů.
Operace končí instalací odvodnění do prostoru zásahu a sešitím rány. Poté je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde zůstává až do úplného ukončení anestézie. Poté, co se člověk vrátí na chirurgické oddělení, kde stráví 10 dní až měsíc nebo déle. V pooperačním období pacient dostává antibiotika, analgetika, antispasmodika, hemostatika. Doporučuje se přísné dodržování jemné pankreatické stravy.
K poznámce: slovo „doporučeno“ ve vztahu k dietní výživě neodráží realitu. Dodržování zásad terapeutické výživy je ve skutečnosti životně důležité. V naprosté většině případů umírá pacient, který ignoruje lékařský předpis.
Podélná pancreatojejunostomie
Podélná pankreatojejunostomie je operace zaměřená na odstranění obstrukce pankreatického kanálu v oblasti hlavy a krku. Zásah je indikován v anatomických zúženích kanálu, jeho blokování zubním kamínkem nebo nádorem. Cílem je obnovit průchodnost struktury a odtok pankreatických enzymů do střeva. To vám umožní obnovit trávení a zastavit rozpad vlastní tkáně žlázy nahromaděnou šťávou pankreatu.
Příprava na operaci zahrnuje:
- Ultrazvuk a MRI patologické oblasti;
- standardní laboratorní vyšetření krve a moči pro klinické a biochemické parametry;
- úroveň srážení krve;
- studium aktivity pankreatických enzymů v krvi a diastáze moči.
Zásah se provádí za čistých provozních podmínek, v celkové anestezii. Během práce chirurg otevře omentální vak, přidělí přední plochu pankreatu, pak vytvoří pankreatickou trávicí anastomózu a zavede pankreatojejunostomii (spojení mezi slinivkou a tenkým střevem).
Jaké výsledky lze dosáhnout
Denní podávání inzulínu - platba za odstranění poškozeného ocasu slinivky břišní
Operace pankreatu pro chronické zánětlivé procesy málokdy vede k úplnému uzdravení. Jejich cílem je stabilizovat stav pacienta a zastavit vývoj patologie. Chirurgická léčba chronické pankreatitidy může být proto považována za paliativní, zaměřenou na zlepšení kvality života pacienta s neúplnou eliminací bolestivého zaměření.
Obecně jsou výsledky těchto operací uspokojivé. I přes potřebu užívat enzymy nebo inzulín, pacient dostane příležitost vést celý život. Klíčem k dlouhověkosti pooperačních pacientů je dodržování všech lékařských předpisů a pravidelných lékařských vyšetření.
