Gastrointestinální krvácení. Příčiny, příznaky a příznaky (zvracení, výkaly s krví), diagnostika, první pomoc při krvácení.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Gastrointestinální krvácení je komplikací různých onemocnění, jejichž společným znakem je krvácení do dutiny trávicího traktu s následným nedostatkem cirkulujícího objemu krve. Krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) je impozantní symptom, který vyžaduje urgentní diagnostiku a terapeutická opatření.

• Muži ve věku 45-60 let nejčastěji trpí tímto typem krvácení.
• 9% pacientů přijatých do krizových situací na chirurgickém oddělení jsou pacienti s gastrointestinálním krvácením.
• Více než 300 tisíc pacientů s podobným krvácením přichází každoročně do zdravotnických zařízení.
• V Evropě se průměrně 100 lidí na 100 tisíc obyvatel obrátí na lékaře pro gastrointestinální krvácení.
• Existuje asi 200 možných příčin gastrointestinálního krvácení. Více než polovina krvácení je způsobena peptickým vředem.

Zdroje krvácení:

• Žaludek více než 50% všech krvácení z gastrointestinálního traktu
• Duodenum až do 30% krvácení
• Kolonie a konečník asi 10%
• Jícen do 5%
• Tenké střevo do 1%

Hlavní mechanismy krvácení

• Porušení integrity cévy ve stěně zažívacího traktu;
• Průnik krve stěnou krevních cév se zvýšením jejich permeability;
• Porušení srážení krve.

Typy gastrointestinálního krvácení

1. Akutní a chronická

• Akutní krvácení může být velké (malé) a malé. Akutní symptomy se rychle projevují charakteristickým vzorcem symptomů a způsobují vážný stav po dobu několika hodin nebo desítek minut. Malé krvácení, postupně se projevuje příznaky zvýšené anémie z nedostatku železa.
• Chronické krvácení je pravděpodobnější, že se projeví příznaky anémie, která má opakující se povahu a je po delší dobu prodloužena.

1. Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a krvácení ze spodní části

• Krvácení z horní části (jícen, žaludek, dvanáctník)
• Krvácení ze spodní části (malé, velké, konečníku).

Hranice mezi horní a dolní částí je Treitzův vaz (vaz, který podporuje dvanáctník).

Příčiny krvácení (nejčastější)

I. Onemocnění zažívacího traktu:

A. Ulcerózní léze zažívacího traktu (55-87%)
1. Nemoci jícnu:

• Chronická ezofagitida

• Gastroezofageální refluxní choroba

2. Peptický vřed žaludku a / nebo dvanáctníku
3. Akutní vředy zažívacího traktu:

• Lék (po dlouhé medikaci: glukokortikoidní hormony, salicyláty, nesteroidní protizánětlivé léky, reserpin atd.)
• Stresující (způsobené různými těžkými zraněními jako jsou: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepse atd. Nebo emocionální přepětí, po traumatickém poranění mozku, neurochirurgii atd.).
• Endokrinní (Zollinger-Ellisonův syndrom, snížená funkce příštítných tělísek)
• Na pozadí onemocnění vnitřních orgánů (játra, slinivka)

4. Vředy gastrointestinálních sloučenin po předchozích operacích
5. Erozivní hemoragická gastritida
6. Léze tlustého střeva:

• Ulcerózní kolitida
• Crohnova choroba

B. Neulcerózní léze gastrointestinálního traktu (15-44%):
1. Křečové žíly jícnu a žaludku (obvykle na pozadí cirhózy jater a zvýšeného tlaku v portálovém systému).
2. Nádory trávicího traktu:

• Benigní (lipomy, polypy, leiomyomy, neuromy atd.);
• Maligní (rakovina, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissův syndrom
4. Divertikul gastrointestinálního traktu
5. Rectum fissures
6. Hemoroidy

Ii. Nemoci různých orgánů a systémů

1. Poruchy krve:
   • Hemofilie
   • Ideopatická trombocytopenická purpura
   • Von Willebrandova choroba atd.
2. Cévní onemocnění:

• Rondeu-Oslerova choroba
• Schönlein - Genochova choroba
• Nodulární periarteritida

1. Kardiovaskulární onemocnění:

• Srdeční onemocnění s rozvojem srdečního selhání
• Hypertenze
• Obecná ateroskleróza

1. Žlučové onemocnění, poranění, nádory jater, žlučník.

Příznaky a diagnostika krvácení

Časté příznaky:

• Nesmyslná slabost, malátnost
• Závratě
• Mdloby je možné
• Změna vědomí (zmatenost, letargie, agitace atd.)
• Studený pot
• Nesmyslný žízeň
• Bledost kůže a sliznic
• Modré rty, konečky prstů
• Rychlý, slabý puls
• Nižší krevní tlak

Všechny výše uvedené příznaky závisí na rychlosti a objemu ztráty krve. Při pomalé neintenzivní ztrátě krve během dne mohou být příznaky velmi vzácné - mírná bledost. Mírné zvýšení tepové frekvence v pozadí normálního krevního tlaku. Tento jev je vysvětlen tím, že tělo má čas kompenzovat ztrátu krve v důsledku aktivace specifických mechanismů.

Kromě toho absence běžných příznaků ztráty krve nevylučuje možnost gastrointestinálního krvácení.

Vnější projevy gastrointestinálního krvácení, hlavní symptomy:

1. Emetické hmoty s příměsí modifikované nebo nezměněné krve, "kávové sedliny". Barva zrnkové kávy je výsledkem reakce krve se žaludeční šťávou. Zvracení „kávové sedliny“ označuje průměrnou intenzitu krvácení, ale zároveň v žaludku nahromadilo nejméně 150 ml krve. Pokud zvracení obsahuje nezměněnou krev, může to znamenat silné krvácení do žaludku nebo krvácení z jícnu. Pokud se zvracení s krví opakuje po 1-2 hodinách, má se za to, že krvácení stále pokračuje. A pokud se opakuje po 4-5 hodinách nebo více, znamená to více o opakovaném krvácení.

1. Změna barvy výkalů z hnědé husté konzistence na černou dehtovou tekutinu, tzv. Melena. Pokud se však během dne dostane do gastrointestinálního traktu až 100 ml krve, nejsou viditelné žádné viditelné fekální změny viditelné okem. K tomu použijte specifickou laboratorní diagnózu (test Gregderssen pro okultní krev). Je pozitivní, pokud ztráta krve přesahuje 15 ml / den.

Vlastnosti příznaků krvácení v závislosti na onemocnění:

1. Peptický vřed a dvanáctníkový vřed je nejčastější příčinou gastrointestinálního krvácení. To je dáno především tím, že tyto choroby jsou nejčastější u populace (až 5% u dospělých).
Symptomy onemocnění, viz žaludeční vřed, dvanáctníkový vřed.

Vlastnosti krvácení:

• Krvácení je charakterizováno především zvracením „kávové sedliny“ (typičtějším pro léze dvanáctníku 12) nebo zvracením v kombinaci s nezměněnou krví (specifičtější pro léze žaludku).
• V okamžiku krvácení je charakterizován pokles intenzity nebo vymizení ulcerózní bolesti (Bergmanův symptom).
• V případě intenzivního krvácení jsou charakteristické tmavé nebo černé stolice (melena). Při intenzivním krvácení se zvyšuje motorická aktivita střeva, stolice se stává tekutou dehtovou barvou.

Podobné projevy krvácení se vyskytují iu jiných onemocnění gastrointestinálního traktu (erozivní hemoragická gastritida, Zollinger-Ellisonův syndrom: nádor z buněk ostrůvků pankreatu, který v nadbytku produkuje specifický hormon (gastrin), který zvyšuje kyselost žaludku a vede k tvorbě obtížných vředů hojení).

2. Častou příčinou krvácení je rakovina žaludku (10-15%). Často se krvácení stává prvním příznakem nemoci. Vzhledem k tomu, že výskyt rakoviny žaludku je poměrně vzácný (bezzávažná slabost, změna chuti k jídlu, únava, změna chuťových preferencí, bezuzdnost, nezvěstnost, prodloužená tupá bolest v žaludku, nevolnost atd.).
Vlastnosti krvácení:

• Krvácení jsou častěji neintenzivní, nevýznamné, dlouhodobé, opakované;
• Může se projevit zvracení s příměsí „kávové sedliny“;
• Nejčastěji se krvácení projevuje změnou barvy výkalů (barva tmavá až dehtová).

3. Mallory Weissův syndrom - slzy sliznic a submukózní vrstvy žaludku. Dlouhé slzy jsou umístěny v horní části žaludku (srdeční) a ve spodní třetině jícnu. Nejčastěji se tento syndrom vyskytuje u jedinců, kteří zneužívají alkohol, po přejídání, po zvedání závaží, stejně jako při silném kašli nebo škytavkách.

Vlastnosti krvácení:

• Hojné zvracení s příměsí šarlatové nezměněné krve.

4. Krvácení z rozšířených žil jícnu
(5-7% pacientů). Nejčastěji k tomu dochází na pozadí cirhózy jater, která je doprovázena tzv. Portální hypertenzí. To znamená zvýšení tlaku v žilách portálového systému (portální žíla, jaterní žíly, levá žaludeční žíla, splenická žíla atd.). Všechny tyto cévy jsou nějakým způsobem spojeny s průtokem krve v játrech a pokud dojde k obstrukci nebo stagnaci, okamžitě se to projeví zvýšením tlaku v těchto cévách. Zvýšený tlak v cévách se přenáší do žil jícnu, ze kterého dochází ke krvácení. Hlavními znaky zvýšeného tlaku v portálovém systému jsou: rozšířené žíly jícnu, zvětšená slezina, hromadění tekutiny v dutině břišní (ascites).

Vlastnosti krvácení:

• Krvácení se vyvíjí akutně, obvykle po přepětí, porušování potravinového režimu atd.;
• Celkový zdravotní stav (malátnost, slabost, závratě atd.) Je na krátkou dobu narušen;
• Na pozadí špatného zdraví dochází ke zvracení s málo modifikovanou temnou krví, poté se objeví dehtová výkaly (melena).
• Krvácení je obvykle intenzivní a je doprovázeno všeobecnými projevy ztráty krve (těžká slabost, bledost kůže, slabý rychlý pulz, pokles krevního tlaku a ztráta vědomí je možná).

5. Hemoroidy a rektální fisura. V první řadě ve frekvenci krvácení z dolní GI jsou onemocnění, jako jsou hemoroidy a rektální trhliny.
Vlastnosti krvácení s hemoroidy:

• Izolace šarlatové krve (kapání nebo streamer) v době defekace nebo bezprostředně po něm, někdy nastane po fyzickém přepětí.
• Krev se nemíchá s výkaly. Krev pokrývá výkaly.
• Stejné krvácení je doprovázeno análním svěděním, pocitem pálení, bolestí, pokud se zánět spojil.
• Při křečových žilách konečníku na pozadí zvýšeného tlaku v portálovém systému se vyznačuje hojnou sekrecí temné krve.

Vlastnosti krvácení s anální fisurou:

• Krvácení není skvrnité, podobá se hemoroidnímu charakteru (nesměšuje se s výkaly, „leží na povrchu“);
• Krvácení doprovázené silnou bolestí v řitním otvoru při defekování a po něm, jakož i křeč análního svěrače.

