Diagnostika rakoviny slinivky břišní, zejména pokud je lokalizována v těle a ocasu žlázy, je nesmírně obtížná. Tyto obtíže jsou způsobeny topografickými rysy umístění pankreatu (jeho retroperitoneální umístění), což komplikuje jeho vyšetření metodami běžně používanými při studiu břišní dutiny, běžné symptomatologie (bolest, úbytek hmotnosti, dyspeptické symptomy atd.) A nedostatek specifických funkčních a radiologických metod výzkumu.

Při diagnóze karcinomu pankreatu je nutné provádět diferenciální diagnostiku s různými onemocněními a především s maligními onemocněními břišních orgánů - rakovinou žaludku, jater, žlučníku a žlučových cest, tlustého střeva, levé ledviny a dalších orgánů, které mohou lymfaticky působit brány a jaterní parenchyma, stejně jako chronická pankreatitida, cirhóza jater a konečně s Botkinovou chorobou.

V přítomnosti výrazné žloutenky, která se vyvinula při rakovině hlavy pankreatu, je nutné především rozlišit s obstrukční žloutenkou způsobenou blokádou žlučovodu s kamenem. V těchto případech hraje velkou roli pečlivé zpochybňování pacienta, z něhož se obvykle ukazuje, že v minulosti měl záchvaty bolesti charakteristické pro cholelitiázu. Intenzita žloutenky způsobená blokováním běžného žlučovodu - tzv. Ventilového kamene - může být odlišná od žloutenky způsobené rakovinou hlavy pankreatu.

Důležitý pro diagnózu v těchto případech je stav žlučníku. Courvosierův příznak je častější u karcinomu pankreatické hlavy než u onemocnění žlučových kamenů, které obvykle není pozorováno v důsledku sklerózy močového měchýře v důsledku chronického zánětu.

V obsahu dvanáctníku u karcinomu pankreatické hlavy je počet pankreatických enzymů buď snížen nebo zcela chybí, zatímco u žlučových kamenů není koncentrace pankreatických enzymů obvykle normální.

Rozhodující pro diferenciaci, pokud u pacientů není žloutenka, je metoda cholegrafie, která umožňuje detekci přítomnosti kamenů v žlučníku a žlučovodech u cholelitiázy.

68. Diferenciální diagnostika chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu.

Vliv pohlaví na frekvenci je jasně viditelný. chronická pankreatitida - muži v této skupině tvořili 80,7% a s resekovatelným karcinomem pankreatu nebyl signifikantně ovlivněn sexuální znak na výskyt onemocnění, téměř všichni pacienti s karcinomem pankreatické hlavy (96,4%) zahájili onemocnění postupně, zpravidla bez jakéhokoli onemocnění. -nebo provokující faktory. U chronické pankreatitidy však 89,2% pacientů uvedlo náhlý nástup onemocnění.

Zneužívání alkoholu 10–15 let před nástupem onemocnění bylo signifikantně častější u chronické pankreatitidy než u karcinomu pankreatické hlavy (56,6%, resp. 9,8%). Při chronické pankreatitidě byly první klinické symptomy až do věku 40 let au pacientů který zneužíval alkohol.

Hlavním příznakem resekovatelného karcinomu pankreatické hlavy byla žloutenka a mírná ztráta tělesné hmotnosti (3-5 kg) a chronická pankreatitida - bolest a ztráta tělesné hmotnosti vyšší než 10 kg. Úbytek hmotnosti u pacientů s chronickou pankreatitidou byly výraznější než u pacientů s karcinomem pankreatu (v tomto případě se uvažují pouze pacienti s resekovatelnou rakovinou pankreatické hlavy).Bolesti břicho bylo také častěji pozorováno u chronické pankreatitidy než u karcinomu pankreatu, přičemž více než polovina pacientů s chronickou pankreatitidou s bolestí ozářenou zády a při resekovatelném karcinomu pankreatu, tento příznak byl poměrně vzácný (u 15,2% pacientů s bolestí). Žloutenka Bylo zjištěno u 89,5% pacientů s karcinomem pankreatu a pouze u 20,5% pacientů s chronickou pankreatitidou. Navíc, v prvním případě, žloutenka byla vždy progresivní, ve druhé - regresivní. Je třeba poznamenat, že obsah bilirubinu v séru byl významně vyšší u karcinomu než u chronické pankreatitidy (187 resp. 86 μmol / l).Hladina CA19-9 u karcinomu pankreatu byla 195,8 U / ml, u chronické pankreatitidy - 34,9 U / ml.

Tak Hlavní diferenciální diagnostická kritéria pro chronickou pankreatitidu a rakovinu pankreatické hlavy jsou klinická data: chronická pankreatitida je nejvíce charakteristická pro mladší pacienty, prevalenci mužů, kteří zneužívali alkohol, anamnézu onemocnění více než 1,5 roku, ztrátu hmotnosti více než 10 kg, přítomnost syndromu abdominální bolesti; Rakovina pankreatické hlavy je charakterizována progresivní žloutenkou s hladinou bilirubinu vyšší než 100 μmol / l. Uvedené laboratorní a instrumentální příznaky bohužel nejsou v diferenciální diagnóze karcinomu pankreatické hlavy a chronické pankreatitidy kritické. Současně je nutné upozornit na důležitost klinických dat umožňujících správné stanovení diagnózy. Konečný závěr může být někdy proveden pouze během operace, ale častěji je nutné provést DA a provést konečnou diagnózu po plánovaném histologickém studiu vzdáleného organokomplexu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s virovou hepatitidou, žlučovými kameny, gastritidou, žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem, cholecystitidou, pankreatitidou, diafragmatickou kýlou atd.

V mechanickém (subhepatickém) žloutenci by měl být nádor pankreatické hlavy, který stlačuje a klíčí společný žlučovod, odlišen od žlučového kamene, který způsobil jeho obstrukci. Klasickým znakem diferenciální diagnostiky je Courvoisierův příznak: je obvykle pozitivní při rakovině pankreatu a negativní při blokování běžného žlučovodu kamenem. U cholelithiasis, obstrukce kámen obyčejného žlučovodu a žloutenka se vyskytují po těžkém útoku žlučové koliky, který není typický pro rakovinu pankreatu.

Rakovina hlavní duodenální papily (bradavky Vaters) se vyskytuje ve většině případů se stejnými základními příznaky jako rakovina pankreatické hlavy, ale často způsobuje střevní krvácení. Diagnóza je potvrzena duodenofibroskopií s cílenou biopsií nádoru.

Fokální léze pankreatu mohou být způsobeny metastázami zhoubných nádorů jiných orgánů. Důkladné vyšetření pacienta pomocí výše uvedených moderních metod usnadňuje správnou diagnózu. Benigní tumory a cysty slinivky břišní jsou extrémně vzácné, v prvním období jsou asymptomatičtí, s velkými velikostmi, v levém horním kvadrantu břicha jsou bolesti, lze pozorovat mechanickou žloutenku.

Na rozdíl od karcinomu pankreatu jsou benigní nádory charakterizovány dlouhou historií onemocnění a relativně uspokojivým stavem pacienta, a to navzdory značné velikosti nádoru.

K diagnostice nádorů pankreatu, echografii, angiografii, počítačové tomografii, primárně se používá retrográdní pankreatická cholangiografie.

Zřídka se jedná o nádory ostrůvků pankreatu (Langerhans) - izomoly. Mohou být benigní a maligní, funkčně neaktivní a produkují zvýšené množství inzulínu vstupujícího do krve. V posledně uvedeném případě je charakterizován náhlý více či méně výrazný záchvat hyperinzulinismu s hypoglykemií (až do hypoglykemické kómy).

Existují také ulcerogenní nádory inzulínového aparátu pankreatu (Zollingerův - Ellisonův syndrom), který se projevuje především extrémně vysokou kyselostí bazální sekrece žaludku, opakovanými peptickými vředy dvanáctníku a žaludku, rezistentní k léčbě a přetrvávajícím průjmem. Tento charakteristický komplex příznaků usnadňuje diferenciální diagnostiku u běžných nádorů pankreatu. Častěji je však diagnóza tohoto syndromu stanovena vyloučením peptického vředu a symptomatických peptických gastroduodenálních vředů, jakož i detekce hypergastrinémie.

Diferenciální diagnostika karcinomu pankreatu a chronické pseudotumorózní pankreatitidy Cherepanova Oksana Nikolaevna

Tato disertační práce by měla v blízké budoucnosti jít do knihovny.
Informujte o přijetí

Práce - 480 rublů., Dodání 10 minut, nepřetržitě, sedm dní v týdnu a svátky.

