GERD během těhotenství

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je chronické onemocnění trávicího traktu spojené se spontánní injekcí obsahu žaludku do jícnu. GERD, ke kterému došlo během čekací doby dítěte, je považován za samostatnou patologii a nazývá se pálení žáhy těhotných žen.

Příčiny GERD

Gastroezofageální refluxní choroba je považována za jednu z nejčastějších chorob trávicího traktu. V roce 1997, na kongresu světových gastroenterologů, bylo toto onemocnění uznáno za „metlu 21. století“. Podle statistik trpí touto patologií každá čtvrtá osoba na světě. U žen v polovině případů se nemoc poprvé projevuje právě během těhotenství.

Při vývoji GERD je kladen velký důraz na snížení tónu dolního (srdečního) jícnového svěrače. Tento sfinkter je svalový prstenec umístěný na okraji jícnu a žaludku. Sfinker neumožňuje návrat agresivního obsahu žaludku zpět do jícnu a tím chrání sliznici orgánu před účinky žaludeční šťávy. V případě refluxní ezofagitidy není srdeční jícnový sfinkter schopen plnit svou funkci v plném rozsahu. Kyselý obsah žaludku se vrací zpět do jícnu, což vede ke vzniku všech příznaků onemocnění.

Pokud se agresivní prostředí žaludku dostane na sliznici jícnu, popáleniny. Kyselina chlorovodíková koroduje stěnu těla, což přispívá ke zhoršení těhotné ženy. Současně je narušena normální funkce celého zažívacího traktu. Zvyšuje se intraabdominální tlak, zpomaluje se gastrická motilita, snižuje se rychlost pohybu potravy střevem. S dlouhým průběhem onemocnění se zúžení jícnu vyvíjí v místě stálého vystavení agresivnímu prostředí žaludku.

Faktory spouštějící vývoj GERD:

• stres;
• potraviny;
• nadváha;
• metabolické poruchy;
• kouření;
• nekontrolované léky.

Progesteron je přímou příčinou pálení žáhy u těhotných žen. Hladina tohoto hormonu u budoucích matek je významně zvýšena, protože progesteron je zodpovědný za normální průběh celého těhotenství. Účinek hormonu se vztahuje na všechny vnitřní orgány a jícen není výjimkou. Progesteron uvolňuje svalová vlákna svěrače, čímž zabraňuje jeho plnému fungování. Uvolnění svěrače vede ke všem příznakům GERD. Je to vliv progesteronu, který vysvětluje častý vývoj onemocnění u žen, které očekávají dítě.

Příznaky GERD

Onemocnění se často vyskytuje během druhého a následujících těhotenství. V raných fázích nemusí být příznaky refluxní ezofagitidy velmi výrazné. Těhotná pálení žáhy se zvyšuje po 20 týdnech. V této době se zvyšuje tlak rostoucího plodu na žaludek. Zvýšený intraabdominální tlak vyvolává neustálý reflux kyselého obsahu žaludku zpět do jícnu, což vede k výskytu hlavních symptomů onemocnění.

• pálení žáhy;
• kypící kyselý;
• obtížné polykání;
• bolest na hrudi v projekci jícnu;
• bolest v epigastrické oblasti;
• pocit těžkosti a plnosti žaludku;
• nadýmání.

Pálení žáhy je hlavním projevem GERD u těhotných žen. První známky pálení žáhy se objevují blíže 20 týdnů. Útoky se objevují po konzumaci mastných, kořeněných, kořeněných nebo smažených potravin. Pálení žáhy se zvyšuje s ohýbáním vpřed a v poloze na břiše, stejně jako s jakoukoli fyzickou námahou. Útok pálení žáhy může trvat několik minut až hodinu a během dne se objeví několikrát. Na pozadí dlouhotrvajícího nepohodlí se za hrudní kostí a v epigastrické oblasti objevuje bolest.

GERD je často doprovázen záchvaty chronického kašle. Mnoho těhotných žen si stěžuje na neustálé chrapot a bolest v krku, která není spojena s chladem. Nadměrná produkce slin je velmi charakteristická. Na pozadí pálení žáhy mají těhotné ženy často pocit pálení na jazyku a tvářích. Více než polovina očekávaných matek zaznamenává změnu nebo dokonce ztrátu pocitu chuti během vývoje refluxní ezofagitidy.

Těhotenské komplikace

Dobrá zpráva: pálení žáhy je jedním z nejvíce neškodných jevů během těhotenství. Ani silné a dlouhodobé ataky nemoci neovlivňují stav ženy a jejího dítěte. GERD způsobuje trvalé nepohodlí a stává se zdrojem špatné nálady, ale negativní projevy refluxní ezofagitidy zde končí. Bez ohledu na to, jak těžké onemocnění postupuje, neovlivní průběh těhotenství a nadcházející porod.

Bylo zjištěno, že pokud refluxní ezofagitida existuje i před těhotenstvím, zatímco čeká na dítě, nemoc se projeví s vysokou pravděpodobností. V tomto případě vzniká pálení žáhy již v prvním trimestru, což významně snižuje průběh toxikózy. Na pozadí těžké nevolnosti a pálení žáhy mnoho žen ztrácí chuť k jídlu a zaznamenává pokles tělesné hmotnosti. V takové situaci se člověk nemůže dostat bez lékařského zásahu a medikace.

Diagnostika

Endoskopické vyšetření jícnu a žaludku je rozpoznáno jako zlatý standard v diagnostice GERD. Během těhotenství představuje EGD pro ženu určité nebezpečí, protože může vyvolat hypertonus dělohy. U budoucích matek se postup provádí podle přísných indikací, kdy všechny ostatní metody nebyly informativní. V normálním případě je pro stanovení diagnózy dostatečný průzkum pacienta a ultrazvukové vyšetření žaludku.

Jak se zbavit pálení žáhy?

Těhotné ženy by se měly vyvarovat situace, kdy se pálení žáhy zvýší (vleže nebo předkloní). Spánek je nejlepší se zvýšeným koncem postele nebo na vysokých polštářích. Po dvě hodiny po jídle nemůžete dlouho ležet nebo sedět na jednom místě. Je lepší chodit po místnosti nebo jít na procházku, dát žaludku možnost klidně strávit jídlo a vyhnout se pronikání kyselého obsahu žaludku do jícnu.

Po celou dobu těhotenství by se měl odevzdat těsný a těsný oděv. Toto doporučení bude obzvláště důležité ve třetím trimestru, kdy se objeví znatelný břicho. Oblečení pro nastávající matky by mělo být volné, pohodlné a neprostupné v pásu.

Všechny těhotné ženy by se měly vyhnout zácpě. Zpomalený pohyb střev narušuje jeho pohyblivost a provokuje injekci kyseliny chlorovodíkové do jícnu. „Difclucan“, „Microlax“ a další laxativa, která jsou povolena během těhotenství, pomohou zvládnout zácpu.

Dieta má velký význam při léčbě refluxní ezofagitidy. Neměli byste příliš měnit svou stravu, ale budete muset opustit kořeněná, smažená a mastná jídla. Dokonce i pohody, neměli byste si dovolit užívat si jídla ze seznamu zakázaných. Jakékoliv uvolnění stravy může vyvolat nový záchvat pálení žáhy a způsobit exacerbaci onemocnění.

Co nemůže jíst s GERD?

• pikantní koření a koření;
• tuková masa, drůbež a ryby;
• čerstvý chléb a pečivo;
• ostré sýry;
• sádlo;
• některá zelenina (zelí, cibule, česnek);
• houby;
• kyselé plody a ovoce;
• čokoláda;
• silný čaj, káva, kakao;
• nápoje sycené oxidem uhličitým;
• alkohol

Pálení žáhy pro těhotné ženy by mělo být upřednostňováno v páře nebo vařené v troubě. Stejně jako u všech nemocí trávicího traktu, je třeba jíst v častých malých porcích (5-6 krát denně). Nemůžete dovolit pocity hladu a přejídání. Je lepší, když jsou jídla a občerstvení pořádány každý den přibližně ve stejnou dobu.

Léčba drogami

Ve většině případů lze projevy pálení žáhy u těhotných žen zvládnout bez drog. Pokud se stav ženy nezlepší, a to i přes dietu a všechna přijatá opatření, měli byste se poradit s lékařem. Po vyšetření terapeut vybere léky, které eliminují všechny nepříjemné příznaky GERD. Během těhotenství se nedoporučuje užívat žádné léky bez lékařského předpisu.