6. Rakovina konečníku a tlustého střeva je druhou nejčastější příčinou krvácení z dolního GI traktu.
Vlastnosti krvácení:

• Krvácení obvykle není intenzivní, dlouhodobé, což vede k rozvoji chronické anémie.
• Často se rakovina levého tlustého střeva, hlenu a tmavé krve jeví jako smíšená s výkaly.
• Často se chronické krvácení stává prvními známkami rakoviny tlustého střeva.

7. Ulcerózní kolitida.
Vlastnosti krvácení:

• Hlavním příznakem onemocnění je vodnatá stolice smíchaná s krví, hlenem a hnisem v kombinaci s falešnými nutkáním k defekování.
• Krvácení nejsou intenzivní, mají opakovaný průběh. Příčina chronické anémie.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácení:

• Pro formu tlustého střeva je charakteristická přítomnost příměsí krve a kašovitého hlenu ve výkalech.
• Krvácení je vzácně intenzivní, často vede pouze k chronické anémii.
• Riziko silného krvácení však zůstává velmi vysoké.

Při diagnóze krvácení zvažte také následující skutečnosti:

• Vnější příznaky krvácení jsou často velmi názorné a přímo indikují přítomnost krvácení. Je však třeba vzít v úvahu skutečnost, že na počátku krvácení mohou být nepřítomné vnější znaky.
• Je třeba mít na paměti možnost zbarvení fekálních hmot léky (přípravky železa: sorbifer, ferumlek, atd., Přípravky bismutu: de-nol, atd., Aktivní uhlí) a některé potraviny (krevní salámy, černý rybíz, švestky, borůvky, granátové jablko, černá jeřabina).
• Přítomnost krve v gastrointestinálním traktu může být spojena s požitím krve při plicním krvácení, infarktu myokardu, krvácení z nosu, ústech. Krev však může zvracet a dostat se do dýchacího traktu a následně se projevuje hemoptýzou.

Rozdíly od hemoptýzy z hematemézy

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je odtok krve z krevních cév erodovaných nebo poškozených patologickým procesem do lumen trávicích orgánů. V závislosti na stupni ztráty krve a lokalizaci zdroje gastrointestinálního krvácení, zvracení barvy „kávové sedliny“, dehtové stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratě, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálního krvácení je stanoven během FGDS, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostických laparotomických dat. Zastavení gastrointestinálního krvácení lze provést konzervativně nebo chirurgicky.

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je nejčastější komplikací širokého spektra akutních nebo chronických onemocnění trávicího systému, což představuje potenciální nebezpečí pro život pacienta. Zdrojem krvácení může být jakákoliv část trávicího traktu - jícnu, žaludku, tenkého a tlustého střeva. Podle četnosti výskytu v gastroenterologii je gastrointestinální krvácení na pátém místě po akutní apendicitidě, cholecystitidě, pankreatitidě a uškrtené kýle.

Příčiny gastrointestinálního krvácení

K dnešnímu dni bylo popsáno více než sto onemocnění, která mohou být doprovázena gastrointestinálním krvácením. Všechny krvácení lze rozdělit do 4 skupin: krvácení s gastrointestinálními lézemi, portální hypertenze, poškození cév a onemocnění krve.

Krvácení, ke kterému dochází při gastrointestinálních lézích, může být způsobeno žaludečním vředem nebo peptickým vředem 12p. střeva, ezofagitida, novotvary, divertikuly, kýla jícnového otvoru diafragmy, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, hemoroidy, anální trhlina, infekce, helminthové infekce, poranění, cizí tělesa atd. Obvykle dochází k gastrointestinálnímu krvácení na pozadí portální hypertenze. chronická hepatitida a cirhóza jater, trombóza jaterních žil nebo systém portální žíly, konstrikční perikarditida, komprese portální žíly nádory nebo jizvami.

Gastrointestinální krvácení se často vyskytují v krevních onemocnění :. Hemofilie, akutní a chronická leukemie, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinemie, atd faktory přímo vyvolává gastrointestinální krvácení, může být kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikace alkoholem, zvracení, kontakt s chemikáliemi, fyzický stres, stres atd.

Mechanismus gastrointestinálního krvácení může být způsoben porušením integrity cév (s jejich erozí, rupturou stěn, sklerotickými změnami, embolií, trombózou, rupturou aneuryzmat nebo křečových žil, zvýšenou permeabilitou a křehkostí kapilár) nebo změnami systému hemostázy (s trombocytopatií a trombocytózou a trombocyty). poruch krevního srážení). Často se jak cévní tak hemostasiologické složky podílejí na mechanismu rozvoje gastrointestinálního krvácení.

Klasifikace gastrointestinálního krvácení

V závislosti na oddělení trávicího traktu, který je zdrojem krvácení, dochází ke krvácení z horních částí (jícnu, žaludku, dvanáctníku) a dolních částí gastrointestinálního traktu (tenké střevo, tlusté střevo, hemoroidy). Gastrointestinální krvácení z horního trávicího traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% případů.

V souladu s etiopatogenetickým mechanismem je izolováno ulcerózní a ulcerózní gastrointestinální krvácení. Trvání krvácení rozlišuje akutní a chronické krvácení; podle závažnosti klinických příznaků - explicitní a skryté; podle počtu epizod - jednorázových a opakujících se.

Podle závažnosti ztráty krve existují tři stupně krvácení. Mírné gastrointestinální krvácení se vyznačuje srdeční frekvencí 80 za minutu, systolický krevní tlak není menší než 110 mm Hg. Umění, uspokojivý stav, zachování vědomí, mírné závratě, normální diuréza. Krevní obraz: Er - nad 3,5x1012 / L, Hb - nad 100 g / L, Ht - více než 30%; Nedostatek BCC - ne více než 20%.

V případě gastrointestinálního krvácení je průměrná tepová frekvence 100 úderů za minutu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umění, zachráněné vědomí, bledá kůže, pokrytá studeným potem, mírně snížená diuréza. Snížení množství Er na 2,5x1012 / l se stanoví v krvi, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatek BCC je 20-30%.

O těžkém gastrointestinálním krvácení je třeba uvažovat při srdeční frekvenci více než 100 úderů. v minutách slabé plnění a napětí, systolický krevní tlak menší než 100 mm Hg. Umění, inhibice pacienta, adynamie, těžká bledost, oligurie nebo anurie. Počet erytrocytů v krvi je menší než 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižší než 80 g / l, Ht je menší než 25% s deficitem BCC 30% a vyšším. Krvácení s masivní ztrátou krve se nazývá hojné.

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Klinika gastrointestinálního krvácení se projevuje příznaky ztráty krve v závislosti na intenzitě krvácení. Krvácení z gastrointestinálního traktu je doprovázeno slabostí, závratí, špatnou kůží, pocením, tinnitem, tachykardií, hypotenzí, zmateností a někdy omdlením.

Když krvácení z horního GI traktu se objeví krvavé zvracení (hematomesis), mít formu “kávové sedliny”, který je vysvětlen kontaktem krve s kyselinou chlorovodíkovou. S hojným gastrointestinálním krvácením je masa zvratků šarlatová nebo tmavě červená. Dalším charakteristickým znakem akutních krvácení z gastrointestinálního traktu je dehtová stolice (melena). Přítomnost sraženin ve stolici nebo pruhy šarlatové krve indikuje krvácení z tlustého střeva, konečníku nebo análního kanálu.

Symptomy gastrointestinálního krvácení jsou doprovázeny příznaky základního onemocnění vedoucího ke komplikacím. Současně může být zaznamenána bolest v různých částech gastrointestinálního traktu, ascites, symptomy intoxikace, nevolnost, dysfagie, říhání atd. Skryté gastrointestinální krvácení může být detekováno pouze na základě laboratorních známek anémie a pozitivní reakce výkalů na skrytou krev.

Diagnostika gastrointestinálního krvácení

Vyšetření pacienta s gastrointestinálním krvácením začíná důkladným objasněním historie, vyhodnocením povahy zvracení a stolice, provedením digitálního rektálního vyšetření. Věnujte pozornost barvě kůže: přítomnost teleangiektázie na kůži, petechii a hematomech může znamenat hemoragickou diatézu; žloutnutí kůže - o problémech v hepatobiliárním systému nebo křečových žilách jícnu. Palpace břicha se provádí opatrně, aby se zabránilo zvýšenému gastrointestinálnímu krvácení.

Z laboratorních parametrů se počítají červené krvinky, hemoglobin, hematokrit a krevní destičky; studie koagulogramu, stanovení kreatininu, močoviny, jaterních testů. V závislosti na podezřelém zdroji krvácení v diagnostice gastrointestinálního krvácení mohou být použity různé rentgenové metody: radiografie jícnu, radiografie žaludku, irigoskopie, mesenterická cévní angiografie, celiakografie. Nejrychlejší a nejpřesnější metodou vyšetření gastrointestinálního traktu je endoskopie (esofagoskopie, gastroskopie, FGDS, kolonoskopie), která umožňuje detekci i povrchových defektů sliznice a přímého zdroje gastrointestinálního krvácení.

Pro potvrzení gastrointestinálního krvácení a identifikaci jeho přesné polohy se používají radioizotopové studie (gastrointestinální scintigrafie s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafie jícnu a žaludku, statická intestinální scintigrafie atd.), MSCT orgánů břišní dutiny. Gastrointestinální krvácení musí být diferencováno od plicního a nosohltanového krvácení, pro které se používá rentgenové a endoskopické vyšetření průdušek a nosohltanu.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Pacienti s podezřením na gastrointestinální krvácení podléhají okamžité hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Po určení umístění, příčin a intenzity krvácení se stanoví taktika léčby.

S masivní ztrátou krve se provádí hemotransfúze, infuze a hemostatická terapie. Konzervativní taktika pro gastrointestinální krvácení je rozumná v případě krvácení, které se vyvinulo na základě hemostatických poruch; přítomnost závažných interkurentních onemocnění (srdeční selhání, srdeční vady atd.), neoperovatelných procesů rakoviny, těžké leukémie.

Při krvácení z křečových žil jícnu může být jeho endoskopická zástava provedena ligací nebo vytvrzením změněných cév. Podle indikací se uchýlil k endoskopické zástavě gastroduodenálního krvácení, kolonoskopie s elektrokoagulací nebo propíchnutím krvácejících cév.

V některých případech je nutné chirurgické zastavení gastrointestinálního krvácení. V případě žaludečního vředu je tedy krvácející defekt sešit nebo je provedena ekonomická resekce žaludku. Když duodenální vřed komplikovaný krvácením, je blikání vředů doplněno kmenovou vagotomií a pyloroplastikou nebo antrumectomií. Pokud je krvácení způsobeno nespecifickou ulcerózní kolitidou, provádí se subtotální resekce tlustého střeva s překrytím ileo a sigmostomu.

Prognóza gastrointestinálního krvácení závisí na příčinách, stupni ztráty krve a celkovém somatickém pozadí (věk pacienta, průvodní onemocnění). Riziko nepříznivého výsledku je vždy velmi vysoké.

Diagnostika gastrointestinálního krvácení

Cenné informace potřebné pro diagnostiku gastrointestinálního krvácení lze získat po vyšetření pacientů. Zvláštní pozornost při vyšetření by měla přilákat bledé nebo ikterické zabarvení kůže a viditelných sliznic, jejich nevolnost vůči acrocyze, přítomnost nádorů a pooperační jizvy na přední stěně břicha, vyčerpání, ascites, přítomnost nebo nepřítomnost hematomézy nebo meleny. Detekované na kůži a viditelných sliznicích "vaskulární hvězdy" (teleangiektázie) často ukazují hemoragickou diatézu nebo cirhózu jater.

