Nouzová medicína

Pravý a levý jaterní kanál, zanechávající jaterní laloky stejného jména, tvoří společný jaterní kanál. Šířka jaterního kanálu se pohybuje v rozmezí od 0,4 do 1 cm a průměrně asi 0,5 cm Délka žlučovodu je asi 2,5 až 3,5 cm, společný jaterní kanál, který je spojen s cystickým kanálem, tvoří společný žlučovod. Délka společného žlukovodu 6-8 cm, šířka 0,5-1 cm

Ve společném žlučovodu se rozlišují čtyři sekce: supraduodenální, umístěné nad dvanácterníkem, retroduodenální, procházející za horní horizontální duodenální větví, retropancreatické (za hlavou slinivky) a intramurální, umístěné ve stěně vertikální větve dvanáctníkového střeva. Distální část společného žlučovodu tvoří velkou dvanáctníkovou papilu (bradavku), která se nachází v submukózní vrstvě dvanáctníku. Hlavní duodenální papila má autonomní svalový systém skládající se z podélných, kruhových a šikmých vláken - Oddiho svěrač, nezávislý na duodenálních svalech. Pankreatický kanál je vhodný pro velké dvanáctníkové papily, které spolu s terminálním úsekem společného žlučovodu tvoří ampulku dvanáctníkové papily. Při provádění operace na velké dvanáctníkové papile by měly být vždy zohledněny různé varianty vztahu žlučových a pankreatických kanálků.

Obr. 153. Struktura žlučových cest (diagram).

1 - levý jaterní kanál; 2 - pravý jaterní kanál; 3 - společný jaterní kanál; 4 - žlučník; 5 - cystický kanál; b _ společný žlučovod; 7 - dvanáctník; 8 - příslušenství pankreatického kanálu (Santorinův kanál); 9 - velká papila duodena; 10 - pankreatický kanál (Wirsungův kanál).

Žlučník je umístěn na spodním povrchu jater v malé depresi. Většina jeho povrchu je pokryta pobřišnicí, s výjimkou oblasti sousedící s játry. Kapacita žlučníku je asi 50 - 70 ml. Tvar a velikost žlučníku mohou procházet změnami se zánětlivými a jizevnatými změnami. Je tu dno, tělo a krk žlučníku, který přechází do cystického kanálu. Často na krku žlučníku se vytváří cívkový výčnělek - Hartmannovy kapsy. Cystický kanál často proudí do pravého půlkruhu společného žlučovodu pod ostrým úhlem. Další možnosti jsou konfluence cystického kanálu: v pravém jaterním kanálu, v levém půlkruhu běžného jaterního kanálu, vysoké a nízké konfluence kanálu, když cystický kanál pro dlouhou vzdálenost doprovází společný jaterní kanál. Stěna žlučníku se skládá ze tří membrán: sliznice, svalnaté a vláknité. Sliznice močového měchýře tvoří četné záhyby. V oblasti hrdla močového měchýře a počáteční části cystického kanálu se nazývají ventily Geister, které ve vzdálenějších částech cystického kanálu spolu se svazky vláken hladkého svalstva tvoří svěrač Lyutkens. Sliznice tvoří více výčnělků umístěných mezi svalovými svazky - Rokitansky - Aschoffovy dutiny. Ve vláknité membráně, často v oblasti močového měchýře, jsou aberantní jaterní tubuly, které nekomunikují s lumen žlučníku. Krypty a aberantní tubuly mohou být místem zpoždění mikroflóry, které způsobuje zánět celé tloušťky stěny žlučníku.

Prokrvení žlučníku se provádí přes cystickou tepnu, která k ní vede ze strany krku žlučníku s jedním nebo dvěma kmeny z vlastní jaterní tepny nebo její pravé větve. Jiné varianty výboje cystické arterie jsou známy.

Lymfatická drenáž se vyskytuje v lymfatických uzlinách jater a lymfatického systému samotných jater.

Inervace žlučníku se provádí z jaterního plexu tvořeného větvemi celiakálního plexu, levého nervu vagus a pravého frenického nervu.

Žluč produkovaná v játrech a vstupující do extrahepatických žlučových cest sestává z vody (97%), žlučových solí (1-2%), pigmentů, cholesterolu a mastných kyselin (asi 1%). Průměrná průtoková rychlost vylučování žluči játry je 40 ml / min. V interdigestivním období je Oddiho svěrač ve stavu kontrakce. Když se ve společném žlučovodu dosáhne určité úrovně tlaku, otevře se Lutkensův svěrač a žluč z jaterních kanálků vstoupí do žlučníku. V žlučníku dochází ke koncentraci žluči v důsledku absorpce vody a elektrolytů. Současně vzrůstá koncentrace hlavních složek žluči (žlučových kyselin, pigmentů, cholesterolu, vápníku) 5-10krát od jejich počátečního obsahu v jaterní žluči. Jídlo, kyselá žaludeční šťáva, tuky, které se dostávají na sliznici dvanáctníku, způsobují vylučování střevních hormonů v krvi - cholecystokininu, sekretinu, které způsobují kontrakci žlučníku a současnou relaxaci Oddiho svěrače. Když jídlo opouští dvanáctník a obsah dvanáctníku se opět stává zásaditým, vylučování hormonů do krve se zastaví, Oddiho svěrač se sníží, což zabrání dalšímu proudění žlučů do střeva. Asi 1 l žluči vstupuje do střeva denně.

Chirurgická onemocnění. Kuzin, M.I., Shkrob, OS a další, 1986.

Vlastnosti struktury a průběhu onemocnění žlučovodů

Vážení čtenáři, žlučovody (žlučové cesty) plní jednu důležitou funkci - nesou žluč do střev, což hraje klíčovou roli při trávení. Pokud se z nějakého důvodu pravidelně nedostane do dvanácterníku, hrozí přímé ohrožení pankreatu. Konec konců, žluč v našem těle eliminuje vlastnosti pepsinu, které jsou pro tento orgán nebezpečné. Emulguje také tuky. Cholesterol a bilirubin se vylučují žlučí, protože nemohou být odfiltrovány ledvinami v plném rozsahu.

Pokud jsou kanály žlučníku neprůchodné, trpí celý trávicí trakt. Akutní blokáda způsobuje koliku, která může mít za následek peritonitidu a urgentní operaci, částečná obstrukce porušuje funkčnost jater, slinivky a dalších důležitých orgánů.

Promluvme si o tom, že se jedná především o žlučové kanály jater a žlučníku, proč začínají vést špatnou žluči a co dělat, aby se vyhnuli nepříznivým účinkům takové blokády.

Anatomie žlučovodu

Anatomie žlučovodu je poměrně složitá. Je však důležité ji pochopit, abyste pochopili, jak funguje žlučový trakt. Žlučové kanály jsou intrahepatické a extrahepatické. Uvnitř mají několik epiteliálních vrstev, jejichž žlázy vylučují hlen. Žlučovod má žlučovou mikrobiotu - samostatnou vrstvu, která tvoří společenství mikrobů, které zabraňují šíření infekce v orgánech žlučového systému.

Intrahepatické žlučovody mají stromovou strukturu. Kapiláry přecházejí do segmentových žlučovodů a zase padají do lalokových kanálků, které již tvoří jaterní kanál. Vstupuje do cystického kanálu, který odstraňuje žlučník ze žlučníku a tvoří společný žlučovod (choledoch).

Před vstupem do dvanáctníku vstupuje společný žlučovod do vylučovacího kanálu slinivky břišní, kde jsou spojeny do jaterní pankreatické lahvičky, která je oddělena oddiho svěračem z dvanáctníku.

Nemoci způsobující obstrukci žlučových cest

Nemoci jater a žlučníku nějakým způsobem ovlivňují stav celého žlučového systému a způsobují obstrukci žlučových cest nebo jejich patologickou expanzi v důsledku chronického zánětlivého procesu a stagnace žluče. Nemoci, jako je cholelitiáza, cholecystitida, nadbytek žlučníku, přítomnost struktur a jizev, způsobují obstrukci. V tomto stavu potřebuje pacient urgentní lékařskou péči.

Následující onemocnění způsobují zablokování žlučových cest:

• cysty žlučového traktu;
• cholangitis, cholecystitis;
• benigní a maligní nádory pankreatu a orgánů hepatobiliárního systému;
• jizvy a striktury potrubí;
• žlučové kamenné onemocnění;
• pankreatitida;
• hepatitida a cirhóza jater;
• helmintické invaze;
• zvětšené lymfatické uzliny jaterní brány;
• operaci žlučových cest.

Většina onemocnění žlučového systému způsobuje chronický zánět žlučových cest. Vede k zahuštění stěn sliznice a zúžení lumen duktálního systému. Pokud se na pozadí takových změn kámen dostane do kanálu žlučníku, částečně nebo úplně zakryje lumen.

Žluč žlučuje v žlučových cestách, což způsobuje jejich expanzi a zhoršuje příznaky zánětlivého procesu. To může vést k empyému nebo kapce žlučníku. Dlouhou dobu trpí člověk menšími příznaky blokování, ale nakonec se začnou objevovat nevratné změny v sliznici žlučových cest.

Proč je to nebezpečné

Pokud jsou žlučovody blokovány, je nutné co nejdříve kontaktovat specialisty. Jinak dojde k téměř úplné ztrátě jater z účasti na detoxikačních a trávicích procesech. Pokud se časem neobnoví průchodnost extrahepatických nebo intrahepatických žlučovodů, může dojít k selhání jater, které je doprovázeno poškozením centrálního nervového systému, intoxikací a vážnou komatózou.

Blokování žlučovodu se může objevit bezprostředně po napadení žlučovou kolikou https://gelpuz.ru/zhelchnaya-kolika na pozadí pohybu kamenů. Někdy dochází k obstrukci bez jakýchkoliv předchozích příznaků. Chronický zánětlivý proces, ke kterému nevyhnutelně dochází při dyskinéze žlučových cest, cholelitiáze, cholecystitidě, vede k patologickým změnám ve struktuře a funkčnosti celého žlučového systému.

Současně se rozšiřují žlučovody, mohou obsahovat malé kámen. Žluč přestane proudit do dvanácterníku ve správný čas a ve správném množství.

Emulze tuků se zpomaluje, metabolismus je narušen, enzymatická aktivita slinivky břišní klesá, potrava začíná hníst a kvasit. Stagace žluči v intrahepatických kanálcích způsobuje smrt hepatocytů - jaterních buněk. Žlučové kyseliny a přímý aktivní bilirubin, který vyvolává poškození vnitřních orgánů, začnou proudit do krevního oběhu. Absorpce vitamínů rozpustných v tucích na pozadí nedostatečného toku žluči do střeva se zhoršuje, což vede k hypovitaminóze, dysfunkci krevního koagulačního systému.

Pokud se do žlučovodu zasekne velký kámen, okamžitě zavře svůj lumen. Existují akutní příznaky, které signalizují závažné následky obstrukce žlučových cest.

Jak se projevuje blokování potrubí

Mnozí z vás pravděpodobně věří, že pokud jsou žlučovody ucpané, příznaky budou okamžitě tak akutní, že nebudete schopni je tolerovat. Klinické projevy blokády se mohou postupně zvyšovat. Mnozí z nás měli nepříjemné pocity v pravém hypochondriu, který někdy trvá i několik dní. Ale nejsme ve spěchu s těmito příznaky pro specialisty. A taková nepříjemná bolest může znamenat, že žlučové kanály jsou zanícené nebo dokonce ukamenované.

