Procesy hromadění a uvolňování žluči do trávicího traktu se pravidelně odehrávají v těle zdravého člověka. Se závažným porušením žlučníku sekrece žluči stagnuje, hromadí se v nadbytečném objemu nebo je přesycena cholesterolem. Jednou z nejčastějších patologických stavů je dyskinéza nebo dysfunkce.
Dysfunkce žlučníku je spojena se zhoršenou kontraktilitou. Onemocnění zaujímá vedoucí postavení mimo jiné porušování žlučového systému. Dospělí a děti trpí dyskinezí, ale ohroženy jsou ženy s nízkou tělesnou hmotností.
Klasifikace
Patologie probíhá ve dvou verzích:
- dyskineze hypokinetického typu - snížená kontraktilita orgánu, žluč neustále proudí do dvanácterníku;
- dyskineze hyperkinetického typu - zrychlení pohyblivosti žlučníku, žluč vstupuje do dvanácterníku s přerušeními.
Další klasifikace je spojena s etiologickým faktorem nebo povahou výskytu onemocnění. Z této pozice je dysfunkce žlučníku rozdělena na primární a sekundární. Na základě lokalizace poruchy se přímo izoluje biliární dyskineze a dyskinéza Oddiho svěrače.
Důvody
Důvody, které vedou k porušení motility žlučníku, často spojené s anatomickými rysy - pas v dutině orgánu a ohyby způsobují stagnaci. Mezi další faktory vyvolávající dyskinezi patří:
- hormonální nerovnováha u žen během těhotenství, menopauzy;
- užívání hormonální antikoncepce;
- špatná výživa na pozadí přísné a časté stravy;
- zneužívání mastných, slaných, uzených, kořenitých jídel;
- nedodržování stravy, dlouhé intervaly mezi jídly;
- genetická predispozice;
- nadváha;
- onemocnění nervového systému;
- helmintické invaze;
- sedavý způsob života.
Onemocnění pozadí, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost biliární dysfunkce, jsou akutní a chronická gastritida, pankreatitida, hepatitida, cirhóza jater, onemocnění žlučových kamenů.
Klinický obraz
Typickým znakem indikace dysfunkce žlučníku je syndrom bolesti. Bolest v dyskinéze je v přírodě paroxysmální, místo lokalizace je na pravé straně, pod žebry. Útoky jsou dlouhé, od 20 minut a déle. Povaha bolesti závisí na formě dysmotility:
- s dysfunkcí hypotonického typu není bolest intenzivně vyjádřena, ale je bolestivá v přírodě; nepohodlí se zvyšuje se změnou polohy těla;
- U dysfunkce hypermotorů dochází k akutní bolesti (biliární kolika), která se vyskytuje 1–1,5 hodiny po jídle; dochází k ozáření bolesti v levém rameni nebo v levé horní části hrudníku.
Mezi další příznaky, které naznačují přítomnost biliární dysfunkce hypotyreoidálního typu, patří:
- záchvaty nevolnosti, často doplněné zvracením s inkluzí sekrece žluči;
- říhání s hořkou chutí;
- snížená chuť k jídlu;
- bobtnání a tvorba plynu;
- zácpa nebo průjem.
Pro diskriminaci s hypermotorovým průběhem charakterizovaným dalšími projevy:
- zvýšené pocení;
- podrážděnost (u hypertenzního typu IRR);
- přetrvávající nevolnost;
- těžkost v epigastrické oblasti;
- bušení srdce.
U pacientů s dyskinezí se často vyskytuje žloutenka v důsledku stagnace žluči. Současně se výkaly stanou bezbarvé a moč ztmavne a získá barvu piva. S dlouhým průběhem dyskineze se zvyšuje pravděpodobnost vzniku cholecystitidy. To může znamenat úzkostné symptomy ve formě častých volných stolic, horečky a mírné bolesti na pravé straně pod žebry.
Průběh patologie u dětí
Také dysfunkce se vyskytuje u dětí, zejména u dospívajících. U dětí dyskineze často probíhá smíšeným způsobem, kdy motilita žlučníku je nestabilní - období nadměrné kontraktility je nahrazeno pomalými, slabými kontrakcemi. Příčiny dysfunkce v dětství jsou spojeny s vrozenými vadami orgánu, nervy, přítomností IRR, ale častěji je spouštěcím faktorem špatná výživa a špatný přístup k její organizaci:
- násilné krmení;
- přejídání, vytvářející přetížení zažívacího systému;
- nedostatek vlákniny ve stravě;
- dřívější uvedení do potravin pro dospělé, včetně pozdního zavedení doplňkových potravin pro kojence.
Dyskineze u dětí je primární a sekundární. Primární dysfunkce se vyskytuje u dítěte s diencefalickým syndromem, neurózou, vegetativní vaskulární dystonií, psychosomatickým syndromem a dalšími patologiemi CNS. Sekundární dyskineze vzniká jako komplikace parazitických a intestinálních infekcí, chronické enterokolitidy, cholangitidy.
Klinický obraz u dítěte s dyskinezí je identický se symptomy u dospělých - bolest, dyspepsie. Navíc se přidává výrazná úzkost a špatný noční spánek, zejména u dětí v předškolním věku. Kojenci s DZHVP často nezvyšují váhu v normě a trpí hypotrofií v důsledku snížené chuti k jídlu a špatného zažívání.