Při zkoumání pacientů není možné určit příčiny krvácení, ale můžete získat celkový dojem o závažnosti stavu a stupni ztráty krve. Krátké období vzrušení pozorované na počátku krvácení je často nahrazeno inhibicí pacientů. Vzhled "mouchy před očima", závratě, ospalost, slabost, hluboký kolaps znamenají hypoxii mozku. V případě pokračujícího krvácení se opakuje krvácení nebo nedobrovolná melena.

Druhotný význam má vnímání objektivní studie pacientů - palpace, perkuse a auskultace - s rozpoznáním zdroje gastrointestinálního krvácení.

Gastrointestinální krvácení neulcerózní etiologie je charakterizováno absencí bolestivé reakce při palpaci břicha. Palpace může odhalit nádor břišní dutiny, identifikovat zvětšenou játra nebo slezinu a zvětšené lymfatické uzliny, které toto odhalí, nejčastěji indikují zanedbaný zhoubný novotvar nebo systémové krevní onemocnění.

Perkuse umožňuje stanovit ascites a stupeň zvětšení jater, sleziny a srdce.

Zvláště důležité je při gastrointestinálních onemocněních digitální vyšetření konečníku. Umožňuje posoudit stav nejen samotného konečníku, ale také orgánů, které k němu přiléhají. Bolest ve studiu konečníku a přítomnost krvácivých hemoroidů, polypů nebo nádorů vám umožní určit povahu krvácení. V případě silného krvácení z horního zažívacího traktu může nezměněná krev v krátkém čase proudit do konečníku.

Někdy po digitálním vyšetření konečníku je nutné provést vyšetření pomocí rektálního zrcadla nebo rektálního rozsahu.

Nejčastěji je přístrojové vyšetření konečníku indikováno pro palpaci patologických lézí v análních a ampulárních částech (polypy, tumory, hemoroidy). Nouzové instrumentální vyšetření konečníku nevyžaduje speciální trénink. Ale v každém případě se provádí pouze po předběžném prstovém vyšetření orgánu.

Kromě instrumentálního vyšetření konečníku se k identifikaci zdroje krvácení používají i další speciální metody vyšetřování pacientů.

Vyšetření pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením začíná zpravidla urgentním endoskopickým vyšetřením. Nejčastěji se to týká pacientů s podezřením na krvácení z horního gastrointestinálního traktu. Endoskopické vyšetření řeší nejen diagnostické, ale i terapeutické úkoly. Existuje jen málo kontraindikací k provádění endoskopických vyšetření (akutní poruchy mozkové cirkulace, akutní infarkt myokardu s kardiopulmonální insuficiencí III. Stupně, agonistický nebo preatonální stav). Endoskopické vyšetření provádějí pacienti, kteří jsou v anestezii. V případě potřeby je endoskopické vyšetření doplněno odběrem vzorků biopsie pro histologickou analýzu.

Endoskopické vyšetření u pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením vám umožní zjistit zdroj krvácení co nejdříve, vyhodnotit intenzitu krvácení, zjistit, zda přetrvává nebo ukončuje krvácení, a provádět řadu lékařských manipulací.

Vzhledem k tomu, že není možné použít titrační techniky pro studium kyselé sekrece žaludku v případě nouze, je možné posoudit stav funkce sekrece žaludku během endoskopie pomocí pH metru. Pro duodenální vřed charakterizoval stav hyperkyseliny. U vředů a nádorů žaludku hypo-a achlorhydria je nejvíce často známý.

Pomocí endoskopie se zpravidla řeší nejobtížnější úkol diagnostiky - detekce zdroje gastrointestinálního krvácení. V diagnostice gastrointestinálního krvácení však může být nezbytné použití rentgenových metod vyšetření pacientů. K tomu dochází u křečových žil jícnu, klouzavé kýly jícnového otvoru membrány, karcinomu žaludku, dvanáctníkového vředu atd.

Metody radiologického výzkumu zůstávají nepostradatelné v diagnostice divertikuly jícnu a gastrointestinálního traktu.

Priorita při rozpoznávání lokalizace zdroje gastrointestinálního krvácení nepochybně patří k instrumentálním a radiologickým metodám vyšetření. Významnou roli v diagnostice akutního gastrointestinálního krvácení však mají laboratorní metody vyšetření pacientů. Pomocí laboratorních technik je stanoven objem ztráty krve a je stanoven stupeň jeho závažnosti. Data laboratorní studie provedené v dynamice umožňují čas na podezření na opakované krvácení. Na základě laboratorních testů se také provádí korekce homeostatické insolvence organismu, a to v důsledku jak základního onemocnění, tak samotného krvácení.

V některých případech je možné zřídit vzácnou příčinu gastrointestinálního krvácení (pankreatická cysta, hemangiom atd.) Pouze pomocí speciálních vyšetřovacích metod, jako je počítačová tomografie, ultrazvuk nebo radionuklidová diagnostika. Zřídka a pouze ve specializovaných institucích v mimořádných případech se používají takové studie jako splenoportografie, azigografie, selektivní angiografie větví abdominální aorty. Tyto metody jsou komplexní a mají potenciální rizika, zejména v souvislosti s pohotovostní péčí.

U většiny pacientů s gastrointestinálním krvácením, zejména ve specializovaných zdravotnických zařízeních, je možné identifikovat zdroj krvácení. Někdy, navzdory nejpřísnějšímu vyšetření pacientů, nelze zjistit příčiny krvácení a konzervativní hemostatické látky jsou neúčinné. V takových případech je operace oprávněná - diagnostická laparoskopie nebo laparotomie. Jsou diagnostické i terapeutické. Při provádění diagnostické laparotomie se provádí důkladná revize abdominálních orgánů všemi potřebnými technikami - vyšetření, palpace, gastrotomie, duodenotomie, enterokolotomie, urgentní biopsie atd.

Spolu s identifikací zdroje krvácení se také vyhodnocuje stupeň ztráty krve. Metody pro její definici jsou odlišné. Nejjednodušší jsou používány v nouzové chirurgii.

Závažnost stavu pacientů s krvácením v důsledku nedostatku krevního objemu, míry ztráty krve, trvání krvácení, celkového stavu pacientů, kompenzačních schopností těla. Při zkoumání pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením je proto důležité určit charakteristiky a rozsah patologických poruch na různých orgánech a systémech, schopnost pacienta je kompenzovat a potřebu lékařské korekce. Pro tyto účely se za podmínek specializovaného pracoviště za příznivých podmínek provádí elektrokardiologická studie, biochemická analýza krve, vyhodnocují se údaje o koagulogramech a parametrech acidobazické rovnováhy.

Řešení diagnostických problémů při akutním gastrointestinálním krvácení někdy vyžaduje realizaci velkého množství obecných klinických a speciálních vyšetřovacích metod, což činí diagnostický proces mnohostranným a komplexním. Obtíže při diagnostice akutního gastrointestinálního krvácení se zhoršují naléhavostí situace. Diagnostické vyhledávání by proto mělo být provedeno jasně a rychle. Nejprve se na základě všeobecného klinického vyšetření řeší otázka potřeby dalších vyšetřovacích metod, otázky, které jsou přenosné pro pacienta, nejsou zpožděny diagnostickým hledáním, mohou být prováděny odborníky a skutečně umožní získat důležité informace.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnostika gastrointestinálního krvácení" a další články ze sekce Nouzová abdominální chirurgie

Pro-Gastro

Nemoci trávicího systému... Řekněme vše, co o nich chcete vědět.

Gastrointestinální krvácení: symptomy, stav nouze

Gastrointestinální krvácení (FCC) je obtížný test, a to i pro zkušeného ošetřujícího lékaře, a to jak v diagnostice, tak i ve výběru taktiky řízení pacienta. Zároveň zůstává nejčastější komplikací různých onemocnění, což významně komplikuje diagnózu. Nejen objem ztráty krve, ale i život pacienta závisí na tom, jak rychle a včas je předepsána diagnóza a léčba.

Příčiny gastrointestinálního krvácení

Pro syndrom GCC je charakteristická přítomnost krve v lumen trávicího traktu, který z ní pochází z poškozených cév. Dosud existuje více než 200 onemocnění, která mohou způsobit nebo vyvolat výskyt GCC. Existují následující skupiny příčin vedoucích k rozvoji krvácení:

• porušení integrity cév ve stěně trávicího traktu;
• diapedemická penetrace (prosakování) krve do střevního lumenu se zhoršenou vaskulární permeabilitou;
• onemocnění krevního systému s poruchou srážení.

Porušení integrity cév ve stěně trávicího traktu. Tato příčina GCC je jednou z hlavních příčin, která vede k výskytu 95-98% všech případů krvácení. Hlavním onemocněním, které způsobuje narušení integrity cévy, je peptický vřed. To představuje 55 až 85% případů bydlení a komunálních služeb. Krvácení bez vředové etiologie je asi 15-40% a krvácení neznámé etiologie - od 1 do 3% případů této patologie. Mezi nemoci, které způsobují krvácení bez vředové etiologie, patří:

Nemoci zahrnující porušení permeability cévní stěny. V přítomnosti Shenlein-Henochovy choroby (hemoragická vaskulitida) se může objevit dehtová stolice. Mnohočetné petechiální (bodové) krvácení může nastat ve střevě, stejně jako se objeví na kůži, viditelných sliznicích. GCC může být také způsobena přítomností angioectasis nebo teleangiectasia (spider žíly) u pacienta.

Nemoci krevního systému, doprovázené porušením jeho koagulační funkce. Nejběžnější jsou:

• trombocytopenická purpura;
• hemofilie;
• aplázie kostní dřeně.

Známky gastrointestinálního krvácení

Klinický obraz akutního (hojného) a chronického krvácení je odlišný.

Příznaky akutního krvácení

V klinickém obrazu tohoto typu FCC jsou dvě období - skryté a explicitní. Latentní období začíná okamžikem výskytu krvácení a pokračuje až do vzniku krvavého zvracení, detekce krve ve stolici nebo přímé diagnózy při endoskopickém vyšetření. Od okamžiku vizuální identifikace krvácení začíná jasné období. Závažnost klinických příznaků přímo závisí na objemu ztráty krve, intenzitě krvácení.

Ztratíte-li až 500 ml krve, hlavním symptomem může být pouze tachykardie (zvýšení tepové frekvence).

Při ztrátě 10 až 20% cirkulujícího krevního objemu jsou symptomy méně výrazné. Pozorováno:

• tachykardie;
• obecná slabost;
• bledost kůže.

Se zvyšující se ztrátou krve se až o 30% vyvine:

• silná slabost;
• úzkost;
• tinnitus;
• omdlévání;
• příznaky periferní vazokonstrikce (zúžení lumen krevních cév) - krvácení studeného potu, výrazná bledost kůže a viditelné sliznice.

Pokud je ztráta krve 30 až 40%, jsou příznaky následující:

• stav strnulosti;
• bohatý studený pot;
• ostrá bledost kůže a viditelné sliznice.

Krevní ztráta přes 40% je doprovázena:

• rozvoj kómy;
• výskyt mramorové bledosti;
• chlazení končetin a těla.