Když se zhorší průchodnost duktální, objeví se další příznaky

• akutní bolest v pravém hypochondriu a břiše;
• žloutnutí kůže, vznik obstrukční žloutenky;
• odbarvení výkalů v pozadí nedostatku žlučových kyselin ve střevě;
• svědění kůže;
• ztmavnutí moči v důsledku aktivní eliminace přímého bilirubinu přes filtr ledvin;
• těžké fyzické slabosti, únavy.

Věnujte pozornost příznakům obstrukce žlučových cest a nemocí žlučového systému. Pokud se v počátečním stádiu diagnózy, ke změně povahy síly, můžete vyhnout nebezpečným komplikacím a zachovat funkčnost jater a slinivky břišní.

Diagnostika onemocnění žlučových cest

Nemoci žlučového systému jsou léčeny gastroenterology nebo hepatology. Měli byste se obrátit na tyto specialisty, pokud máte stížnosti na bolest v pravé hypochondrium a další charakteristické příznaky. Hlavní metodou diagnostiky onemocnění žlučovodů je ultrazvuk. Doporučuje se podívat se na slinivku, játra, žlučník a kanály.

Pokud specialista detekuje striktury, tumory, rozšíření společného žlučovodu a duktálního systému, budou přiřazeny následující testy:

• MRI žlučovodu a celého žlučového systému;
• biopsie podezřelých míst a novotvarů;
• výkaly na koprogram (detekce nízkého obsahu žlučových kyselin);
• biochemie krve (zvýšený přímý bilirubin, alkalická fosfatáza, lipáza, amyláza a transaminázy).

V každém případě jsou předepsány testy na krev a moč. Kromě charakteristických změn v biochemické studii, s duktální obstrukcí, dochází k prodloužení protrombinového času, leukocytóza je pozorována s posunem doleva, klesá počet krevních destiček a erytrocytů.

Vlastnosti léčby

Taktika léčby patologií žlučových cest závisí na komorbiditách a stupni okluze duktálního lumenu. V akutním období se předepisují antibiotika a provádí se detoxikace. V tomto stavu je závažná operace kontraindikována. Specialisté se snaží omezit na minimálně invazivní léčebné metody.

Patří mezi ně následující:

• choledocholithotomie - operace k částečnému vyloučení běžného žlučovodu za účelem jeho uvolnění z kamenů;
• stentování žlučovodů (instalace kovového stentu, který obnovuje průchodnost kanálků);
• odvodnění žlučovodů instalací katétru do žlučového traktu pod kontrolou endoskopu.

Po obnovení průchodnosti duktálního systému mohou odborníci naplánovat závažnější chirurgické zákroky. Někdy je blokáda provokována benigními a maligními neoplazmy, které musí být odstraněny, často spolu se žlučníkem (s plísní cholecystitis).

Celková resekce se provádí pomocí mikrochirurgických přístrojů pod kontrolou endoskopu. Lékaři odstraní žlučník malými propíchnutími, takže operace není doprovázena bohatou ztrátou krve a dlouhým obdobím rehabilitace.

Během cholecystektomie musí chirurg vyhodnotit průchodnost duktálního systému. Pokud po odstranění močového měchýře zůstanou v žlučovodech kameny nebo striktury, může v pooperačním období dojít k závažným bolestem a krizovým stavům.

Odstranění kamenného měchýře určitým způsobem zachrání další orgány před zničením. A kanály včetně.

Neměli byste operaci opustit, pokud je to nutné a ohrožuje celý žlučový systém. Od stagnace žluči, zánětu, reprodukce infekčních patogenů postihuje celý trávicí trakt a imunitní systém.

Často člověk prudce zhubne a cítí se špatně na pozadí onemocnění dýchacích cest. Je nucen omezit činnost, opustit svou milovanou práci, protože neustálé bolestivé útoky a zdravotní problémy neumožňují plně žít. A operace v tomto případě zabraňuje nebezpečným následkům chronického zánětu a stagnace žluči, včetně zhoubných nádorů.

Terapeutická strava

Pro všechny nemoci žlučových cest předepsané diety číslo 5. To znamená vyloučení mastných, smažených potravin, alkoholu, nápojů sycených oxidem uhličitým, pokrmů, které vyvolávají tvorbu plynu. Hlavním cílem takové výživy je snížení zvýšené zátěže žlučového systému a zabránění ostrému průběhu žluči.

V nepřítomnosti silné bolesti můžete jíst obvyklým způsobem, ale pouze v případě, že jste v minulosti nezneužili zakázané potraviny. Snažte se zcela opustit trans tuky, smažená jídla, kořeněná jídla, uzená masa, výhodné potraviny. Ale zároveň by jídlo mělo být plné a rozmanité. Je důležité jíst často, ale v malých porcích.

Lidová medicína

Chcete-li se uchýlit k léčbě lidových prostředků, když jsou žlučovody ucpané, je nutné s maximální opatrností. Mnoho receptů na bázi bylin má silný choleretický účinek. Pomocí těchto metod riskujete své vlastní zdraví. Vzhledem k tomu, že není možné čistit žlučové cesty bylinnými přípravky bez rizika vzniku koliky, neměli byste experimentovat s bylinami doma.

Nejprve se ujistěte, že nejsou žádné velké kameny, které by mohly způsobit zablokování duktálního systému. Pokud používáte choleretic bylin, dávejte přednost těm, které mají mírný účinek: heřmánek, dogrose, lněná semena, nesmrtelnost. Stejně tak se poraďte se svým lékařem a udělejte ultrazvuk. Neměli byste žertovat s choleretickými formulacemi, pokud existuje vysoké riziko blokování žlučovodů.

Toto video popisuje metodu jemného čištění žlučníku a kanálů, které lze použít doma.

Žlučové kanály

Žlučové kanály. Obecné vlastnosti

Žlučové kanály - systém kanálů navržených pro odvod žluči do dvanáctníku ze žlučníku a jater. Inervace žlučovodů se provádí pomocí větví nervového plexu umístěného v oblasti jater. Krev pochází z jaterní tepny, odtok krve se provádí v portální žíle. Lymfa proudí do lymfatických uzlin, které se nacházejí v portální žíle.

K pohybu žluči v žlučovém traktu dochází v důsledku sekrečního tlaku vyvíjeného játry, jakož i motorické funkce sfinkterů, žlučníku a tónu stěn žlučových cest samotných.

Struktura žlučovodu

V závislosti na dislokaci jsou kanály rozděleny na extrahepatické (levé a pravé jaterní kanály, jaterní společné, žlučové a cystické kanály) a intrahepatické. Jaterní žlučovod je tvořen fúzí dvou laterálních (levých a pravých) jaterních kanálků, které odstraňují žluči z každého jaterního laloku.

Cystický kanál zase pochází ze žlučníku, poté se spojuje se společnou jaterní žlázou. Ten se skládá ze 4 částí: supraduodenální, retropankreatické, retroduodenální, intramurální. Otevření v dvanáctníkové patelle Vater, intramurální část společného žlučovodu tvoří otvor, kde pankreatické a žlučové kanály tvoří takzvanou jaterně-pankreatickou lahvičku.

Onemocnění žlučovodů

Žlučové kanály jsou náchylné k různým onemocněním, z nichž nejběžnější jsou následující:

• Žlučové onemocnění. Je charakteristická nejen pro žlučník, ale i pro kanály. Patologický stav, který je nejčastěji náchylný k plnosti. Spočívá v tvorbě kamenů v žlučovodech a močovém měchýři v důsledku stagnace žluči a v rozporu s metabolismem některých látek. Složení kamenů je velmi rozmanité: jedná se o směs žlučových kyselin, bilirubinu, cholesterolu a dalších prvků. Často kameny v žlučovodu nezpůsobují pacientovi výrazné nepohodlí, proto jejich přeprava může trvat roky. V jiných situacích je kámen schopen blokovat žlučovody, poškozovat jejich stěny, což vede k zánětu žlučových cest, který je doprovázen jaterní kolikou. Bolest je lokalizována v oblasti v pravém hypochondriu a vrací. Často doprovázené zvracením, nevolností, horečkou. Léčba žlučových cest při tvorbě kamenů často zahrnuje dietu založenou na konzumaci potravin bohatých na vitamíny A, K, D, s nízkým obsahem kalorií a s výjimkou potravin bohatých na živočišné tuky;
• Dyskineze. Časté onemocnění, při kterém je zhoršena motorická funkce žlučových cest. Charakterizuje se změnou tlaku žluči v různých částech žlučníku a kanálků. Dyskineze mohou být jak nezávislé choroby, tak doprovázet patologické stavy žlučových cest. Příznaky dyskinézy jsou pocit těžkosti a bolesti v horní pravé břišní oblasti, ke které dochází 2 hodiny po jídle. Také se může objevit nevolnost a zvracení. Léčba žlučovodu s dyskinezí způsobenou neurotismem, prováděná s pomocí prostředků zaměřených na léčbu neuróz (především valeriánského kořene);
• Cholangitida nebo zánět žlučových cest. Ve většině případů je pozorován u akutní cholecystitidy, ale může to být také nezávislé onemocnění. Projevuje se ve formě bolesti v pravém hypochondriu, horečce, hojném potu, často doprovázeném nevolností a zvracením. Často se vyskytuje žloutenka na pozadí cholangitidy;
• Cholecystitis je akutní. Zánět žlučových cest a žlučníku v důsledku infekce. Jako kolika je doprovázena bolestí v pravém hypochondriu, zvýšením teploty (z subfebrilu na vysoké hodnoty). Kromě toho dochází ke zvýšení velikosti žlučníku. Zpravidla dochází po těžkém jídle z mastných potravin, pití alkoholu;
• Cholangiokarcinom nebo rakovina žlučovodu. Intrahepatické, distální žlučové kanály a ty, které se nacházejí v oblasti jaterní brány, jsou citlivé na rakovinu. Riziko vzniku rakoviny se zpravidla zvyšuje s chronickým průběhem řady onemocnění, včetně cyst žlučových cest, kamenů žlučových cest, cholangitidy atd. Symptomy onemocnění jsou velmi rozdílné a mohou se projevovat jako žloutenka, svědění v oblasti kanálků, horečka, zvracení a / nebo nevolnost a další. Léčba se provádí odstraněním žlučovodů (pokud je velikost tumoru omezena na vnitřní lumen kanálků), nebo pokud se nádor rozšířil mimo játra, doporučuje se odstranění žlučovodů postiženou částí jater. Současně je možná transplantace dárců jater.

Metody studia žlučovodů

Diagnostika onemocnění žlučových cest se provádí pomocí moderních metod, jejichž popis je uveden níže:

• intraoperační haledono nebo cholangioscopy. Metody vhodné pro stanovení choledochotomie;
• Ultrazvuková diagnostika s vysokým stupněm přesnosti odhaluje přítomnost kamenů v žlučovodech. Metoda také pomáhá diagnostikovat stav stěn žlučových cest, jejich velikost, přítomnost kamenů atd.;
• duodenální intubace je metoda, která se používá nejen pro diagnostické účely, ale také pro léčbu. Spočívá v zavedení dráždivých látek (zpravidla parenterálně), stimulujících kontrakcí žlučníku a uvolnění svěrače žlučovodu. Povýšení sondy trávicím traktem způsobuje sekreci a vylučování žluči. Vyhodnocení jejich kvality spolu s bakteriologickou analýzou dává představu o přítomnosti nebo nepřítomnosti určitého onemocnění. Tato metoda vám umožňuje studovat motorickou funkci žlučového traktu, stejně jako identifikovat obstrukci kamene žlučových cest.

Co je a jak funguje systém žlučových cest u lidí?