Pro léčbu refluxní ezofagitidy u těhotných se užívají:

1. Antacidní léky. "Rennie", "Maalox" a další prostředky z této skupiny neutralizují kyselinu chlorovodíkovou v lumen žaludku a tím zabraňují jejímu pronikání do jícnu. Antacida zároveň snižují svalový křeč, snižují tlak v žaludku a zkracují dobu vylučování žaludečního obsahu do střeva. Při dlouhodobém užívání může způsobit zácpu. Jmenován 30 minut po každém jídle.
2. Adsorpční léčiva. Smecta a další sorbenty se používají jako doplněk při léčbě refluxní ezofagitidy u těhotných žen. Léky sbírají na sebe agresivní látky žaludeční šťávy a zlepšují práci celého trávicího traktu. Sorbenty by neměly být užívány současně s jinými léky. Mezi příjmem sorbentů a jiných léků by mělo trvat nejméně dvě hodiny.
3. Přípravky normalizující tón žaludku. Metoklopramid a jeho analogy se používají od prvního trimestru těhotenství. Tyto léky zvyšují tón trávicího traktu, odstraňují pálení žáhy, nevolnost a nadýmání. Doporučuje se užívat metoklopramid po dobu nejvýše 14 dnů v řadě.

GERD je onemocnění, kterému je těžké se během těhotenství vyhnout. Ve většině případů, pálení žáhy straší nastávající matky až do samého narození a přetrvává další dva týdny po porodu. Pokud se měsíc po narození dítěte nezastaví známky refluxní ezofagitidy, měli byste se poradit s lékařem-gastroenterologem.

GERD a těhotenství

Během těhotenství se u ženy může objevit pálení žáhy, ke kterému dochází v důsledku spontánního uvolňování obsahu žaludku. Zánětlivý proces zvaný gastroezofageální refluxní choroba nebo GERD je považován za běžné onemocnění. Pálení žáhy se vyskytuje 2krát méně často u mužů au adolescentů. Charakteristickým příznakem patologie je pocit pálení v břiše a hrudníku.

Příčiny a průběh

Předpokládá se, že GERD se vyskytuje u žen, které jsou v pozici. Pálení žáhy se však projevuje u mužů, i když méně často. GERD se vyskytuje v důsledku snížení toneru sfinkteru. V tomto případě se veškerý kyselý obsah žaludku vrací do trávicího traktu. Ničí sliznici a zároveň dochází k pocitu pálení. Celý proces trávení se zpomaluje, zvyšuje se intrauterinní tlak, zhoršuje se práce blízkých orgánů.

Způsobuje ezofagitidu během těhotenství, hormonu progesteronu. Zvyšuje se u žen během vývoje plodu a postihuje celé tělo. To je nezbytné pro normální průběh těhotenství, ale také způsobuje následující vedlejší účinky. Následující příčiny způsobují výskyt patologie:

• stres;
• zneužívání drog;
• špatné návyky, kouření, pití alkoholu;
• přejídání;
• nadváha;
• nadměrné cvičení;
• jíst mastné, kořeněné potraviny.

Patologie může být komplikována výskytem erozí na jícnu.

Nemoc se nemusí projevit během prvního těhotenství, nejčastěji se vyskytuje v týdnu 20. Trvání útoků se může pohybovat od několika minut do půl hodiny. Při správné léčbě pálení žáhy nezpůsobuje komplikace a nemá negativní vliv na zdraví dítěte. Pro udržení normální pohody je však lepší, aby se žena poradila s lékařem, který předepíše léky. Pokud neposkytujete včasnou pomoc, dojde k zánětu sliznice, která může způsobit erozi jícnu, zubní sklovinu, gastrointestinální krvácení a úbytek hmotnosti. Bez léčby dochází k zánětu hrtanu a sliznic.

Typy onemocnění

Existuje několik typů patologie, včetně refluxní ezofagitidy a gastroezofageální refluxní choroby bez esofagitidy. Patologie se může vyvinout v akutních a chronických formách, které se liší délkou trvání a charakteristikou průběhu. Akutní forma trvá až 3 měsíce a chronická forma trvá 1 rok nebo více. GERD se vyvíjí u žen ve druhém a třetím trimestru.

Jak se projevuje?

Nejčastějšími příznaky jsou pocit pálení na hrudi a břiše, často se tyto příznaky objevují v ústech. Některé dívky si stěžují na ztrátu chuti. Pacienti často pociťují těžkost žaludku a nadýmání, což je pro ně obzvláště rušivé. Kromě toho, tam je říhání, bolest v krku, častý kašel, mnozí si stěžují, že je těžké pro ně polykat. Všechny tyto příznaky mohou začít na konci prvního trimestru a doprovázet dívky před porodem. Ale po tom všem nepohodlí obvykle přechází.

Diagnostické metody

Existuje několik způsobů, jak detekovat nemoc. K tomu se používá radiografie, ultrazvuk, manometrie, histologické vyšetření, alkalický test, stanovení pH, Bernsteinův test. Endoskopické vyšetření je považováno za nejlepší metodu, ale může způsobit hypertonii dělohy. Diagnóza může určit nejen stupeň onemocnění, ale také vyloučit možnost žaludečního vředu nebo kýly. Pro zjištění patologie je často dostačující jednoduchý pacientský pohovor nebo ultrazvukové vyšetření.

Léčba pálení žáhy

V patologii je předepsána přísná dieta, káva, alkoholické nápoje, mastné, smažené potraviny a horké koření jsou vyloučeny.

Všechny tučné potraviny by měly být odstraněny z denního menu. Citrusové plody jsou zcela vyloučeny, je nežádoucí jíst čokoládu. Doporučuje se jíst potraviny, které jsou bohaté na vlákninu, stejně jako tvaroh, mléko, bílý chléb, rostlinný olej, vařená zelenina, ryby a maso. Jídlo musí být přijato asi 5-6 krát denně, ale 1 hodinu před spaním, nejezte nic. Je nezbytná pro normalizaci tělesné hmotnosti.

K nápravě problému může být podáván rabeprazol.

Kromě toho musí pacient eliminovat fyzickou aktivitu a dlouhodobý pobyt v nakloněném stavu. Těhotné ženy, je vhodné spát se zvýšenou hlavou asi 15 stupňů. Lékař předepisuje medikační terapii, která zahrnuje prokinetikum ke snížení kyselé bilance, sorbenty, blokátory sekrece žaludku a antacidy. Lékaři doporučují použití omeprazolu, lansoprazolu, pantoprazolu a rabeprazolu. Ale v raných fázích pálení žáhy, můžete dělat bez léků, pokud budete postupovat podle doporučení lékaře.

Prevence

Pacient by měl dodržovat dietu, aby se zabránilo recidivě. Tuk, kořeněná jídla, čokoláda, silná káva a čaj, alkohol, citrusové plody jsou vyloučeny ze stravy. Je nutné se zbavit špatných návyků a řídit se normou fyzické aktivity. Také se nedoporučuje nosit těsně přiléhající oděv. Pokud se budete řídit všemi těmito pravidly, pak se pálení žáhy nevrátí.

Gerba a těhotenství

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je nezánětlivá a / nebo zánětlivá léze distální části jícnu v důsledku opakovaného refluxu obsahu žaludku a / nebo dvanáctníku, doprovázeného rozvojem charakteristických symptomů. Řada autorů pokládá pálení žáhy těhotných žen za samostatný příznak, který se objevuje na pozadí těhotenství a způsobuje jím.

SYNONYMS

Pálení žáhy u těhotných žen.
Softwarový kód ICD-10
K21. Gastroezofageální reflux.

EPIDEMIOLOGIE

Co se týče četnosti, onemocnění postihuje 2–3 místa mezi všemi chorobami zažívacích orgánů. U žen je tato patologie zaznamenána 3-4krát méně než u mužů. Nemoc se vyvíjí poprvé v těhotenství ve 21–80% případů (častěji u multipathů). Symptomatická verze onemocnění je pozorována u 5% těhotných žen.