Klinické příznaky chronického krvácení

Nejčastěji se chronické HCC vůbec neprojevují. Často se nemoc projevuje s progresivní anémií s nedostatkem železa, která se může vyskytnout s obdobím remise, dlouhodobě se protahovat a nesmí být léčena léky na železo. Klinické příznaky odpovídají hlavním příznakům anémie.

Krvácení z horního gastrointestinálního traktu

Tato skupina zahrnuje krvácení z jícnu, žaludku a dvanáctníku. Vedoucím příznakem pro identifikaci tohoto typu krvácení je zvracení. Barva zvratků přímo indikuje intenzitu krvácení. Když se do žaludku dostane asi 100 ml krve, zvracení je barvou „kávové sedliny“. Při zvýšení objemu ztráty krve se stanoví zvracení tmavé třešňové barvy a v případě silného krvácení může být zvracení pozorováno samotnou krví. Dalším důležitým znakem tohoto stavu jsou černé dehtové stolice.

Krvácení z dolního gastrointestinálního traktu

Tato skupina zahrnuje krvácení z malého a velkého, stejně jako z konečníku. Klinicky je tento typ FCC doprovázen přítomností změněných nečistot ve hmotě stolice nebo kapek jasně červené krve (při krvácení z hemoroidních žil).

Diagnostika

Diagnóza GCC je stanovena na základě analýzy klinického obrazu onemocnění a údajů z instrumentálních diagnostických metod. Při stanovení diagnózy je nutné zjistit, zda je krvácení přítomno, určit jeho zdroj, zhodnotit rychlost ztráty krve a závažnost stavu pacienta. V přítomnosti akutního krvácení je diferenciální diagnostika prováděna s toxickým, kardiogenním a anafylaktickým šokem, stejně jako s traumatickým a hemoragickým šokem.

Nespornou metodou potvrzení skutečnosti krvácení je odhalení krve ve výkalech. Endoskopické vyšetření umožňuje nejen stanovit diagnózu LAD, ale také zastavit. Pro zjištění skutečnosti, že krvácení z horního střevního traktu napomáhá inscenování nasogastrické (přes nosní dutinu do žaludku), sondu, následovanou promytím žaludku převařenou vodou nebo roztokem kyseliny aminokapronové a stanovením čistých stop krve v promývací vodě. Další funkce v diagnostice onemocnění otevírají ultrazvuk břišní dutiny, stejně jako rentgen. Provedení digitálního vyšetření konečníku napomáhá zjistit, zda krvácení nastane, když jsou na rukavicích stopy krve.

Léčebné taktiky

Léčba hojného krvácení je obtížný úkol z důvodu rychlého poškození pacienta. Aby se zastavilo krvácení, provádí se lékařská hemostáza, endoskopická hemostáza nebo chirurgický zákrok. Současně by měla být přijata opatření pro obnovení cirkulujícího objemu krve a zlepšení mikrocirkulace. Po ukončení krvácení je pacientovi indikována léčba anémie z nedostatku železa a základního onemocnění, které krvácení způsobilo.

Léčba chronického krvácení se provádí konzervativními metodami s paralelní léčbou onemocnění, které ji způsobilo.

Gastrointestinální krvácení: nouzová péče

Pokud neexistuje kvalifikovaná lékařská péče, pacient by měl být v horizontální poloze, pokusit se uklidnit. Je nutné vyloučit jídlo a pití, aby se snížila střevní motilita (fyzická aktivita). Připojte láhev na horkou vodu do oblasti břicha, můžete také polknout malé kousky ledu, vypít roztok chloridu vápenatého nebo kyselinu aminokapronovou.

Gastrointestinální krvácení u dětí

Při diagnostice ZhKK u dětí je nutné korelovat věk dítěte s možnými příčinami krvácení. Nejčastější příčinou krvácení u malých dětí je střevní divertikulóza. Klinické příznaky, diagnostika a léčba onemocnění jsou podobné jako u dospělých pacientů.

Závěr

Krvácení z gastrointestinálního traktu zůstává komplexním lékařským problémem jak v diagnostice, tak v léčbě. To platí zejména pro akutní formy krvácení, kdy je nutné co nejrychleji stanovit správnou diagnózu a provést odpovídající terapeutická opatření. Včasné doporučení specialisty je klíčem k prevenci a úspěšné léčbě onemocnění.

Kanál "Ošetřovatelství", informativní video na téma "Nouzová pomoc při gastrointestinálním krvácení":

Diagnostika gastrointestinálního krvácení

Diagnóza GCC je založena na kombinaci klinických projevů, laboratorních dat a instrumentálních studií. Je nutné vyřešit tři důležité otázky: za prvé, zjistit, zda je bytový komplex, jednak ověřit zdroj krvácení a zatřetí, posoudit závažnost a míru krvácení (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Při určování taktiky léčby nemá velký význam stanovení nosologické formy onemocnění, které krvácení způsobilo.

Pečlivě sebraná anamnéza onemocnění u významné části pacientů vám umožňuje získat indikaci nejen na GFC, ale také na objasnění příčiny jejího výskytu. Informace o zvracení obsahu krve nebo žaludku ve formě „kávové sedliny“, přítomnosti „dehtových stolic“ a černé stolice s leskem na laku naznačují jak úroveň zdroje krvácení v gastrointestinálním traktu, tak intenzitu ztráty krve.

Nejčastější příčinou krvácení z horního GI traktu jsou ulcerózní léze, o čemž svědčí důkazy, že pacient byl dříve léčen na peptický vřed nebo údaje o hladových a nočních bolestích v horní části břicha, které jsou ve většině případů sezónní (jaro, podzim ) charakter. Postupný progresivní průběh nemoci ve formě „žaludečního nepohodlí“, nepřiměřené ztráty tělesné hmotnosti a řady dalších tzv. „Menších“ symptomů rakoviny žaludku (zhoršení zdravotního stavu, celková slabost, deprese, ztráta chuti k jídlu, žaludeční nepohodlí, beznádejná emukace) indikuje nádorovou povahu krvácení.. Pro diagnostiku krvácení z jícnu je nutné mít k dispozici údaje o cirhóze jater nebo zneužívání alkoholu nebo o chronické hepatitidě.

Je také nezbytné objasnit, zda pacient užíval léky, zejména nesteroidní protizánětlivé léky a kortikosteroidy. Zjistit přítomnost asociovaných onemocnění, zejména jater, srdce a plic, jakož i přítomnost hemoragické diatézy, projevující se petechiální vyrážkou, hemoragickými vesikuly nebo subkutánním krvácením, o možnosti dědičných hemoragických onemocnění, jako je teleangiektázie. Výskyt příznaků GCC po určité době (1-3 hodiny) po těžkém jídle, zejména s alkoholem, v kombinaci se zvýšením intraabdominálního tlaku (vzpírání, zvracení) ukazuje pravděpodobnost Mallory-Weissova syndromu.

Vzhledem k povaze zvracení s příměsí krve lze předpokládat závažnost krvácení. Zvracení "kávové sedliny" ukazuje, že rychlost krvácení je pravděpodobně mírná, ale v žaludku se nahromadilo nejméně 150 ml krve. Pokud zvracení obsahuje nezměněnou krev, může to znamenat krvácení z jícnu nebo silné krvácení do žaludku. Potvrzení posledně uvedeného bude rychle se vyvíjející hemodynamické poruchy vedoucí k GSH.

Je třeba poznamenat, že někdy může značné množství zvratků obarvených nečistotami v krvi způsobit falešný dojem velké ztráty krve. Je třeba také připomenout, že zvracení krví se vyskytuje pouze v 55% případů GCC z horního GI traktu (před vazbou vlaku), a dokonce i nadměrné krvácení z jícnových varixů jícnu se ne vždy projevuje „krvavým zvracením“. Pokud se po 1 - 2 hodinách opakuje zvracení s krví, pak se má za to, že se jedná o pokračující krvácení, pokud po 4-5 hodinách a více si můžete myslet na druhou, tj. recidivující krvácení. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Nesporným důkazem GCC je odhalení příznaků krve ve výkalech, viditelných pro oko nebo instalovanou laboratoř. Je třeba mít na paměti, že v pacientových stížnostech a anamnéze může existovat indikace přítomnosti černých výkalů způsobených užíváním drog obsahujících vizmut (de-nol, vikalin, vikair). Při zkoumání výkalů ve vzhledu je nutné rozlišovat krvácení (výkaly budou černé a lesklé) od jejich zbarvení (černá se šedým odstínem, matná).

S „menším“ krvácením, většinou chronickým charakterem, kdy do gastrointestinálního traktu vnikne až 100 ml krve, nejsou viditelné změny ve výkalech. Ona se nachází v laboratoři pomocí reakce s benzidinem (Gregdersenův vzorek), který bude pozitivní, pokud ztráta krve překročí 15 ml / den. Aby se zabránilo falešně pozitivní reakci, je nutné vyloučit ze stravy pacienta po dobu 3 dnů maso a jiné živočišné produkty, které obsahují železo.

Kartáčování zubů se zruší štětcem, který může způsobit krvácení dásní. Podobné informace lze také získat při provádění kvalitativní reakce Weberu (s guajakolovou pryskyřicí), ale bude pozitivní na ztrátu krve alespoň 30 ml / den.

Informativnější je kvantitativní studium denní ztráty krve stolicí podle metody PAKanischeva a NMBerezy (1982). Pozitivní výsledky stolice pro „skrytou“ krev přetrvávají 7–14 dní po jednorázové injekci velkého množství krve do žaludku (P.R. McNally, 1999).

Je možné urychlit stanovení skutečnosti krvácení z horního GI traktu (nad Treitzovým vazem) zavedením nasogastrické sondy s výplachem žaludku vařenou vodou nebo 0,5% roztokem kyseliny aminokapronové v množství 200,0 až 500,0 ml. Ale téměř 10% pacientů s krvácivým dvanáctníkovým vředem není v žaludečním obsahu krve detekováno. To je způsobeno tím, že s dočasným zastavením krvácení může krev rychle proniknout do střeva, aniž by zanechala stopy v žaludku.

Pro všechny pacienty je nutné provést digitální vyšetření konečníku. Přítomnost rukavice výkalů na prstu se změnou barvou, vám umožní určit skutečnost krvácení a navrhnout úroveň jeho zdroje v gastrointestinálním traktu dlouho předtím, než vzhled nezávislé židle.

Nejúčinnější a nejzávažnější výzkum s podezřením na FCC je endoskopický. Umožňují nejen zjistit polohu zdroje krvácení, jeho povahu, ale ve většině případů provádět lokální hemostázu. Moderní vláknové endoskopy umožňují identifikovat zdroj krvácení v 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. S pomocí esophagogastroduodenoscopy, horní část gastrointestinálního traktu, včetně dvanáctníku, je vyšetřován s důvěrou, a použití kolonoskopie dovolí zkoumat celé tlusté střevo, začínat konečníkem a končit Bauhinia ventilem. Méně dostupné pro endoskopické vyšetření tenkého střeva.

V případě podezření na krvácení se používá laparoskopická a intraoperační intestinoskopie. Nedávno používané video kapsle, které se pohybují podél střeva, přenášejí na obrazovku monitoru obraz sliznice [M. Appleyard, A. Ylukonovsky a kol. 2000]. Ale tato metoda kvůli složitosti a vysokým nákladům na nepřístupné pro široké použití.

Rovněž byla vyvinuta efektivnější metoda endoskopického vyšetření tenkého střeva: enteroskopie metodou push a endoskopií s dvojitou kuličkou (DBE), prováděná postupným navlékáním tenkého střeva na sondu ze skleněných vláken pomocí dvou fixačních nádobek.