Žlučové cesty jsou důležitou transportní cestou pro sekreci jater a zajišťují její odtok ze žlučníku a jater do dvanáctníku. Mají vlastní speciální strukturu a fyziologii. Nemoci mohou ovlivnit nejen samotný ZH, ale také žlučovody. Existuje mnoho poruch, které narušují jejich fungování, ale moderní metody monitorování umožňují diagnostikovat a léčit nemoci.

Charakteristika žlučovodů

Biliární trakt - sbírka tubulárních tubulů, podél které evakuace žluči do dvanáctníku ze žlučníku. Regulace svalových vláken ve stěnách kanálků probíhá pod vlivem pulzů z nervového plexu umístěného v játrech (pravá hypochondrium). Fyziologie stimulace žlučovodů je jednoduchá: když jsou duodenální receptory podrážděny působením masy potravy, nervové buňky vysílají signály nervovým vláknům. Od nich k svalovým buňkám vstupuje impuls kontrakce a svalstvo žlučových cest se uvolňuje.

Pohyb sekrecí v žlučovodech probíhá pod tlakem vyvíjeným laloky jater - to je usnadněno funkcí svěračů, zvaných motorické, gastrointestinální a tonické napětí cévních stěn. Velká jaterní tepna vyživuje tkáň žlučovodu a odtok krve chudé na kyslík se vyskytuje v systému portální žíly.

Anatomie žlučovodu

Anatomie žlučových cest je poměrně komplikovaná, protože tyto trubicové útvary jsou malé, ale postupně se spojují a tvoří velké kanály. V závislosti na tom, jak se nacházejí žlučové kapiláry, se dělí na extrahepatické (jaterní, společné žlučové a cystické dýmky) a intrahepatické.

Začátek cystického kanálu je lokalizován u základu žlučníku, který, stejně jako nádrž, ukládá přebytečné sekrety, pak se spojí s játry, vytvoří se společný kanál. Cystický kanál vystupující ze žlučníku je rozdělen do čtyř sekcí: supraduodenální, retropankreatické, retroduodenální a intramurální kanály. Vycházeje ze základny dvanáctníkové papily Fater, místo velké žlučové cévy tvoří otvor, kde jsou kanály jater a slinivky břišní transformovány do ampule s jaterním pankreatem, ze které se vylučuje smíšené tajemství.

Jaterní kanál je tvořen sloučením dvou bočních větví transportujících žluť z každé části jater. Cystické a jaterní tubuly budou proudit do jedné velké nádoby - společného žlučovodu (choledoch).

Velká duodenální papila

Když už mluvíme o struktuře žlučových cest, není nemožné připomenout malou strukturu, ve které budou padat. Hlavní dvanáctníkové papily (DC) nebo bradavky vaters je hemisférická zploštělá vyvýšenina lokalizovaná na okraji záhybu sliznice v dolní části DC, 10 - 14 cm nad ním je velký žaludeční sfinkter - pylorus.

Rozměry bradavky Vater se liší od 2 mm do 1,8–1,9 cm na výšku a 2–3 cm na šířku. Tato struktura je tvořena konfluencí žlučových a pankreatických exkrečních traktů (ve 20% případů se nemusí spojit a kanály vyčnívající z pankreatu se otevírají o něco vyšší).

Důležitým prvkem hlavní duodenální papily je Oddiho svěrač, který reguluje tok smíšené sekrece ze žluči a pankreatické šťávy do střevní dutiny a také neumožňuje, aby se střevní obsah dostal do žlučových cest nebo pankreatických kanálků.

Patologie žlučových cest

Existuje mnoho poruch žlučových cest, mohou se vyskytovat samostatně nebo onemocnění ovlivní žlučník a jeho kanály. Mezi hlavní porušení patří:

• obstrukce žlučovodu (cholelitiáza);
• dyskineze;
• cholangitida;
• cholecystitis;
• novotvary (cholangiokarcinom).

Hepatocyty vylučují žluč skládající se z vody, rozpuštěných žlučových kyselin a některých metabolických odpadů. S včasným odstraněním tohoto tajemství z nádrže, vše funguje normálně. Pokud dojde ke stagnaci nebo příliš rychlému vylučování, žlučové kyseliny začnou interagovat s minerály, bilirubinem, sraženinou, tvorbou usazenin - kamenů. Tento problém je charakteristický pro močový měchýř a žlučové cesty. Velké kameny blokují lumen žlučových cév, poškozují je, způsobují zánět a silnou bolest.

Dyskineze je dysfunkce motorických vláken žlučovodů, ve kterých dochází k náhlé změně tlaku sekrece na stěnách cév a žlučového měchýře. Tento stav je nezávislé onemocnění (neurotický nebo anatomický původ) nebo doprovází jiné poruchy, jako je zánět. Pro dyskinezi je charakteristický výskyt bolesti v pravém hypochondriu po několika hodinách po jídle, nevolnost a někdy zvracení.

Cholangitida - zánět stěn žlučových cest, může být samostatná porucha nebo symptom jiných poruch, jako je cholecystitis. Pacient se projevuje zánětlivým procesem s horečkou, zimnicí, hojnou sekrecí potu, bolestí v pravém hypochondriu, nechutenstvím, nevolností.

Cholecystitis je zánětlivý proces zahrnující močový měchýř a žlučovod. Patologie má infekční původ. Nemoc postupuje v akutní formě, a pokud pacient nedostane včasnou a kvalitní léčbu, stává se chronickou. Někdy s trvalou cholecystitidou je nutné odstranit gastrointestinální trakt a část jeho kanálků, protože patologie zabraňuje pacientovi žít normální život.

Nový růst v žlučníku a žlučových cestách (nejčastěji se vyskytují v choledochu) jsou nebezpečným problémem, zejména pokud jde o zhoubné nádory. Léčba léky se provádí jen zřídka, hlavní léčbou je chirurgický zákrok.

Metody studia žlučovodů

Metody diagnostických studií žlučových cest pomáhají detekovat funkční poruchy a také sledovat výskyt nádorů na stěnách cév. Mezi hlavní metody diagnózy patří:

• Ultrazvuk;
• duodenální intubace;
• intraoperační choledo - nebo cholangioscopy.

Ultrazvukové vyšetření vám umožní detekovat depozity v žlučníku a průchodech a také indikuje novotvary v jejich stěnách.

Duodenální intubace je metoda pro diagnostiku složení žluči, ve které je pacientovi podán podnět stimulující kontrakci žlučníku parenterálně. Metoda umožňuje detekovat odchylky ve složení jaterní sekrece, jakož i přítomnost infekčních agens v ní.

Struktura kanálků závisí na umístění laloků jater, obecný plán připomíná větvenou korunu stromů, tolik malých proudí do velkých nádob.

Žlučové cesty - transportní dálnice pro jaterní sekreci z rezervoáru (žlučníku) do střevní dutiny.

Existuje mnoho nemocí, které narušují fungování žlučových cest, ale moderní výzkumné metody mohou problém odhalit a vyléčit.

Žlučník. Žlučové kanály.

Žlučový měchýř, vesica fallea (biliaris), je vakovitý zásobník pro žluč produkovaný v játrech; má protáhlý tvar se širokými a úzkými konci a šířka bubliny od dna ke krku se postupně snižuje. Délka žlučníku se pohybuje od 8 do 14 cm, šířka je 3-5 cm, kapacita dosahuje 40-70 cm 3. Má tmavě zelenou barvu a poměrně tenkou stěnu.

V žlučníku se rozlišuje dno žlučníku, fundus vesicae falleae, nejvzdálenější a nejširší část žlučníku, tělo žlučníku, corpus vesicae falleae, střední část a krk žlučníku, collum vesicae falleae, proximální úzká část, ze které se nachází vesikulární kanál., ductus cysticus. Ten, spojený se společným jaterním kanálem, tvoří společný žlučovod, ductus choledochus.

Žlučník leží na viscerálním povrchu jater ve fosse žlučníku, fossa vesicae falleae, který odděluje přední část pravého laloku od čtvercového laloku jater. Dno je směřováno dopředu k dolní hraně jater v místě, kde se nachází malá svíčková, a vystupuje zpod ní; děložního čípku směřujícího k bráně jater a leží spolu s cystickým kanálem v duplikatura hepatoduodenálním vazu. Na křižovatce těla žlučníku v krku obvykle tvoří ohyb, takže krk leží v úhlu k tělu.

Žlučník, který je ve fosse žlučníku, je k němu přilehlý svým horním, neperitoneálním povrchem a je připojen k vláknité membráně jater. Jeho volný povrch, směřující dolů do břišní dutiny, je pokryt serózním listem viscerálního peritoneum, které přechází do močového měchýře z přilehlých oblastí jater. Žlučník může být umístěn intraperitoneálně a může mít i mesentery. Obvykle je bublina vystupující ze svíčkové játra pokrytá pobřišnicí ze všech stran.

Struktura žlučníku.

Struktura žlučníku. Stěna žlučníku se skládá ze tří vrstev (s výjimkou horní extraperitoneální stěny): serózní membrány, tunica serosa vesicae falleae, svalové membrány, tunica muscularis vesicae falleae a sliznice, tunica mucosa vesicae falleae. Pod peritoneem je stěna močového měchýře pokryta tenkou, volnou vrstvou pojivové tkáně - suberosální základnou žlučníku, těla suberosa vesicae falleae; na extraperitoneálním povrchu je rozvinutější.

Svalová vrstva žlučníku, tunica muscularis vesicae falleae, je tvořena jednou kruhovou vrstvou hladkých svalů, mezi nimiž jsou také svazky podélně a šikmo uspořádaných vláken. Svalová vrstva je méně výrazná na dně a silněji v krku, kde přímo přechází do svalové vrstvy cystického kanálu.

Sliznice žlučníku, tunica mucosa vesicae falleae, je tenká a tvoří četné záhyby, plicae tunicae mucosae vesicae falleae, což jí dodává vzhled sítě. V oblasti krku tvoří sliznice několik šikmo uspořádaných spirálních záhybů, spirál. Sliznice žlučníku je potažena jedním epitelem; v oblasti krku v submukóze jsou žlázy.

Topografie žlučníku.

Topografie žlučníku. Dno žlučníku se promítá na přední břišní stěnu v rohu tvořeném postranním okrajem pravého rectus abdominis svalu a okrajem pravého bradavičnatého oblouku, který odpovídá konci IX kostní chrupavky. Syntopický dolní povrch žlučníku sousedí s přední stěnou horní části dvanáctníku; vpravo je vedle pravého ohybu tlustého střeva.

Žlučník je často spojen s dvanácterníkem nebo s tračníkem peritoneálním záhybem.

Krevní zásobení: ze žlučníkové tepny, a. cystica, větve jaterní tepny.

Žlučové kanály.

Extraepatické žlučovody jsou tři: jaterní kanál, duktus jaterní communis, cystický kanál, ductus cysticus a žlučovod, ductus choledochus (biliaris).

Společný jaterní kanál, ductus hepaticus communis, je tvořen v bráně jater v důsledku fúze pravého a levého jaterního kanálu, ductus jaterní dexter et sinister, který je tvořen z výše popsaných intrahepatických kanálků a po sestupu jako součást hepato-duodenálního vazu je společný jaterní kanál připojen k vezikulárnímu kanál ze žlučníku; tedy společný žlučovod, ductus choledochus.

Cystický kanál, ductus cysticus, má délku asi 3 cm, jeho průměr je 3-4 mm; krk bubliny tvoří dvě zatáčky s tělem bubliny as cystickým kanálem. Ve složení hepatoduodenálního vazu je potom vedení vedeno shora dolů a mírně doleva a obvykle se spojuje v ostrém úhlu se společným jaterním kanálem. Svalová membrána cystického kanálu je slabě vyvinutá, i když obsahuje dvě vrstvy: podélnou a kruhovou. Během cystického kanálu jeho sliznice tvoří spirálovitý záhyb, plica spiralis, v několika otáčkách.