Diagnostika
Vyšetření na podezření na dysfunkci žlučníku je složité. V počátečním stádiu gastroenterolog zjišťuje pacientovy stížnosti, stravovací návyky a životní styl, historii chronických patologických stavů gastrointestinálního traktu. Při diagnostice je důležité rozlišovat dyskinezi s jinými onemocněními žlučového systému.
Z laboratorních studií indikujících krevní test pro biochemii. S jeho pomocí se na klinice rozlišuje dysfunkce žlučníku od podobných onemocnění. Charakteristické změny v krvi v přítomnosti dyskineze - zvýšené koncentrace bilirubinu, cholesterolu (jako známky stagnace žluči), bílých krvinek. Nicméně, posuny v biochemii krve se vyskytují s prodlouženou stagnací a znamenají dysfunkci žluči v pozdnějších stádiích.
Mezi metodami funkční diagnostiky poskytuje maximální informace ultrazvuk. V případě dysfunkce hypokinetického typu je vizualizován zvětšený žlučník, který se posunul směrem dolů. Hypermotorová dyskineze je indikována sníženým objemovým orgánem s napjatými stěnami a častými stahy. Kromě ultrazvuku určete předepsanou diagnózu:
- duodenální intubace;
- cholecystografie;
- endoskopii.
Léčba
Primárním cílem léčby pro dyskinezi žlučových cest je obnovit motilitu orgánů, odstranit stázu žluči a odstranit negativní dyspeptické projevy. V akutním období potřebuje pacient kompletní odpočinek, který poskytuje lůžko. Léčba dysfunkce žlučníku je omezena na jmenování léků a diet.
Konzervativní léčba je vybrána na základě typu poruchy:
- s hypotonicky fungujícím žlučníkem jsou ukázány choleretika (Hologon, Allohol);
- u hypomotorických poruch jsou předepsány cholekinetika (Besalol, Metacin) a enzymy (Mezim, Festal).
Pro zmírnění příznaků dyspepsie ve formě nevolnosti, nadýmání a nadýmání se předepisují prokinetika (Motilium, Domperidone). Útoky bolesti pomáhají zmírnit antispasmodika (Papaverin, Baralgin). Často gastroenterologové upřednostňují bylinné léky nebo předepisují lidové léky na léčbu bylinných léků - odvarů a nálevů šalvěje, knotweed, meduňky, listů a pampelišky. Bylinná medicína se často používá k odstranění dysfunkce u dětí a v raných stadiích onemocnění.
Fyzioterapie má jednoznačný pozitivní výsledek v léčbě dyskineze. Fyzioterapeutické procedury jsou ukázány mimo akutní období a pomáhají zmírnit křeče, zánět, normalizovat metabolické procesy a krevní zásobení žlučníku. Efektivní postupy zahrnují elektroforézu, parafinové zahřívání, mikrovlnnou terapii. Speciální vodní procedury jsou vhodné pro pacienty s dyskinezními - borovými koupelemi, tryskovými sprchami.
Chirurgická léčba je indikována snížením kontraktility orgánu nad 40%. Proveďte úplnou excizi žlučníku - cholecystektomie. Po operaci trvá zotavení pacienta minimálně jeden rok. Další, ujistěte se, že následovat dietu pro život.
Zásady výživy
Součástí léčby je dieta pro dysfunkci žlučových cest. Jídla pro pacienty jsou jemná, nejlepší možností je lékařská tabulka č. 5. Vylučují kořeněná a mastná jídla, alkohol, koření, cibuli a česnek ze stravy. Je důležité dodržovat zásadu frakční výživy, až 6 jídel denně, a druhá - před spaním. Tím se zabrání stagnaci žluči.
Strava v akutním období znamená odmítnutí pevných potravin. Pacientovi jsou povoleny ovocné a zeleninové šťávy, ředěné vodou nebo tekuté homogenizované pyré z jablek, broskví, švestek. Užitečná minerální voda ve formě tepla, stupeň mineralizace je vybrán na základě typu porušení. Tato výživa pomáhá zmírnit zánětlivý proces, snížit stres a obnovit funkci orgánů.
Dieta pro pacienty je vybrána individuálně. V případě hypermotorového typu dyskinézy je zakázáno jíst potravu, která stimuluje motilitu vývarů žlučníku z masa, ryb a jídel z hub. Porucha hypomotorického typu zahrnuje stravování s choleretickým efektem - vaječné pokrmy, ryby, jablka, čerstvou zeleninu. Stimuluje motilitu žlučového kamene s obsahem tuků - zeleniny a zvířat.
Prognóza a prevence
Mezi jinými typy poruch spojených se žlučníkem má dyskineze v 90% případů příznivou prognózu zotavení. Adekvátní léková terapie, korekce výživy, eliminace psycho-traumatických faktorů umožňuje zcela odstranit dysfunkci. Nepříznivý průběh patologie následovaný cholecystektomií je možný s pozdní detekcí dyskinézy a přítomností průvodních onemocnění žlučníku - mnohočetných kámenů, ohybů, totální cholesterózy.
Preventivní opatření jsou zaměřena na dodržování stravy, správného stravovacího chování, zdravého životního stylu. Významná role je dána každodenní mírné motorické aktivitě, která přispívá k řádnému fungování žlučového systému. První známky špatného zdraví ze strany žlučníku vyžadují vyhledání lékařské péče.
Funkční poruchy žlučových cest (žlučníku a svěrače Oddiho)
Funkční onemocnění žlučových cest - komplex klinických symptomů způsobených motoricko-tonickou dysfunkcí žlučníku, svěračů žlučovodů, projevujících se porušením odtoku žluči v PDC, doprovázeným výskytem bolesti v pravé hypochondriu.