KLASIFIKACE

Existuje následující klasifikace gastroezofageálního refluxu.
- Refluxní ezofagitida (s poškozením sliznice jícnu, detekovaná endoskopií).
- Gastroezofageální refluxní choroba bez ezofagitidy.
· Po dobu trvání toku se rozlišují:
- akutní ezofagitida (akutní a trvající déle než 3 měsíce);
- subakutní ezofagitida;
- chronická ezofagitida (trvající déle než 3 měsíce).

ETIOLOGIE (DŮVODY) GERD V PREGNANCY

Za důležité faktory rozvoje tohoto onemocnění se považují:
· Porucha motility jícnu a žaludku;
· Agresivita obsahu žaludku.

Nejčastější příčinou onemocnění je reflux agresivní žaludeční šťávy do jícnu v důsledku nedostatečnosti srdečního svěrače, což má za následek aseptické spálení jícnu žaludeční kyselinou.

Patogeneze

Během těhotenství vzrůstá intragastrický tlak, který spolu s dalšími mechanismy refluxního obsahu žaludku (nedostatečnost srdečního jícnového sfinkteru, axiální kýla jícnového otvoru diafragmy) předurčuje k gastroezofageálnímu refluxu. Těhotné ženy častěji vyvíjejí tzv. Refluxní ezofagitidu.

V patogenezi refluxní ezofagitidy hraje roli nejen snížení kontrakční síly srdečního sfinktera a regurgitace kyselého obsahu, ale také zhoršení čištění a vyprazdňování jícnu z tohoto obsahu.

Jícen je oddělen od žaludku dolním jícnovým sfinkterem - kruhovým svalem, který hraje roli „pyloru“, uzavírá otvor mezi žaludkem a jícnem a zároveň redukuje.

Během těhotenství se zvyšuje koncentrace progesteronu v krvi, což pomáhá uvolňovat orgány hladkého svalstva, včetně dolního jícnového sfinkteru (tj. Ztrácí se překážka vnikání obsahu žaludku do jícnu). Navíc s růstem dělohy se zvyšuje intraabdominální tlak, což také přispívá k refluxu obsahu žaludku do jícnu.

PATHOGENÉZA GESTOVACÍCH KOMPLIKACÍ

Pálení žáhy nepříznivě neovlivňuje průběh a výsledek těhotenství.

KLINICKÝ OBRAZ (PŘÍZNAKY) GERD V PREGNANT WOMEN

V klinickém obraze se rozlišují ezofageální (pálení žáhy, říhání, regurgitace kyselého obsahu, samota, bolest na hrudi a / nebo epigastrické bolesti) a extraesofageální projevy onemocnění. Klinické projevy refluxní choroby jícnu zahrnují:

• Pálení žáhy je nejčastějším příznakem, který se vyvíjí u nejméně 75% pacientů s onemocněním gastroezofageálního reluxu. Tento příznak se vyvíjí častěji v trimestrech II a III, obvykle po jídle mastných, smažených a kořeněných jídel, během fyzické námahy, ohýbání, ležení po jídle a trvá několik minut až hodin, několikrát denně se zvyšuje a zvyšuje se v horizontální poloze. Pálení žáhy je doprovázeno pocitem melancholie, depresivní nálady. Na pozadí dlouhodobého pálení žáhy se může objevit bolest za hrudní kostí, řinčení vzduchu.

· Mimofázové projevy gastroezofageálního refluxního onemocnění lze rozdělit na následující
skupin.
- Bolest na hrudi.
- Plicní příznaky (chronický kašel, záchvaty udušení).
- Otolaryngofaryngeální projevy (chrapot, konstantní dysfonie, poruchy hlasu, bolest v krku, nadměrná tvorba hlenu v hrtanu, hypersalivace atd.).
- Zubní známky (pálení jazyka, tváře, porušení chuti, porážka tvrdých tkání zubů).
- Gastrické projevy (distenze a přetečení žaludku, rychlé nasycení, "nadýmání" po jídle, bolest).

KOMPLIKACE GESTACE

Exacerbace refluxní ezofagitidy během těhotenství je pozorována u 63% pacientů: 11% se vyskytuje v prvním trimestru (a zhoršení je způsobeno komplikací těhotenství s časnou toxikózou), 34% ve druhém trimestru a 54% ve třetím trimestru.

DIAGNOSTICKÁ GERD

Pro stanovení diagnózy je zpravidla dostatek klinických dat.

Anamnéza

Většina těhotných žen má v anamnéze gastrointestinální onemocnění, i když v některých případech se může gastroezofageální reflux poprvé objevit během těhotenství.

FYZIKÁLNÍ VÝZKUM

Fyzikální výzkum má malý význam v diagnostice onemocnění jícnu.

LABORATORNÍ VÝZKUM

· Kompletní krevní obraz.
• Analýza moči.

VÝZKUM NÁSTROJŮ

Pozitivní "alkalický" test (rychlá úleva pálení žáhy při požití antacid) slouží
nepřímý příznak refluxní ezofagitidy.

Omeprazolovy test se používá k diagnostice mimojádrových projevů. Tento test je založen na redukci nebo úlevě od příznaků extra-jícnu, pokud jsou spojeny s refluxní chorobou jícnu, se jmenováním omeprazolu v dávce 40 mg. Pozitivní výsledek testu je považován za důležitý příznak refluxní choroby gastroezofágu.

• Vyjasnit příčiny pálení žáhy u indikací u těhotných žen, esophagogastroduodenoscopy a pH-metrie, manometrie a bilimetrie.

Pro nejlepší vyhodnocení lézí jícnu při refluxní ezofagitidě je indikována endoskopie.
- V katarální (povrchové) ezofagitidě je pozorována difuzně nabobtnaná sliznice jícnu, s oblastmi difuzní hyperémie, někdy pokryté viskózním hlenem. Často je sliznice snadno zranitelná, existují submukózní krvácení.
- Při peptické ezofagitidě jsou změny lokalizovány v distální části, často do 3-5 cm nad kardií.

Sliznice je edematózní, snadno zranitelná, je označena erozemi různých tvarů a velikostí a někdy vředy (erozivní ezofagitida), obklopené tenkým okrajem nasycené hyperemické sliznice. Často najít reflux žaludečního obsahu do jícnu. Je však třeba mít na paměti, že negativní výsledky esofagoskopie zcela nevylučují diagnózu ezofagitidy na základě klinického obrazu.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika s nejčastějšími příčinami pálení žáhy: funkční dyspepsie, žaludeční vřed a duodenální vřed.

Symptomy refluxní ezofagitidy během těhotenství i mimo ni jsou nerozeznatelné od klinických projevů hiátové hernie (pálení žáhy a regurgitace, zhoršení trupu a v horizontální poloze pacienta). Většina pacientů si stěžuje na pocit pálení v krku a nepříjemnou chuť v ústech. Pravidelně bolest v hrudní kosti způsobená ezofagismem. Často se objevují známky dysfagie, které jsou někdy vnímány jako hysterická pařez v krku (90% takových „hrudek v krku“ je zastaveno při užívání antisekrečních léků).

Patologický gastroezofageální reflux se vyskytuje u 80% pacientů s astmatem au 25% těchto pacientů lze dosáhnout dobrého účinku na jeho průběh pomocí antisekrečních léčiv.

INDIKACE K KONZULTACI JINÝCH SPECIALISTŮ

Je ukázána konzultace s terapeutem a gastroenterologem.

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

Těhotenství 25 týdnů. Gastroezofageální refluxní choroba.

ZPRACOVÁNÍ GERD V PREGNANCY

CÍLE LÉČENÍ

· Maximální posílení faktorů ochrany proti refluxu gastroezofágů a oslabení agresivního acido-peptického faktoru. Eliminace současné dyskinézy.

LÉKAŘSKÁ LÉČBA

Níže jsou uvedeny pokyny pro změny životního stylu a výživy, které by měly být dodrženy.

• Vyhněte se opatřením, která podporují pálení žáhy: při absenci kontraindikací se doporučuje spát s vyvýšeným koncem lůžka.

Je nutná prevence zácpy, protože jakékoli namáhání vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku, refluxu kyselého obsahu žaludku do jícnu a vzniku pálení žáhy.

· Doporučuje se dodržovat přísnou dietu, jíst zlomek, v malých porcích, bez přejídání. Vyloučit ze stravy mastné, smažené potraviny, čokoláda, protože tyto produkty přispívají k další relaxaci jícnového svěrače. Při vaření nepoužívejte černou a červenou papriku a další horké koření. Pijte čaj a kávu bez kofeinu. Nemůžete brát sycené nápoje, protože mohou zvýšit pálení žáhy.