Vzhledem k tomu, že 80-95% všech FCC představuje horní část trávicího traktu [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Výkon FGDS zaujímá vedoucí postavení v diagnostice. Pouze za přítomnosti zjevných klinických příznaků krvácení ze střeva je kolonoskopie. Nouzové endoskopické vyšetření je nezbytné v přítomnosti klinických projevů nebo podezření na akutní GCC.

Kontraindikace jeho realizace je pouze agonistickým stavem pacienta. S nestabilní hemodynamikou (systolický krevní tlak a.)

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení (GI) je jednou z nejčastějších příčin nouzové hospitalizace pacientů v chirurgických nemocnicích. Terapeutický úkol u pacientů s krvácením z gastrointestinálního traktu (GIT) je jednoduchý a logický: stav pacienta musí být stabilizován, krvácení je zastaveno a je prováděna léčba, jejímž účelem je zabránit dalším epizodám GCC. K tomu je nutné stanovit zdroj krvácení a jeho lokalizaci. Bohužel to není vždy snadné. Jednou z nejzávažnějších chyb, které mohou mít velmi vážné následky, je podceňování závažnosti stavu pacienta s akutním GCC a zahájení diagnostických a terapeutických manipulací bez adekvátní přípravy pacienta. Aby bylo možné správně posoudit množství ztráty krve a stav pacienta, je nutné jasně pochopit, jaké změny se v těle vyskytují v této patologii.

Patofyziologické poruchy. Akutní ztráta krve v žlučových kamenech, stejně jako u jakéhokoliv masivního krvácení, je doprovázena rozvojem nesouladu mezi sníženou cirkulující hmotností krve a objemem cévního lůžka, což vede k poklesu celkové periferní rezistence (OPS), snížení srdečního výdeje (SAL) a minutového objemu krevního oběhu ( IOC), jakož i způsobuje pokles krevního tlaku (BP). Takže dochází k porušování centrální hemodynamiky. V důsledku poklesu krevního tlaku, snížení rychlosti proudění krve, zvýšení viskozity krve a tvorby agregátů červených krvinek v něm dochází k narušení mikrocirkulace a ke změnám transkapilárního metabolismu. Jde především o jaterní funkce: narušuje se tvorba bílkovin a antitoxické funkce, tvorba faktorů hemostázy - fibrinogen a protrombin - a stoupá fibrinolytická aktivita krve. Poruchy mikrocirkulace vedou k zhoršené funkci ledvin, plic a mozku.

Ochranné reakce těla jsou zaměřeny především na obnovení centrální hemodynamiky. Nadledviny v reakci na hypovolemii a ischemii reagují vylučováním katecholaminů, které způsobují generalizovaný vazospasmus. Tato reakce eliminuje nedostatek naplnění cévního lůžka a obnovuje OPS a SAL, což pomáhá normalizovat krevní tlak. Vznikající tachykardie zvyšuje IOC. Dále se vyvíjí autohemiodilační reakce, v důsledku čehož tekutina proudí z intersticiálních depotů do krve, zaplňuje deficit cirkulujícího objemu krve (BCC) a ředí stagnující, kondenzovanou krev. To stabilizuje centrální hemodynamiku, obnovuje reologické vlastnosti krve a normalizuje mikrocirkulaci a transkapilární metabolismus.

Stanovení ztráty krve a závažnosti pacienta.

Závažnost stavu pacienta závisí na objemu ztráty krve, avšak při krvácení do lumen žaludku nebo střeva není možné posoudit skutečné množství krvácení. Proto je množství ztráty krve určeno nepřímo, podle stupně stresu kompenzačních-ochranných reakcí těla.

Nejspolehlivější a nejspolehlivější ukazatel je rozdíl bcc před a po krvácení. Původní BCC se vypočítá nomogramem.

Hemoglobin nepřímo odráží množství ztráty krve, ale je spíše proměnlivá hodnota.

Hematokrit zcela jasně odpovídá ztrátě krve, ale ne okamžitě, protože během prvních hodin po krvácení se objemy vytvořených prvků i krevní plazmy úměrně snižují. A teprve poté, co extravaskulární tekutina začne pronikat krevním oběhem, obnovuje BCC, klesá hematokrit.

Krevní tlak. Ztráta 10-15% hmotnosti krve nezpůsobuje závažné hemodynamické poruchy, protože je plně kompenzovatelná. Při částečné kompenzaci je pozorována posturální hypotenze. V tomto případě je tlak udržován v blízkosti normy, když pacient leží, ale může dojít ke katastrofálnímu pádu, když pacient sedí. S masivnější ztrátou krve, doprovázenou těžkými hypovolemickými poruchami, nejsou adaptační mechanismy schopny kompenzovat hemodynamické poruchy. Hypotenze se vyskytuje v poloze na zádech a vzniká cévní kolaps. Pacient spadne do šoku (bledý, promění šedou barvu, pot, vyčerpání).

Srdeční frekvence. Tachykardie je první reakcí na snížení AES pro zachování IOC, ale samotná tachykardie není kritériem závažnosti stavu pacienta, protože může být způsobena řadou dalších faktorů, včetně psychogenních.

Index otřesů. V roce 1976 navrhli M. Algauver a Burri vzorec pro výpočet takzvaného. index šoku (Algoverův index) charakterizující závažnost ztráty krve: poměr tepové frekvence a systolického krevního tlaku. Při absenci deficitu BCC je index šoku 0,5. Zvýšení na 1,0 odpovídá deficitu BCC rovnému 30% a až 1,5% až 50% k deficitu BCC.

Pro posouzení závažnosti GCC pomocí různých ukazatelů, které je třeba vyhodnotit ve spojení s klinickými projevy ztráty krve. Na základě hodnocení některých výše uvedených ukazatelů a stavu pacientů V. I. Struchkova a E. L. Lutsevicha a kol. (1977) byla vyvinuta klasifikace, která identifikuje 4 stupně závažnosti.

Já stupně Celkový stav je uspokojivý. Mírná tachykardie, krevní tlak se nemění, hemoglobin je vyšší než 100 g / l (10 g%). Nedostatek BCC ne více než 5% dlužné částky;

II stupně Celkový stav střední závažnosti, výrazná letargie, závratě, mdloby, bledost kůže. Významná tachykardie, pokles krevního tlaku na 90 mm Hg, hemoglobin 80 g / l (8 g%). Nedostatek BCC 15% z dlužné částky;

III stupně Obecný stav je závažný. Bledá kůže, chladný, lepkavý pot. Pacient zívá, žádá pít (žízeň). Pulzní frekvence, filiform. Krevní tlak je snížen na 60 mmHg, hemoglobinu 50 g / l (5 g%). Nedostatek BCC 30% z dlužné částky;

IV stupně. Obecný stav je extrémně závažný, ohraničený agonismem. Prodloužená ztráta vědomí. Puls a krevní tlak nejsou stanoveny. Nedostatek BCC více než 30% z dlužné částky.

Pacienti s II-IV závažností ztráty krve vyžadují infuzní terapii před zahájením diagnostických a terapeutických postupů.

Infuzní terapie Ztráta krve nepřesahující 10% BCC nevyžaduje krevní transfúze a krevní náhrady. Tělo je schopno plně kompenzovat tento objem rozlité krve sám. Je však třeba mít na paměti možnost opětovného krvácení, které může rychle destabilizovat stav pacienta uprostřed stresu z kompenzace.

Pacienti s významnou akutní FCC, zvláště ti v nestabilním stavu, by měli být umístěni na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče. Je nutný neustálý přístup k žíle (je žádoucí katetrizace jednoho z centrálních žil). Infuzní terapie by měla být prováděna na pozadí nepřetržitého sledování srdeční činnosti, krevního tlaku, funkce ledvin (množství moči) a další okysličování.

K obnovení centrální hemodynamiky se používá transfúze fyziologického roztoku, Ringerova roztoku a základního roztoku. Jako koloidní krevní náhrada může být použit polyglucin se střední molekulovou hmotností. Rekuperace mikrocirkulace se provádí pomocí nízkomolekulárních koloidních roztoků (reopolyglukinu, gemodezu, želatiny). ke zlepšení okysličení (červené krvinky) a b). ke zlepšení srážlivosti (plazma, krevní destičky). Vzhledem k tomu, že pacient s aktivní FCC potřebuje obojí, doporučuje se mu přenést celou krev. U pacienta s ukončeným FCC, s deficitem BCC, ve kterém je naplněn fyziologickými roztoky, se doporučuje nalít hmotu červených krvinek, aby se obnovila kapacita kyslíku v krvi a zmírnil se vysoký stupeň hemodiluce. Přímé krevní transfuze jsou důležité zejména pro hemostázu. Pokud je snížena koagulační schopnost, což je případ většiny pacientů s jaterní cirhózou, doporučuje se, aby tito pacienti nalévali čerstvou zmrazenou plazmu a krevní destičky. Pacient by měl dostávat infuzní terapii, dokud se jeho stav nestabilizuje, a zároveň takový počet červených krvinek, které zajistí normální okysličování. Při pokračující nebo opětovně se objevující FCC pokračuje infuzní terapie až do úplného zastavení krvácení a stabilizace hemodynamických parametrů 1.

Diagnostika příčin krvácení.

Prvním krokem je instalace v horní nebo dolní části gastrointestinálního traktu, která je zdrojem krvácení.

Krvavé zvracení (hemateméza) označuje lokalizaci krvácení v horní části (nad vazem treys). Zvracení může být čerstvá jasně červená krev, tmavá krev se sraženinami nebo tzv. "Kávová sedlina". Červená krev různých odstínů, zpravidla označuje masivní krvácení v žaludku nebo krvácení ze žil jícnu. Plicní krvácení by mělo být odlišeno od krvácení do žaludku. Krev z plic je děsivější, pěnivá, nepohybuje se,

kašel. Pacient však může polykat krev z plic nebo z nosu. V těchto případech se může vyskytnout typické krvavé zvracení a dokonce i zvracení „kávové sedliny“. Dechová lepkavá stolička (melena), Výsledkem je reakce krve s kyselinou chlorovodíkovou, přenos hemoglobinu na kyselinu hematinovou a rozklad krve působením střevních enzymů. Většina pacientů s melenou má zdroj krvácení v horním gastrointestinálním traktu. Mohou však existovat výjimky. Krvácení z malého a dokonce z tlustého střeva může také

doprovázené křídou, ale pokud existují tři podmínky: 1) musí být dostatek změněné krve, aby stolička byla černá; 2) Krvácení by nemělo být příliš silné a 3) střevní peristaltika by měla být zpomalena, aby byl dostatek času na tvorbu hematinu. Krvavé stoličky (hematochezie), Zpravidla se jedná o lokalizaci zdroje krvácení v dolních částech trávicího traktu, i když s masivním krvácením z horních částí, krev někdy nemá čas se proměnit v melenu a může být uvolněna v mírně změněné formě (Tabulka 1).

Tabulka 1. Klinické projevy krvácení z gastrointestinálního traktu.

Zvracení nezměněné krve s sraženinami

Ruptura křečových žil jícnu, masivní krvácení z žaludečních vředů; Mallory-Weissův syndrom

Zvracení "kávové sedliny"

Krvácení z vředů žaludku nebo dvanáctníku, jiné příčiny krvácení v žaludku

Tar židle (melena)

Zdroj krvácení je nejpravděpodobněji v jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, zdrojem krvácení může být slepý střevo nebo vzestupný střevo.