Relevance.
Dysfunkční poruchy žlučových cest jsou nejčastějšími poruchami systému vylučování žluči (70%), které často významně zhoršují kvalitu života pacientů. Špatně symptomatický dlouhodobý průběh onemocnění často vede k pozdní diagnóze, kdy je účinná pouze chirurgická léčba, stejně jako organické poškození pankreatu, žlučníku, dvanácterníku, žaludku a střev. Častější u žen.
Klasifikace.
Funkční poruchy žlučového traktu (žlučníku a svěrače Oddiho) podle III Římského konsensu jsou klasifikovány jako:
funkční poruchy žlučníku (hypo- nebo hyperkinetický typ);
funkční sfingter biliární poruchy Oddi,
funkční pankreatický sfinkter Oddiho porucha.
Etiologie a patogeneze.
Přiřaďte primární a sekundární příčiny porušení vyprazdňování žlučníku.
Primární příčiny (10-15%):
- genetická predispozice;
- patologie buněk hladkého svalstva žlučníku;
- snížená citlivost na neurohormonální stimuly;
- diskoordinace žlučníku a cystického kanálu;
- zvýšená odolnost vůči cystickému kanálu.
Sekundární (více než 80%):
- chronické onemocnění jater;
- JCB, cholecystektomie;
- hormonální onemocnění a stavy - diabetes, těhotenství, terapie somatostatinem;
- pooperační stavy - resekce žaludku, střev, uložení anastomóz, vagotomie;
- zánětlivá onemocnění břišních orgánů (viscero-viscerální reflexy);
- virové infekce.
Vedoucí úloha ve vývoji dysfunkčních poruch žlučových cest patří k psycho-emocionálním přetížením a stresovým situacím. Dysfunkce žlučníku a svěrače Oddiho mohou být projevy obecné neurózy.
Poruchy průchod žluči do dvanáctníku výsledky v poruchách trávení v lumen střeva, vývoj duodenálního hypertenze a duodeno žaludeční varu pod zpětným chladičem, mikrobiální kontaminace tenkého střeva, předčasné bakteriální dekonjugaci žlučových kyselin, které je doprovázeno stimulací sekrecí vody a ztráty tekutin a elektrolytů, střevní poškození sliznice, snížená hydrolýza a vstřebávání složek potravin, sekundární léze pankreatu, způsobená obtížností jeho úniku to
Klinický obraz.
V souladu s římskými kritérii si můžete vybrat několik společných funkcí pro funkční poruchy bez ohledu na úroveň poškození:
- doba trvání hlavních symptomů musí být nejméně 3 měsíce v posledním roce;
- nedostatek organické patologie;
- vícenásobná povaha stížností (nejen poruch hepatobiliárního systému) ve všeobecně dobrém stavu a příznivý průběh nemoci bez znatelné progrese;
- účast psycho-emočních faktorů poruch neurohumorální regulace při tvorbě hlavních symptomů a v důsledku toho vysoké frekvence psychoneurotických odchylek (úzkost a strach, deprese, hysterické reakce, obsedantní stavy).
Existují také skupiny symptomů, které tvoří odpovídající syndromy.
Syndrom bolesti
(Opakující se záchvaty bolesti do 30 minut nebo více v podbřišku a v pravém horním kvadrantu vyzařující do pravé lopatce - s typem tep-Arn;.. V levém horním kvadrantu vyzařující do zad - se slinivky břišní bolesti typu po jídle, často uprostřed bolesti v noci se nesníží po stolici, brát antacida, měnit pozici těla.
Dyspeptický syndrom
- biliární dyspepsie: hořká chuť v ústech, svědění vzduchu, pocit rychlé sytosti, těžkosti a bolesti v epigastriu, nevolnost a občasné zvracení, přinášející úlevu;
- střevní dyspepsie: nestabilní stolice (bezbolestný průjem, střídající se zácpou, s nepohodlím v dutině břišní).
Cholestatický syndrom
(zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, přímý bilirubin v čase, spojené se dvěma epizodami bolesti - s funkční biliární poruchou Oddiho svěrače).
Asteno vegetativní syndrom
(podrážděnost, únava, bolest hlavy, nadměrné pocení).
Diagnostické metody
1) Klinická metoda s hodnocením subjektivních a objektivních znaků.
2) Laboratorní metody (ALT, AST, GGTP - s poruchami žlučových cest; amyláza - s pankreatickou poruchou - zvýšená o 2 krát - ne později než
Funkční porucha žlučníku
přítomnost výše uvedených příznaků
Biochemická analýza krve: normální jaterní enzymy, konjugovaný bilirubin a amyláza / lipáza
Ultrazvuk břicha: žádné žlučové kameny, ztluštění stěny žlučníku, biliární kal nebo mikrolitiáza, změna ejekční frakce nižší než 40%
Funkční svěrače žlučových onemocnění Oddi
přítomnost výše uvedených příznaků
Biochemická analýza krve: zvýšení transamináz, alkalické fosfatázy nebo konjugovaného bilirubinu (spojené s nejméně 2 epizodami bolesti) s normální hladinou amylázy / lipázy
Ultrazvuk břicha: žádné žlučové kameny, ztluštění stěny žlučníku, biliární kal nebo mikrolitiáza, ejekční frakce více než 40%. Rozšíření společného žlučovodu (více než polovina průměru portální žíly)
Funkční pankreatický sfinkter Oddiho porucha
přítomnost výše uvedených příznaků
Biochemická analýza krve: zvýšené hladiny amylázy / lipázy
Ultrazvuk břicha: žádné žlučové kameny, ztluštění stěny žlučníku, žlučový kal nebo mikrolitiáza, společný žlučovod se nemění, ejekční frakce je vyšší než 40%.