· Musíte nosit volný oděv, který netlačí na žaludek.

· V prvních 2 hodinách po jídle se v žaludku vytváří kyselina chlorovodíková, která je nezbytná pro trávení potravy. V této době je nejvyšší pravděpodobností pálení žáhy. Z tohoto důvodu nedoporučujeme chodit do postele ihned po jídle. Procházka po jídle pomáhá urychlit přenos potravy ze žaludku do střev, stejně jako prevenci zácpy.

LÉKAŘSKÉ ZPRACOVÁNÍ GERD

Při léčbě refluxní ezofagitidy během těhotenství mohou být předepsány neabsorbované antacida, obálky a adstringentní přípravky rostlinného původu (algaldrat + hydroxid hořečnatý, fosforečnan hlinitý, odvar z olše soplodi, květy heřmánku, škrob), prokinetika, blokátory H2-histaminového receptoru.

Dobrý výsledek je zaznamenán při použití vazebných činidel v kombinaci s antacidy. Pro zmírnění současných dyskinezí a normalizaci GI tónu je perorální podání metoklopramidu perorálně v dávce 10 mg 2-3 krát denně po dobu 10-14 dnů. Při použití antacid obsahujících hořčík je možný laxativní účinek. Když je předepsán hydrogenuhličitan sodný, dochází k řasení a fenoménu „zpětného rázu“, proto je jeho použití kontraindikováno.

Je nutné se vyvarovat dlouhodobého užívání ve vysokých dávkách antacid obsahujících hliník.

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ

PREVENCE A PROGNÓZA GESTOVACÍCH KOMPLIKACÍ

Prevence je zaměřena na včasnou diagnózu a léčbu závažných onemocnění jícnu. Povaha jídla je velmi důležitá: měli byste se vyhnout jídlu hrubé, špatně žvýkané, příliš horké nebo studené jídlo. Mělo by se také vzdát špatných návyků (alkohol, kouření).

VLASTNOSTI ZPRACOVÁNÍ KOMPETACÍ GESTACE

Léčba komplikací těhotenství na trimestrech

Léčbu těhotných žen s mírným zvracením lze provádět ambulantně. U zvracení se střední závažností a v nemocnici se provádí závažná léčba. Důležité pro normalizaci funkce centrálního nervového systému má řádně organizovaný režim ochrany a odstranění negativních emocí. Velmi důležité pro léčbu racionální výživy těhotných žen. Jídlo by mělo být různorodé, snadno stravitelné, obsahovat velké množství vitamínů; Měl by být vychlazený, v malých porcích každé 2–3 hodiny v poloze lhaní. Zobrazena minerální neperlivá alkalická voda v malých objemech 5-6 krát denně.

Při hospitalizaci musí být pacient umístěn v oddělené místnosti. Vzhledem k krátkému trvání těhotenství, aby se vyloučil negativní vliv na vajíčko léčivých přípravků, je vhodné zahájit léčbu nefarmakologickými činidly. K normalizaci funkčního stavu centrální nervové soustavy a odstranění autonomní dysfunkce je možné využít centrální elektroanalgezi, akupunkturu, psychoterapii a hypnoterapii. Pro léčbu mírného zvracení těhotných žen může být dostačující použití pouze těchto ne-lékových metod. Komplexní léčba pokračuje až do přetrvávajícího přerušení zvracení, normalizace celkového stavu, postupného zvyšování tělesné hmotnosti. Léčba zvracení těhotných žen lehkého a mírného stupně je téměř vždy účinná. Absence účinku léčby nadměrným zvracením do tří dnů je indikací pro potrat.

Léčba se provádí přísně pod dohledem lékaře.

Léčba komplikací při porodu a poporodním období

Léčba při porodu a poporodní období se provádí podle porodnických indikací.

INDIKACE K KONZULTACI JINÝCH SPECIALISTŮ

Je ukázána konzultace s terapeutem a gastroenterologem.

INDIKACE PRO HOSPITALIZACI

Hospitalizace se provádí na porodnických indikacích.

VYHODNOCENÍ ÚČINNOSTI ÚPRAVY

Kritériem účinnosti léčby je vymizení symptomů onemocnění.

VÝBĚR ZPŮSOBŮ TERMÍNŮ A ROZKLADŮ

Narození nastává včas prostřednictvím porodního kanálu.

INFORMACE PRO PACIENTA

Pálení žáhy není nejpříjemnějším pocitem během těhotenství, ale nemá negativní vliv na vaše zdraví a na vývoj Vašeho dítěte a ve většině případů prochází krátce po porodu.

Pálení žáhy a refluxní choroba jícnu u těhotných žen: význam použití alginátů

Byly studovány příčiny vzniku pálení žáhy a refluxní choroby gastroezofageálních žláz u těhotných žen, byly popsány přístupy ke komplexní terapii, kombinující doporučení týkající se modifikace stravování a životního stylu a také léky. Je zobrazena perspektiva.

Bylo zjištěno, že popsaný popsaný popsaný způsob popsal Byly stanoveny vyhlídky použití algenátů v léčebném schématu.

Těhotenství je pro ženu normální fyziologický stav, ale jeho průběh může být doprovázen rozvojem řady nepříjemných symptomů, zejména stížností z gastrointestinálního traktu (GIT). Mezi tyto stížnosti patří nevolnost, zejména ráno a zvracení v prvním trimestru těhotenství. U těhotných žen se mohou objevit příznaky žaludeční a střevní dyspepsie, cholestázy, exacerbace chronické cholecystitidy, zhoršené stolice při zácpě, jakož i narušení mikroflóry zažívací trubice [1]. Většina autorů rozeznává „pálení žáhy těhotných žen“ jako samostatný příznak, který se objevuje na pozadí těhotenství a způsobuje ho [2]. Naléhavost problému pálení žáhy u těhotných žen je dána vysokou prevalencí, spojením s rozvojem refluxní choroby jícnu (GERD) as poklesem kvality života.

Podle výsledků mnoha vědeckých prací je 30–50%, asi 80% těhotných žen znepokojeno těhotenstvím s pálením žáhy [1, 3]. V rozsáhlé práci Naumanna C. R. et al. při pozorování 2731 těhotných žen bylo zjištěno, že 95% z nich trpí pálením žáhy a / nebo nevolností a zvracením [4]. Zpravidla se pálení žáhy zřídka obává žen v prvním trimestru (9,5%), vyskytuje se častěji ve druhém trimestru (43,1%) a je nejčastěji pozorováno ve třetím trimestru (54,1%), není výrazné a má přechodný charakter [ 5]. Podle Burkové S. G., během průzkumu 55 těhotných žen, bylo zjištěno, že 65,4% z nich mělo pálení žáhy a jeho prevalence v prvním trimestru byla 7,2%, ve druhé - 18,2% a ve třetím - 40%. [2].

Taková vysoká prevalence pálení žáhy u těhotných žen vede ke skutečnosti, že mnoho gynekologů to považuje za normální projev těhotenství a nedává mu to velký význam.

Je důležité poznamenat, že těhotné ženy se stížnostmi na pálení žáhy jsou nuceny používat farmakoterapii častěji než těhotné ženy se stížnostmi na nevolnost a zvracení (47% vs. 11%) [4].

Pokud mluvíme o poporodním období, je třeba poznamenat, že ne všechny ženy mají příznaky zmizet bez stopy. Bylo tedy zjištěno, že 19,7% žen se stížnostmi na pálení žáhy během těhotenství, také hlášené po porodu [4].

Podle některých autorů zahrnují faktory predisponující k rozvoji pálení žáhy u těhotných žen přítomnost pálení žáhy před těhotenstvím, mnohočetné těhotenství, vysoký index tělesné hmotnosti před těhotenstvím a významné zvýšení hmotnosti během těhotenství [4]. Ženy, které preferují maso, trpí pálením žáhy častěji než vegetariáni [5].

Příčiny stížností na pálení žáhy u těhotných žen lze rozdělit do dvou kategorií: fyzické (mechanické) a hormonální.