Tmavě červená krev rovnoměrně smíchaná s výkaly

Zdroj krvácení je s největší pravděpodobností v slepém střevě nebo vzestupném tlustém střevě.

Pruhy nebo krevní sraženiny v normálních výkalech

Zdroj krvácení v sestupném tračníku, sigmoidu nebo konečníku

Scarlet krev se uvolní jako kapky na konci pohybu střev.

Hemorrhoidální krvácení, menší krvácení z anální trhliny

Pokud se jedná o otázku lokalizace GCC, doporučuje se vložit sondu do žaludku pacienta. Krev nasávaná sondou potvrzuje lokalizaci zdroje v horní části. Spolu s tím negativní výsledek aspirace ne vždy indikuje absenci krvácení v horním zažívacím traktu. Krvácení z vředů cibule nemusí být doprovázeno výskytem krve v žaludku. V takových případech může být vysoká lokalizace zdroje posuzována jinými příznaky: přítomností hyperreaktivního střevního hluku a zvýšením obsahu dusíkatých sloučenin v krvi (především kreatininu a močoviny). Diagnóza GCC je však často velmi obtížná, a to zejména v prvních hodinách nástupu onemocnění, kdy je pacient již ve vážném stavu a není krevní zvracení a dehtová stolice se dosud neobjevila. Pokud je přítomnost a lokalizace zdroje krvácení stále nejasná - otázka se řeší endoskopií.

Krvácení z horního GI traktu.

Krvácení z horního GI traktu představuje přibližně 85% všech GCC. V Moskvě podle A. A. Grinberga a kol. (2000), ulcerózní etiologie krvácení v letech 1988–92 byla pozorována u 10 083 pacientů av letech 1993–1998 u 14 700 pacientů, tj. jejich frekvence se zvýšila o polovinu. Současně se úmrtnost u nás i v zahraničí prakticky neliší od úmrtnosti, která byla před 40 lety: 10 až 14% pacientů zemře navzdory léčbě (A. A. Grinberg a kol., 1999; Yu; P.Pantsyrev a D.Fedorov, 1999). Podle V-ruské vědecké konference všeobecných lékařů v roce 2008 dosahuje úmrtnost akutního gastrointestinálního krvácení ulcerózní etiologie 20%. Důvodem je zvýšení podílu starších a senilních pacientů z 30% na 50%. U pacientů mladších 50 let je riziko krvácení z vředů 11–13% a ve vyšším věku 24%. Většina z nich jsou starší pacienti, kteří užívají nesteroidní protizánětlivé léky o patologii kloubů (E.V. Lutsevich a I.N. Belov, 1999). Úmrtnost u pacientů starších 60 let je několikrát vyšší než u mladých lidí. Úmrtnost je nejvyšší u pacientů s krvácením z křečových žil jícnu a dosahuje 60% (průměrně 40%).

Zvláště vysoká čísla dosahují úmrtnosti v nouzových operacích ve výšce krvácení, třikrát vyšší než u operací prováděných po jeho zastavení. Prvním úkolem léčby akutního GCC je tedy zastavit krvácení a vyhnout se nouzové operaci. Realizaci tohoto úkolu lze podpořit empirickou léčbou, u které není nutná přesná diagnóza, která vyžaduje dostatečně invazivní manipulaci. Empirická léčba začíná ihned po vstupu pacienta do jednotky intenzivní péče na pozadí probíhající infuzní terapie. Empiricky prováděné události mají zvláštní význam v případech, kdy není možné provést endoskopii z různých důvodů.

Empirická terapie spočívá v mytí žaludku ledovou vodou z chladničky a parenterálním podáváním léků, které snižují kyselost. Vysoce ochlazená tekutina snižuje průtok krve v žaludeční stěně a zastavuje krvácení, alespoň dočasně je dosaženo u 90% pacientů. Kromě toho výplach podporuje vyprazdňování žaludku z krevních sraženin a tak velmi usnadňuje následné provedení gastroskopie. Parenterální podávání N-blokátorů histaminu (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) a inhibitorů protonové pumpy parietálních buněk (omeprazol, loske, pariet) je rozumné, protože podle statistik jsou peptické vředy nejčastější příčinou krvácení z horního GI traktu. Kromě toho je pepsin, který podporuje disagregaci krevních destiček, inaktivován při vysokém pH v žaludku, což zvyšuje srážlivost krve při současném snížení kyselosti žaludku. Úspěšná empirická terapie vám umožní získat čas a adekvátně připravit pacienta na endoskopické vyšetření a chirurgický zákrok. a srdeční abnormality. Pokud při mytí žaludku ledovou vodou čerstvá krev i nadále intenzivně barví tekutinu protékající sondou, je nutné postupovat ke specifickým hemostatickým opatřením, u kterých je nutná přesná diagnóza. Za tímto účelem je třeba provést EGDS.

Diagnostika příčin krvácení z horního GI traktu. Klíč k správné diagnóze ještě před endoskopickým vyšetřením může poskytnout dobře sebranou historii. Měl pacient předtím epizody bydlení a komunální služby? Měl dříve diagnostikovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed? Předkládá stížnosti na stížnosti specifické pro vředy? Byl dříve operován na peptické vředy nebo portální hypertenzi? Má jiné nemoci, které by mohly vést ke krvácení, jako je cirhóza jater nebo koagulopatie? Užívá pacient alkohol, pravidelně užívá aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé léky? Má krvácení z nosu? Doporučuje se odpovědět na tyto otázky, pokud je pacient při vědomí a v dostatečném kontaktu, například není intoxikován.

Vyšetření kůže a viditelných sliznic může odhalit stigmata cirhózy jater, dědičné vaskulární anomálie, známky kapilární toxikózy, paraneoplastické projevy. Palpace břišní dutiny může odhalit bolestivost (peptický vřed), splenomegalii (cirhóza jater nebo trombóza žíly sleziny), nádor žaludku. Intraperitoneální krvácení (například pokud je postiženo mimoděložní těhotenství) může vykazovat příznaky akutní anémie podobné GCC. Přítomnost příznaků peritoneálního podráždění charakteristického krvácení do dutiny břišní může pomoci v diferenciální diagnostice těchto stavů. Pokud abdominální auskultace odhalí zvýšenou peristaltiku, lze předpokládat, že je způsobena krví zachycenou ve střevech z horního GI traktu.

Nejdůležitější informace umožňují získat EGD, během kterého je možné nejen s vysokým stupněm přesnosti určit lokalizaci zdroje krvácení a jeho povahu, ale také provést hemostatická měření ve významném počtu případů, které umožňují zastavit krvácení.

Úloha skenování radioizotopů (koloidní síra nebo albumin značená techneciem-99) a angiografie je v některých situacích velmi velká, ale tyto studie nemají pro celý problém příliš praktický význam, protože v současné době je mimořádně vzácné, aby byly prováděny z naléhavých důvodů.

Hlavní příčiny krvácení z horního GI traktu a jejich specifická léčba. Níže uvádíme stručně hlavní příčiny akutního krvácení, které se vyskytují nad vazem treyz.

VRPV (portální hypertenze)

Nádory (maligní a benigní)

Popáleniny, zranění atd.

Nemoci žaludku a dvanáctníku

Opakované vředy po operacích žaludku

Nádory (maligní a benigní)

Erozivní gastritida, duodenitida

Akutní vředy stresu a původu léků

Mallory-Weissův syndrom

Kýly otevření jícnu v membráně

Úrazy, cizí tělesa atd.

Nemoci jater a žlučových cest, slinivky břišní atd.

Systémová krevní onemocnění (leukémie, hemofilie, zhoubná anémie atd.)

Nemoci krevních cév (hemangiomy, Randyuova choroba - Weber - Osler, atd.)

Gap křečové žíly jícnu (GDP). Příčinou HDP je portální hypertenze způsobená intrahepatickým (cirhózou, hepatitidou) nebo extrahepatickým blokem. Ten je rozdělen do bloků: prehepatic (trombóza portální žíly, syndrom komprese portálu jater, vaskulární malformace systému portální žíly) a postepatální (Budd nemoc - Chiari - tromboflebitida a blokáda jaterních žil). Současně dochází k odtoku krve přes přirozené portocavalové anastomózy, včetně venózních plexů kardiální části žaludku a dolní třetiny jícnu, stejně jako rozšířených hemoroidních žil. Ezofageální žíly při působení vysokého portálního tlaku se mohou protrhnout. Jaké faktory určují riziko krvácení u pacientů s HRVP? Za prvé, trvání nemoci a velikost křečových žil. V souladu se zákonem Laplace o válcích. Tlak na stěny válců naplněný tekutinou je úměrný jejich poloměru - větší válec (nebo žíla) musí mít silnější stěny, aby vydržely stejný tlak.

Diagnostika HDP není komplikovaná: rozšířené a spletité žíly modravého odstínu jsou obvykle dobře viditelné v ezofagoskopii, což by mělo být prováděno velmi opatrně, pokud máte podezření na GDP, aby nedošlo k dalšímu poškození ztenčených stěn žíly.

Léčba pacientů s HDP zůstává nejdůležitější překážkou na cestě ke snížení úmrtnosti v oblasti bydlení a komunálních služeb. 2/3 pacientů zemřelo při první nebo opakované hospitalizaci v důsledku epizody krvácení. Faktem je, že neexistuje spolehlivá léčba HDP. První pomoc je dlouhá (1-2 dny) tamponáda žil s balónkovou sondou Sengstaken - Blakemore (pro jícen) nebo Linton - Naklas (pro žaludek) a intravenózní podání 1% roztoku nitroglycerinu (pro snížení portálního tlaku) a vazopresinu (léku hypofýzy). Tato léčba umožňuje dočasně zastavit krvácení u přibližně 60-80% pacientů. Pokud je neúčinné nebo hrozba opětovného výskytu krvácení může být provedeno endoskopické pokus skleroterapie se vnutrivazalnym nebo paravasal (to je bezpečnější) Úvod sklerotizujících - 2% roztok nebo ve trombovara varikotsida 1-3% roztok etoksisklerola (polidokanolu), kyanoakryláty (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera smíchá se s jodolipolem v poměru 1: 1. V nepřítomnosti těchto léčiv se používá 96% ethylalkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (pro jícen) Pokládání pacienta

a Linton - Naklasa (pro žaludek)

Endoskopická léčba GDP je také ukázána u pacientů starších 60 let, dříve opakovaně operovaných, s těžkými komorbiditami. Předpokladem pro bezpečné provádění terapeutické esofagoskopie je stabilní hemodynamika a absence výrazného zhoršení funkce jater. Komplikace skleroterapie GDP však nejsou neobvyklé. Mezi ně patří ulcerace sliznice jícnu s krvácením, hnisavá tromboflebitida, nekróza jícnu, perforace jícnu. Úmrtnost po nouzovém zpevnění žil na pozadí pokračujícího krvácení dosahuje 25%, po plánované skleroterapii je významně nižší - 3,7%.