Abstrakt - 240 rublů, dodání 1-3 hodiny, od 10-19 (čas v Moskvě), kromě neděle

Cherepanova Oksana Nikolaevna. Diferenciální diagnostika karcinomu pankreatu a chronická pseudotumorová pankreatitida: disertace. Kandidát lékařských věd: 14.00.27 / Oksana Cherepanova; [Místo obhajoby: Russian State University of Friendship of Peoples]. - Moskva, 2005. - 165 s. : il. RSL OD,

Obsah disertační práce

KAPITOLA I Diferenciální diagnostika lézí pankreatu (přehled literatury) 14

1.2. Laboratorní diagnostika

1.2.1. Stanovení nádorových markerů v krvi 17

1.2.2. Imunologické ukazatele 20

1.3. Instrumentální diagnostika 21

1.3.1. Techniky vizualizace paprsků 21

1.3.2. Ultrazvuková tomografie 22

1.3.3. Počítačová tomografie 26

1.3.4. Zobrazování magnetickou rezonancí 28

1.3.5. Pozitronová emisní tomografie 29

1.3.6. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie 31

1.3.7. Ověřování patomorfologické diagnostiky 32

1.3.8. Diagnostické algoritmy pro vyšetřování pacientů s podezřením na karcinom pankreatu 34

KAPITOLA II Klinické materiály a výzkumné metody 37

2.1. Klinické charakteristiky pacientů s nádory pankreatu

2.2. Klinické charakteristiky pacientů s chronickou pseudotumorovou pankreatitidou (skupina II) 44

2.3. Metody vyšetření pacientů skupiny I a II

2.3.1. Anamnéza, vyšetření a posouzení souběžné patologie pacientů 47

2.3.2. Laboratorní diagnostické metody 48

2.3.3. Instrumentální diagnostické metody 49

2.5. Statistická analýza dat 52

KAPITOLA III Klinická a laboratorní diagnostika hmotnostních lézí pankreatu 55

3.1. Klinické a anamnestické charakteristiky pacientů s velkou hmotností slinivky břišní 55

3.2. Laboratorní studie diferenciální diagnostiky volumetrických útvarů pankreatu 59

3.2.1 Obecné klinické a biochemické parametry krve 59

3.2.2. Imunologické ukazatele: běžné krevní buňky a aktivace

markery lymfocytů 66

3.2.3. Markery spojené s nádory 72

KAPITOLA IV Instrumentální diagnostika růstu pankreatu 75

4.1. Zobrazování ultrazvukem 75

4.2. Počítačová tomografie 81

4.3. Zobrazování magnetickou rezonancí 83

4.4. Esophagogastroduodenoscopy 87

4.5. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie 90

4.6. Patomorfologické ověření diagnózy

4.6.1. Biopsie jemných jehel pod kontrolou UZT 94

4.6.2. Endoskopická biopsie pro vyšetření 95

4.6.3. Intraoperační incizální biopsie 96

4.6.4. Histologické vyšetření makropreparace po operaci 97

4.6.5. Pitevní data 98

4.6.6. Předoperační diagnostické ověření 98

KAPITOLA V. Diferenciální diagnostika lézí pankreatu 99

5.1. Bdělost na rakovinu - screening u pacientů s podezřením na karcinom pankreatu 99

5.2. Identifikace hmoty v pankreatu 101

5.3. Stanovení povahy fokálních lézí pankreatu - rakovina nebo chronická pankreatitida 103

5.4. Předoperační staging karcinomu pankreatu 122

Praktická doporučení 140

Odkazy 141

Počítačová tomografie

Sérologické markery asociované s nádorem jsou komplexní proteiny, které jsou syntetizovány při mnohem vyšších koncentracích nádorových buněk ve srovnání s normálními [N.S. Sergeeva, N.V. Marshutin, 2001].

V současné době je nejvíce studovaný a informativní nádorový marker v diagnostice rakoviny slinivky břišní rozpoznán CA 19-9 [M.V. Danilov, V.D. Fedorov, 2003; N.V. Putov a kol., 2005; T.P.Yeo et al., 2002; N. Ozkan a kol., 2003]. CA 19-9 je sacharidový antigen, produkovaný hlavně buňkami pankreatického kanálu, žlučovodu a jaterních buněk [A.M. Garin, I.S. Bazin, 2003]; je vyloučen z těla výlučně žlučí, takže i malá cholestáza může být jednou z příčin zvýšení její hladiny v krvi [N. Sergeeva, N.V. Marshutina, 2001; Yu.I. Patyutko, A.G. Kotelnikov, 2004].

Podle údajů různých autorů je citlivost a specificita tohoto testu při detekci karcinomu pankreatu 73,3 - 96,4% a 63,2 - 90% [M.V. Danilov, V.D. Fedorov, 2003; W. Schmiegel, 1989; W. Steinberg, 1990; C. Niederau, J.H. Grendell, 1992; T. Bottger a kol., 1996; N. Teich a kol., 2005]. Specifičnost markeru asociovaného s nádorem CA 19-9 je omezena v důsledku zvýšení jeho koncentrace v jiných lokalizacích (žaludku, tlustého střeva, jater, prsu, vaječníků, dělohy, močového měchýře a plic) a v řadě nemateriálních etiologických onemocnění (chronická onemocnění pankreatu)., jater a ledvin) [A.S. Belokhvostov a kol., 2002; E.R. Tamm a kol., 2003]. Podle řady autorů se u chronické pankreatitidy zvyšuje hladina kardihydrátového antigenu ze 7,7% na 46,9% případů [F. Safi a kol., 1989; K.Satake a kol., 1994; L. Czako a kol., 1997; K. Markocka-Maczka, 2003]. Někteří lékaři studovali a ve svém výzkumu ukázali, jaká úroveň CA 19-9 je informativnější pro diferenciální diagnózu karcinomu prostaty a XI: N.V. Putov et al. (2005) se domnívají, že hladina CA 19–9 je menší než 100 U / ml (s normou 0 až 37 U / ml) není diagnosticky významná; K. Markocka-Maczka (2003) doporučuje použít horní hranici 150 U / ml. Nevýhodou CA 19-9 je také to, že její hladina je normální v časných stádiích rakoviny prostaty, což podle některých odborníků vylučuje její použití pro screening pacientů s rakovinou prostaty [A.M. Garin, I.S. Bazin, 2003; N. Furukawa, 2002]. Existuje přímý vztah mezi hladinou CA 19-9 a stadiem nádoru pankreatu. Marker je téměř vždy pozitivní na nádory prostaty s průměrem větším než 3 cm [M.V. Danilov, V.D. Fedorov, 2003; A.S. Takhar a kol., 2004]. Současně byly popsány případy, kdy u pokročilého karcinomu prostaty se vzdálenými metastázami zůstala hladina CA 19–9 v normálním rozmezí [A.M. Garin, I.S. Bazin, 2003; N.V. Putov a kol., 2005]. To lze vysvětlit skutečností, že pacienti se vzácnou krevní skupinou (od 3 do 7% populace), kteří neobsahují antigen Levis, nejsou schopni exprimovat CA 19-9, což musí být vzato v úvahu při interpretaci výsledků [Yu.I. Patyutko, A.G. Kotelnikov, 2004; N.V. Putov a kol., 2005; A.L. Warshaw, S. Fernandez-del Castillo, 1992].

Nicméně, sacharidový antigen CA 19-9 se používá v klinické praxi v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu. Diagnostická senzitivita a specificita tohoto nádorového markeru při určování povahy onemocnění pankreatu je 83,7 - 90% a 80 - 90,4% [A.M. Irigoyen Oyarzabal a kol., 2003; G. Cwik a kol., 2004; N. Teich a kol., 2005].

CEA - rakovinový embryonální antigen. U pacientů s rakovinou se pankreas nachází v 49% případů [A.M. Garin, I.S. Bazin, 2003]. J. Hamori a kol. (1997) a A.M. Irigoyen Oyarzabal et al. (2003) poznamenávají, že zvýšené hladiny CEA u karcinomu pankreatu nejčastěji indikují metastatické poškození jater. Citlivost a specificita metody detekce rakoviny pankreatu se značně liší a činí 27–82,5% a 30,9–73% [N.Yu. Kokhanenko a kol., 2001; G. Jurkowska a kol., 1992; N. Friess a kol., 1993; H. Ozkan a kol., 2003; K. Yamaguchi a kol., 2005]. Řada autorů uvádí dostatečně velký počet pacientů s chronickou pankreatitidou (22–50%), kteří prokázali vzestup rakovinového embryonálního antigenu v krvi [M. Plebani et al., 1988; J. Hamori a kol., 1997]. Nedostatečná specificita nádorového markeru CEA, zejména v časných, resekovatelných stadiích karcinomu pankreatu, jeho zvýšení u neoplastických onemocnění (slinivka) a při rakovině jiných lokalizací (žaludek, střevo, plíce, děložní čípek, endometrium, močový měchýř) omezují jeho hodnotu v diferenciálu diagnóza rakoviny pankreatu a chronické pankreatitidy [N.S. Sergeeva, N.V. Marshutin, 2001].

Kombinace dvou markerů CA 19-9 a CEA má velkou diagnostickou hodnotu, citlivost metody při detekci rakoviny pankreatu je 82% [K. Yamaguchi et al., 2005]. W.M. Steinberg a kol. (1986) doporučují použití kombinace CA 19-9 a CEA v diferenciální diagnóze pankreatických lézí, s přihlédnutím k následujícím referenčním hodnotám antigenů: CA 19-9 - více než 75 U / ml (rychlostí až 37 U / ml) a CEA - více než 5 ng / ml (rychlostí až 5 ng / ml).