Hlavním hormonálním mechanismem pro rozvoj pálení žáhy u těhotných žen je snížení tónu dolního jícnového svěrače v důsledku působení progesteronu [6]. U téměř všech žen spadá tón dolního jícnového sfinkteru na 36. týden těhotenství a po porodu je obnoven [6]. Pod vlivem gestačních hormonů se redukuje tón hladkých svalů střeva a dochází k porušení citlivosti střevních chemoreceptorů na serotonin a histamin. Tyto faktory vedou ke snížení střevní peristaltiky a následně potencují rozvoj nejen zácpy a zhoršené střevní mikroflóry, ale také zhoršenou evakuaci kyselého obsahu ze žaludku a výskyt kyselého refluxu.

Fyzické příčiny zahrnují: zvýšení velikosti dělohy, což má za následek porušení intervence vnitřních orgánů a zvýšení intraabdominálního tlaku a tlaku v žaludku. Navíc, v rozporu s umístěním břišních orgánů, žaludek se posune na membránu, funkce dolního jícnového sfinkteru je narušena a zvyšuje se riziko rozvoje výčnělku hernálního žaludku do otvoru jícnu v membráně. Snižuje se také peristaltika tlustého střeva a oddálení odstranění kyselého obsahu ze žaludku [6].

Pálení žáhy u těhotných žen a GERD u těhotných žen

Pálení žáhy může začít obtěžovat ženu poprvé během těhotenství, zvyšovat, jak těhotenství postupuje a mizí po porodu, ale v některých případech je pálení žáhy považováno za příznak GERD, který dříve narušil pacienta [1]. Vývoj pálení žáhy u těhotných žen a GERD je jedním z hlavních mechanismů - oslabení tónu dolního jícnového svěrače. To diktuje potřebu v některých případech nemluvit o pálení žáhy, ale o GERD u těhotných žen.

Podle definice je GERD chronické recidivující onemocnění způsobené požitím žaludečního a / nebo střevního obsahu do jícnu, bez ohledu na to, zda se vyvíjí zánět sliznice nebo ne. Proto je při léčbě těhotných žen nutné vzít v úvahu, že u pacientů s GERD před nástupem těhotenství je pravděpodobnost zhoršení průběhu onemocnění během těhotenství vysoká. Současně může být výskyt pálení žáhy během těhotenství považován za rizikový faktor pro vývoj GERD po porodu. Studie tureckých vědců tedy zjistila, že pokud se pálení žáhy objeví alespoň během jednoho těhotenství, riziko následného vývoje GERD bylo 17,7% a během více než dvou těhotenství to bylo 36,1%. Riziko GERD však nebylo závislé na věku a přítomnosti obezity [7].

V diagnostice GERD je důležitá důkladná historie. Typické projevy GERD: stížnosti na pálení žáhy, zhoršení po jídle, po požití přípravků, které oslabují tón dolního jícnového svěrače (živočišné tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusy), v poloze na břiše, při ohýbání a při jakémkoli ekvivalentním pálení žáhy, ke kterému dochází během stejné podmínky umožňují diagnózu GERD bez endoskopického vyšetření. Klinicky mohou pacienti s GERD, kromě pálení žáhy, pociťovat atypické příznaky onemocnění nebo ekvivalenty pálení žáhy. Španělští vědci tak zjistili, že nekardiální bolest na hrudi znepokojuje 9,1%, dysfagii - 12,6%, kómu v krku - 33,1%, kašel - 26,6%, belching - 66, 2% a škytavost - 19,0% žen [8].

Je třeba poznamenat, že u těhotných žen jsou závažné komplikace GERD poměrně vzácné, v důsledku čehož není nutná fibroesofagogastroduodenoskopie (FEGDS) u všech těhotných žen s pálením žáhy [3]. Skupina pacientů, kteří potřebují FEGDS, by měla zahrnovat ženy s těžkými stížnostmi (pálení žáhy, několikrát denně znepokojující, obtížně zatýkající antacida), s předchozím závažným průběhem GERD (stupeň III - IV podle klasifikace Los Angeles), což naznačuje anamnéza komplikací GERD (vředy jícnu, krvácení z jícnu, Barrettův jícen).

Pokud je to nutné, endoskopické vyšetření může a mělo by být prováděno u těhotných žen (pokud je uvedeno) kdykoliv. Tato metoda, pokud je prováděna správně a pečlivě, je bezpečná pro matku a plod. Kontraindikace k provedení FEGDS může být: deformace krční a hrudní páteře, výrazný zakřivení páteře (kyfóza, skolióza, lordózy), zúžení jícnu, tuhost krku, velká struma, nadměrné zvracení v těhotenství, nefropatie, těhotenství, eklampsie nebo preeklampsie, placenta previa [2 ]. Při provádění endoskopického vyšetření je nutné stanovit variantu GERD podle klinicko-endoskopické klasifikace: endoskopicky negativní nebo neerozivní refluxní choroba (včetně katarální esofagitidy) nebo endoskopicky pozitivní nebo erozivní refluxní choroba: stupeň AD podle klasifikace Los Angeles (včetně komplikací), t. Léčba taktiky závisí na průběhu GERD.

Intraesofageální denní monitorování pH a manometrie jícnu u těhotných žen se používá vzácně. Rentgenové vyšetření jícnu a žaludku je určeno pouze ze zdravotních důvodů vzhledem k vysokému riziku pro plod.

Léčba žen s pálením žáhy u těhotných žen a GERD by měla být komplexní a kombinovat dietní doporučení, modifikace životního stylu a léky.

Doporučení pro změnu stravy a životního stylu jsou následující:

1) rozdělená jídla;
2) použití produktů alkalické reakce (mléko, zakysaná smetana, tvaroh, parní omelety, vařené maso);
3) vyhnout se dostatečnému příjmu potravy a nejíst v noci; po jídle se vyhněte ohýbání dopředu a nechodte do postele; omezit spotřebu potravin, které snižují tón dolního svěrače jícnu a dráždí jej (živočišné tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody, žitný chléb, nápoje sycené oxidem uhličitým);
4) nenoste těsný oděv a těsný pás;
5) zastavení kouření, protože nikotin oslabuje tón dolního jícnového svěrače;
6) zabránit rozvoji přetrvávající zácpy, aby se zabránilo dalšímu zvýšení intraabdominálního tlaku;
7) pokud je to možné, omezte léčbu, která způsobuje reflux (anticholinergikum, sedativa, trankvilizéry, inhibitory vápníkového kanálu, beta-blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty);
8) spánek s vyvýšeným koncem lůžka;
9) vyhnout se dlouhým ohybům;
10) vyhnout se provádění gymnastických cvičení spojených s napětím břišních svalů.

Charakteristiky farmakoterapie GERD u těhotných žen spočívají ve skutečnosti, že většina antisekrečních léků uvedených v této patologii proniká hemato-placentární bariérou a může být potenciálně nebezpečná pro plod. Důležitým kritériem pro možnost užívání drog během těhotenství jsou doporučení Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA), jedné z předních světových organizací zabývajících se výzkumem v oblasti bezpečnosti léčiv (Tabulka 1).

Níže uvedená tabulka ukazuje, že mezi výše uvedenými léky neexistují absolutně bezpečné přípravky pro použití během těhotenství. Je třeba poznamenat, že použití léčiv třídy B, zejména prokinetiky, by mělo být prováděno podle přísných indikací a pod neustálou kontrolou, včetně rizika vedlejších účinků. Použití blokátorů H2a je tedy doprovázeno rozvojem "abstinenčního syndromu" as použitím IPP se může vyvinout syndrom nadměrného růstu bakterií v důsledku prudkého snížení baktericidní schopnosti žaludeční šťávy; reverzní zvýšení vylučování kyseliny chlorovodíkové v důsledku zvýšení koncentrace hormonu gastrinu v krvi na principu zpětné vazby; porušení absorpce vápníku [10, 11]. Užívání antacidních léků má rychlý, ale krátkodobý účinek a může být také doprovázeno rozvojem řady negativních účinků. V roce 1977 W. Kaehny a kol. u osob s normální funkcí ledvin bylo zjištěno zvýšení hladiny hliníku v plazmě a moči po požití antacid obsahujících hliník, zatímco dříve se věřilo, že nebylo absorbováno požitím [12]. Podle Berthona G., 2002, interakce hydroxidu hlinitého, který je součástí antacid s kyselinou v žaludku, může absorbovat od 17% do 30% výsledného chloridu hlinitého [13].