Slibnou metodou v léčbě krvácení z GDP je endovaskulární embolizace žil jícnu. V kombinaci s endoskopickou skleroterapií umožňuje tato technika snížit mortalitu v nouzových případech na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operace posunu (portocaval, splenorenal, mesocaval, atd. Anastomózy) jsou prováděny za účelem nasměrování krve z žil jícnu s vysokým tlakem na systémové žíly s nízkým tlakem. Jejich provedení ve výšce krvácení je však velmi riskantní. Zkušenosti ukazují, že po posunu se frekvence krvácení z jícnu snižuje, ale mortalita zůstává vysoká. Místo umírání na krvácení pacienti umírají na selhání jater a encefalopatii způsobenou hyperamonemií. Doporučuje se provést dekompresi pouze jícnových a žaludečních žil zavedením selektivního distálního slenorenálního zkratu, ale tato operace vyžaduje velmi vysokou chirurgickou dovednost.

Ruptura srdeční sliznice (Mallory-Weissův syndrom) se vyskytuje s těžkým zvracením (často u mladých lidí pod vlivem alkoholu) v důsledku invaginace srdeční sliznice do lumenu jícnu.

Indikace vzhledu čerstvé krve s opakovaným zvracením naznačuje tuto patologii. Řeší diagnostiku EGD. Krvácení může být velmi intenzivní, ale často se zastaví na pozadí odpočinku a hemostatické terapie. Při pokračujícím krvácení je pokus o elektrokoagulaci krvácejících cév během endoskopie oprávněný. Příležitostně existují indikace pro chirurgii - gastrotomie a záblesky cév v oblasti mezery.

Erozivní ezofagitida se vyskytuje při refluxní chorobě jícnu (GERD), která je sama o sobě velmi běžnou patologií. Často základem onemocnění je kýla otvoru jícnu diafragmy. Eroze v srdečním jícnu může být někdy příčinou krvácení do dutiny jícnu a žaludku a projevuje se kromě klasických příznaků GERD (řití, pálení žáhy, bolest na hrudi) zvracení krví.

Duodenální, žaludeční nebo marginální (po resekci žaludku) vředy způsobují krvácení u 40-50% pacientů.

Zvláště nebezpečné jsou vředy, které jsou umístěny na zadní stěně dvanáctníkové baňky, protože mohou způsobit masivní arteriální krvácení v důsledku arroze větví velké gastro-duodenální tepny procházející touto zónou.

Podle rozšířené endoskopické klasifikace Forrest ulcerózního krvácení se rozlišují:

I. Pokračující krvácení

A. Profuse (jet)

B. Únik krve

Ii. Krvácení

A. Vysoké riziko recidivy (viditelná tromboplastová nádoba)

B. Nízké riziko opakování (hematin na defektu)

Iii. Klinické příznaky krvácení (melena)

v nepřítomnosti endoskopických příznaků krvácení

Tato klasifikace nám umožňuje určit lékařskou taktiku u pacientů s ulcerózním krvácením. V případě hojného krvácení (IA) potřebuje pacient nouzový chirurgický zákrok. Jakékoliv pokusy zastavit krvácení pomocí konzervativních metod vedou ke ztrátě času a zhoršují prognózu. V případě úniku krve z vředu (IB), má-li endoskopie dostatečnou kvalifikaci a technické možnosti, pokouší se zastavit krvácení endoskopem monoaktivní nebo bipolární elektrokoagulací s použitím vysokofrekvenčního proudu, fotokoagulací pomocí argonu nebo YAG neodymového laseru, může být odůvodněna argonová koagulace plazmy ionizovaným plynem. obkalyvaniya vředy etilovym alkoholu. Zavlažování krvácejícího vředu katétrem roztokem kapropheru - karbonylového komplexu chloridu železitého a kyseliny epsilon-aminokapronové s výraznými hemostatickými vlastnostmi - poskytuje dobré výsledky v našich zkušenostech. Na krvácející nádobu občas aplikujte speciální endoclip. Při použití všech výše uvedených endoskopických technik podle údajů Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov a Mikhalev A.I. (2009) perzistentní hemostázy bylo dosaženo u 187 pacientů (95%) z 206. U 9 osob (4,6%) byla hemostáza neúčinná a pacienti byli urgentně operováni. Druhou indikací pro nouzovou operaci je tedy neschopnost zastavit krvácení dostupnými prostředky během endoskopie. Nouzová operace je také indikována pro recidivující krvácení, ke kterému dochází v následujících hodinách po předchozí hemostáze.

Když se krvácení zastaví s vysokým rizikem recidivy (Forrestova IIA), je indikována nouzová operace během následujících 24 hodin, obvykle ráno následujícího dne. Nejodůvodněnější chirurgickou taktikou pro krvácení žaludečního vředu je jeho excize nebo šití v kombinaci s pyloroplastikou a vagotomií (v nepřítomnosti známek malignity vředů) a vředy dvanáctníku - šetřící resekce žaludku (anthrumectomy) nebo (u pacientů s vysokým stupněm operačního rizika) - vřed sutury s pyloroplastikou a selektivní vagotomií (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev a Mikhalev AI, 2009). Taková taktika umožnila autorům, kteří v posledních letech pracovali v jedné z nejkvalifikovanějších zdravotnických institucí v Moskvě, snížit celkovou úmrtnost na krvácející vředy ze 7,2% na 6,4% a pooperační úmrtnost z 8% na 5,8%, s celkovou úmrtností ve městě ve výši 14%.

Recidivující peptické vředy po resekci žaludku - jsou relativně vzácně příčinou GCC. Peptické vředy se obvykle nacházejí v místě nebo v blízkosti místa gastrointestinální anastomózy. Důvodem jejich vzniku je zpravidla nesprávná volba způsobu provozu a technických chyb při jeho realizaci (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Zvláštní perzistence a intenzita je charakterizována krvácením v rekurentních vředech způsobených hypergastrinémií s nediagnostikovaným Zollingerovým-Ellisonovým syndromem před operací, pokud během resekce zůstala část antra žaludku. Opakovaná operace u pacienta s resekovaným žaludkem je velmi komplikovaná intervence, proto jsou u těchto pacientů preferovány konzervativní terapie a endoskopické metody hemostázy. Volba taktiky léčby je obecně určena intenzitou krvácení a principy léčby se neliší od zásad u neoperovaných pacientů.

Vzácným druhem erozivního a ulcerózního krvácení je tzv. Solitární ulcerace popsaná G. Dieulafoyem a nesoucí jeho jméno. Ulcerace nebo eroze Dyelafua se nazývají malé povrchové vředy, na jejichž dně je poměrně velká tepna. Arrose tohoto posledně uvedeného vede k hojnému, někdy fatálnímu krvácení do žaludku. Základem této choroby, jak mnozí autoři věří, je aneuryzma malých tepen submukózní vrstvy žaludku. Není vyloučeno, že onemocnění je způsobeno vrozenými malformacemi cév. Poslední roli v patogenezi hraje peptický faktor, mechanické poškození sliznice, pulzace základních tepen, hypertenze a ateroskleróza. Vantsyan et al., (1973), I.M. Belousova (1976) je přisuzují hemangiomům a teleangiektázii. Solitární ulcerace Dielafuy (SID) jsou obvykle umístěny v srdeční části žaludku paralelně s menším zakřivením, 3 - 4 cm dozadu, v submukózní vrstvě této zóny jsou spíše velké tepny, které jsou lemovány svalovými vlákny, které jsou jimi fixovány a vytvářejí tak předpoklady pro trvalé masivní krvácení. Tato anatomická vlastnost dala důvod, proč D.Yoth (1962) tuto zónu nazval „Achillovou patou žaludku“. LED diody jsou kulaté, oválné nebo hvězdicovité. Sliznice, jako by byla zvednuta arrozirovannou cévou, se na tomto místě objevuje jako měkká lesklá polypousová formace o průměru 0,2-0,5 cm, v jejímž středu je defekt na sliznici.

Onemocnění obvykle představuje náhlé masivní krvácení. Konzervativní léčba SID je nejčastěji neúspěšná a téměř všichni pacienti zemřou na ztrátu krve (A. A. Ponomarev a A. L. Kurygin, 1987). Chirurgická léčba zahrnuje záblesk stěny žaludku do svalové vrstvy podvázáním krvácející tepny nebo excizí patologických řezů žaludeční stěny ve zdravé tkáni. Účinná může být vaskulární embolizace.

Hemoragická gastritida je obvykle spojena s medikací (aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky) a alkoholem. Hemoragická gastritida je často erozivní povahy a často se vyvíjí jako stresující stav u pacientů se sepsí, popáleninami, závažným průvodním poraněním, peritonitidou, akutním respiračním selháním, infarktem myokardu, stejně jako po těžkých chirurgických zákrocích v časném pooperačním období. V těchto případech se na sliznici žaludku vytvoří mnohonásobná eroze krvácení, submukózní krvácení, výrazné otoky a hyperémie sliznice. Někdy se vyskytují akutní vředy, které mohou být komplikovány poměrně intenzivním krvácením. Diferenciální diagnóza mezi akutními krvácivými vředy žaludku a hemoragickou gastritidou je možná pouze pomocí endoskopického vyšetření. Je velmi obtížné zastavit krvácení při akutní hemoragické gastritidě, protože oblasti žaludeční sliznice, které jsou obvykle velké, krvácí intenzivně. Profylaktické a terapeutické parenterální podávání antacid a H-blokátorů, výplach žaludku s ledovými roztoky, zavlažování sliznice během endoskopie roztokem caprofer, intravenózní podávání hemostatických činidel, inhibitorů fibrinolýzy a vazopresinu, transfúze čerstvé krve a hmoty destiček.

Krvácení z rozpadajícího se nádoru žaludku, podle různých autorů, představuje 3 až 20% všech GCC. Ve většině případů, krvácení etiologie rakoviny jsou doprovázeny mírnou ztrátou krve, často se zastaví na jejich vlastní, a pak se mohou opakovat. Krvavé zvracení a klasická melena nejsou tak často pozorovány jako u ulcerózního krvácení, ale stolice může změnit tmavou barvu. Často krvácení z nádoru slouží jako první příznak, což nutí pacienty, aby se poradili s lékařem. Diagnóza je stanovena nebo specifikována na EGD. Současně s tím je třeba vzít v úvahu, že u pokročilých nádorů lze krvácení kombinovat s perforací nádoru a projevit se u oslabených pacientů s atypickými symptomy. U těchto pacientů může chybět bolest v epigastriální oblasti a symptomy peritoneálního podráždění. Kromě endoskopického vyšetření proto hraje významnou roli v diagnostice komplikovaných případů radiografie břišní dutiny.

Nouzová pomoc - endoskopická elektro- nebo fotokoagulace laserem, kauterizace koncentrovaným roztokem kaproferu. Následně, stejně jako neúčinnost hemostatické terapie, je ukázán chirurgický zákrok, jehož objem závisí na lokalizaci nádoru a stadiu procesu rakoviny.

Žaludeční polypy zřídka způsobují akutní krvácení. Masivní krvácení častěji u takových benigních nádorů, jako je leiomyom, neurofibrom, atd. Může se však jednat o první projev těchto onemocnění (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, Hematobilia - uvolnění krve ze žlučových cest. Arterobiliární píštěl může být tvořena v důsledku poranění, biopsie jater, abscesů jater, rakoviny, aneuryzmy jaterní tepny. Často existuje kombinace příznaků GCC s jaterní kolikou a žloutenkou. Když endoskopie je označena přítomnost krve v dvanácterníku a jeho uvolnění z Vater bradavky. Jako terapeutické opatření lze doporučit selektivní embolizaci jaterní tepny, a pokud je neúčinná, doporučuje se podvázání.