Chronická cholecystitis (K 81) je chronický zánětlivý proces v žlučníku, který je zpravidla sekundární na pozadí dyscholie, dyskineze a vrozených anomálií žlučových cest.
Anomálie vývoje žlučníku a žlučových cest, žlučové kameny, porušování způsobu a kvality výživy, ložiska chronické infekce, hepatitida různého charakteru, zatížená dědičnost,
syndrom bolesti: lokalizovaný v pravém hypochondriu, provokovaný mastnými, kořeněnými jídly. Bolest může být opakující se nebo monotónní, trvalá. Je možné ozáření pravé lopatky, pravého ramene, pravé subklaviální oblasti. Během útoku bolesti je zaznamenána svalová ochrana. Játra se mírně zvětšují s cholecystitidou, během útoku se zvyšuje o 2–3–5 cm. Pozitivní účinky Ortner, Murphy, Kera.
dyspeptický syndrom: ztráta chuti k jídlu, nevolnost, někdy říhání, hořká chuť v ústech, nestabilní stolice.
syndrom intoxikace: slabost, letargie, bolest hlavy, bledost, šedavá kůže, suchost, zejména v kloubech. Během záchvatů je možné zvýšení tělesné teploty s halecysticholangitidou až do vysokého počtu (38–39 ° C).
Žlučová mikroskopie: hlen, leukocyty (leukocytoidy), epitel, Giardia, opistorchis, bilirubinové krystaly, cholesterol.
Biochemická analýza žluči: porušení počtu jejích hlavních složek - bilirubinu, cholesterolu, žlučových kyselin, lysozymu.
Bakteriologická analýza žluči: detekce patogenní mikroflóry
Kompletní krevní obraz: během exacerbace možná leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofilní posun ve vzorci
Coprogram: mastné kyseliny, mýdla.
Duodenální intubace: přítomnost dyskinézy hypo- nebo hypertonického typu: snížení objemu určitých porcí, změna doby jejich expirace
Ultrazvuk břicha: změna tvaru, zesílení stěny přes 3 mm, objem, stav vnitřní struktury močového měchýře, žlučovodů, jater
Dynamická ultrasonografie po choleretické snídani: zhodnocení funkční kapacity žlučníku s měřením lineárních rozměrů, objemu a rychlosti vyprazdňování žlučníku
Cholecystografie: hodnocení tvaru, velikosti žlučníku, jeho koncentrace a kontraktilních funkcí
Dynamická hepatobiliscintigrafie: vizualizace žlučníku a kanálků s definicí jejich funkčního stavu.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Funkční poruchy žlučníku v praxi terapeuta
Článek pojednává o problematice funkčních poruch žlučových cest, zejména funkčních poruch žlučníku: nové pohledy na etiopatogenetické mechanismy vývoje této patologie, moderní klinická a laboratorní a instrumentální diagnostická kritéria, pravidla pro stanovení diagnózy, přístupy k lékům a chirurgické léčbě, návrh pracovního schématu terapie a prevence onemocnění z hlediska kritérií Řím IV přijatých v roce 2016 a vlastních klinických zkušeností.
Funkční poruchy žlučových cest, funkční poruchy žlučníku, hymekromon, kyselina ursodeoxycholová, cholecystektomie.
Pro citaci: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Funkční poruchy žlučníku v praxi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterologie): 35–41.
Přezkum
Funkční poruchy žlučníku v praxi terapeuta
Petrohradská mezinárodní lékařská univerzita. 197022, Ruská federace, Petrohrad, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
Abstrakt
Je obzvláště důležité, aby byl žlučník definován jako cesta k dráze. Bylo zjištěno, že byla přijata v roce 2016 a naše vlastní klinické zkušenosti.
Funkční porucha žlučových cest, funkční porucha žlučníku, gimekromon, kyselina ursodeoxycholová, cholecystektomie.
Pro citaci: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Funkční poruchy žlučníku v praxi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterologie): 35–41.
Dnes jsou funkční poruchy žlučových cest (FBI) poměrně běžné patologie, se kterými se interní lékaři setkávají ve své praxi. Důvodem je vysoká prevalence onemocnění žlučových cest, ke kterým dochází v 15% dospělé populace v ekonomicky rozvinutých zemích. Je důležité poznamenat, že ve 2/3 všech případů je FBI sekundární onemocnění, které se vyvíjí na pozadí existující léze gastrointestinálního traktu (GIT), včetně dalších funkčních gastrointestinálních poruch [1, 2].
Podle definice jsou FBI komplexem klinických příznaků způsobených motoricko-tonickou dysfunkcí žlučníku (GI) a sfinkterů žlučových cest, především Oddiho sfinkteru (CO). Vykazují porušení odtoku žluči a / nebo zvýšeného tlaku v duodenu (duodenum) s rozvojem abdominálního syndromu bolesti v epigastriu, pravé nebo levé hypochondrium [1, 3, 4].
Funkční porucha ZHP (FRZHP) je 12,5% u všech FBI. Navíc se v klinické praxi nejčastěji vyskytuje hypotonická forma onemocnění (asi 60–70% všech případů) [5, 6].