Hledání nových léků pro léčbu GERD u těhotných žen tak zůstává relevantní. Významné vyhlídky v tomto ohledu mohou být založeny na zavedení alginátů do léčebných režimů - skupin léčiv založených na kyselině alginové získané z mořských hnědých řas, zejména z Laminaria hyperborea. Alginové kyseliny (z latiny. Alga - mořská tráva, řasy) jsou polysacharidy, jejichž molekuly jsou vytvořeny ze zbytků beta - D - manuronových a alfa - L - guluronových kyselin, které jsou ve formě pyranózy a jsou spojeny v lineárních řetězcích 1-> 4-glykosidic spojení [14]. Bloky vytvořené z kyseliny polymannuronové dodávají alginátovým roztokům viskozitu, bloky guluronové kyseliny jsou zodpovědné za pevnost gelu a specifickou vazbu iontů dvojmocných kovů.

Bezpečnost alginátů byla posouzena Společným expertním výborem pro potravinářské přídatné látky (JECFA), Organizací pro výživu a zemědělství (FAO) / Světovou zdravotnickou organizací (angl. World Health Organization)., WHO)), který stanovil přijatelný denní příjem jako „neomezený“ pro kyselinu alginovou a její soli a byl potvrzen v mnoha studiích [14]. Četné toxikologické studie provedené na světě ve 40–70 letech dvacátého století potvrdily bezpečnost použití alginátů, zejména alginátu sodného.

Slavnými zástupci alginátů jsou Gaviscon a Gaviscon Forte, které se liší v kvantitativním obsahu jednotlivých složek. Hlavním antirefluxním mechanismem jejich působení je tvorba mechanické bariéry vorů (alginát sodný), která zabraňuje vhození obsahu žaludku do jícnu. Současně není narušen mechanismus tvorby kyseliny chlorovodíkové v žaludku, a tedy ani zažívací proces. Část hydrogenuhličitanu draselného Gaviscon Forte, který je zdrojem CO₂, dává voru "vztlak", zatímco uhličitan vápenatý se váže s dalšími dlouhými alginátovými molekulami, aby posílil vytvořenou ochrannou bariéru. Kromě antirefluxního účinku mají algináty řadu příznivých účinků, které zajišťují jejich účinnost při léčbě GERD: prokinetického, obálkového, lehkého projímadla, cytoprotektivního hemostatického účinku.

V obecné formě je místo a vlastnosti alginátů na příkladu léčiva Gaviscon mimo jiné prostředky pro léčbu kyselých onemocnění trávicích orgánů, včetně GERD, uvedeny v tabulce. 2

Účinnost přípravku Gaviscon forte je potvrzena v řadě studií, včetně studií s účastí těhotných žen. V otevřené multicentrické studii 150 těhotných žen s pálením žáhy po dobu 38 týdnů nebo méně vedlo jmenování přípravku Gaviscon Forte po dobu 4 týdnů ke zmírnění symptomů u 90% žen [15]. V práci jiných vědců bylo prokázáno, že jmenování Gaviscon Forte na 50 těhotných žen po dobu 1 měsíce přispělo k významnému snížení četnosti, trvání a intenzity stížností na 98%. Léčivo ženy pozoruhodně snášely [16].

Podle našich výzkumných dat, použití suspenze Gaviscon Forte ve standardní dávce: 10 ml po jídle 3x denně a 10 ml za noc po dobu 14 dnů zlepšuje denní monitorování pH a významně snižuje procento času s intragastrickým pH nižším než 2 v noci u většiny pacientů s GERD (tabulka 3) [17].

Během léčby byla zaznamenána téměř úplná úleva od epigastrické bolesti, která se vyskytla u řady pacientů, a vymizení klinických příznaků GERD během 2–3 dnů. Většina pacientů zaznamenala dobré organoleptické vlastnosti přípravku Gaviscon Forte. Během léčby nebyly zaznamenány vedlejší účinky léku a alergické reakce, což opět dokazuje jeho vysokou bezpečnost.

Proto bude racionální a oprávněné zahájit terapii GERD u těhotných žen s použitím alginátů. Algoritmus léčby pro těhotné ženy s pálením žáhy a GERD je uveden na obrázku [6, ve znění pozdějších předpisů].

Při projednávání tohoto algoritmu je třeba poznamenat, že použití antacid obsahujících soli hořčíku a hliníku během těhotenství by mělo být stále omezeno vzhledem k existující pravděpodobnosti jejich absorpce a riziku negativních účinků na plod. Od antisekrečních léčiv H₂-Blokátory histaminu mají méně výrazný účinek potlačující kyselinu než inhibitory protonové pumpy, navíc jsou charakterizovány ricochetovým jevem, tj. Abstinenčním syndromem. Proto jmenování N₂-Blokátory histaminu by měly být podávány pouze v případech, kdy nelze použít inhibitory protonové pumpy, například kvůli jejich intoleranci.

Závěrem je třeba zdůraznit, že vzhledem k vysokému bezpečnostnímu profilu a účinnosti jsou algináty, zejména Gaviscon Forte, indikovány pro použití jako monoterapie, zejména pro neerozivní refluxní onemocnění, což je nesmírně důležité pro těhotné ženy s omezeným výběrem léčiv. Gaviscon Forte může být současně použit s erozivní variantou průběhu GERD v kombinaci s použitím jiných antisekrečních činidel.

Literatura

1. Elokhina TB, Tyutyunnik V. L. Gastroezofageální refluxní choroba v těhotenství Experimentální a klinická gastroenterologie. 2009. № 3. P. 93–97.
2. Burkov S. G. Pálení žáhy těhotná // Gynekologie. Dodatek k časopisu Consilium medicum. 2004. V. 6, č. 2 [elektronický zdroj]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml (datum oběhu je 12.11.2012).
3. Richter J. E. Gastroezofageální refluxní onemocnění během těhotenství // Gastroenterologické kliniky v Severní Americe.//2003. Vol. 32 (1). P. 235–261.
4. Naumann, C. R., Zeling, C., Napolitano, P., G., Ko, C., W. Nausea, zvracení a pálení žáhy v těhotenství: Journal of Matern-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol. 25 (8). P. 1488–1493.
5. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M.S., Jayanthi V. Prevalence a rizikové faktory gastroezofageálního refluxu v těhotenství Indian Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). Str. 144–147.
6. Richter J. E. Pálení žáhy, nevolnost, zvracení během těhotenství. Těhotenství u gastrointestinálních poruch. Americká vysoká škola gastroenterologie. C. 18–25. [elektronický zdroj]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html (datum odvolání 13.11.2012).
7. Bor S., Kitapcioglu G. Dettmar P., Baxter T. Asociace pálení žáhy během refluxní choroby gastroezofágu // Klinická gastroenterologie a hepatologie. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035-1039.
8. Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M. A. et al. Atypické příznaky gastroezofageálního refluxu během těhotenství // Revista Espanola de Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). Str. 129–132.
9. Kategorie těhotenství [elektronický zdroj]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category (datum odvolání 16.11.2012).
10. Laheij, R., Stukenboom, M., Nassing, R. et al. Riziko vzniku pneumonie v komunitě a použití léků potlačujících žaludeční kyselinu // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1955–1960.
11. Yang, Y., Lewis, J., Epstein, S., Metz, D. Dlouhodobé protonové čerpání, JAMA. 2006. Vol.296. P. 2947–2953.
12. Berthon G. Spektrum hliníku v biologické dostupnosti hliníku, metabolismu a toxicitě Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. S. 319-341.
13. Kaehny, W., Hegg A., Alfrey A. Antacidy obsahující hliník. // N Engl J Med. 1977. Vol. 296. P. 1389–1390.
14. Vasiliev Yu. V. Gaviscon jako derivát alginátů při léčbě refluxní choroby gastroezofageálního žlázy // Russian Medical Journal. 2012. № 15 [elektronický zdroj]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (datum odvolání 16.11.2012).
15. Lane, S., W., Regnell, P., Sykes, J., Little S. Otevřená značka pro léčbu pálení žáhy během těhotenství // International Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175–179.
16. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Pálení žáhy a regurgitace v těhotenství. Účinnost a neškodnost léčby suspenzí Gaviscon // Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique. 1988. Vol. 83 (7–9). S. 569-572.
17. Uspensky Yu. P., Pakhomova I. G., Tkachenko E. I. První zkušenosti Ruska s užíváním přípravku Geviskon v léčbě gastroezofageálního refluxního onemocnění // Russian Medical Journal. V. V., č. 22. P. 1–4.