Zajímavé jsou i jiné nádorové markery - C A 50, C A 72-4, CA 242. Podle různých autorů je senzitivita těchto antigenů u karcinomu pankreatu pro C A 50 96–96,1% a specificita 48–58%. PA Pasanen a kol., 1992; B. Palsson a kol., 1997], pro CA 72–4 –56,5% a 77,9% [L. Czako et al., 1997], pro CA 242 - 60-80,7% a 79-96% [N.V. Marshutina a kol., 2003; R.A. Pasanen a kol., 1992; N. Ozkan a kol., 2003]. S. Kawa a kol. (1994) ve své práci ukazují výhody nádorového markeru CA 242 při detekci rakoviny slinivky břišní ve srovnání s CA 19-9 a považují tento antigen za účinnější při diagnostice malignit pankreatu. A.M. Irigoyen Oyarzabal et al. (2003) doporučují použití pro diferenciální diagnózu karcinomu pankreatu a chronické rakoviny pankreatitidy nejen СА 19-9, ale také С 50 50 a tkáňového plasminogenového aktivátoru, jehož citlivost byla 90%, 95% a 87,5%, resp. se specificitou 90% pro každý test zvlášť. Data jiných autorů ukazují omezení diagnostické hodnoty markerů CA 50, CA 72-4, CA 242 při identifikaci nádorů pankreatu v důsledku jejich nízké specificity [C. Niederau, J.H. Grendell, 1992; J. Lundin a kol., 1995; D. Kokocinska a kol., 1996].

Klinické charakteristiky pacientů s chronickou pseudotumorózní pankreatitidou (skupina II) t

V souladu s tím jsme rozdělili pacienty ze skupiny I (35 osob) do dvou podskupin: do první podskupiny patřili pacienti (18 osob) s nádory stadia I a II a druhý pacienti (17 osob) s pokročilým stadiem onemocnění (III a III). Stupeň IV). Později jsme použili tuto separaci pacientů s nádorem pankreatu ke studiu účinku stadia onkologického procesu na expresi nádorových antigenů a aktivačních markerů lymfocytů. V naší práci je distribuce pacientů podle stadia a lokalizace tumoru pankreatu znázorněna na schématu 4.

Obrázek 4 Distribuce pacientů podle stadia a lokalizace karcinomu prostaty (n = 35) Data z diagramu 4 ukazují, že u I (II) pacientů (I) a II stadia onemocnění bylo zjištěno 18 (51,4%) případů a III a 17 pacientů (48,6%). Stupeň IV rakoviny. Ve studované skupině pacientů 0 a IA nebyla zjištěna fáze rakoviny. Stupeň IB byl zaznamenán u 2 (5,7%) pacientů: v 1 - s nádorem pankreatické hlavy a v 1 - s nádorem slinivky břišní. PA fáze byla detekována pouze u pacientů s nádorem pankreatické hlavy - ve 4 (11,4%) případech. Fáze PV byla zjištěna u 12 (34,3%) pacientů: v 10 (28,6%) - s nádorem v hlavě pankreatu, v 1 - s lokalizací procesu v těle žlázy av 1 případě s difúzním poškozením slinivky břišní. Fáze III byla detekována pouze u 1 pacienta s nádorem hlavy a těla pankreatu. IV stadium onemocnění bylo zjištěno u 16 (45,7%) pacientů: u 13 (37,1%) pacientů - u nádorů hlavy slinivky, u 1 pacienta - u nádorů slinivky břišní au 2 (5,7%) případů - v případech poškození hlavy a slinivky břišní. U difuzních lézí pankreatu bylo ve 3 ze 4 případů prokázáno onemocnění III. A IV. Stupně.

Jak ukázaly naše pozorování, klinický obraz rakoviny pankreatu je velmi různorodý.

Ve 29 (82,9%) případech se toto onemocnění vyvinulo postupně. Z toho 8 (27,6%) pacientů před detekcí karcinomu pankreatu bylo podrobeno konzervativní léčbě podezření na jiná onemocnění: chronická gastritida v 1 případě, chronická pankreatitida v 6 (20,7%) případech a spinální osteochondróza v 1 případě. Zbývajících 21 (72,4%) pacientů nechodilo k lékaři.

U 6 (17,1%) pacientů s nádorem pankreatu byl pozorován náhlý projev onemocnění z klinického obrazu akutní pankreatitidy - 1 pacient, akutní cholecystitis - 3 (8,6%) a akutní virová hepatitida - 2 (5,7%) pacientů.

Naše analýza zároveň ukázala, že doba, která uplynula od okamžiku, kdy se první symptom objevil až do stanovení diagnózy, se široce lišila (od 4 dnů do 12 měsíců) a zprůměrovaná (medián a mezikvartilní rozsah) 1,3 měsíce, od 0, 5 až 4 měsíce.

Žloutenka byla pozorována u 27 pacientů (77,1%)), ale žloutenka byla hlavní příčinou pacientů přicházejících k lékaři ve 24 (68,6%) případech. U 3 z 27 pacientů (11,1%) se po hospitalizaci vyvinula v nemocnici žloutenka. Důvodem hospitalizace v těchto 3 případech bylo: u 2 (7,4%) pacientů - bolest v pravém hypochondriu a nauzeu au 1 pozorování - vývoj konvulzivního syndromu na pozadí cerebrovaskulárního onemocnění, v souvislosti s nímž byl pacient zpočátku hospitalizován v neurologických podmínkách oddělení.

Ve 2 (7,4%) případech byli pacienti se žloutenkou poprvé hospitalizováni v nemocnici s infekčním onemocněním, hospitalizováno bylo 22 (81,5%) pacientů se žloutenkou.

Ve 24 (88,9%) případech obstrukční žloutenky byl nádor lokalizován v hlavě pankreatu, u 3 (11,1%) pacientů byla postižena hlava a tělo pankreatu. Žloutenka nebyla pozorována v žádném ze 3 případů rakoviny těla. Příznak Courvosier byl pozorován pouze u 19 z 27 pacientů se žloutenkou (70,4%). Poměrně častým, ale nespecifickým příznakem byla celková slabost, která byla zaznamenána u 22 (62,9%) pacientů. Téměř polovina pacientů měla takové klinické projevy onemocnění jako je bolest břicha různé lokalizace (51,4%), ztráta hmotnosti (51,4%), nevolnost (40%). Zbývající symptomy byly méně časté - v 6–9 případech (17,1% - 25,7%).

Při analýze historie onemocnění u pacientů s nádorem pankreatu bylo zjištěno, že v 10 případech (28,6% o) se diabetes mellitus vyvinul 1-2 roky před stanovením hlavní diagnózy a tento příznak lze považovat za časný projev rakoviny pankreatu.

Laboratorní studie v diferenciální diagnostice volumetrických útvarů pankreatu

Údaje v tabulce 10 ukazují, že u převážné většiny pacientů s rakovinou pankreatu onemocnění začalo postupně, zpravidla, bez jakýchkoli provokujících faktorů. Tento projev onemocnění byl pozorován u 29 z 35 pacientů (82,9%). U chronické pseudotumorové pankreatitidy však 6 z 9 pacientů (66,7%) uvádí náhlý nástup onemocnění. Ve statistické analýze pomocí Fisherova exaktního testu byl rozdíl ve skupinách vysoce významný (p 0,01). Postupné zvyšování nespecifických symptomů by mělo lékaře přimět k provedení podrobného vyšetření pacienta na onkologické vyšetření.

V 8 z 29 případů (27,6%) progresivního vývoje karcinomu pankreatu byli pacienti podrobeni konzervativní léčbě jiných onemocnění: chronické gastritidy v 1 případě, chronické pankreatitidy v 6 (20,7%) případech a spinální osteochondrózy v 1 případě. Zbývajících 21 (72,4%) pacientů nechodilo k lékaři.

U 6 (17,1%) pacientů s nádorem pankreatu byl akutní projev onemocnění pozorován z klinického obrazu akutní pankreatitidy, akutní cholecystitidy a akutní virové hepatitidy. Ve 2 případech byli pacienti zpočátku hospitalizováni v nemocnici s infekčním onemocněním s podezřením na akutní virovou hepatitidu. Ve 3 případech je nástup onemocnění spojen s klinikou akutní cholecystitidy. Navíc, v 1 případě, nouzová procedura produkovala cholecystektomii pro akutní plastickou destruktivní cholecystitidu v jiné nemocnici, a jen 2,5 měsíce pozdnější pacient vstoupil do naší kliniky s obstrukční žloutenkou a ve 2 (5,7%) jiných případech byla diagnóza tumoru pankreatu v první hospitalizaci. V jednom případě byl pacient hospitalizován s klinikou akutní pankreatitidy, ale vyšetření prokázalo rakovinu pankreatické hlavy.

U 3 (33,3%) pacientů s CP došlo k postupnému rozvoji onemocnění - nechodili k lékaři.

Ve 4 (44,4%) případech chronické pseudotumorózní pankreatitidy je náhlá manifestace onemocnění spojena s akutní pankreatitidou, u 1 pacienta z této skupiny byla zaznamenána klinika akutní cholecystitidy, 1 pacient byl původně hospitalizován s podezřením na akutní virovou hepatitidu.

Podrobná studie o historii onemocnění pacientů ve dvou skupinách ukázala, že u řady pacientů 1-2 roky před nástupem pankreatického onemocnění došlo k rozvoji diabetu. Ve skupině I se jednalo o 10 (28,6%) případů ve skupině II, u 3 (33,3%) pacientů byl rozdíl statisticky nevýznamný (p 0,05). Retrospektivně lze tento příznak přičítat časným projevům patologických změn pankreatu, ale podle tohoto kritéria není možné určit povahu léze pankreatu.