V květnu 2016 byla provedena oficiální prezentace kritérií Řím IV věnovaných funkční patologii gastrointestinálního traktu, ve které byl zaznamenán velký význam a složitost problému IDT v důsledku jeho významného růstu a nedostatečně studovaných mechanismů vývoje této patologie. Odborníci zároveň zdůrazňují, že je třeba zlepšit léčebné a diagnostické algoritmy, které umožní ověřit diagnózu, snížit počet invazivních diagnostických výkonů a cholecystektomii [7].
V tomto ohledu jsou pro odborníky zcela relevantní následující otázky:
1. Jaké jsou v současné době známé hlavní etiopatogenetické mechanismy vývoje IDT?
2. Jaká jsou současná klinická kritéria pro diagnózu FRF?
3. Jaké laboratorní a instrumentální metody jsou potřebné k diagnóze PZI?
4. Jak správně formulovat diagnózu EFV?
5. Jaké jsou současné přístupy k léčbě FRF?
6. Jaké jsou indikace pro chirurgickou léčbu FRF?
Etiopatogenetické mechanismy vývoje FDF
Existuje velké spektrum primárních a sekundárních příčin, které určují vysokou prevalenci FBI a zejména FED (tabulka 1) [1, 3, 8].
Řada odborníků se domnívá, že rizikové faktory cholelitiázy jsou důležité pro poruchy dysmotility. Komplex predispozičních příčin, vedoucí k poruchám v reologických vlastnostech žluči a FRF, tedy formuloval na konci 19. století D. Diver. (pravidlo pěti "f").
Pravidla J.Deaver (1855–1931):
1) žena - žena;
2) tuk je plný;
3) veletrh - blondýnka;
4) čtyřicet - více než 40 let;
5) plodný - opakovaně rodí.
Zdůrazňují úlohu genetických, dysmetabolických, hormonálních a věkových faktorů.
Na základě údajů získaných moderními diagnostickými metodami se ukazuje, že vývoj mikrocholecystolitiázy a zánětlivých změn v její stěně, které vedou ke zhoršení citlivosti GF na regulaci hormonů a rozvoj jeho hypotenze, může mít velký význam v průběhu IDF [9-12].
S touto patologií bylo dosud identifikováno více defektů v kontraktilitě ZH, včetně jeho spontánní aktivity a abnormálních reakcí, jak na nervovou stimulaci, tak na stimulaci cholecystokininu (CCK). Dosud existuje pouze experimentální důkaz pro zapojení několika molekul, které mohou asociovat zánět s motilitou, z nichž nejdůležitější je prostaglandin E2 [9, 11].
Současně je téměř 30% IDF způsobeno zvýšenou kontraktilitou a hypertonem, který může být spojen s těžkou vagotonií, stejně jako se zánětlivými změnami [7, 13].
Co je to s vznikem FRF pro pacienta?
Podle výzkumníků se v případě poruch v činnosti žlučových kamenů a odlivu žluče vyvíjí celý komplex patologických poruch, a to zejména
• porušení trávení a vstřebávání tuků se vznikem steatorrhea (v důsledku porušení jejich emulgace a snížení aktivace pankreatických enzymů);
• snížená absorpce vitamínů rozpustných v tucích;
• rozvoj střevní dyspepsie ve formě průjmu, střídání se zácpou (v důsledku rozvoje syndromu nadměrného růstu bakterií - SIBO se snížením bakteriostatického účinku žluči, poruch střevní motility);
• porucha hepato-enterální cirkulace žlučových kyselin (v důsledku zhoršeného průtoku žluči, předčasné dekonjugace žlučových kyselin v dvanáctníku a jejich ztráty výkalem v podmínkách SIBS), vedoucí ke zhoršení fyzikálně-chemických vlastností žluče, žlučových kamenů, zhoršení absorpce tuku;
• tvorba duodenální hypertenze (v důsledku zhoršeného trávení a vstřebávání tuků v dvanáctníku, vývoj SIBO v ní) s výskytem duodeno-gastrického refluxu, který zhoršuje poruchu žlučové a pankreatické šťávy v dvanáctníku a absorpci tuku (obr. 1).
Klinická kritéria pro diagnostiku FRF
Nejvýznamnější klinické syndromy pro IDF jsou v závislosti na typu poruchy motorické funkce (Tabulka 2):
1. Bolest břicha (bolest episgastrii a pravá hypochondrium).
2. Dyspeptikum ve formě biliární dyspepsie (hořká chuť v ústech, dýchání vzduchu, pocit rychlé sytosti, těžkosti a bolesti v epigastriu, nevolnost a příležitostné zvracení se žlučem); střevní dyspepsie (nestabilní stolice, bezbolestný průjem střídající se zácpou, abdominální diskomfort).
3. Asteno-vegetativní (podrážděnost, únava, bolest hlavy, nadměrné pocení).
Je důležité vzít v úvahu obecné znaky charakteristické pro všechny funkční poruchy orgánů trávicího traktu, včetně FBI:
• trvání hlavních symptomů není menší
3 měsíce za poslední rok;
• nedostatek organické patologie;
• vícečetné stížnosti v dobrém stavu a příznivý průběh onemocnění bez znatelné progrese;
• důležitá je úloha psycho-emočních faktorů při provokování bolesti.