Společný žlučovod, ductus choledochus. položený v hepato-duodenálním vazu. Je to přímé pokračování běžného jaterního kanálu. Jeho délka je v průměru 7-8 cm, někdy dosahuje 12 cm, jsou zde čtyři části společného žlučovodu:

1. nad dvanácterníkem;
2. nachází se za horní částí dvanáctníku;
3. ležící mezi hlavou pankreatu a stěnou sestupné části střeva;
4. přiléhající k hlavě slinivky břišní a šikmo jím procházející ke stěně dvanáctníku.

Stěna společného žlučovodu, na rozdíl od stěny společných jaterních a cystických kanálků, má výraznější svalovou membránu, tvořící dvě vrstvy: podélnou a kruhovou. Ve vzdálenosti 8-10 mm od konce kanálu je kruhová svalová vrstva zesílena a tvoří sfinkter společného žlučovodu, m. sfinkter ductus choledochi. Sliznice společných záhybů žlučovodu nevytváří, s výjimkou distálního úseku, kde je několik záhybů. V submukóze stěny nehepatických žlučovodů obsahují sliznice žlučových cest, glandulae mucosae biliosae.

Společný žlučovod se spojuje s pankreatickým kanálem a proudí do společné dutiny - pankreatické ampule, ampulla hepatopancreatica, která se otevírá do lumenu sestupné části duodena, papil duodeni major, 15 cm od pyloru žaludku. Velikost ampule může dosáhnout 5 × 12 mm.

Typ toku se může lišit: mohou se otevřít do střeva s oddělenými otvory, nebo jeden z nich může proudit do druhého.

V oblasti hlavní duodenální papily jsou ústa kanálků obklopena svalem - to je svěrač jaterní pankreatické ampule (ampulkový sfinkter), m. sfinkter ampullae hepatopancreaticae (m. sfinkter ampule). Kromě kruhových a podélných vrstev existují samostatné svalové svazky, které tvoří šikmou vrstvu, která spojuje sfinkter ampule se svěračem žlučovodu a svěračem pankreatického kanálu.

Topografie žlučovodu. Extrahepatické kanály vedené do hepato-duodenálního vazu spolu se společnou jaterní tepnou, jejími větvemi a portální žílou. Na pravém okraji vazu je společný žlučovod, nalevo od něj je společná jaterní tepna a hlubší z těchto útvarů a mezi nimi je portální žíla; navíc mezi vazy vazů leží lymfatické cévy, uzliny a nervy.

Rozdělení vlastní jaterní tepny na pravé a levé jaterní větve se vyskytuje uprostřed délky vazu a pravá jaterní větev, stoupající nahoru, prochází pod společným jaterním kanálem; místo jejich průniku z pravé jaterní větve opouští žlučníkovou tepnu, a. cystica, která jde doprava a nahoru v oblasti úhlu (mezery) tvořeného soutokem cystického kanálu se společným jaterním kanálem. Dále tepna žlučníku prochází stěnou žlučníku.

Inervace: játra, žlučník a žlučovody - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi).

Krvní zásobení: játra - a. hepatica propria a její větev je. cystica se blíží žlučníku a jeho kanálům. Kromě tepny, v. Vstoupí do brány jater. portae, odběr krve z nepárových orgánů v dutině břišní; projít systémem intraorganických žil, opouští játra přes vv. hepaticae. tekoucí do v. cava nižší. Žlučová krev proudí ze žlučníku a jeho kanálků do portální žíly. Lymfa je odstraněna z jater a žlučníku v nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Budete mít zájem přečíst si toto:

Schéma žlučovodu

BILATERAL DUCTS - systém kanálů, odvádějící žluč z jater a žlučníku do dvanáctníku. Rozlišujte intrahepatický (viz. Játra) a extrahepatický.

Obsah

Srovnávací anatomie

Všichni obratlovci, počínaje rybami, mají játra rozdělená do dvou laloků, žlučníku a extrahepatických jater: Společná játra, žlučník a žlučník, proudící do středního střeva. V některých druzích ryb, ptáků a savců (kopytníků), v důsledku redukce žlučníku, cystický kanál chybí a společný jaterní kanál je značně zvětšen. U jiných druhů ptáků, cystický a obyčejný játrový kanál, bez vytvoření obyčejného žluči, proudit do střeva odděleně; navíc v nich, stejně jako u některých kopytníků, žluč z pravého laloku jater vstupuje přes speciální kanál (ductus hepatocysticus) přímo do žlučníku. U savců, v souvislosti s dělením jater na anatomicky nezávislé laloky, je počet jaterních kanálků tvořících společný jaterní kanál odlišný.

Embryologie

Položky v osobě se nacházejí ve 4. až 5. týdnu. vývoj ve formě epiteliálních kordů, obklopený vrstvou nediferencovaného mesenchymu. V tomto případě vyčnívá z primárního žlučníku anlage cystického kanálu a anatomie jaterní a běžné žluči vzniká z jaterního divertiklu. Na konci 5. a 6. týdne. vývoj kanálů kanálů vytvořil mezery.

7. týden. Vývoj stěny kanálu je tvořen sliznicí lemovanou: jedním řádkovým válcovým epitelem a vrstvou mesenchymu obsahující kruhově lokalizované buňky podobné buňkám hladkého svalstva. Do 10-11 týdne. konečně vytvořen extrahepatický kanál. Rozdíly v intenzitě vývoje a ve směru růstu růstu kanálků způsobují významnou variabilitu anatomických forem sloučeniny.

Anatomie

Z jater se vynoří následující extrahepatické kanálky, které se vynoří z jater (viz) a vyprazdňují žluč ze svých laloků, což je společný jaterní kanál, který je výsledkem spojení jater, cystiky, drenážní žluči ze žlučníku (viz) a společné žluč vytvořené spojením společných jaterních a cystických kanálků.

Jaterní kanály jsou obvykle reprezentovány dvěma: levými a pravými (ductus hepatici sinister et dexter). Levý jaterní kanál 1,5-2,3 cm dlouhý, prům. 0,3-1,1 cm se nachází v bráně jater nad portální žílou za čtvercovým lalokem. Skládá se z postranní větve (ramus lat., PNA), pocházející ze segmentů II a III jater, mediální větve (ramus med., PNA), pocházející ze segmentu IV a levého kanálu kaudatického laloku (ductus lobi caudati sinister, PNA), z levé strany segmentu I. Pravý jaterní kanál o délce 0,5–1,3 cm, prům. 0,2-1,0 cm, procházející v bráně jater přes pravou větev portální žíly, je tvořen z přední větve (mravenčí ramus, PNA), odklonění žluči ze segmentů V - VI, zadní větve (ramus post., PNA) - od Segmenty VII, VIII a pravý kanál caudate laloku (ductus lobi caudati dexter, PNA), čekající z pravé strany I segmentu. Někdy je společný jaterní kanál vytvořen z několika jaterních kanálků (3-5), přičemž játra se ponechávají nezávisle. Příležitostně pravý nebo levý jaterní kanál zcela chybí a odvětvové nebo segmentové kanály proudí buď do stávajícího laloku (druhá polovina jater) nebo do společného jaterního kanálu.

Cystický kanál (ductus cysticus) začíná z krku žlučníku, přechází zprava doleva, nahoru a dopředu ke křižovatce se společným jaterním kanálem. Na samém začátku kanálu před ním protíná žlučníkovou tepnu (a. Cystica), která slouží jako vodítko pro operace na žlučníku. Tady, za kanálem je pravá větev jaterní tepny. Vlevo od kanálu v hepato-duodenálním vazu jsou pravé jaterní a běžné jaterní kanály. Interakce cystického kanálu a běžného jaterního kanálu se může značně lišit (obr. 1), což má praktický význam při chirurgických zákrocích na žlučových cestách. Obvykle se spojení cystických a běžných jaterních kanálků vyskytuje uvnitř hepato-duodenálního vazu a méně často za dvanácterníkem. Délka cystického kanálu u dospělých je 3-7 cm (průměr 4,5 cm) a dia. 0,3–0,5 cm (v průměru 0,35 cm); u dětí od 1 do 7 let je průměrná délka kanálu 2,7 cm, průměr. 0,23 cm, u dětí 7-14 let je délka potrubí v průměru 3,8 cm při průměru. 0,27 cm

Společný žlučovod (ductus choledochus), který je tvořen spojením cystic a obyčejné jaterní kanály, je rozdělen do 4 částí: supraduodenal, umístil nad duodenum (vidět), retroduodenal, ležet za horní částí střeva, retro-pankreatický, za hlavou pankreatické žlázy ( t ) a intramurální, kde kanál šikmo proniká zadní stěnou sestupné části dvanáctníku (obr. 2). Celková plocha je v průměru cca 6–8 cm, ale jsou zde i krátké (do 2 cm) a delší (do 12 cm), což závisí na úrovni jejího vzniku; průměr. 0,5-1 cm (v průměru 0,65 cm). U dětí mladších 7 let je průměrná délka obecné N. N. 3 cm při průměru. 0,3 cm, u dětí 7–14 let 5 cm a 0,4 cm, supraduodenální část celkového respiračního syndromu (pars supraduodenalis) 0,3–3,2 cm dlouhá obvykle přechází na pravém okraji hepato-duodenálního vazu vpravo od portální žíly, kde může být cítit kanál, když je vaz vtažen palcem a ukazováčkem; méně často, kanál leží anterior k portální žíle nebo anterior k jaterní tepně. Barevné vztahy mezi společným jaterním, cystickým a běžným žlučovodem, portální žílou, vlastní jaterní tepnou a jejími větvemi jsou prezentovány barevně. rýže 4-6. Retroduodenální část obecné oblasti lokality (pars retroduodenalis), v průměru 1,5-2 cm, přechází vpravo od vrátného za horní část dvanáctníku, vpravo od portální žíly. Retropancreatic část kanálu (pars retropancreatica) 2.5-3 cm dlouhý je lokalizován podél zadní pravé plochy sestupné části dvanáctníku za hlavou pankreatu; vlevo a za kanálem je portální žíla. Příležitostně se tato část generála nachází v tloušťce hlavy pankreatu. Takové rysy vzájemných vztahů generála a položky pankreatické hlavy způsobují možnost prelum duktu a výskyt obturativní žloutenky u nádorů hlavy žlázy. Intramurální část společného žlučovodu (pars intramuralis) je nejkratší (1,3-1,8 cm), proniká zadní stěnou sestupné části dvanáctníku a otevírá se do ní na hlavní papile duodena (papila duodeni major, PNA; papilla Vateri), v Kromu vzniká jaterní pankreatická ampule (ampulla hepatopancreatica, PNA) - společná ústa žlučových a pankreatických kanálků (obr. 3). Někdy se společné žluči a pankreatické kanály otevírají na velké papile se společným otvorem, ale uvnitř se oddělují, netvoří ampule, nebo jdou odděleně a otevřou se dvěma otvory.

Možná fúze celkového lumenu N. S dalším pankreatickým kanálem (ductus pancreaticus accessorius). Při analýze příčin porušování žlučové a pankreatické šťávy v dvanáctníku jsou velmi důležité nastíněné detaily vztahu společných žlučových a pankreatických kanálků.

Inervace Z.p. prováděné větvemi jaterního plexu (plexus hepaticus).

Krevní zásobování je prováděno řadou malých kmenů pocházejících z vlastní jaterní tepny a jejích větví. Odtok krve ze stěny kanálu vede do portální žíly. Lymfatická drenáž od J. n. Prochází přes končetinu, cévy umístěné podél kanálů, do jaterní končetiny, uzly umístěné podél portální žíly. Mezi limfem a cestami je úzká vazba, položka žlučníku, slinivky břišní a jater.