Průměrná doba trvání klinických příznaků před rozvojem karcinomu pankreatu byla delší o 6,2 měsíce ve skupině pacientů s chronickou pseudotumorickou pankreatitidou a byla 7,5 měsíce, ale rozdíl byl statisticky nevýznamný (p 0,05).

Analyzovali jsme četnost hlavních klinických projevů karcinomu pankreatu a chronické pseudotumorózní pankreatitidy. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 11.

Jak vyplývá z tabulky 11, hlavní sledované symptomy jsou pozorovány u obou skupin, rozdíl byl statisticky nevýznamný (p 0,05). Proto je na základě klinických dat obtížné provést přesnou diferenciální diagnózu mezi nádorem pankreatu a chronickou pseudotorytmickou pankreatitidou.

Z výše uvedeného vyplývá, že klinický obraz karcinomu prostaty a HSP je velmi variabilní a zároveň podobný, což neumožňuje diferenciální diagnózu těchto dvou onemocnění na základě pouze klinických údajů. Problémy s včasnou diagnózou karcinomu prostaty jsou způsobeny nespecificitou symptomů této nemoci, která je častou příčinou pozdní léčby pacientů k lékaři. Věk je více než 60 let, postupný vývoj onemocnění u pacienta s tvorbou pankreatické hmoty způsobuje větší pravděpodobnost výskytu rakoviny, což vyžaduje další komplexní vyšetření. S rozvojem diabetu je také nutné uchýlit se k dalšímu vyšetření pro včasnou detekci karcinomu pankreatu.

Studovali jsme hlavní ukazatele obecných klinických a biochemických krevních testů, expresi běžných krevních buněk a aktivačních markerů lymfocytů v periferní krvi a úroveň markerů CA 19-9 a CEA spojených s nádory v séru ve skupině pacientů s nádorem pankreatu a ve skupině pacientů s CP. Poté byla provedena komparativní analýza laboratorních parametrů ve dvou skupinách za účelem stanovení testů, které jsou důležité v diferenciální diagnostice lézí pankreatu.

Obecné klinické a biochemické krevní testy byly provedeny u všech 44 (100%) pacientů. Pro identifikaci změn krevních parametrů ve dvou skupinách jsme hodnotili následující klíčové parametry: v klinické klinické analýze krve - hemoglobinu, leukocytů, lymfocytů a rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR); v biochemickém krevním testu, celkové biliru bin, alaninaminotransferáze (AlAT), aspartátaminotransferáze (AsAT), alkalické fosfatáze (alkalické fosfatáze), y-glutamyltranspeptidáze (GGT), amyláze a celkovém proteinu. Při provádění statistické analýzy obecných klinických krevních parametrů ve skupinách I a II byly získány následující údaje. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 12.

Zobrazování magnetickou rezonancí

Jak ukazují data v tabulce 20, expanze hepaticocholedochusu a hlavního pankreatického kanálu, přítomnost cyst v parenchymu pankreatu, zvýšení lymfatických uzlin podél vazodenózního vazu a v parapancreatickém tuku, rozsah hmoty ve venózním systému a retroperitoneální tuk se nacházejí ve dvou skupinách a rozdíly ve frekvenci těchto lézí nejsou statisticky významné (p 0,05). To ukazuje na nemožnost použití těchto příznaků v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu a chronické pankreatitidy. Zapnuto

Šíření do retroperitoneální tkáně 3 1 p = 0,6143 (Fisherův exaktní test), rozdíl je statisticky 3 počátky při p 0,05 a vysoce signifikantní při p 0, kalcifikace v pankreatickém parenchymu a / nebo kámen v pankreatickém kanálu byla detekována pouze ve druhém u 3 z 9 pacientů (33,3%). Tyto znaky mohou sloužit jako informativní diferenciální diagnostická kritéria (p 0,01). Je však možná situace, ve které je vývoj rakoviny možný na pozadí chronické plicní pankreatitidy, která musí být vždy zohledněna.

Ultrazvukové znaky, jako je tvorba objemu v játrech a volná tekutina v břišní dutině, indikující ascites a možnou karcinomatózu, byly detekovány pouze v první skupině - v 9 případech (25,7%) a 6 (17,1%). Tato data naznačují více ve prospěch rakoviny pankreatu v pozdějších stadiích onemocnění, kdy radikální léčba není možná.

Pro vyhodnocení informativnosti ultrazvukové tomografie v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu a chronické pankreatitidy jsme porovnávali a analyzovali výsledky UST nálezů a konečnou diagnózu pacientů. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 21.

Objemová tvorba dalšího orgánu (žlučníku) 1 Z tabulky 21 vyplývá, že téměř polovina případů (16 z 35 případů, 45,7%) v první skupině a ve 2 z 9 případů (22,2%) ve druhé skupině odhalila objem tvorba slinivky břišní bez určení povahy onemocnění, které opět ukazuje na obtížnost diferenciální diagnostiky při ultrazvukovém zobrazování. V jednom pozorování pankreatického tumoru je ultrazvukový obraz považován za objemovou tvorbu žlučníku, případně nádorové etiologie. Ve zbývajících případech bylo u 18 (51,4%) pacientů ze skupiny I au 7 (77,8%) pacientů ze skupiny II objasněno, jaký je charakter masové léze (nádor nebo chronická pseudotomorní pankreatitida). Ve 2 (5,7%) případech rakoviny slinivky břišní podle UST však byla stanovena diagnóza chronické pankreatitidy au 2 (22,2%) pacientů s chronickou pankreatitidou s UST byla stanovena nádorová etiologie pankreatických fokálních lézí. Diagnostická senzitivita UST v diferenciální diagnóze karcinomu pankreatu a chronické pseudotumorové pankreatitidy byla 47,7%.

Z výše uvedených údajů vyplývá, že UST má vysokou diagnostickou citlivost při detekci léze v prostatě, což umožňuje použití UST jako screeningové diagnostické metody pro podezření na PCa nebo pro výdejní vyšetření. Diferenciální diagnostika karcinomu pankreatu a chronické pseudotumorové pankreatitidy podle UST je však složitá a často nemožná. Neexistují absolutně spolehlivé ultrazvukové tomografické znaky, které umožňují rozlišit rakovinu pankreatu od CP. Přítomnost kalcifikací v parenchymu pankreatu a / nebo virsungolitiázy je známkou chronické pankreatitidy, ale když se rakovina vyvíjí na pozadí CP, tyto charakteristiky ztrácejí svou informační hodnotu.

Počítačová tomografie byla provedena v přednemocniční fázi v 5 ze 44 případů (11,4%): u 2 (5,7%) pacientů s nádorem pankreatu au 3 (33,3%) pacientů s chronickou pseudotumorrhagickou pankreatitidou.

Ve všech 5 (100%) případech CT sken odhalil fokální léze v hlavě pankreatu. Velikost útvarů v největším rozměru se lišila u pacientů s nádorem pankreatu - od 39 do 78 mm au pacientů s chronickou pankreatitidou - od 27 do 95 mm. Všech 5 (100%) pacientů mělo sníženou hustotu. Heterogenní struktura léze byla pozorována u pacientů s CP (3 osoby) au 1 pacienta s nádorem pankreatu. Šířka společného žlučovodu se lišila u pacientů s nádorem pankreatu od 8 do 12 mm au pacientů s chronickou pankreatitidou od 6 do 13 mm. Expanze pankreatického kanálu byla pozorována u pacientů ze dvou skupin: karcinomu prostaty - od 5 do 10 mm a v CP - od 3 do 9,2 mm. Studované CT příznaky se vyskytly u obou diferencovaných onemocnění, což neumožňuje spolehlivě určit povahu hmoty pankreatu. Přítomnost cyst v tvorbě pankreatické hmoty byla zaznamenána pouze u 2 pacientů s CP (obr. 11). Tato funkce také nemůže pomoci v diferenciální diagnóze rakoviny pankreatu a chronické pankreatitidy, jeden by neměl zapomenout na možnost vzniku cystického nádoru nebo rakoviny na pozadí chronické pseudotomorní pankreatitidy. V 1 případě chronické pseudotumorózní pankreatitidy došlo k infiltračním změnám v parenchymu pankreatu s rozšířením do retroperitoneální tkáně.

Diferenciální diagnostika karcinomu pankreatické hlavy a chronické capitate pankreatitidy Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"

Abstrakt vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autor vědecké práce - A. Klimov, V. Ivanov, A. S. Gaboyan, V. Yu Malyuga, A. G. Fedorov, S. V. Davydová, Alade Michael, Cherepanova O. N., Barkhudarov A. A., Babaev F. A.

Příspěvek prezentuje výsledky komplexního šetření 42 pacientů s lézemi hlavy pankreatu, na jejichž základě byl navržen algoritmus pro diagnostická opatření, který umožňuje provést diferenciální diagnózu mezi maligními nádory hlavy pankreatu a kapitalizací pankreatitidy v předoperačním stádiu.

Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem výzkumu je Klimov A.E., Ivanov V.A., Gaboyan A.S., Malyuga V.Yu, Fedorov A.G., Davydova S.V., Alade Michael, Cherepanova ON, Barkhudarov A.A., Babaev FA,

Diferenciální diagnostika nádorů pankreatické hlavy a chronické cefalické pankreatitidy

Analyzovány jsou výsledky komplexního vyšetření 42 pacientů s lézemi zabírajícími prostor v pankreatické hlavě. Bylo navrženo, že je třeba poznamenat, že výsledky studie vycházejí z výsledků studie.