Hlavní rysy FRF (Římská kritéria IV, 2016)
1. Biliární bolest odpovídající následujícím charakteristikám: t
• zvyšuje se a stává se konstantní, trvá až 30 minut nebo více;
• opakuje se s různými časovými obdobími (ne nutně denně);
• dostatečně intenzivní, aby zasahovaly do každodenních činností nebo způsobily nouzovou hospitalizaci;
• nevýznamně (méně než 20%) spojené se střevní motilitou (po stolici neklesá);
• mírně (méně než 20%) se snižuje po užití antacid, potlačení vylučování kyseliny chlorovodíkové, po jídle nebo změně polohy těla;
• mohou být spojeny s nevolností a / nebo zvracením;
• vyzařování do zadní a / nebo pravé oblasti subcapularis;
• způsobuje poruchy spánku (může vést k probuzení v noci).
2. Uložené ZHP.
3. Neprítomnost kamenů v jiných strukturálních poruchách.
Podpůrná kritéria pro FED:
1. Nízká kontraktilní schopnost FP [ejekční frakce (EF) FP - VFB] podle zobrazovacích výzkumných metod (ne specifický znak a není nutná pro diagnostiku).
2. Choledochus normální velikosti (až 0,6 cm).
3. Normální hodnoty jaterních enzymů, bilirubinu, amylázy / lipázy.
Při fyzickém vyšetření pacienta s FDU je možné detekovat výskyt žlutohnědého plaku na kořeni jazyka (s rozvojem gastrointestinálního refluxu), bolest při palpaci v Mackenzieho bodu (ZH bod).
V souladu s kritérii Řím IV přijatými v roce 2016 je FSR diagnostikována u pacientů s bolestí žlučových cest a neporušených GF (bez kamenů nebo kalů, alespoň zpočátku), s možným poškozením jeho motility, nezměněných velikostí choledoch (až 0,6 cm) a normálně ve většině případů biochemické parametry krve (alaninaminotransferáza - ALT, aspartátaminotransferáza - AST, bilirubin, amyláza, lipáza). Ty však mohou vzrůst na pozadí útoku bolesti a existujícího nealkoholického mastného onemocnění jater [7].
Laboratorní a instrumentální metody nezbytné pro diagnostiku PZI
Při laboratorním vyšetření pacienta s FRPH je důležité vyloučit aktivní zánětlivý proces v gastrointestinálním traktu (leukocyty, rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein) a také hodnotit jaterní enzymy (ALT, AST, g-glutamyltranspeptidázu, alkalickou fosfatázu, bilirubin a amylázu / lipázu). V případě jejich zvýšení je nutná diferenciální diagnostika s cholecystitidou, pankreatitidou, hepatitidou, funkční poruchou CO. Současně, v řadě případů s patologií jater, zvýšení biochemických markerů nevylučuje přítomnost EFAS, proto tyto parametry nejsou přisuzovány hlavní, ale podpůrným kritériím EFAS.
Vzhledem k časté komorbiditě FRP s jinou patologií gastrointestinálního traktu a metabolickými poruchami je nutné studovat indikátory lipidového profilu, glykémie, koprogramu.
Klíčovou otázkou, na kterou dosud odborníci neodpověděli, je to, které instrumentální metody pro hodnocení kontraktilní funkce RH jsou nejvýznamnější pro diagnostiku FDV v každodenní klinické praxi.
Dynamická hepatobiliární scintigrafie je tedy akceptovanou metodou pro diagnostiku dysfunkce RI, ale interpretace jejích výsledků je stále kontroverzní. Studie zahrnuje intravenózní podání radiofarmak značených techneciem značených 99m (Tc99m). Tyto sloučeniny se snadno vylučují z těla ve složení žluči a jsou dobře koncentrovány v GF. Křivka aktivity / času pro žlučové kameny se získá ze sériových pozorování vyprazdňování žlučového kamene, který je vyjádřen jako PHF.
Odborníci se domnívají, že při zvažování potřeby provést scintigrafii indukovanou CCK je důležitým krokem správný výběr pacientů [14, 15]. Bylo tedy zjištěno, že opožděné vyprazdňování GI je diagnostikováno v mnoha dalších případech, včetně těch s asymptomatickými a pacientů s jinými funkčními gastrointestinálními poruchami. Kromě toho bylo zjištěno, že injekce CCK může způsobit bolest žlučových cest a stimulovat střevní motilitu, což může také způsobit nepříjemné symptomy. Je také důležité, aby v některých zemích nebyly drogy obsahující CCK schváleny pro humánní použití. Proto je diagnostická hodnota testu scintigrafie stimulované CCK sporná. V současné době tedy není dostatek důkazů, které by tuto metodu doporučovaly v obecné klinické praxi z důvodu nedostatku jasných indikací a údajů o její prediktivní hodnotě.
Kontraktilní schopnost LR může být také hodnocena s použitím opakovaného dynamického ultrazvuku (US) po stimulaci sorbitolem nebo xylitolem, ale tato technika ještě není populární a akceptována v rutinní klinické praxi.
V současné době se provádějí pokusy o studium modelů vyprazdňování žaludku během magnetické rezonance cholecystopancreatografie ve srovnání s výsledky cholecystografie [16, 17].
Obecně je třeba poznamenat, že hlavním problémem při hodnocení diagnostických přístrojových metod pro FRBP je dosud neexistence „zlatého standardu“.
Jako součást diferenciální diagnózy diafragmie s jinými onemocněními gastrointestinálního traktu se doporučuje fibrogastroduodenoskopie a v některých případech endoskopický ultrazvuk, který dokáže detekovat mikrocholecystocholedocholitiázu s velikostmi částic menšími než 3 mm, striktury choledochusu a dalšími organickými změnami v pankreatobiliárním systému.