Histologie

Stěna Zh. Položka se skládá ze 3 krytů: sliznice, svalnaté a vnější. Sliznice (tunica mucosa) je potažena jednovrstvým (vysokým) prizmatickým epitelem, který má vlastnosti aktivity pinocytózy. Epiteliální buňky jsou bohaté na lysosomy a mitochondrie, které jsou koncentrovány v hl. arr. v jejich apikální části. Funkčně může epitel žlabů provádět jak sekreci (sliznice žlučových cest), tak resorpci. Existují také pohárkové buňky, jejichž počet se dramaticky zvyšuje se zánětem kanálků. Povrch sliznice kanálků na velké ploše je hladký, ale v některých oblastech tvoří záhyby: spirálový záhyb (plica spiralis) je v cystickém kanálu, řada kapesních záhybů je v distální části obecné oblasti. z dvanáctníku). Svalová srst (tunica muscularis) je tvořena svazky buněk hladkého svalstva umístěnými v hl. arr. spirálová, stejně jako elastická a kolagenová vlákna, orientovaná v kruhovém a menším počtu v podélných směrech, v důsledku čehož se tato membrána někdy nazývá fibro muskulární (tunica fibromuscularis). Obecně je intestinální svalová membrána lépe vyjádřena a je reprezentována dvěma vrstvami - vnější a vnitřní; mezi nimi leží vegetativní (autonomní) intermuskulární nervový plexus obsahující nervové buňky. Na soutoku jaterních kanálků do společných jaterních koncentrických svalových agregátů tvoří sfinkter-like fyziologický sfinkter Mirissi. Zesílení svalové vrstvy je také zaznamenáno na jiných místech: v cystickém kanálu - při výtoku z hrdla močového měchýře je střevní dutina ve své vnitřní části. Nejsložitější je svalový aparát intramurální části obecné oblasti, kde jsou dva kruhové sfinktery - celkový sfinkter obecné oblasti (m. Sfinkter ductus choledochi, PNA), který se nachází ve stěně kanálu před ampulkou a sfinkter jaterní pankreatické ampule (m sfinkter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Tyto sfinktery ve spojení s sfinkterem pankreatického kanálu tvoří kombinovaný sfinkter popsaný Oddi (R. Oddi). Vnější plášť (tunica externa) kanálů je tvořen volnou netvořenou pojivovou tkání. V něm jsou umístěny cévy a nervy, vaskularizující a inervující kanály.

Fyziologie

K pohybu žluči (viz) v žlučovém traktu dochází v důsledku sekrečního tlaku jater, motility žlučníku a závisí na stavu svěrače hrdla žlučníku a svěrače jaterní pankreatické ampule; Důležitý je také tón stěn žlučovodu. Ačkoli názor, že percutalization je aktivně zapojený do podpory žluč do dvanáctníku je sporný, mnoho autorů [PL Mirizzi, Wildegans, etc.] připustí, že svalová vlákna ve stěnách W t n. poskytují peristaltiku. Sfinker Mirissi nepochybně hraje aktivní roli, zabraňuje zpětnému proudění žluče a zároveň redukuje žlučník a po aplikaci gelu hází střevní obsah do dýchacího ústrojí. anastomóza

Výzkumné metody

Podrobná historie a klín, obraz často bohužel neumožňuje plně identifikovat příčiny poruch žlučového systému a úplnou diagnózu onemocnění, a to pouze v důsledku důkladného vyšetření pacienta, někdy i během operace.

Mezi laboratorními výzkumnými metodami je důležitá duodenální intubace (viz), u Krom lze detekovat známky zánětu A n. (Leukocyty, epitelové buňky kanálků), nádorové buňky, Giardia a další parazity. Absence žlučových pigmentů ve výkalech může vysvětlit povahu žloutenky. Také různé funkční testy jaterní hmoty (viz. Játra). Pro hodnocení stavu onemocnění jsou však primárně důležité rentgenové zobrazování, metody vyšetření, včetně rentgenové kinematografie (viz), které umožňují dynamické studium funkce rakoviny.

Rentgenové vyšetření žlučových cest je identifikace morfolů a funktů, změny v nich pomocí rentgenového záření: choleografie (viz), cholangiografie (viz) a cholecystografie (viz). Získaná data se hodnotí porovnáním s klínem, obrazem onemocnění.

V přítomnosti příznaků biliární hypertenze je jedním z hlavních cílů rentgenového záření výzkum, jehož cílem je zjistit příčinu prevence odtoku žluče podél cesty, s atresií oblasti, doprovázenou žloutenkou, systémovou osteoporózou, zvýšením stínu jater a sleziny na rentgenových snímcích. Laparoskopická cholangiografie (pokud selhává, pak cholangiografie na operačním stole) umožňuje rozlišení mezi intrahepatickými a extrahepatálními formami atresie s vrozenou hepatitidou. Velká cysta generála, která často dává na roentgenogramu rozlišitelný stín. V cholegrafii dostávejte přímý obraz generála, který je položen a jeho cysty. Vrozená expanze intraepatického systému, která je rozpoznána pomocí cholegrafie pomocí tomografie. Identifikace anomálií v počtu nefaroidů a zejména aberantní nefritidy, stejně jako anomálií polohy a povahy rozvětvení febrilních onemocnění, se provádí pomocí cholangiografie.

Při uznávání škod, položka Rentgenol, metody výzkumu mají pomocnou hodnotu. Kovová cizí tělesa dávají jasný obraz na běžných rentgenových snímcích. Kontrastní cizí tělesa lze detekovat pouze cholangiografií

Hron, cholangitida vede k nerovnoměrné expanzi a kontrakci respiračního syndromu a vytváří nepravidelnosti v jejich obrysech na cholangiogramech. Při primární sklerotizující cholangitidě se lumen kanálků nad zúžení nerozšiřuje, což odlišuje rentgenový obraz při sklerotizující cholangitidě od kamene nebo nádoru.

Obrázek fistuly spojující žaludeční nebo střevní klouby, stejně jako uměle vytvořená biliodigestivní anastomóza, je indikativní. Na rentgenových snímcích na pozadí jater se stanoví plyn naplněný N. (Obr. 4, a). Kontrastní suspenze ze žaludku nebo střeva fistulou vstupuje do J. n. (Obr. 4, b).

Kameny P. n. Rozpoznává se na obvyklém rentgenovém snímku, pokud jsou obsaženy v dostatečném množství solí uhličitanu vápenatého. Diagnóza je usnadněna přítomností několika kamenů, seskupených podle průběhu cystického, jaterního nebo obecného N. Hlavní metodou předoperační detekce duktálních kamenů je cholegrafie. Na dírách způsobují kameny výplňové defekty ve stínu A n. Tyto vady (obr. 5) jsou viditelnější na tomogramech (viz tomografie).

S cholangiografií během a po operaci jsou kameny určovány přímými a nepřímými symptomy. Přímým znakem je obraz samotného kamene jako vady v odstínu kanálu. Pokud kámen úplně ucpává potrubí, pak se postup kontrastní látky zastaví; v místě zlomu stínu se objeví vada ve tvaru menisku nebo kopule. Nepřímé symptomy zahrnují: expanzi střevní zóny, pomalý přechod nebo nepřítomnost přechodu kontrastního činidla do dvanácterníku, únik kontrastního činidla do intrahepatických kanálků.

V ascariasis, ascarids pronikl do žlučového ústrojí způsobit zablokování individuálních vedení nebo páskovitých defektů v nich na cholangiograms.

Rakovina Tato položka je definována na zúžení nebo okluzi kanálu na cholangiogramech. S arteriografií lze identifikovat tzv. Síť. cév v postižené oblasti.

V diagnostice onemocnění P. Určitou roli hraje peritoneoskopie (viz) a zejména duodenoskopie (viz) s použitím různých diagnostických metod, včetně retrográdní katetrizace stránky duodenoskopem. Kombinace retrográdní katetrizace Pomocí duodenoskopu se zavedením kontrastní látky se současným rentgenovým zářením do katétru můžete získat velmi názorné snímky odrážející stav pacienta, pro objasnění povahy onemocnění jsou velmi důležité vyšetřovací metody prováděné během operace: intraoperační cholangiografie, choledochoskopie (viz) a manometrie n. (viz Cholangiomanometrie).

Studie radioizotopu

Radiografická a scintigrafie hrají pomocnou roli při posuzování stavu záření, radioizotopová cholegrafie (viz) je založena na schopnosti jater zachytit krev a vyloučit některé značené sloučeniny žlučem (bilignost, bengálská růžová atd.). Po intravenózním podání těchto léků s aktivitou 0,3 μcurie na 1 kg tělesné hmotnosti na prázdný žaludek se intenzita záření opakovaně měří na žlučovodech, čímž se zjišťuje akumulace a odstranění radioaktivní žluči z nich. Pro diferenciální diagnózu je důležité, aby se při onemocnění jater (např. Při hepatitidě) snížila clearance krve a hromadění radiofarmaka v játrech, ale jeho vylučování do střeva je zachováno; v případě léze a. (například s obstrukční žloutenkou) má přípravek ostrý nebo žádný přísun léku do střeva a na scintifotogramech získaných na gama kamerách (viz scintigrafie), někdy mohou být viděny i rozšířené. ! v diagnostice atrézie žlučových cest.

A. S. Belousov a kol. (1970) navrhl měřit radioaktivitu žluči vstupující do dvanáctníku pomocí sondy vložené distálně k hlavní duodenální papile, s čítačem výboje plynu na konci. Po intravenózním podání 25 μCi bengálské růže, označené 131 I, se pulsy počítají každé 2–3 minuty. do 3 hodin V patolu jsou pozorovány různé změny harmonogramu vylučování žluči. Nejčastěji má křivka plošší než normální průběh.

Patologie

Obecné znaky, které umožňují předpokládat nemoci, jsou bolesti v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti; horečka, žloutenka, zimnice, zvětšená játra a často slezina, zrychlená ROE, leukocytóza. V závislosti na povaze a závažnosti patolu, procesu, jeho převládající lokalizaci, klínu, obrazu změn nemoci, ale v případě organické příčiny poruch jsou příznaky stagnace žluči nejpatogennější.

Malformace

Malformace jsou cca. 8% všech anomálií. Mezi ně patří atresie, aplázie, hypoplazie, expanze, divertikul, zdvojení, stejně jako posun ústních dutin na neobvyklé místo.

Atresie žlučových cest - nedostatek lumenů v nich - se nachází na 20-30 tisících novorozenců, poprvé popsaných v roce 1895 Gízou (Giese) a Vitzelem (O. Witzel). Fetální okluze, n. Může být způsobena poruchou embryogeneze žlučových cest ve stadiu rekanalizace. Kirchbaum (Kirchbaum) věří, že příčina extrahepatické atresie je f. Může být intrauterinní peritonitida doprovázená tvorbou adhezí v subhepatickém prostoru. Na základě skutečnosti, že atresie lokality výrazné změny ve stěnách větví jaterní tepny jsou neustále nalezeny, P. Puri a kol., Asociovají vývoj atresie střeva s jaterní ischemií. Existují různé typy atresií (obr. 6). Po této položce může následovat aplázie a atrézie žlučníku. Malformace n. Lze kombinovat s malformacemi jiných orgánů.