Text vědecké práce na téma "Diferenciální diagnóza karcinomu pankreatické hlavy a chronické pankreatitidy paterreatitidy"

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ZRUŠENÍ HLAVY PANCREAS A CHRONICKÉHO PANKREATITIKY HLAVY

A.E. Klimov, V.A. Ivanov, A.S. Gaboyan, V.Yu. Malyuga, A.G. Fedorov, S.V. Davydova, Alade Michael, ON Cherepanova, A.A. Barkhudarov, F.A. Babajev

Katedra fakultní chirurgie Národy přátelství Univerzita Ruska Ul. Miklukho-Maklaya, 8, 117198 Moskva, Rusko

Příspěvek prezentuje výsledky komplexního šetření 42 pacientů s lézemi hlavy pankreatu, na jejichž základě byl navržen algoritmus pro diagnostická opatření, který umožňuje provést diferenciální diagnózu mezi maligními nádory hlavy pankreatu a kapitalizací pankreatitidy v předoperačním stádiu.

Rakovina pankreatu (PZH) patří mezi deset nejčastějších příčin úmrtí na rakovinu v západní Evropě a Americe. Počet pacientů umírajících každoročně v Rusku na rakovinu pankreatu je 13 tisíc lidí [1; 8].

Současně byl zaznamenán nárůst výskytu chronické pankreatitidy (CP). Zjišťuje se ročně od 1,6 do 23 případů CP na 100 tisíc obyvatel.

Dlouhý latentní průběh rakoviny hlavy slinivky břišní, podobnost s klinickým obrazem CP znamená pozdní diagnózu. Včasné formy rakoviny slinivky břišní se nacházejí pouze v 3,8% případů [5].

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) je prvním stupněm diagnostických opatření zaměřených na identifikaci nádoru prostaty a stanovení jeho prevalence [2]. Specifičnost, citlivost a přesnost metody s ohledem na nádory pankreatu se značně liší a činí 48-87, 76-93 a 67-86% [7; 9].

Endoskopická retrográdní cholangiopankretigrafie (ERCP) zvýšila možnost diagnostikování nádorů slinivky břišní [2; 6; 10].

Hladina nádorových markerů se používá k diagnostice rakoviny prostaty [4]. Dostatečný informativní nádorový marker je CA 19-9. Citlivost CA-19-9 na rakovinu slinivky břišní je 73-95%. Hladina CA-19-9 je však normální v časných stadiích rakoviny. Existují důkazy o možnosti použití tohoto markeru v diferenciální diagnostice karcinomu prostaty a chronické pseudotumorální pankreatitidy [3].

Pro histologické ověření se pod ultrazvukem nebo CT kontroluje perkutánní jemná jehlová biopsie. Tato metoda je cenově dostupná, bezpečná

a spolehlivý. Citlivost, specificita a diagnostická přesnost biopsie byla 91,6%; 100% a 96,9%.

Proto klinika vyžaduje optimální soubor výzkumných metod, umožňujících určit terapeutickou taktiku.

Materiály a metody.

Práce byla provedena na katedře fakultní chirurgie Univerzity národů přátelství Ruska na základě Městské klinické nemocnice č. 64. Od roku 2002 bylo vyšetřeno 42 pacientů s klinickým podezřením na karcinom pankreatu. Mezi nimi bylo 28 (66,7%) mužů a 14 (33,3%) žen, průměrný věk vyšetřovaných pacientů byl 57,5 ​​± 12,7 let.

Rozsah klinického vyšetření pacientů s podezřením na karcinom pankreatu zahrnoval ultrazvuk, určující hladinu nádorového markeru CA-19-9, EGDS, echem řízenou perkutánní jemnou jehlovou biopsii, ERCP, CT, MRI.

U všech 42 (100%) pacientů s podezřením na rakovinu slinivky břišní bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, které ukázalo hmotnostní lézi v parenchymu žlázy. Současně byly stanoveny následující: velikost hmoty, tvar, echogenita, kontury, struktura parenchymu, cysty, virsungolitiáza a kalcifikace, přítomnost cholangio- a pankreatické kodektázy, stav regionálních lymfatických uzlin, šíření vzdělání na okolní tkáni.

ERCP bylo provedeno v 26 (61,9%) případech 42:24 (75,0%) pacientů s nádorem pankreatu a 2 (20,0%) pacientů s CP. Ve 25 (59,5%) případech byl ERCP doprovázen dekompresí žlučových cest.

Stanovení hladiny nádorového markeru СA 19-9 v séru a provedení perkutánní biopsie bylo provedeno u 42 (100%) pacientů po normalizaci bilirubinemie a parametrů srážení krve. Naše výsledky se pohybovaly od 0 do 15 277 U / ml.

MRI byla provedena u 20 (47,6%) pacientů. Studie byla provedena v režimech -T1 FL, T2 TSE, T2 HASTE. Byly studovány údaje o stavu tkáně pankreatické hlavy, hlavním pankreatickém kanálu a portálním venózním systému, stavu žlučových cest a pankreatických kanálcích.

Pro histologické ověření nemoci bylo 25 (59,5%) pacientů podrobeno perkutánní biopsii jehlové pankreatické léze pod ultrazvukem: 19 (59,4%) pacientů s nádorem pankreatu a 6 (60,0%) pacientů s CP.

Výsledky a diskuse.

V naší práci byla hlavní instrumentální metodou pro detekci objemové tvorby v hlavě pankreatu ultrazvuk (obr. 1). Citlivost ultrazvuku při identifikaci objemu tvorby pankreatické hlavy byla 97,6%.

Obr. 1. Ultrazvukový tomogram:

a) rakovinu pankreatické hlavy; b) chronická pseudotumorová pankreatitida

U všech 42 (100%) pacientů měl objemový útvar nepravidelný tvar s nerovnými konturami a heterogenní strukturou. Echogenita tvorby byla snížena u 37 (88,1%) pacientů, ve 3 (7,1%) smíšených a ve 2 (4,8%) byla detekována anechoická hmota. V 31 (73,8%) případech byla pozorována cholangioectasia, u 33 (78,6%) - pankreatická ektazie, průměr hepaticocholedochusu se pohyboval od 6 do 27 mm a Wirsungův kanál - od 2 do 13 mm.

Pro objasnění diagnózy a stanovení metastáz provedlo rozšíření procesu na MRI okolní tkáně 20 (47,6%) pacientů (obr. 2). Citlivost metody byla 81,2%.

Obr. 2. MR tomogram:

a) rakovinu pankreatické hlavy; b) chronická pseudotumorová pankreatitida

Z 26 (61,9%) provedených ERCP bylo 22 (84,6%) pacientů diagnostikováno s nádorovou povahou pankreatické hmoty au 1 (3,8%) pacientů mělo CP. Ve 3 (11,5%) pozorování, objemová tvorba slinivky břišní bez objasnění její povahy. Mechanická žloutenka byla pozorována u 31 ze 42 pacientů (73,8%). Endoprostetika žlučovodů byla provedena v 24 (77,4%) (obr. 3) a nasobiliární drenáži v 1 případě (obr. 4).

Obr. 3. Transpapilární Obr. 4. Nasobiliární

choledoch endoprosthetics drenáž v chronickém

při rakovině hlavy pankreatu pankreatitidy pankreatu

U 6 (19,4%) pacientů s obstrukční žloutenkou nebyl ERCP proveden. Ve 2 (6,4%) případech v důsledku růstu nádoru. V 1 pozorování žloutenka se vyřešila nezávisle. Ve 2 (6,4%) případech byl žlučový strom dekomprimován v jiných nemocnicích: 1 pacient měl cholecystostomii; a v dalším případě vzniká cholecystoenteroanastomóza. V jednom pozorování byl pacient operován v nouzovém stavu s diagnózou "chronické pseudotumorózní pankreatitidy, okluze stentu choledoch, cholangitidy a cholangiogenních abscesů jater." Citlivost metody byla 84,6%.

U 42 pacientů (100%) byla stanovena hladina nádorového markeru CA 19-9. U 32 (76,2%) pacientů s nádory pankreatu ve 2 případech hladina markerů kolísala v normálním rozmezí; v jiných situacích - od 91,9 do 15277 U / ml. V 9 (21,4%) případech chronické pankreatitidy hladina nádorového markeru CA 19–9 nepřekročila horní hranici normálu a pouze u 1 případu vzrostla na 92,0 U / ml. Citlivost nádorového markeru CA 19-9 v diagnóze rakoviny pankreatu a CP byla 90,9%.

Perkutánní jemná jehlová biopsie tvorby objemu slinivky břišní pod ultrazvukem byla provedena ve 25 ze 42 případů (59,5%): 19 (59,4%) pacientů s nádorem pankreatu a 6 (60,0%) pacientů s chronickou pankreatitidou. Ve 2 (4,8%) případech rakoviny pankreatu pacienti odmítli provést biopsii. V jednom případě CP bylo rozhodnuto zdržet se provedení biopsie pod ultrazvukem díky fuzzy vizualizaci tvorby hmoty a její velikosti (až 15 mm). U 15 (60,0%) z 25 pacientů s biopsií jemnou jehlou byla ověřena diagnóza rakoviny pankreatu. Ve 4 případech karcinomu pankreatu (16,0%) během biopsie nebylo možné získat spolehlivý materiál z nádoru: v 1 případě byla získána nekrotická tkáň, v 3 - místo pankreatu se známkami chronického zánětu. U 6 (24,0%) bylo pozorováno pozorování CP ve vzorcích biopsie pankreatického parenchymu s fibrózními změnami a příznaky zánětu. Citlivost metody v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu a chronické pseudotumorové pankreatitidy byla 83,3%.