Gastrointestinální endometrióza je spíše vzácná patologie. Diagnózu lze provést opakovanou LCS, která probíhá synchronně s měsíčním. Vzhled meleny nebo tmavé stolice nebo hematochezie předchází bolest břicha. Endoskopické vyšetření by mělo být prováděno ve výšce krvácení, ale zároveň je extrémně vzácné zjištění krvácející oblasti žaludeční nebo střevní sliznice během endoskopie nebo kolonoskopie. S věkem se takové krvácení snižuje a zastavuje se v menopauze.

Aneuryzma aorty a větví celiakie může při roztržení způsobit masivní, často fatální krvácení. Obvykle jim předchází malé prodromální krvácení - "prekurzory". Jsou popsány duodenální krvácení v důsledku aortální a střevní fistuly s anastomotickým selháním po aortické protetice pro jeho aterosklerotické léze a Lerichův syndrom.

Krvácení z dolního GI traktu.

Zdroje krvácení lokalizované pod vazivovým traktem představují 15% všech příčin GCC. V 1% jsou lokalizovány v tenkém střevě a ve 14% v tlustém střevě a konečníku.

Diagnostika příčin krvácení z dolního GI traktu. Důležité informace mohou poskytnout pečlivé zpochybnění pacienta a dobře sebranou historii. Trpí pacient hemoroidy, vyskytly se případy trombózy uzlin a hemorrhoidálního krvácení? Zaznamenává častý průjem, tenesmus, kombinovaný s uvolňováním krve a hlenu (kolitida)? Stěžuje si na zácpu, hubnutí a ztrátu chuti k jídlu (rakovina tlustého střeva)? Má častou bolest břicha, zejména vlevo (divertikulitida)? Je-li bolest doprovázena činem defecation nebo zvýšení po něm, je logické předpokládat přítomnost hemoroidy nebo anální trhliny jako příčina krvácení z konečníku (tabulka 2). Je-li ve výkalech krev, je důležité zjistit, zda je krev smíchána s masami stolice (zdroj je umístěn vysoko) nebo vyniká v relativně menší formě na konci pohybu střev, což je více charakteristické pro nádory s nízkým krvácením a hemoroidy.

Tabulka 2. Diagnostická hodnota syndromu bolesti při krvácení z dolního GI traktu (A.A. Shepttulin, 2000)

Povaha bolesti Možné příčiny

Bolesti předchází střevní akutní nebo chronická

krvácející zánětlivá onemocnění

Náhlá bolest následovaná rupturou aneuryzmatu aorty v

intenzivní krvácející lumen tenkého střeva

Bolest v řiti, hemoroidy, anální trhlina

během

defecation nebo po

Mírné střevní krvácení Teleangiectasia mucous

Palpace břišní dutiny a digitální vyšetření řitního otvoru jsou povinné u všech pacientů, kteří pomáhají při detekci novotvaru slepého střeva palpací a při rektálním vyšetření k nalezení nízko ležícího rektálního nádoru, hemoroidů nebo anální trhliny. Digitální rektální vyšetření umožňuje identifikovat až 30% všech nádorů tlustého střeva, včetně nádorů komplikovaných krvácením. Dalším stupněm diagnózy je anoskopie a rektosigmoskopiya, jejichž účinnost u rakoviny tlustého střeva je 60%. Tento postup je obtížný v případě těžkého krvácení, kdy je obtížné určit, zda krev proudí shora nebo je hozena zdola (například hemoroidy). V přítomnosti dehtových stolic, které mohou být výsledkem jak gastroduodenálního krvácení, tak krvácení z ileu a pravého tlustého střeva, se doporučuje provést nasogastrickou aspiraci trubicí a provést EGD, aby se vyloučila patologie žaludku a dvanáctníku. Kolonoskopie je nejinformativnější diagnostickou metodou pro patologii tlustého střeva, ale s intenzivním krvácením je poměrně obtížné provést. Pokud se krvácení zastaví alespoň na chvíli, může být tento postup použit k diagnostice nejrůznějších patologických stavů včetně a cévní.

Mezenterická arteriografie u pacientů se střevním krvácením umožňuje identifikovat extravazaci kontrastu a určit směr a přibližnou lokalizaci zdroje. Angiografie je v současné době jedinou metodou diagnostiky krvácení v tenkém střevě a vstřikování vazopresinu přímo do krvácející tepny. Extravazace je stanovena pouze s dostatečně masivním krvácením, ale v nepřítomnosti jejích příznaků může arteriografie detekovat vaskulární patologii, která je příčinou krvácení. Scintigrafie s erythrocyty značenými techneciem-99 (99mTts) nebo indiovými radioaktivními (In) radioaktivními destičkami je citlivější metodou a umožňuje identifikovat zdroj krvácení i při relativně nízké intenzitě, ale zabere spoustu času a těžko jej lze považovat za metodu. nouzové diagnózy. Kontrastní rentgenové metody (irigoskopie a irigologie) nejsou schopny identifikovat zdroj krvácení, ale mohou pomoci při diagnostice nádoru, divertikulózy, invaginace a dalších onemocnění komplikovaných krvácením.

Hlavní příčiny krvácení z dolního GI traktu a jejich specifická léčba. Pro různé příčiny krvácení z dolního trávicího traktu nejsou horší než gastroduodenální.

Jednou z nejčastějších příčin hematochezie u starších pacientů je divertikulóza tlustého střeva. Četnost této patologie se zvyšuje s věkem a u lidí starších 70 let se divertikul nachází v kolonoskopii v 10–15% případů (u 10 pacientů). Tvorba divertikuly přispívá k sedavému životnímu stylu, dysfunkci tlustého střeva (tendence k zácpě), střevní dysbakterióze. Podle různých autorů krvácení, často masivní, komplikuje průběh divertikulózy v 10-30% případů. Faktem je, že vydutí se obvykle vyskytuje ve slabých oblastech střevní stěny, často tam, kde prochází perforující stěna tepny, a její arroze pod vlivem zánětlivého divertiklu, který se často vyvíjí v lumenu, vede ke krvácení. Předpokládá se, že divertikul jsou častěji lokalizovány v sestupném a sigmoidním tlustém střevě, ale mohou být pozorovány v příčném tračníku a v pravé polovině tlustého střeva. Krvácení s divertikulózou může předcházet bolest břicha, ale často má náhlý nástup a není doprovázena bolestí. Odtok krve se může zastavit sám a opakovat se po několika hodinách nebo dnech. Spolu s tím je téměř v polovině případů krvácení jednorázové.

U většiny pacientů je účinná konzervativní terapie (transfúze čerstvé krve, hmotnost krevních destiček, zavedení kyseliny epsilon-aminokapronové, detsinona) a zavedení vazopresinu do mesenteriální tepny během angiografie. Na některých klinikách po angiografii se používá embarizace transcatheter (A. Sheptulin, 2000). Pokud je možné během kolonoskopie detekovat zdroj, který je poměrně vzácný, pak je možné spoléhat se na vliv lokálních hemostatických měření (elektrokoagulace, zavlažování s kaprofonem). Při pokračujícím nebo opakovaném krvácení je nutné uchýlit se k chirurgickému zákroku - resekce tlustého střeva, jehož objem je menší, tím přesnější je lokální diagnóza.

Krvácení s polypy tlustého střeva se může občas objevit se spontánním trháním nohou polypu, nebo mnohem častěji se zánětem a ulcerací jeho povrchu. Masivní krvácení z rozpadajícího se maligního tumoru tlustého střeva je velmi vzácné. Chronické intermitentní krvácení ve formě malých "spits" krve, někdy smíšené s hlenem, nebo, s vysokým umístěním nádoru, se změnou barvy a konzistence stolice, je často známý.

Krvácení střední nebo nízké intenzity se může vyskytnout při nespecifické kolitidě (nespecifická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba), při střevní tuberkulóze a akutní infekční kolitidě. Tato onemocnění jsou charakterizována bolestí břicha, která předchází vzniku krve, obvykle smíšená s hlenem. Chronická onemocnění střev (UC, Crohnova choroba) jsou často doprovázena prodlouženou horečkou, úbytkem hmotnosti, artritidou, erythema nodosum, iridocyclitis. Akutní nástup, vysoká horečka, průjem a tenesmus jsou více charakteristické pro infekční kolitidu. Kolonoskopie hraje důležitou roli v diagnostice a diferenciální diagnóze krvácení do kolit, což umožňuje identifikovat rozdíly v endoskopických projevech některých onemocnění (mnohočetné ulcerace a pseudopolypy mezi nimi v nespecifické ulcerózní kolitidě, sliznici s malými hrbolky typu „dlážděného můstku“ a hluboké trhliny v sliznici u Crohnovy choroby, sliznice u pseudomembranózní infekční kolitidy). Morfologické studium bioptických vzorků střevní stěny napomáhá objasnit diagnózu, která umožňuje detekci sarkózově podobných epiteloidních buněčných granulomů bez známek kazuistiky u Crohnovy choroby, epithelioidních granulomů s obřími vícejadernými Pirogov-Langansovými buňkami u tuberkulózní kolitidy. 2

Embolie a trombóza mezenterických cév v aterosklerotických porážce u starších pacientů, endarteritida a systémové vaskulitidy u mladších pacientů, embolie ze srdečních komor (infarkt myokardu, srdeční vady), nebo z aorty (když aterosklerotické léze) může způsobit akutní poruchy mezenterické krooobrascheniya a vývoj ischemických lézí a hemoragického infarktu střeva, který se projevuje uvolňováním poměrně velkého množství změněné krve. Takové krvácení je charakterizováno přítomností výrazného příznaku bolesti, který předchází, nevolnost, zvracení, někdy kollatoidní stav, a jak choroba postupuje, příznaky zvyšování intoxikace a výskyt peritoneálních jevů.

Při kolonoskopii u pacientů s hemoragickým infarktem tlustého střeva, v závislosti na stadiu onemocnění, jsou rozsáhlé oblasti edematózních, cyanotických nebo krevem nasáklých sliznic, se zvýšeným krvácením, zjištěny četné submukózní krvácení, jejichž lokalizace a rozsah je dán úrovní vaskulární okluze. Později se objeví ulcerace povrchového krvácení a mohou se objevit oblasti nekrózy, následované rozpadem tkáně a perforací. S vysokou okluzí horní mezenterické arterie lze pozorovat infarkt a nekrózu celého tenkého střeva a pravé poloviny tlustého střeva, a při trombóze nižší mesenterické arterie v důsledku přítomnosti silných cévních zánětů je infarkt obvykle omezen na sigmoidní tračník.

V obtížných diagnostických situacích je angiografie velmi užitečná, s níž je možné přesně určit povahu narušeného průtoku krve, umístění a rozsah okluze, jakož i přítomnost kolaterálů. Pokud je podezření na střevní infarkt, je možné laparoskopicky získat důležité diagnostické informace.

Léčba pacientů s intestinálním krvácením na pozadí akutních poruch mesenterického krevního oběhu je zpravidla účinná (tabulka 3). Protože krev ve střevním lumenu se obvykle objevuje ve stádiu střevního infarktu, který indikuje dekompenzaci mezenterického oběhu, provádí se resekce nevratně změněných částí střeva, která je doplněna intervencí na mesenterických cévách za účelem obnovení oběhových orgánů životaschopných zbývajících částí (V.S. Saveliev a I.V.). Spiridonov, 1986).

Tabulka 3. Léčba pacientů s akutními poruchami mezenterického oběhu.