Nejcharakterističtějším příznakem atresie je vyjádřená žloutenka (viz) na acholické stolici. Vypadá to na 2-3 narozeniny dítěte, méně často v 1 - 2 týdnech., Postupně se zvyšuje a o 2-3 měsíce. dítě se stává šafránovou žlutou. Stolice s těžkou žloutenkou může získat nažloutlou barvu v důsledku uvolnění pigmentů se střevními šťávami, ale reakce výkalů na stercobilin je negativní. Slzy jsou také malované žlutě ("jantar"). Moč z prvních dnů života je intenzivně zbarvená, zanechává tmavé skvrny na plenkách. Porucha krvácení vede k petechiálnímu krvácení. Tělesná teplota dítěte zůstává normální, nezvyšuje se na váze, je zde úzkost způsobená nadýmáním a svěděním. Jak žloutenka roste, játra se zvyšuje; jeho povrch je hladký, hustý, okraj je ostrý. Od 2. do 3. měsíce děti mají příznaky portální hypertenze (viz): šlo - kish. krvácení, expanze žilní sítě na přední stěně břicha, zvětšení sleziny, ascites. V souvislosti s porušením absorpce vitamínů rozpustných v tucích se vyvíjejí křivice a keratomatace. Od prvních dnů života došlo ke zvýšení sérového bilirubinu (reakce je přímá, rychlá), mírná anémie a trombocytopenie. U dětí starších než 1 měsíc. stoupá hladina cholesterolu, snižuje se hodnota protrombinového indexu, dochází ke zvrácení křivky cukru. Funkce jater během prvního měsíce života je snížena málo, pak je aktivována transamináza, páska Veltmann je prodloužena (viz Veltmannův koagulační test), reakce Takat-Ara je pozitivní (viz Koagulační testy). V moči se stanoví bilirubin v nepřítomnosti urobilinu a urobilinogenu. Intravenózní cholegrafie pomáhá při diagnostice atresie jen málo, Ae., Protože vylučování kontrastní látky játry je narušeno. Laparoskopie a biopsie jater jsou důležité, ale v některých případech je konečná diagnóza tohoto defektu provedena pouze během operace. Diferenciální diagnóza musí být provedena pomocí fiziolu. žloutenka, hemolytické onemocnění novorozence (viz) a intrauterinní hepatitida (viz).

Zpracování atresie Položka může být provozuschopná. Průměrná délka života bez operace - 6–12 měsíců. V roce 1927 Ladd (W. Ladd) poprvé úspěšně operoval s dítětem s částečnou atresií, v roce 1948 Longmeire (WP Longmire) poprvé vytvořil resekci levé poloviny jater ve všech vnějších aterózách u 4 dětí a anastomózoval ji. povrch rány žaludkem. Obnovil jeden z provozovaných. V naší zemi první úspěšnou operaci atresie gastrointestinálního onemocnění provedl A. A. Bairov v roce 1956. Optimální operační doba je 4–6 týdnů. Provoznost se pohybuje v rozmezí od 10 do 40%. Způsob operace závisí na typu atresie. S částečnou atresií extrahepatických anestomóz je uložena mezi žlučníkem nebo zvětšenými částmi střevní cesty a dvanácterníku (obr. 7), žaludku nebo tenkého střeva. V roce 1959 pan A. A. Bairov navrhl operaci dvojité hepatostomie: po okrajové resekci pravého a levého laloku jater, hepatogastro a hepatoduodenostomie (viz Hepatoduodenostomy) nebo hepatoenterostomie. Později A. A. Bairov a kol. Navrhli hepatoduodeno-anastomózu skrz žlučník nebo přes rudimentární močový měchýř, ze kterého jsou tunely vytvořeny do pravé a levé poloviny jater, které mají autonomní odtok žluči (obr. 8). Špatně uspokojivé výsledky chirurgické léčby atresie Oblast je způsobena především pozdní diagnózou, v důsledku čehož se vyvíjí selhání jater. Pokud je atresie intrahepatická, radikální léčba ještě není možná. Podle údajů Fonkaysrud (E. W. Fonkaisrud), pokus o transplantaci jater pro toto onemocnění poskytuje průměrné přežití až 104 dnů.

Hypoplazie žlučových cest je defekt s C-lum J. n. Jsou tenké prameny s úzkým lumenem, které neumožňují evakuaci žluče. Extrémně vzácné onemocnění; v literatuře je málo popisů této malformace. Klinicky se projevuje acholským křeslem. Od 5. do 6. měsíce intenzita žloutenky se snižuje, barevné stolice se objevují, nicméně, kvůli stagnaci žluči, biliární cirhóza může vyvinout a postupovat.

Vrozené zvětšení společného žlučovodu (cystické zvětšení, cysta) vzniká v důsledku absence svalové vrstvy ve stěně kanálu, se zúžením nebo ohýbáním kanálu v jeho distální části. To bylo nejprve popsáno Vaterem (A. Vater) v 1723. To je charakterizováno triádou symptomů - paroxyzmální bolest břicha, doprovázený žloutenkou a hmatatelnou elastickou formací v pravém hypochondrium, jehož velikost a konzistence mohou měnit se. Během útoku se v moči objeví žlučové pigmenty, stolice se zbarví. Závažnost symptomů závisí na povaze překážky toku žluči a stupni dilatace kanálu. Cystickou expanzi, která může být komplikována perforací ztenčené stěny cysty s rozvojem žlučové peritonitidy nebo tvorbou fistulárních průběhů mezi kanály a dutými těly. Diagnóza vrozené dilatace obecné oblasti je potvrzena údaji duodenálního ozvučení (periodicky dostávají velké množství tmavé žluči), údaje z cholangiografie, radiografie a pneumoperitonea. Je nutné provést diferenciální diagnostiku s cystami jater a břišní dutiny, žlučovými kameny. Chirurgická léčba je zavedení choledochoduodenostomie, někdy částečné excize stěny dilatovaného kanálu.

Divertikula žlučových cest je v literatuře popsána jako jednotlivá pozorování, klinicky se projevují stejnými příznaky jako vrozená expanze celkového fyzického stavu, předoperační diagnostika je možná pomocí cholegrafie.

Zdvojení žlučovodů je zřídka pravdivé, častěji dochází k distálnímu posunu křižovatky pravého a levého jaterního kanálu, který může nezávisle proudit do dvanácterníku nebo se připojit v dolní třetině hepato-duodenálního vazu. Vytesnění konfluence žlučovodů se klinicky neprojevuje, ale identifikace těchto anomálií během operace na játrech, gastrointestinálním traktu a žaludku má velký význam pro prevenci ligace a křížení kanálu.

Poškození

Poškození extrahepatického n. Může být uzavřeno (při zavřeném poranění žaludku) a otevřené (v důsledku střelby nebo poranění nožů nebo při chirurgických zákrocích).

Poškození Položky s uzavřeným poraněním žaludku jsou spojeny se značnou divergencí jater a dvanácterníku v různých směrech při ostrém prelu v pravém hypochondriu, nasměrovaném zepředu dozadu, v důsledku silného úderu. Hraje roli a významný nárůst hydrodynamického tlaku v žlučníku a žlučovodech, který se vyvíjí v okamžiku nárazu.

Klín, obraz uzavřených poranění, sekce je podobná klinice uzavřených poranění žlučníku (viz Žlučník, poškození) a závisí na povaze poranění, oblasti poranění a množství žluče vstupujícího do dutiny břišní.

Diagnóza izolovaných uzavřených poranění vnější kůže, představuje velké obtíže a je obvykle prokázána pouze během laparotomie.

Izolovaná střelná zranění, položka se setkává zřídka; během Velké vlastenecké války 1941-1945. nebyly popsány. Samostatná zranění způsobená studenými zbraněmi nebo jinými řeznými předměty jsou také velmi vzácná; obvykle jsou kombinovány s poškozením jater, žaludku, střev.

Pozorují se příležitostná poranění extrahepatických buněk N. N. Během chirurgických zákroků; vyskytují se při odstraňování žlučníku, resekci žaludku, zejména v případě nízko položených dvanáctníkových vředů. V souvislosti s výrazným nárůstem počtu cholecystektomií a resekcí žaludku, poškození žaludku, během operací jsou častější. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov a jiní si všimnou, že rána extrahepatických hlavních linií je pozorována během operací žlučových cest v 0,5-1,5. % případů. V.V. Vinogradov a P.I. Zima na 2800 poranění cholecystektomie v játrech a obecných gastrointestinálních onemocněních bylo pozorováno u 35 pacientů (1,25%). Během gastrektomie pro peptický vřed DK Grechishkin et al, poznamenal tuto komplikaci u 8736 operací v 0,58% případů.

Když je žlučník odstraněn, je často pozorováno poškození běžných a pravých jaterních kanálků, stejně jako celkového dýchacího traktu, na soutoku cystického kanálu, méně často v supraduodenální části. Během resekce žaludku je častá laryngitida poškozena častěji v retroduodenálních a supraduodenálních částech.

Poškození: Během cholecystektomie je položka způsobena různými příčinami: vrozenými anomáliemi a variabilitou uspořádání žlučníku a žlučových kanálů; zánětlivé infiltrativní nebo jizevnaté změny v krku žlučníku, cystického kanálu a vazododenálního vazu, které ostře porušují topografii; taktické a technické chyby chirurgů. Během gastrektomie jsou predisponujícími momenty: anomálie umístění a soutoku žaludku, zejména umístění hlavní duodenální papily poblíž pyloru; nízké místo duodenálního vředu; pronikání vředů v jaterní tkáni, oblast brány jater nebo hlavy slinivky; rozsáhlé adheze.

Povaha poškození stěny kanálu může být různá: bodná nebo malá lineární rána, excize anterolaterální stěny, částečná nebo úplná průsečíková trubka, její resekce, parietální nebo kompletní ligatura, záblesky nebo komprese (např. Při uzavření duodenálního pařezu), kombinované poškození společné žloutenky a pankreatické kanály (s gastroduodenální resekcí).

Poranění pravých nebo společných jaterních kanálků se vyskytuje obvykle v důsledku užívání cystiky. Tento předmět může být přijat pro vesikula, když je poslední rovnoběžný s generálem, nebo když visí nad generálem, předmět krku žlučníku nebo uspořádání žlučníku paralelně s obecným bodem Poškození obecné jaterní a obecné. To může také nastat s nadměrným vytažením žlučníku, obzvláště s chybějícím nebo krátkým cystickým kanálem, stejně jako s neopatrným zastavením náhlého náhlého krvácení z cystického nebo nějakého jiného tepny. Je také možné při pokusu o maximalizaci alokace cystického kanálu pro jeho oblékání na místě jeho konfluence s obecnou respirační oblastí (obr. 9).

Poškození: Tento předmět je také pozorován při zkoušce nástroje jejich kovovými sondami, bouges, lžicemi, kleštěmi, zejména při nucených a hrubých manipulacích s předmětem., Změněno v důsledku zánětu.

Prevence poranění střevního onemocnění při odstraňování žlučníku je operace, pokud možno mimo akutní stadium onemocnění, při zánětlivých změnách v oblasti umístění střeva. Ve zvláště obtížných případech by měla být omezena cholecystostomie (viz). Pokud není možné kvůli technickým potížím izolovat cystickou trubku úplně a uložit její ligaturu do blízkosti jejího soutoku do obecné železniční zóny, nemělo by to být ohroženo; Musíte ho obvazovat tam, kde je to možné. K identifikaci anomálií umístění položky, což může vést k jejich poškození, je nutné během operace rozsáhle využít cholangiografii (viz) prostřednictvím cystického kanálu nebo žlučníku.

Při resekci žaludku jsou nejnebezpečnější okamžiky z hlediska možného poškození, a to přidělení zadních a posterolaterálních stěn dvanáctníku, zpracování pahýlu a excize pronikavých vředů. V technicky obtížných případech, aby se předešlo poškození, položka je někdy nutné omezit na resekci žaludku při vypnutí (viz. Peptický vřed).