V 15 z 42 případů (35,7%) byla cílená biopsie provedena při endoskopickém vyšetření. U 9 ​​(60%) pacientů bylo zaznamenáno klíčení pankreatického tumoru v duodenální stěně. V 5 (33,3%) případech karcinomu pankreatu nebyly během endoskopické biopsie identifikovány nádorové buňky. U 1 nemocného s infiltrací a „nádorovým“ růstem v duodenální stěně pomohla cílená biopsie dvakrát zjistit zánětlivou povahu změn. Citlivost metody byla 84,6%.

Podle výsledků této práce byl navržen komplex diagnostických opatření: při identifikaci tvorby pankreatické hmoty bez známek obstrukční žloutenky je nutné, aby pacienti určili hladinu nádorového markeru CA 19-9 a provedli perkutánní biopsii jemnou jehlou. V případě negativní histologické odezvy s normální hladinou CA 19-9 nebo mírným zvýšením v ní se doporučuje dynamické pozorování a opakované ultrazvukové vyšetření s určením hladiny CA 19-9 po 1 měsíci. V případě významného zvýšení hladiny nádorového markeru by měla být pod kontrolou UST opakována biopsie jemnou jehlou.

V přítomnosti žloutenky u pacientů s masivní tvorbou pankreatu po ultrazvuku se ERCP provádí s endoprostetikou choledochusu. Pokud nelze provést protézu, provede se vypouštění. Po endoskopu

Pro provedení dekomprese žlučových cest a regrese žloutenky se provádí jemná jehlová biopsie tvorby pankreatu pod kontrolou ultrazvuku a stanoví se úroveň CA 19–9.

Když je detekován karcinom pankreatu, provede se MRI sken pro stanovení resekovatelnosti nádoru. Na základě získaných dat jsou stanoveny indikace a kontraindikace pro radikální chirurgickou léčbu (PDR, distální resekce pankreatu, totální pankreatikumektomie): UST, MRI, histologická forma nádoru, hladina CA 19-9; v pokročilých stadiích onemocnění pacienti dostávají léčbu ve specializovaných zařízeních.

Žádná z těchto výzkumných metod nemůže nezávisle spolehlivě ověřit diagnózu rakoviny pankreatické hlavy nebo pankreatitidy.

Předoperační histologické ověření karcinomu pankreatu hraje klíčovou roli při určování chirurgické taktiky.

Navrhovaný algoritmus diagnostických metod umožňuje s vysokou přesností rozlišit hmotnost pankreatu a následnou volbu léčebné taktiky.

1. Davydov M.I., Axel E.M. Zhoubné novotvary v Rusku a zemích SNS v roce 2000 - Moskva: Medicína, 2000 - 281 s.

2.Danilov M.V., Fedorov V.D. Chirurgie pankreatu: Průvodce.

- M.: Medicine, 1995. - 510 s.

3. Putov N.V., Artemyeva N.N., Kokhanenko N.Yu. Rakovina pankreatu.

- SPb: Peter, 2005. - 416 s.

4. Skvortsov S.V., Kalinin A.V., Lytsar B.N. Použití sacharidového antigenu CA 19-9, rakovinového fetálního antigenu, alfa-fetoproteinu v diagnostice karcinomu pankreatu // Bulletin Ruské akademie lékařských věd. - 1993. - № 4, - s. 47-49.

5. V irk D., Fortnagel G., Formentini A., Beger H.G. Malý karcinom slinivky břišní. Faktory prognostického významu // J. Hepatobiliaiy. Pancreat. Surgu. - 1998. - sv. 5. - № 4. - P. 450-454.

6. Birk D., Schoeberg M.N., Gansauge F. et al. Karcinom slinivky břišní vznikající při necinátovém procesu Br. J. Surg. - 1998. - sv. 85, č. 4. - P. 489-501.

7. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al. Pancreatikoduodenektomie: má svou úlohu při zmírnění rakoviny pankreatu? // Ann. Surgu. - 1996. - sv. 223. - №3.-P. 718-725.

8. Neoptolemas J., Stocken D, Dunn J. et al. Vliv resekčních okrajů u pacientů s karcinomem pankreatu léčených adjuvantní chemoradiotion a / nebo chemoterapií v randomizované kontrolované studii ESPAC-1 // Ann. Surgu. - 2001. - sv. 234, -P. 758-768

9. Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. a kol. Resekovatelnost papilární a pankreatické rakoviny vyhodnocená ultrasonografií a počítačovou tomografií // Ugeskrift pro Laeger. - 1997. - sv. 159. - № 6. - P. 743-747.

10. Warshaw A.L., Fernandez-Dell Castillo C. Karcinom pankreatu. // N. Engl. J. Med. - 1992. - sv. 326. - str. 455-465.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PANKREATICKÝCH TEMPORŮ HLAVY A CHRONICKÁ CEPHALICKÁ PANKREATITIKA

A.E. Klimov, V.A. Ivanov, A.S. Gaboyan, V.Yu. Malyuga, A.G. Fedorov, S.V. Davydová, Alade Michael, O.N. Cherepanova, A.A. Barkhularov, F.A. Babaev

Katedra přátelství národů chirurgie Ruské federace Miklukho-Maklaya St., 8, 117198 Moskva, Rusko

Analyzovány jsou výsledky komplexního vyšetření 42 pacientů s lézemi zabírajícími prostor v pankreatické hlavě. Bylo navrženo, že je třeba poznamenat, že výsledky studie vycházejí z výsledků studie.

Diferenciální diagnostika karcinomu pankreatu

V současné fázi vývoje abdominální chirurgie zůstává sekce chirurgické léčby pacientů s pankreatonekrózou nejproblematičtější v nouzové pankreatologii. Důkazem toho je nedostatek jednotných a konzistentních pohledů na volbu chirurgické taktiky, stejně jako významná variabilita.

Cystadenomy. Nejčastější benigní nádor, který se vyvíjí z duktálního epitelu pankreatu. Vyskytuje se u 10-15% všech cystických lézí pankreatu au 1,5-4% nádorových lézí. Častěji se nachází v ocase nebo v těle žlázy. Trpí

Zadní slinivka břišní se nachází v tukové tkáni, ale v tkáních není příliš mobilní. Tato imobilita je primárně způsobena vazivovým aparátem, opouštějícím závislý proces. Tento vazivový aparát, procházející para-pankreatickým vláknem, je připojen k obličeji.

Biopsie, diferenciální diagnostika a léčba rakoviny pankreatu

Aplikace k objasnění diagnózy a výběru léčebné taktiky pro biopsii jemnou jehlou s nádory pankreatu. Resekovatelnost. Diferenciální diagnostika mezi rakovinou hlavy pankreatu a rakovinou hlavní duodenální papily.

Zaslat dobrou práci do znalostní báze je jednoduchá. Použijte níže uvedený formulář.

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří ve své studii a práci využívají znalostní základnu, vám budou velmi vděční.

BĚLORUSKÁ STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA

"Biopsie, diferenciální diagnostika a léčba rakoviny pankreatu"

RV biopsie

Jsou zde informace o použití TIAB pod kontrolou endoultrasonografie. Současně je možná biopsie malých (méně než 2 cm) nádorů pankreatu a rozšířených regionálních lymfatických uzlin. Diagnostická přesnost metody pro biopsii nádoru je 92-97%, lymfatické uzliny - 85-91%. Vzhledem ke složitosti se tato studie dosud nerozšířila.

Pro diagnostiku a verifikaci karcinomu pankreatu se kromě biopsie jemnou jehlou používá i intramuskulární biopsie pomocí perkutánní biliární drenáže, endoskopické biopsie mozku a cytologického vyšetření žlučových a pankreatických šťáv získaných endoskopicky. Diagnostická přesnost těchto studií dosahuje 90% a specificita - 100%.

Informace získané při diagnóze karcinomu prostaty a předoperačním stanovení jeho stadia jsou základem pro plánování léčby pro každého konkrétního pacienta. Ukazuje se, že pokud předoperační stanovení karcinomu hlavy slinivky břišní s CT, angiografií a laparoskopií neodhalí známky neresekovatelnosti, resekovatelnost se blíží 80%.

Jak již bylo zmíněno, v současné době se má za to, že žádná z dostupných metod pro diagnostiku rakoviny prostaty nedává 100% spolehlivé výsledky. Pro získání maximálních informací by mělo být provedeno komplexní využití několika dostupných studií pro lékaře. Diagnostický algoritmus karcinomu prostaty je v každém případě odlišný a často závisí na schopnostech instituce. Ale i při použití moderních metod je obtížné diagnostikovat rakovinu prostaty a určit její stadium před operací v některých případech a skutečné šíření nádoru lze stanovit pouze laparotomií.

Diagnóza karcinomu pankreatu ve většině případů, zejména resekovatelných, je tedy možná pouze u komplexní studie pacientů.