P. Uspensky, MD, profesor
N. V. Baryshnikova, kandidát lékařských věd, docent

SBEE HPE SPbGMU je. I.P.Pavlova, Petrohrad

Gastroezofageální refluxní onemocnění během těhotenství

O článku

Autoři: Elokhina TB Tyutyunnik V.L. (FGBU "NMITS AGP. VI Kulakov" Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva)

Pro citaci: Elokhina TB, Tyutyunnik V.L. Gastroezofageální refluxní onemocnění během těhotenství // BC. Matka a dítě. 2008. №19. P. 1243

V současné době je gastroezofageální refluxní choroba (GERD) jednou z nejčastějších onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT). Toto onemocnění se projevuje různými příznaky a neexistuje žádná univerzální definice tohoto stavu. GERD může být definován jako syndrom nebo klinický stav, vyjádřený v jícnovém poškození jícnu. Tato definice je však dostatečná pouze v případě GERD, doprovázené rozvojem refluxní ezofagitidy. Měření úrovně kyselosti může pomoci stanovit patologický reflux kyseliny, ale citlivost jícnové sliznice na její účinky se u lidí liší. Pro určení onemocnění je proto důležité, aby pacienti měli kombinaci určitých symptomů [1,3,6,11]. Nejčastěji si pacienti s GERD stěžují na pálení žáhy, kyselé říhání a dysfagii (potíže s polykáním).