Poškození Během operace je předmět definován na základě vyprchání žluči v dutině břišní. V diagnosticky nejasných a pochybných případech je nutné použít ozvučení, předmět a cholangiografie. Bod nebo malé poškození Oblast může snadno zůstat bez povšimnutí. Je těžké včas nainstalovat náhodné propojení kanálů. To je obvykle rozpoznáno po operaci když obstrukční žloutenka se vyvíjí. Podle různých autorů je škoda na HP.V průběhu operace je zjištěna okamžitě pouze ve 4-15% případů.

Poškození Při chirurgickém zákroku se jedná o závažnou komplikaci: vyžaduje okamžitou korekci nebo vytvoření vnější žlučové píštěle pro vypuštění žluči, jinak se vyvíjí biliární peritonitida (viz), obvykle končící smrtelným následkem. V mírnějších případech se jedná o omezené formy vředů, vnější biliární píštěle (viz), striktury oblasti, které vyžadují komplexní opakované operace, které musí být prováděny za nepříznivých podmínek as velkými technickými obtížemi.

Je třeba zdůraznit, že poškození gastrointestinálního traktu může být nejen zřejmé (rána, průnik, drcení stěny kanálu s hemostatem), ale také skryté, objevující se po operaci. Patří mezi ně poškození vznikající při ozvučení kovové sondy nebo sondy bougie (použití plastových sond je mnohem méně traumatické), stejně jako lžičky a kleště k odstranění kamenů. Neúspěšně zavedené odtoky, stejně jako choledochoskopie (viz), mohou být také nebezpečné, zejména při použití kovových (nepružných) zkumavek. Navzdory skutečnosti, že tato zranění jsou obvykle malá a omezená, mohou v budoucnu vést ke vzniku drobných stěn tenké stěny kanálu.

K podobným změnám může docházet i po prodloužené (více než 2–3 cm) kruhové mobilizaci běžných jaterních a obecných respiračních onemocnění v důsledku skutečnosti, že když se tyto uvolňují z okolních tkání, jsou nevyhnutelně poškozeny malé cévy zásobující stěnu potrubí. Kikvidní změny stěny kanálu mohou nastat i po uložení stěnových ligatur nebo po podvázání cystického kanálu velmi blízko místa jeho konfluence.

V tomto ohledu nejsou shluky v subhepatickém prostoru a kolem extrahepatických kanálů krve a žluči, které pocházejí ze špatně sešitého žlučníku, punkcí jater, nevázaných drobných doplňků, v tomto ohledu lhostejné. stěna potrubí. Ve všech těchto případech dochází v případě iracionální drenáže k zánětu okolních tkání s výsledkem fibrózy, která se může rozšířit do stěny kanálu.

Cicatricial striktury obecné jaterní a obecné, položka po 4 - 6 měsících. po cholecystektomii jsou v naprosté většině případů posttraumatické. I. Littmann věří, že ve více než 90% případů vznikají v důsledku nějakého druhu škody.

Cicatricial striktury obecné oblasti nebo fistulografie (viz). Perkutánní intrahepatická cholangiografie je nebezpečnější, a proto se používá vzácně.

Operativní zákroky jsou aplikovány za účelem korekce škod, odrůda je odlišná, závisí na povaze a stupni poškození a na anatomickém vztahu v této oblasti. Pro malé rány stěny kanálu je možné omezit uložení jednotlivých přerušovaných stehů (spojitý šev zužuje lumen) syntetickou (polyesterovou) nití na atraumatické jehle. Je také vhodné použít lepidlo MK-6, které by se pro lepší fixaci mělo aplikovat bezjehlovým injektorem, a to jak samostatně, tak v kombinaci se švy, což zajistí jejich těsnost.

Pokud je malé poškození umístěno na těžko přístupném místě, například na zadní stěně všeobecné obytné stanice, měla by být použita metoda Sitenko-Nechaya: dodatečná choledochotomie se provádí na místě vhodném pro drenáž drenáží ve tvaru písmene T a poškození není sešité. Současně se objem žluči dostane do drenáže, a nikoli do dutiny břišní, jejíž okraje jsou odděleny drenážemi vedoucími k místu defektu. Pokud je na přední nebo boční ploše významný defekt, může být defekt použit pro vnější odvodnění kanálu, s výhodou s použitím drenáže ve tvaru písmene T nebo s použitím jedné z biliodigestivních anastomóz: jaterní nebo choledochoduodenostomie, jaterní nebo choledochojejunostomie, jaterní nebo choledochogastrostomie. Tato metoda se používá jen zřídka, protože je méně fyziologická a celková anastomóza žaludku se žaludkem je náchylná k zjizvení. Je také možné zavedení cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojejunostomie s interintestinální anastomózou; zatímco oba konce zkříženého kanálu se ligují.

V příčném průsečíku žlučovodu je sešitý na konci s tenkými nodulárními atraumatickými stehy na drenáži ve tvaru T nebo L nebo na transhepatické drenáži podle Praderi-Smith. Aby se předešlo strikturám v oblasti stehu, měla by být drenáž v lumenu kanálu po dobu 4-6 měsíců, což je kostra pro vznik anastomózy. V těchto případech by se neměly používat ponorné nebo „ztracené“ odtoky (viz Odvodnění): nejsou kontrolovány a někdy odcházejí předčasně, což dále vede k vývoji striktury v oblasti anastomózy, a někdy naopak v kanálu přetrvává, pokryté žlučí soli a brání volnému toku žluči, který, když je kanál zcela blokován, vyžaduje druhou operaci k jejich odstranění. Transnasální drenáž může zůstat na místě déle než několik dní, takže v takových případech je také nežádoucí. Transpapilární kanalizace jsou nebezpečné v důsledku rozvoje akutní pankreatitidy a nekrózy pankreatu.

V případě náhodné resekce běžného jaterního nebo celkového gastrointestinálního onemocnění a neschopnosti spojit zkřížené konce pro šití, byste se měli pokusit tak učinit po mobilizaci dvanáctníku podle Kochera. V takových situacích je také možné anastomózovat proximální konec zkříženého kanálu s dvanácterníkem nebo s vypnutým segmentem jejunum (konec na stranu nebo lepší stranu na stranu). V těchto případech je distální konec kanálu ligován nebo anastomozován stejným střevem.

V případě náhodného podvázání FM musí být ligatura okamžitě odstraněna. Pokud se tato komplikace nepozoruje a během reoperace není možné detekovat a odstranit ligaturu, pak v závislosti na úrovni podvázání kanálu, buď cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojejunostomii, nebo anastomóze běžného jaterního nebo celkového respiračního syndromu s dvanáctníkovým vředem nebo vředy. jejunum.

Operace prováděné při strikturách cikarakteristiky nebo úplné okluzi, procedura je obvykle regenerační nebo rekonstrukční povahy, je velmi složitá a obvykle probíhá podle životně důležitých indikací.

S malými omezenými strikturami obecných G a. pro obnovení normálního toku žluči lze použít operace založené na biliobiliární anastomóze (například resekce zúžené části kanálu s anastomózou mezi zbývajícími částmi kanálu). Jsou přitahovány možností plné obnovy ztracené funkce, ale jsou využívány jen zřídka kvůli tomu, že podmínky pro jejich naplnění jsou mimořádně vzácné a také z důvodu rizika opakování striktury.

Obnova provozu zahrnuje také ředění potrubí, které se téměř nepoužívá jako nezávislá metoda, a také protetika kanálů, která ještě nepřesáhla rámec experimentu.

Většina chirurgů při léčbě extrahepatických, preferuje rekonstrukční operace, především bypass biliodigestivní anastomózy. Pro anastomózu je obvykle používána rozšířená část běžného jaterního nebo celkového žaludku, P. proximálně od zúžení, kde je to možné, kde se nezmění stěna kanálu. Volba anastomotického střeva (jejunal nebo duodenal) z hlediska následné funkce nemá zásadní význam, nicméně dvanáctník je častěji používán; choledochoduodenostomy (viz) je technicky jednodušší, spolehlivější a zabere méně času. Kontraindikací pro tuto operaci je přítomnost duodenostázy nebo omezená pohyblivost duodena v důsledku přítomnosti adhezí.

Zvláštním místem jsou chirurgické zákroky při vysokých strikturách, oblast n., Lokalizovaná blízko soutoku jaterních kanálků. Operace prováděné v těchto případech jsou technicky nejsložitější, vyžadují speciální operační techniky, jsou pro pacienta mnohem nebezpečnější a jsou doprovázeny velkým počtem úmrtí. Spočívají v uložení různých anastomóz mezi proximální částí jaterního nebo lobarového (pravého a levého) jaterního kanálu a někdy intrahepatických kanálků s orgány. trakt. Někdy pro uložení anastomózy s intrahepatickou látkou, která je nutná k částečné resekci jater. V závislosti na povaze těchto operací se nazývají: hepatikojunostomie, hepatikoduodenostomie, hepatocholangiogastrostomie, hepatocholangiojunostomie (obr. 10 a 11).

Největší obtíže spočívají v odhalování a izolaci kanálů od silných jizev, které jsou často umístěny vysoko v portální trhlině jater, stejně jako v dobrém přizpůsobení sliznice dýchacího traktu a anastomózního orgánu (žaludku, střeva); úspěch celé operace často závisí na důkladnosti jejich kontaktu. V případech, kdy nelze získat žádné technické důvody pro jasné spojení sliznic v průběhu anastomózy, vzniká na drenáži anastomóza, která plní funkci kostry. Odvodnění je ponecháno po dobu 4-6 měsíců. a další, vynášet druhý konec přes játra podle Pradery - Smith (obr. 12) nebo přes střevo podél Felker (obr. 13); někdy používejte skrytou drenáž (viz Odvodnění). Několik úprav těchto operací navrhl B. S. Rozanov, E. V. Smirnov a S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, H. Haberer, H. Peiper a další.

Není-li možné provést biliodigestivní anastomózu s extrahepatickým onemocněním (silné jizvy, nebezpečí poškození velkých cév apod.), Lze ji aplikovat s většinou značně rozšířenými intrahepatickými kanálky, které se nacházejí vpichem. Poté se podél mandrinu zavádí do kanálu polyethylenová drenáž, na které je kanál opatřen střevem (hepatocholangioenterostomií).

V případech, kdy žádný z uvedených chirurgických zákroků nelze provést z jednoho nebo druhého důvodu, A. Dolotti a WP Longmire navrhli použít intrahepatický kanál levého jaterního laloku (po jeho resekci) pro extrakci žluči, anastomózu žaludkem nebo tenkou střeva. Tato operace se nazývá částečná hepatektomie s intrahepatickou cholangiogastro-ejunostomií (obr. 10 a 11).

Když vnější biliární píštěl vytváří spojení kanálků se střevem přes výsledný píšťalkový průchod - cholefistuloenterostomie. Anastomóza je uložena jak v břišní dutině, tak i mimo ni - subkutánní fistuloenterostomii podle E. V. Smirnova (viz. Biliární píštěl).

Stávající dlouhodobá stenóza extrahepatické, která může být komplikována žlučovou cirhózou jater s portální hypertenzí a krvácením z jícnových varixů, což významně zhoršuje prognózu. V těchto případech se nejprve provede splenorenální bypass a ve druhém stupni se striktura eliminuje nebo koriguje. V okolních případech je možná simultánní kombinovaná intervence - arteriolyza a denervace běžných a vlastních jaterních tepen a biliodigestivní anastomózy.