Pokud je podezření na rakovinu pankreatu, pacient je zpočátku vyšetřován pomocí ultrazvuku, CT, FGDS, je vyšetřována hladina nádorových markerů СA 19-9 a CEA. Při identifikaci patologie a příznaků biliární hypertenze se k objasnění diagnózy používají metody přímého kontrastu žlučových cest a pankreatických kanálků (nebo MRCP), a pokud máte podezření na postižení nádorového procesu cév, měli byste nastolit otázku selektivní angiografie (portografie) nebo CT. Pro ověření nádoru se provede jemná jehlová aspirační biopsie pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, stejně jako suboperační biopsie.

Diferenciální diagnostika

Téměř všichni pacienti s rakovinou slinivky břišní (více než 90%) onemocnění začínají postupně, zpravidla bez jakýchkoli provokujících faktorů. U chronické pankreatitidy však většina pacientů uvádí akutní nástup onemocnění a jeho souvislost s alkoholickými nebo nutričními výkyvy. Trvání klinických projevů u karcinomu slinivky břišní je 2-3 měsíce au CP více než rok.

Vedoucí příznaky rakoviny pankreatu a CP jsou bolest a úbytek hmotnosti a rakovina pankreatické hlavy je také charakterizována žloutenkou. Na základě ultrazvuku a CT dat je obtížné provést diferenciální diagnózu karcinomu pankreatu a CP i ve specializované instituci.

Úroveň C 19-9 u karcinomu slinivky břišní obvykle přesahuje 100 U / ml, zatímco u CP je tato hladina extrémně vzácná, která může být také použita v diferenciální diagnostice těchto onemocnění.

Biopsie s jemnou jehlou umožňuje identifikovat nádorové buňky pouze u 80% pacientů s rakovinou slinivky břišní, takže není možné vyvodit závěry s vyloučením rakoviny na základě údajů TIAB.

Uvedené klinické, laboratorní a instrumentální příznaky, i když mohou být významnou pomocí při diferenciální diagnóze karcinomu pankreatu a chronické pankreatitidy, ale konečný závěr je často možný pouze během operace a po plánovaném histologickém vyšetření vzdáleného organo-komplexu.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena mezi rakovinou hlavy slinivky břišní a rakovinou hlavní duodenální papily (BDS). BDS rakovina je méně prognostické nepříznivé onemocnění, protože malý nádor (až 1 cm) vede k obstrukci pankreatických a žlučových cest, což je doprovázeno klinikou pankreatitidy a holaigita (herpes bolesti, horečka, zimnice před žloutenkou). S touto lokalizací rakoviny je žloutenka dřívějším příznakem než u rakoviny pankreatické hlavy. U BDS rakoviny může být recidivující - s občasnými světelnými mezerami nebo vlnovými vlnami, kolísajícími v intenzitě, která je spojena s rozpadem nádoru a krátkodobým zotavením žluči. V pozdějších stadiích je žloutenka vždy progresivní. U BDS rakoviny, dyspeptic nepořádky nastanou pozdě, pacienti mají chuť k jídlu na dlouhou dobu, tam je obvykle žádný významný váhový úbytek. Často je ulcerace nádoru krvácením (obvykle chronickým), což vede k anémii. Hlavní metodou instrumentální diferenciální diagnózy je fibroduodenoskopie, ve které je viditelný BDS nádor. V tomto případě je nutná biopsie. Ultrazvuk a CT odhalují pouze expanzi žlučových a pankreatických kanálků.

Klinický obraz rakoviny extrahepatálních žlučových cest je primárně spojen s lokalizací nádoru a růstovou formou. Rozlišuje se mezi proximální částí extrahepatických žlučovodů (před soutokem cystického kanálu) a distální částí, běžným jaterním kanálem. Distální obturace žlučových cest má mnoho běžných klinických příznaků s rakovinou hlavní duodenální papily.

V precizním období, které má jiné trvání, pacienti zaznamenávají pocit prasknutí a tupé bolesti v pravém hypochondriu (65-70% případů) a horečka (25-30% případů) se často vyskytuje v souvislosti s cholangitidou. Žloutenka je často při první remisi (20-25% případů). V pozdějších stadiích se žloutenka stává perzistentní a je doprovázena intenzivním svěděním (80% případů). S vysokou mírou obstrukce žlučových cest se žloutenka rychle zvyšuje a stává se intenzivní, často doprovázenou těžkými svěděcími a dyspeptickými poruchami. Takový toxický průběh žloutenky se známkami dekompenzace jater je způsoben znemožněním funkce žlučníku jako rezervoáru žluči. Topické stanovení nádorového procesu v žlučovodech a jeho distribuce je nejobtížnějším úkolem a nejčastěji se řeší metodami přímého kontrastu žlučových cest.

Kromě těchto onemocnění je nutné provádět diferenciální diagnostiku karcinomu prostaty pomocí JCB a ischemických onemocnění zažívacího systému,

Informace získané při diagnóze karcinomu prostaty a předoperačním stanovení jeho stadia jsou základem pro plánování léčby pro každého konkrétního pacienta. V důsledku vyšetření pacientů s rakovinou jsou identifikovány následující podskupiny:

1) není diagnostikována rakovina prostaty (včetně diagnózy), existují klinické a instrumentální příznaky jejího rozšíření (lokální distribuce nebo přítomnost vzdálených metastáz) - 35-40% případů:

a) je nutná paliativní chirurgie (pro obstrukční žloutenku, duodenální obstrukci) - 70-80% pacientů z této podskupiny (častěji s rakovinou slinivky břišní);

b) neexistují žádné indikace pro paliativní chirurgii, je možná radiační nebo chemoradiační terapie - 10-15% pacientů (zejména s rakovinou těla, ocasu a zaháknutím pankreatu) (lokalizovaná rakovina, pacient je poměrně dobře zachován);

c) je možná pouze chemoterapie - 10-15% pacientů (existují vzdálené metastázy, stav pacienta neumožňuje radiační terapii).

Diagnóza rakoviny slinivky břišní je nepochybná, nejsou žádné známky jejího rozšíření před operací, možnost radikální operace není vyloučena - 30-40% případů.

existuje masivní tvorba slinivky břišní, jejíž povaha nemohla být stanovena před operací, ale rakovina pankreatu nemůže být vyloučena (může být jiný nádor, chronická pseudotumorózní pankreatitida) - 15-20% případů rakoviny pankreatu.

Konečným stupněm diagnózy je laparotomie. Téměř polovina pacientů, u kterých je nádor rozpoznán jako resekovatelný na základě údajů z předoperačních studií, během revize abdominálních orgánů a slinivky břišní, vzdálených metastáz nebo lokálního šíření tumoru (zejména do portální nebo vyšší mezenterické žíly). Je třeba také poznamenat, a obtíže s intraoperační diagnózou rakoviny prostaty, zejména pokud je malý (až 3 cm) nádor v tloušťce žlázy. Na klinice bylo operováno 57 takových pacientů. Na základě intraoperační diagnózy, včetně biopsie, nebylo možné vyloučit rakovinu pankreatu z nich - ve všech případech byla provedena resekce pankreatu. Současně u poloviny pacientů odhalilo histologické vyšetření odstraněného léku rakovinu slinivky břišní, v jiných případech chronickou pankreatitidu.

Léčba rakoviny pankreatu

Chirurgie je hlavní léčbou rakoviny pankreatu. Radikální zásah však často zůstává nemožný kvůli přítomnosti vzdálených metastáz, klíčivosti velkých cév, závažnosti stavu pacienta (obstrukční žloutenka, selhání jater). Operace (i paliativní) ve výšce žloutenky je doprovázena vysokou pooperační mortalitou (až 40%). Zlepšení výsledků vývoje onemocnění. skrz nádor velké duodenální papily. Předoperační dekomprese žlučových cest zpravidla podporuje rychlou regresi symptomů cholestázy, která je doprovázena pozitivní dynamikou klinických a laboratorních parametrů. Druhá etapa je prováděna radikálně a v případě nefunkčnosti - tento nebo takový typ paliativního zásahu.

Paliativní operace představují až 80% všech intervencí, které se provádějí při rakovině slinivky břišní, protože nádor se časně metastazuje a šíří se do blízkých orgánů. Sledují následující cíle: 1) eliminovat cholestázu a biliární hypertenzi, 2) eliminovat obstrukci žaludku nebo dvanáctníku, pokud existují, 3) snížit bolest. K odstranění obstrukční žloutenky se používají různé typy biliodigestivních anastomóz.

Fistula žlučníku s tenkým střevem (operace Monastyrsky) se provádí s průchodným cystickým kanálem. Operace je technicky jednoduchá a méně traumatická, ale její hlavní nevýhodou je riziko recidivy žloutenky při klíčení cystického kanálu nádorem. Hepatikoenteroanastomóza se provádí v případech, kdy se infiltrace nádoru šíří podél žlučovodu ve směru k bráně jater, zachycuje cystický kanál a zanechává společný jaterní kanál, nebo pouze lobarové kanály jater, volné. Když se nádor šíří do brány jater, někdy se umístí anastomózy s intrahepatickými žlučovými cestami.

Aby se vyloučila nebo zamezila výskytu duodenální obstrukce, vzniká gastroenteroanastomóza a častěji čelní obstrukce s intestinální píštělí.

Intraoperační alkoholizace celiakálního plexu (40 ml 50% alkoholu) se používá ke snížení syndromu bolesti. Vnější odvodnění blokovaného hlavního pankreatického kanálu přispívá k úlevě od sekundární pankreatitidy a snižuje bolest.