Algoritmus pro diagnostiku FRP, navržený v kritériích Řím IV, je uveden na Obr. 2
Pravidla pro stanovení diagnózy EFV
Při formulaci diagnózy FDV je nutné poznamenat typ FFHD (přítomnost hyper- nebo hypomotorik), přítomnost deformity (zlomů) FP, přítomnost žlučového kalu a jeho typ, průvodní patologii.
Příklad formulace diagnózy: JCB, I. etapa. Biliární kal. Funkční porucha ZH na hypomotorickém typu. Deformace HP.
Je třeba poznamenat, že v Mezinárodní klasifikaci nemocí z 10. revize byla přidělena speciální šifra - K82.8 Dyskineze žlučníku a cystického kanálu.
Současné přístupy k léčbě poruch plodnosti
Dosud existují obecné přístupy k léčbě FRF a algoritmy doporučené v kritériích Řím IV pro léčiva a léčiva.
Bez drogové přístupy
Důležitým aspektem je dodržování doporučení týkajících se stravy a životního stylu, jejichž cílem je zajistit pravidelný tok žluči a zlepšovat její reologické vlastnosti.
Pro pacienty s FRPD se doporučuje dieta č. 5: dieta s častým jídlem o malém množství jídla (5-6 jídel denně) s posledním jídlem bezprostředně před spaním, což přispívá k pravidelnému vyprazdňování žlučových cest ak vyloučení stagnace žluče. V případě hypertonického typu je ukázáno omezení potravin, které stimulují redukci gastrointestinálních poruch - živočišných tuků, masa, ryb, houbových vývarů. V případě dysfunkce potravy hypotonickým typem by potrava měla obsahovat dostatečné množství rostlinného tuku (až 80 g / den), vejce, mrkev, dýně, cuketu, zelení, otruby.
Vedle korekce výživy hraje významnou roli normalizace psycho-emocionální sféry, pohybová aktivita, léčba souběžných onemocnění břišních orgánů, dyshormonální poruchy, kompenzace metabolismu uhlohydrátů a lipidů, eliminace léků, které zhoršují gonadální motilitu a reologii žluči.
Drogové přístupy
Při zpracování BDF je třeba řešit následující úkoly:
1. Normalizace motility ZHP (selektivní antispasmodika, cholekinetika, prokinetika).
Mezi selektivními antispasmodiky používanými při léčbě poranění ferulleem se prokázalo, že hymecromon (Odeston) vykazuje vysokou účinnost na základě výsledků řady studií [18–20].
Aktivní složkou léčiva (4-methyl-umbelliferon) je hydroxyderivát kumarinu. Modifikovaný 4-methyl-umbelliferon ve formě glykosidu, glukuronidu a terpenových alkoholů se nachází v mnoha léčivých rostlinách (lovage - Levisticum officinale, heřmánek - Matricaria recutita, anýz - Pimpinélla anísum, koriandr - Coriándrum sátivum), ale jsou zvláště bohaté na deštníky.
Gimecromon má selektivní spasmolytický účinek na sfinkter HP a CO. Tento účinek lze vysvětlit přímým myotropním účinkem léčiva na hladké svaly, které jsou charakteristické pro deriváty kumarinu, které jsou schopny uvolnit hladké svaly i v křečích způsobených acetylcholinem, adrenalinem, chloridem barnatým. To je dáno vlivem na koncentraci oxidu dusnatého a cyklického adenosin / guanosinmonofosfátu, které snižují koncentraci Ca2 + v buňce [21, 22]. Vzhledem k tomu, že hymecromon prakticky neproniká do systémové cirkulace, ale je koncentrován v žluči, je jeho spasmolytický účinek vyjádřen přesně ve vztahu k biliárním sfinkterům [20].
Relaxační sfinktery GI a Oddi, gimecromon mají choleretickou vlastnost, která vede ke snížení stagnace žluči v GI, zabraňuje tvorbě žlučových kalů a kamenů. Lék podporuje adekvátní tok žluči do dvanáctníku, což zlepšuje trávicí proces v něm a tím snižuje duodenální hypertenzi. Gimecromon zvyšuje enterohepatickou recirkulaci žlučových kyselin, což má za následek zlepšení fyzikálně-chemických vlastností žluči.
Existují také důkazy, že gimecromon má protizánětlivý účinek [18].
Je důležité poznamenat, že podle výsledků výzkumu tento lék nevyvolává žlučovou koliku u pacientů s JCB [23].
2. Zlepšení procesů trávení a absorpce v dvanáctníku a korekce duodenální hypertenze, duodenogastrického refluxu (enzymy, antacida, dekontaminace dvanácterníku: střevní antiseptika, pro-prebiotika).
3. Korekce reologických vlastností žluči (přípravky kyseliny ursodeoxycholové - UDCA).
Jediným farmakologickým činidlem s prokázaným účinkem na reologii žluči je UDCA (Urdox), jejíž léčba je obecně uznávána jako základ základní léčby všech pacientů s FBI, zejména FRBI [12, 24]. Dnes je známo, že UDCA má litholytický a choleretický účinek, má pozitivní vliv na všechny části enterohepatického oběhu žlučových kyselin. Jako hydrofilní kyselina má léčivo terapeutický potenciál ve formě redukce přebytku cholesterolu ve svalových buňkách žlučníku u pacientů s litogenní žlučí.