Nemoci

Funkční poruchy (dyskinézy) žlučových cest jsou výsledkem zhoršených neurohumorálních regulačních mechanismů relaxace a kontrakce jejich svalů. Současně v některých případech převažuje atonie obecné oblasti a sfinkter sfinkteru jaterní pankreatické ampule na základě zvýšení toniku sympatického nervového systému, v jiných hypertenze a hyperkinézy generála N. Při relaxaci svěrač (obr. 14), který je připojen obvykle s excitací nervu vagus. Dyskineze Tato položka je často kombinována s dyskinetickou frustrací žlučníku (viz) a je způsobena stejnými důvody. Klinicky, dyskineze, které se vyznačují tupou nebo akutní, obvykle krátkodobou bolestí v horní části břicha s ozářením dozadu, pravou lopatkou, obvykle bez horečky, zimnicí, horečkou, hepato- a splenomegalií. Diagnóza dyskinézy, která je stanovena s výjimkou organických příčin utrpení (kameny, položka, zánětlivé změny atd.).

Zánětlivá onemocnění žlučových cest se nejčastěji vyvíjejí v důsledku podobných procesů v žlučníku (viz Cholecystitis) nebo vzestupné infekce ze střeva. V závislosti na převládající lokalizaci zánětlivého procesu se rozlišuje cholangiolitida (poškození intrahepatických žlučových cest a malých kanálků) a nehepatická cholangitida (viz), poškození jater, celkový jaterní a celkový zánět, klinický zánětlivý zánět, horečka je charakterizována horečkou, hepatitidou. a splenomegalie, recidivující žloutenka, progresivní selhání jater. Akutní zánětlivá onemocnění, která je často komplikována vznikem pankreatitidy (viz). Výsledkem zánětlivých procesů v gastrointestinálním onemocnění je často potlačení sklerotických změn v nich, které v důsledku porušení toku žluči vedou k rozvoji sekundární biliární cirhózy nebo někdy jaterních abscesů.

Příčinou poškození může být i parazitární invaze, ve žluči lze nalézt protozoa (Giardia, Trichomonas, Amoeba), hlísty: okrouhlé červy - škrkavka, červa, čichová akné, škůdce; flukes - kočičí, čínské nebo jaterní motolice; tasemnice - skot, prasata, trpaslík, široká tasemnice a mnoho dalších klínů, klín, projevy parazitární invaze se velmi liší - od asymptomatických parazitů až po těžké intoxikace.

Kameny - nejběžnější patologie N. (Viz. Gallstoneova choroba).

Nádory

Benigní a maligní nádory N. Jsou vzácné.

Benigní nádory onemocnění zahrnují fibroidy, adenomy, neurofibromy, lipomy, myxomy, papilomy, myomy, atd. Nejprve nezpůsobují žádné poruchy, ale jak rostou, obvykle zpomalují, vedou ke zúžení lumenu kanálu až do plného rozsahu. blokování. Současně se vyskytují bolesti v pravém hypochondriu, někdy typem žlučové koliky a obstrukční žloutenka. Klín, obraz je velmi podobný onemocnění žlučových kamenů. Diagnostika benigního tumoru je obtížná i během operace. Musí být diferencován zubním kamínkem a maligním novotvarem. Někdy může být povaha nádoru určena pouze po urgentním nebo dokonce úplném gistolu, výzkumu.

Benígní tumory, položka se má odstranit kvůli nebezpečí obstrukční žloutenky a možnosti malignity. V některých případech musí být tato operace kombinována s resekcí malého segmentu kanálu nebo s použitím biliodigestivní anastomózy.

Zhoubné nádory, položka, zpravidla epiteliální, častěji cylindrocelulární raci skirrozny nebo papilární struktury (viz. Rakovina). Oni jsou dokonce méně obyčejní než primární rakovina žlučníku.

Rakovina extrahepatická, položka je mnohem častější u mužů nad 50 let. Jeho kombinace s onemocněním žlučových kamenů je méně častá než u rakoviny žlučníku.

Nejoblíbenější místa pro lokalizaci rakoviny N. Jsou amulární částí generála N. A místo soutoku cystického, běžného jaterního a generálního N. N. Které jsou nejužší části.

Zhoubné nádory se liší ve velké tendenci k fibróze. Makroskopicky se jedná o malé (1,5-2,5 cm) nádory bělavé barvy, které rostou do lumenu kanálu a infiltrují jeho stěnu. Když je palpační kanál určen pevným uzlem nebo celým potrubím je tuhá trubka; Nádor může být obtížně odlišitelný od striktury jizevnatého kanálu. Zánětlivé změny v okolních tkáních jsou ve prospěch striktur, nicméně v některých případech může být problém vyřešen až po výzkumu gistolu.

Rakovina Tato položka roste poměrně pomalu, pozdní metastázy, obvykle v játrech a regionálních končetinách. uzlů. V pozdním stádiu onemocnění je pozorováno klíčení nádoru v sousedních orgánech a tkáních, ascites v důsledku stlačení portální žíly.

Nejčastější a nejčasnější symptom maligních nádorů Obstrukční žloutenka. Obsah bilirubinu v séru přesahuje 10 a dokonce 20 mg%. Zvyšuje se množství cholesterolu a alkalické fosfatázy v krvi. Žloutenka je často doprovázena bolestivým svěděním, někdy předchází vzniku žloutenky. Došlo k poklesu indexu protrombinu (až o 30%) a albuminoglobulinu (pod 1,0). S cholémií (viz) dochází k subkutánnímu a střevnímu krvácení. Postupně se vynořují zevnějšnost, celková slabost, ztráta chuti k jídlu, někdy se objevující před nástupem žloutenky. Bolesti břicha často chybí nebo jsou malé, matné povahy, lokalizované v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti, vzadu.

V některých případech je pozorován vývoj cholangitidy (viz).

Játra jsou mírně zvětšená, bolestivá při palpaci. Funkční testy jater po dobu 2-3 týdnů. nemoci, na rozdíl od akutní hepatitidy, se nemění. Při prodloužené obturaci kanálku nádorem v játrech se vyvíjejí cirhotické změny a jsou husté, někdy kopcovité.

Pokud je zhoubný nádor lokalizován distálně od soutoku cystického kanálu, pak při ucpání běžného žaludku se vyvíjí stáze žluči a biliární hypertenze, které přispívají k protahování žlučníku; v těchto případech je dobře cítil, je výrazně zvětšený, napjatý, bezbolestný (Courvosierův příznak). V průběhu času se také zvětšují nadložní nadložní oblasti, které neobsahují žluči, ale slizovitou bílou tekutinu („bílá žluč“).

Když je nádor lokalizován na soutoku cystického a běžného dýchacího traktu, vyvine se křehký nebo empyém žlučníku, a když je nádor ztěžován překrytím běžného jaterního kanálu, bezmocný žlučník je ve zhrouceném stavu. Je třeba mít na paměti, že v případě léze jednoho z lalokových jaterních kanálků (vpravo nebo vlevo) může být žloutenka nepřítomna i po úplném uzavření jeho novotvaru a atrofii odpovídajícího laloku jater.

Diagnóza zhoubných nádorů je obtížná, často i během operace. Klíny, projevy umožňují podezření na rakovinu, zejména v přítomnosti příznaku Courvoisiera. Nicméně i významně zvětšený žlučník může být pokryt rozšířeným pravým lalokem jater a není hmatatelný. Velké diagnostické potíže vznikají v přítomnosti cholangitidy a silné bolesti, simulující cholelitiázu. Konvenční metody rentgenových kontrastních studií. není prokázána v důsledku intenzivní žloutenky v rané fázi. Diagnózu usnadňuje peritoneoskopie se souběžným radiografickým vyšetřením žlučových cest (laparoskopická cholecystocholangiografie nebo laparoskopická cholegrafie) a perkutánní transhepatická cholangiografie (viz). Nicméně, toto je nebezpečné kvůli možnému uvolnění žluči a krvácení z otevření punkcí v játrech, někdy vést k potřebě laparotomie.

Léčba zhoubných nádorů, pouze chirurgická, ale operabilita tohoto onemocnění je nízká. Podle I. F. Linchenka bylo z 800 pozorování provedeno radikální operace pouze ve 14,8% případů.

Při chirurgických zákrocích u nádorů je prováděna resekce kanálu se šitím (pokud je to možné) jeho konců na drenáži nebo s uložením biliodigestivní anastomózy a v případě poškození intramurální části obecné. V případě paliativních intervencí za účelem obnovení odtoku žluče se zavádí cholecystoduodenální nebo cholecystoenteroanastomóza.

S lokalizací nádoru ve společném jaterním kanálu se uchylují k paliativním operacím: rekanalizaci a intubaci duktů nebo externí transhepatální drenáži. Je také možná operace odstranění kanálu s uložením anastomózy mezi intrahepatickým kanálkem a střevem (hepatocholangioenteroanastomóza).

Podle A. A. Shalimova je úmrtnost po radikálních operacích cca. 30%. Paliativní operace, odstranění žloutenky a intoxikace a normalizace trávicí chemie, zlepšení stavu pacientů a prodloužení jejich životnosti.

Předoperační příprava, pooperační období

Během operací na bytové stanici se používá sada sond pro kontrolu průchodnosti železniční stanice (viz sondy), speciálních lžiček a kleští k odstranění kamenů z nich. Vybavení operačního sálu musí zajistit, aby během operace byla prováděna cholangiografie a cholangiomanometrie (viz). Revize: Položka je značně usnadněna v přítomnosti choledochoskopu (viz Choledochoscopy).

Předoperační příprava pacientů s nekomplikovaným chronickým onemocněním, onemocnění, jde především o regulaci funkce jater, zvýšení ochranných sil organismu, prevenci pooperačních komplikací kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů. Pro tvorbu fiziolu, odpočinku žlučového systému, je dieta pro pěstování mléka určena pacienty. K normalizaci funkce jater, glukózy, komplexu vitamínů B, kyseliny askorbové, vitamínu K, seriparu, kyseliny glutaminové, metioninu, orot, která stimuluje činnost jater, je předepsáno. Nutné je soustavné sledování elektrolytické rovnováhy krve (zejména poměr K: Ca), studium stavu koagulačního a antikoagulačního systému krve. U pacientů se žloutenkou, cholangitidou, pankreatitidou je kromě těchto opatření nezbytné normalizovat metabolismus bílkovin a doplnit nedostatek bílkovin (dieta, transfúze proteinových léčiv, plazma), snížit intoxikaci, normalizovat rovnováhu elektrolytů (hemodez, Ringerův roztok), použít malé dávky hydrokortizonu nebo prednisolon, bezprostředně před, během a bezprostředně po operaci. Pro boj proti hepatonepriální insuficienci je nutné nalít 1% roztok glutamanu na - vy. V přítomnosti akutní cholangitidy se používají širokospektrální antibiotika; v přítomnosti pankreatitidy jsou předepsány antienzymy (trasilol, kontracal).

Hlavní metodou anestézie při operacích je endotracheální anestézie s použitím svalových relaxancií krátkého účinku. Anestézie by měla zajistit stabilitu hemodynamiky během operace, aby se zabránilo rozvoji hypoxie jater, což je pro tuto kategorii pacientů velmi nebezpečné. V přítomnosti kontraindikací endotracheální anestézie mohou být operace dýchacího ústrojí prováděny za lokální nebo spinální anestezie.

Pro přístup k externím je navrhováno mnoho škrtů, ale všechny z nich lze rozdělit do čtyř hlavních skupin: šikmé řezy v oblasti pobřežního oblouku, podélné (včetně horní střední části), příčné a úhlové nebo kombinované řezy. Nejběžnější jsou šikmé řezy v pravém hypochondriu.

Operace jsou prováděny za účelem odstranění konkrétních z nich, týkajících se nádorů, položky, v případě poškození, položky a také znovuzavedení žluči z různých důvodů.