V posledním desetiletí byla v souvislosti s rozvojem endovideochirurgie provedena torakoskopická splanchektektomie za účelem snížení bolesti a zlepšení kvality života pacientů s neresekovatelnou rakovinou slinivky břišní. Je známo, že senzorická nervová vlákna, která vedou podněty bolesti od slinivky břišní, vstupují do solárního plexu, pak jako součást vnitřních nervů, zejména velkých, a prostřednictvím sympatických ganglií sledují dráhy míchy. Patogenetickým důvodem thorakoskonické splanchektektomie je přerušení patologických impulsů bolesti z pankreatu vyříznutím úseků celiakálních nervů. Většina autorů provádí operaci na levé straně na úrovni ThX-ThXI a pokud je analgetický účinek nedostatečný, operace se opakuje po několika dnech vpravo. U většiny pacientů je možné dosáhnout léčebného účinku - bolest se snižuje v průměru 2krát, což přispívá ke zlepšení kvality života pacientů s neresekovatelnou rakovinou slinivky břišní.

Radikální operace je možná pouze u 6-30% pacientů s karcinomem pankreatu. Tyto operace jsou technicky obtížné vzhledem ke složitému topograficko-anatomickému vztahu pankreatu s blízkými orgány a velkými cévami, zejména portální žílou.

Radikální operace pro rakovinu hlavy slinivky břišní je pankreatoduodenální resekce (standardní PDR, Whipple je operace) - zásah ve kterém hlava pankreatu je odstraněna spolu s dvanácterníkem, distální obyčejný žlučovod, distální část žaludku. Taková operace s malými (až 2 cm) nádory hlavy pankreatu může být prováděna bez resekce žaludku (se zachováním pyloru).

Fáze zotavení operace zahrnuje následující prvky: 1) obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu tvorbou gastrojejunostomie, 2) obnovení průchodu žluči pomocí choledochojejunostomie, 3) léčba pankreatu pankreatu tvorbou pankreatikojejunostomie.

Když je rakovina pankreatu komplikovaná pankreatitidou nebo hnisavou cholangitidou, není vždy vhodné ukončit PDR s tvorbou žlučových a / nebo pankreatických anastomóz s jejunumem. Obvykle kanály nejprve odtečou ven a pouze ve druhé fázi intervence ukládají biliodigestivní a pankreaticko-trávicí anastomózy. Za poslední desetiletí bylo možné snížit nemocniční úmrtnost na PDR na 3-5%, ale pětiletá míra přežití je pouze 5-10%. Dlouhodobé výsledky radikálních operací při rakovině MDP, terminálním segmentu žlučovodu a dvanáctníku jsou mnohem lepší - pětiletá míra přežití je 20-50%.

U karcinomu hlavy a těla slinivky břišní se provádí totální duodenopanorereaktomie, při rakovině těla a ocasu slinivky břišní se provádí distální resekce pankreatu. Tyto operace se používají jen zřídka, protože rakovina těchto lokalizací je obvykle diagnostikována příliš pozdě - ve stadiu III-IV.

Pro rakovinu hlavní duodenální papily, pro oslabené pacienty, transduodenální papillectomy nebo duo-picctomy je vykonáván (latter je také dělán pro duodenální rakovinu). Tyto operace jsou možné s malými velikostmi nádorů, ale z onkologických pozic nejsou oprávněné a poskytují neuspokojivé dlouhodobé výsledky.

Kombinovaná a komplexní léčba. Jak je zřejmé z výše uvedeného, ​​výsledky chirurgické léčby rakoviny prostaty nelze považovat za uspokojivé. To nutí hledat další metody léčby. Patří mezi ně chemoterapie a radiační terapie. Hlavní chemoterapií používanou k léčbě rakoviny pankreatu je 5-fluorouracil, který se také používá v kombinaci s leovorinem (derivát kyseliny listové). V poslední době je lékem volby hemkabtain (gemzar). Regionální podávání chemoterapie pro rakovinu pankreatické hlavy selektivní katetrizací pod kontrolou rentgenové televize nebo během operace, podle některých údajů, zvyšuje terapeutický účinek a umožňuje snížení dávky chemoterapie podávané systémově. Radiační léčba rakoviny slinivky břišní byla použita v posledních dvou desetiletích. V tomto případě je celková ohnisková dávka 50-60 šedá. U malých resekovatelných nádorů je možné provádět předoperační radioterapii s velkými frakcemi s následnou resekcí. To vám umožní zvýšit ablasticitu operace a v některých případech zlepšit dlouhodobé výsledky. Slibná je intraoperační radiační terapie. Kombinovaná (radioterapie a resekce) a komplexní (izolovaná chemoradioterapie nebo resekce a chemoradioterapie nebo resekce a chemoterapie) umožňují výrazně zlepšit dlouhodobé výsledky léčby.

LITERATURA

Clinical Endocrinology / Ed. N. T Stakovoy - M.: Medicína, 2001.

Lapkin K.V., Pautkin Yu.F. Biliopancreatoduodenální karcinom. - M.: Nakladatelství přátelství národů, 2001.

Patanatomická diagnostika lidských nádorů Příručka ve dvou svazcích Ed. N.A. Kraevsky. - M. Medicine, 1993. - Svazek 2. - P.114-136.

Patyutko Yu.I., Kotelnikov AG Rakovina pankreatu: diagnostika a chirurgická léčba v současné fázi, Ann. chirurgická hepatologie. - 1998. - T 3. - № 1. - P.96-111.

Obecná onkologie. Průvodce pro lékaře / Ed. N.P. Napalkov. - Leningrad: Medicína, 1989. - 468 s.

Fedorov V.D., Danilov M.V. Průvodce po pankreatické chirurgii. - M.: Medicína, 2005.

Chirurgická onemocnění / Pod redakcí M.I. Cousin - M.: Medicine, 1995.

Shalimov A.A., Radzikhovsky A.P., Polupan N.N. Atlas operací na játrech, žlučových cestách, slinivce a střevech. - M.: Medicine, 1979.

Shalimov A.A. Chirurgická léčba pacientů s karcinomem pankreatu a pankreatoduodenálního karcinomu // Ann. chirurgická hepatologie. - 1996. - T.1. - C.62-68. Shalimov A.A. Rakovina velké duodenální papily. - Kyjev, 1984.

Podobné dokumenty

Diagnóza a léčba rakoviny pankreatu. Etiologie onemocnění. Lokalizace nádoru. Klasifikace karcinomu pankreatu. Klinické příznaky. Analýza závislosti klinického obrazu rakoviny na resekovatelnosti nádoru. Dyspeptické symptomy.

abstrakt [17,0 K], přidáno 12.02.2009

Seznam příčin klinického obrazu karcinomu pankreatu. Diagnostika, srovnávací analýza, symptomatologie a prevence různých forem rakoviny pankreatu. Hlavní znaky rozpoznání rakoviny pankreatu v přítomnosti diabetu.

abstrakt [22,1 K], přidáno dne 03.05.2010

Pevné pankreatické adenomy. Hlavní znaky pevných adenomů. Léčba pacientů s nádory tkáně ostrůvků. Dieta se záchvaty spontánní hypoglykémie. Chirurgické odstranění adenomů pankreatu. Klinika rakoviny pankreatu.

abstrakt [17,6 K], přidáno 05/03/2010

Vlastnosti studia vnější a vnitřní sekrece slinivky břišní. Proteiny, minerální složení pankreatu, nukleové kyseliny. Vliv různých faktorů na obsah inzulínu v pankreatu. Popis anomálií slinivky břišní.

abstrakt [15 K], přidáno dne 28.4.2010

Příčiny vzniku pankreatických kamenů, role katarového pankreatického kanálu v původu kamenů. Komunikace pankreatické lithie se zánětlivými lézemi pankreatu. Diagnostické metody a chirurgická léčba onemocnění.

abstrakt [22,0 K], přidáno dne 30.4.2010

Popis radikální léčby rakoviny pankreatické hlavy. Etiologie a symptomy této onkologie. Chirurgická anatomie pankreatu. Provedení standardní pankreatoduodenální resekce. Možné pooperační komplikace.

prezentace [1,6 M], přidáno dne 28/28/2015

Příčiny a popis pankreatických kamenů, typy cyst. Změny pankreatu v syfilis, tuberkulóze. Popis benigních nádorů původu pojivové tkáně, vylučovacích adenomů, nádorových rysů.

abstrakt [17.4 K], přidáno dne 28.4.2010

Otevřená (poraněná) a uzavřená poranění pankreatu, mechanismus poranění a morfologie. Diagnostika a léčba izolovaných poškození. Komplikace v pooperačním období. Zánět, tuberkulóza pankreatu, klinické projevy.

abstrakt [21,3 K], přidáno dne 30.4.2010

Metody vizuální diagnostiky pankreatu. Studium trávicího traktu kontrastem se suspenzí barya. Selektivní angiografie větví kmene celiakie a vyšší mezenterické tepny. Studium radionuklidů pankreatu.

prezentace [1,5 M], přidáno dne 19.4.2015

Klinický obraz a diagnostika onemocnění při detekci píštělí. Použití tukové stravy Wolgemut a konzervativní léčba. Technika chirurgie. Příznaky hyperinzulinismu v důsledku adenomu pankreatu.

abstrakt [16,6 K], přidáno dne 30.4.2010