Léčba Urdoxem by měla být prováděna za účelem normalizace fyzikálně-chemických a reologických vlastností žluči, snížení počtu mikrolitrů v žluči, zabránění tvorby kamene a možného rozpuštění stávajících malých kamenů. Urdox se předepisuje v počáteční dávce 10 mg / kg tělesné hmotnosti a postupně se zvyšuje na 15 mg / kg tělesné hmotnosti. Příjem celé dávky se provádí jednou večer, jednu hodinu po večeři nebo v noci. Délka léčby závisí na klinické situaci v rozmezí od 3 do 24 měsíců.
V případě bolestivých abdominálních a dyspeptických syndromů by měla být dávka Udoxoxu titrována počínaje minimálně 250 mg, přibližně hodinu po večeři, po dobu přibližně 7–14 dní s dalším zvýšením o 250 mg v obdobných časových intervalech na maximální účinnost. V tomto případě je vhodné pokrýt léčbu, včetně paralelního užívání selektivních antispasmodik, působících specificky na žlučové cesty.
Je třeba poznamenat, že průběh léčby s lékem Urdoksa je ekonomicky výhodnější ve srovnání s náklady na léčbu jinými léky obsahujícími UDCA.
4. Korekce psycho-emocionálního stavu (sedativa: amitriptylin, Elenium, valeriánská tinktura, motherwort).
5. Použití cholagogue u osob se závažnou hypotenzí ZH:
• cholekinetika (zvýšení tónu GI, snížení tónu CO) - gimekromon, xylitol, sorbitol, síran hořečnatý, rostlinný olej;
• choleretika (stimulovat tvorbu žluči) - přípravky obsahující žlučové kyseliny (hologon, allohol, festal, digestál, cholenzym), syntetické (nicodin, tsikvalon), zelenina (nesmrtelnice, kukuřičný hedvábí, máta, holosas, petržel, artyčoky), hydrocholeretika ( minerální voda "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Dalším přístupem k terapii u pacientů s FRF hypotonického typu je použití tubeless tubulu s odvarem z šípů, kukuřičné stigmy, teplé minerální vody, 10–25% roztoku síranu hořečnatého, 1–2 lžíce nebo 10% roztoku sorbitolu (xylitol).
Před použitím choleretiky a trubiček je důležité nejprve zajistit, aby nedošlo k žádnému aktivnímu zánětlivému procesu v horečce, cholelitiáze, výrazných deformitách a nadbytcích.
Odborníci, kteří se podílejí na léčbě FRF, naznačují, že bolest u pacientů s touto patologií se může zastavit v reakci na psychickou relaxaci a léčení pomocí antispasmodik, neuromodulátorů nebo UDCA. Účinnost všech těchto léčiv však nebyla v kontrolovaných studiích hodnocena [7].
Indikace pro cholecystektomii v případě femorálního jícnu
Je důležité poznamenat, že symptomy, které se projevují FSD, mohou často spontánně projít, takže časná operace podle většiny odborníků je neopodstatněná [25].
Cholecystektomie je považována za oprávněnou, pokud všechny lékařské metody a / nebo jejich kombinace selhávají a symptomy nadále vážně narušují pacienta, což vede k trvalé invaliditě a hospitalizaci.
V tomto případě se publikované výsledky chirurgických operací značně liší. Řada odborníků ukazuje, že cholecystektomie je účinná u více než 80% pacientů, ale většina studií potvrzujících tuto situaci má nízkou kvalitu. Dosud existuje pouze jedna malá randomizovaná studie potvrzující účinnost cholecystektomie [26]. Většina odborníků argumentuje potřebou řízeného výzkumu.
Bylo však prokázáno, že u většiny pacientů s „typickou“ biliární symptomatologií při detekci nízkého AFV (méně než 20–35%) lze cholecystektomii ospravedlnit.
Úleva od symptomů po cholecystektomii je tedy zaznamenána u 94% pacientů s nízkým EIF au 85% pacientů s normálním AFV [27].
Uvádí se, že "slepá" cholecystektomie, založená pouze na symptomech bez údajů z CCK stimulované scintigrafie, měla míru spokojenosti vyšší než 90%.
Skutečnost, že cholecystektomie nepomáhá mnoha pacientům s podezřením na FER, se projevuje později u významného počtu pacientů, u kterých se vyvinula post-cholecystektomická bolest. Je možné, že mají jiné příčiny, jako jsou funkční poruchy CO.
Dostupné údaje obecně naznačují, že cholecystektomie může poskytnout úlevu od symptomů u významného počtu pacientů s akutní žlučovou bolestí tváří v tvář nízkému ESRD.
Taktika managementu pacienta s FRF s definicí indikací pro plánovanou cholecystektomii je ukázána na Obr. 3
S přihlédnutím k dostupným přístupům k léčbě FRF navrženým v kritériích Řím IV, stejně jako k našim vlastním klinickým zkušenostem, navrhujeme schéma léčby a prevence IDT (Tabulka 3).
Navzdory nedostatečně úplným údajům o patogenezi, standardům pro diagnostiku a léčbu FBI navrženým v kritériích Řím IV, je nyní klinický obraz FFH standardizován, indikace pro diagnostické manipulace jsou zdokonaleny, optimalizována farmakoterapie a definována operační taktika. Kromě toho stávající domácí přístupy, založené na rozsáhlých klinických zkušenostech specialistů, umožňují efektivní pomoc pacientovi s IDT.