Pálení žáhy je pocit nepohodlí nebo pálení v hrudi, vystupující nahoru z epigastrické oblasti, někdy vyzařující do krku. Mezi dospělými v Evropě a ve Spojených státech se pálení žáhy - hlavní příznak GERD - vyskytuje ve 20–40% [12]. Pálení žáhy se vyskytuje pravidelně, nejčastěji hodinu po jídle, při fyzické námaze, při ohýbání těla nebo v horizontální poloze. Někdy se zastaví pálení žáhy, stačí pít vodu. V některých případech pomáhá přijímat antacida. Útoky pálení žáhy lze často opakovat a narušit normální životní styl. Pálení žáhy, ke kterému dochází více než třikrát týdně, významně ovlivňuje kvalitu života. Existuje jednoznačný vztah mezi četností pálení žáhy, délkou clearance jícnu a přítomností nebo nepřítomností poškození sliznice jícnu. Někteří pacienti s těžkou ezofagitidou však nemusí mít potíže s pálením žáhy [2,5,9,10].
Pokus o jednoznačnou definici pojmu „gastroezofageální refluxní choroba“ představuje značné obtíže vzhledem k tomu, že: u prakticky zdravých lidí se do jícnu vrhá obsah žaludečního obsahu; dostatečně prodloužený účinek kyselého obsahu žaludku na distální jícen nemusí být doprovázen klinickými symptomy a morfologickými příznaky ezofagitidy; často se závažnými příznaky GERD, nejsou žádné zánětlivé změny v jícnu.
Příznaky GERD jsou známy již od doby Avicenny (980–1037). Dlouhodobě tento komplex symptomů měl endoskopickou definici ve formě výrazu „reflux - ezofagitida“, který nenaznačuje nozologickou nezávislost. Termín "gastroezofageální refluxní choroba" byl poprvé navržen Rossetti v roce 1966. Oficiálně však jako nezávislá nozologická jednotka GERD byla rozpoznána až v říjnu 1997 na interdisciplinárním kongresu gastroenterologů a endoskopů v Genvalu (Belgie) a v roce 1999 byla pod příslušnou definicí zařazena do jednoho z okruhů revizí Mezinárodní klasifikace nemocí 10, podle kterých GERD patří do kategorie K21 a je rozdělena na GERD s ezofagitidou (K21.0) a bez esofagitidy (K21.1). Je třeba poznamenat, že stupeň refluxní ezofagitidy má zásadní význam pro klasifikaci GERD.
Bylo také navrženo izolovat endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní GERD. Tato definice se vztahuje na případy, kdy pacient s projevy onemocnění, které splňuje klinická kritéria pro GERD, nemá poškození sliznice jícnu. GERD tedy není synonymem refluxní ezofagitidy. Jedná se o širší koncept, který zahrnuje obě formy s poškozením sliznice jícnu, a případy (více než 70%) s typickými příznaky GERD, při kterých během endoskopického vyšetření nejsou viditelné změny v sliznici jícnu.
GERD je multifaktoriální onemocnění. Běžně se rozděluje řada faktorů, které předurčují jeho vývoj: stres; práce související se šikmou polohou trupu, obezitou, těhotenstvím, kouřením, hiátovou kýlou, některými léky (antagonisty vápníku, anticholinergiky, b-blokátory atd.), nutričními faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťávy, alkohol, akutní potraviny atd.).
Přímou příčinou refluxní ezofagitidy je prodloužený kontakt obsahu žaludeční kyseliny (kyseliny chlorovodíkové, pepsinu) nebo duodenálního (žlučových kyselin, lysolecitinu) se sliznicí jícnu.
Rozlišují se následující příčiny, které vedou k rozvoji GERD: nedostatečnost obturátorového mechanismu kardie žaludku; reflux žaludečního a duodenálního obsahu do jícnu; snížení clearance jícnu; snížení rezistence sliznice jícnu.
Většina kliniků a výzkumných pracovníků tak označuje termín GERD jako chronické recidivující onemocnění způsobené spontánním, pravidelně opakovaným retrográdním požitím obsahu žaludku a / nebo dvanáctníku do jícnu, což má za následek poškození distálního jícnu a / nebo výskyt charakteristických symptomů (pálení žáhy, retrosternální bolest, dysfagie). ) [5.8].
Skutečná prevalence GERD je špatně pochopena. Důvodem je velká variabilita klinických projevů: od epizodického pálení žáhy, kdy pacienti jen zřídka jdou k lékaři, k jasným příznakům komplikovaného refluxu - ezofagitidy vyžadující hospitalizaci.
Jak již bylo uvedeno, mezi dospělými v Evropě a ve Spojených státech se pálení žáhy, kardinální symptom GERD, vyskytuje u 20–40% populace, ale pouze 2% jsou léčeny pro refluxní ezofagitidu. Ten je detekován u 6-12% osob podstupujících endoskopické vyšetření.
Zvláštním místem je přidělení tohoto syndromu v porodnické praxi [2,5,7,9]. U většiny žen se vyskytuje poprvé v průběhu gestačního období. Pálení žáhy tak často trápí těhotné ženy, že jak samotní pacienti, tak mnoho porodníků-gynekologů považuje za normální projev těhotenství, které nevyžaduje zvláštní pozornost. Mnozí vědci navrhují přidělit "pálení žáhy těhotným ženám", jako samostatný příznak charakteristický pro těhotenství, který se objevuje na jeho pozadí a způsobuje jej. Pálení žáhy často začíná během těhotenství a končí krátce po porodu. Je však třeba mít na paměti, že pálení žáhy je často důsledkem exacerbace dříve existujícího GERD [3,10,12].
Vliv těhotenství na gastrointestinální trakt je snížen na snížení střevní motility v důsledku snížení citlivosti střevních chemoreceptorů na serotonin, histamin a snížení střevního hladkého svalstva na pozadí gestačních hormonů. Navíc dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku a nekoordinované aktivity tlustého střeva a konečníku na pozadí tlaku rostoucí dělohy, zvýšení prozánětlivého potenciálu mesenchymálních tkání a exacerbaci již existujících zánětlivých gastrointestinálních onemocnění (gastritida, pankreatitida, cholecystitis, anorektální patologie, střevní dysbióza atd.). intestinální a rektální dysfunkce způsobená pomalejším průtokem krve v portální a dolní duté žíle a množstvím hemoroidních žil [3,10].
Gastrointestinální trakt se podílí na regulaci metabolismu vody a elektrolytů a detoxikaci, koncentraci hořčíku, železa, sodíku a vápníku. S redukcí přítoku vody, absencí osmoticky aktivních látek a rostlinných vláken ve stravě se mění parametry pohybů stolice a střev. Ve většině případů gestační hormony porušují mikrobiální rovnováhu biocenóz všech sliznic těhotné ženy. Ve hltanu a střevech je tendence k nadměrnému růstu bakterií, rozvoji kyselé a fermentační dyspepsie [1,7,10].
Zvýšení viskozity žluči navíc vede k rychlé dekompenzaci hydrolýzy tuků v případě přetížení potravy a rozvoji střevní dyspepsie. Těhotná žena mění bariéru - imunologickou funkci gastrointestinálního traktu. Snižuje se vylučování kyseliny chlorovodíkové a zvyšuje se sekrece mucinu v žaludku. Je narušena rovnováha biocenóz dutiny ústní, tenkého a tlustého střeva. Zvyšuje se propustnost epitelu tenkého a tlustého střeva a zvyšuje se tak riziko pohybu toxinů a patogenů do tělesných tekutin. Existuje destabilizace imunologického stavu žaludku a střev [2,8].
Dysbióza gastrointestinálního traktu těhotné ženy tak narušuje trávení a vede k přetrvávajícím stížnostem a zhoršené stolici. Rozvíjejí se metabolické poruchy, zhoršuje se imunologická kompetence, což zvyšuje četnost infekcí u těhotné ženy. Mezi jinými příčinami zažívacích poruch u těhotných žen patří mezi nejvýznamnější komorbidní somatická onemocnění a farmakoterapie různých onemocnění, jako je bronchiální astma, urogenitální patologie, onemocnění štítné žlázy, křečové onemocnění, těhotenská patologie vyžadující odpočinek z lůžka a antispasmodická léčba, případně i neúplná. a nevyváženou výživu, kouření atd. [4,5,7].
Hlavní klinické syndromy v rozporu s trávicího traktu u těhotných nevolností a zvracením v I. trimestru kyselou syndrom žaludeční dyspepsie, gastroezofageální refluxní choroba, cholestáza těhotných, zhoršení chronického zánětu žlučníku, syndrom střevní dyspepsie, syndrom dysbióza slizniční (bakteriálního přerůstání v tenkém střevě, vaginální dysbióze, dysbakterióze dutiny ústní a hltanu), zácpě.
Vážným problémem je gastroezofageální reflux během těhotenství. Během celého těhotenství se u 30–50% žen vyskytne pálení žáhy a dysfagie a v některých skupinách populace se její frekvence blíží 80%. 50% žen navíc zažilo pálení žáhy během prvního trimestru těhotenství, 25% ve druhém trimestru a 10% ve třetím trimestru. Ve frekvenci výskytu pálení žáhy mezi primárními a multiparózními ženami nebyly žádné rozdíly [2,5,7–9].
V posledních letech bylo dosaženo významného pokroku v diagnostice a léčbě GERD. Široké používání nových léčiv v klinické praxi (blokátory H2-receptorů, inhibitory protonové pumpy, prokinetika) významně zvýšilo možnost léčby i závažných forem GERD [3,6].
Cílem terapeutických opatření pro GERD by mělo být maximální posílení faktorů ochrany proti refluxu a oslabení agresivního faktoru kyselina-peptický. Tyto aktivity by měly začít dodržováním doporučení pro změnu životního stylu a diety [1,3,4,11]. Za prvé, ženy by se měly vyvarovat těch ustanovení, která přispívají k výskytu pálení žáhy. Při absenci kontraindikace - spánek se zvýšeným koncem lůžka (pod úhlem 15 °). Extrémně nežádoucí dlouhodobý pobyt v nakloněné poloze, nucená poloha v posteli s čelem dolů, provádění gymnastických cvičení souvisejících s napětím břicha, nošení těsných pásů, korzetů. Je třeba se vyhnout zácpě, pokud nějaká, protože jakékoli namáhání vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku, odmítnutí kyselého obsahu žaludku do jícnu a vzniku pálení žáhy. Po jídle byste neměli jít do postele, je lepší sedět nebo dokonce stát, přispívá k rychlejší evakuaci obsahu žaludku [2,5,9].
Potřebujete častější jídla (5-7 krát denně), v malých porcích, aby se zabránilo přejídání. Je žádoucí, aby se potraviny s alkalickou reakcí („potravinové antacida“) zahrnuly do potravin: mléko, smetana, zakysaná smetana, tvaroh, parní omelety, vařené maso, ryby, drůbež, máslo a rostlinný olej, bílý chléb. Pokrmy a přílohy ze zeleniny by měly být používány ve vařené nebo omšelé formě. Jablka se pečou. Nedoporučuje se mastná smažená jídla z masa, drůbeže, ryb, kouření, pikantních omáček a koření, kyselých ovocných šťáv a kompotů, zeleniny obsahující hrubé vlákno (bílé zelí, ředkvičky, ředkvičky, cibule, česnek), houby, černý chléb, čokoláda, šumivé a šumivé nápoje, horký čaj, černá káva [1,10].
S menší pálení žáhy tyto aktivity mohou být dost. V případech závažného pálení žáhy, výskytu dalších příznaků GERD je nutné s pacientem prodiskutovat všechny pozitivní a možné negativní aspekty farmakoterapie.
Tradičně se v gastroenterologii široce používají tři hlavní skupiny léčiv při léčbě inhibitorů protonové pumpy, blokátorů histamin H2-receptorů a antacid, které poskytují účinnou kontrolu nad produkcí kyseliny. První dvě skupiny léků ovlivňují různé části parietální buňky a potlačují produkci kyseliny chlorovodíkové. Antacida působí na kyselinu, která již byla uvolněna do lumen žaludku, neutralizuje ji, adsorbuje pepsin a žlučové kyseliny a mnohé z nich mají cytoprotektivní účinky. Klinicky se působení antacidních léků projevuje úlevou pálení žáhy, vymizením dyspeptických obtíží, jako je bolest a nepohodlí.
Léky používané k léčbě GERD nebyly bohužel testovány pomocí randomizovaných kontrolovaných studií u těhotných žen (z etických důvodů). Většina doporučení pro jejich použití je založena na popisu případů terapie a kohortních studií provedených farmaceutickými společnostmi nebo doporučení Úřadu pro potraviny a léčiva (USA) [8].
FDA klasifikoval všechny léky používané během těhotenství do pěti kategorií: A, B, C, D a X, na základě jejich systémové dostupnosti a vstřebatelnosti, stejně jako zprávy o vrozených vadách u lidí a zvířat. Současně byly blokátory receptoru histaminu H2 (ranitidin, famotidin) a inhibitory protonové pumpy (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol) zařazeny do kategorie B („léky, které byly odebrány omezeným počtem těhotných žen a žen ve fertilním věku bez jakéhokoli důkazu o jejich účinku na frekvenci Vrozené anomálie nebo škodlivé účinky na plod. Současně ve studiích na zvířatech nedošlo k žádnému zvýšení četnosti poškození plodu nebo k získání takových výsledků, ale k důkazu závislosti výsledků získaných u plodů. neniem lék nebyl nalezen „). Jedinou bezpečnou skupinou léků pro těhotné ženy jsou proto antacida.
Antacida jsou jednou z nejčastěji používaných skupin léků u těhotných žen. Jsou užívány k léčbě pálení žáhy a dalších projevů refluxu asi 30-50% žen během gestačního období. Rozmanité vlastnosti antacid a široké spektrum indikací pro jejich použití vedly k vytvoření velkého množství těchto léků. Antacida nejsou ve svých vlastnostech a mechanismu účinku na tělo homogenní.
Antacidní léky lze rozdělit na vstřebatelné (systémové, rozpustné) a neabsorbovatelné (nesystémové, nerozpustné). Hydrogenuhličitan sodný je antacidum sání. Často se používá v každodenním životě, aby se zbavil pálení žáhy, ale není vhodný pro dlouhou systematickou recepci. Za prvé, navzdory schopnosti pít sodovku rychle zastavit pálení žáhy, jeho působení je krátkodobé, a protože kyselina uhličitá je produkována při interakci s žaludeční šťávou, která má výrazný sokogonnym efektem, nové porce kyseliny chlorovodíkové se znovu uvolní a pálení žáhy brzy obnoví novou silou. Za druhé, sodík obsažený v sodu, který je absorbován ve střevě, může vést k výskytu edému, což je u těhotných žen vysoce nežádoucí.
Neabsorbovatelné antacida s vysokou účinností a nízkou závažností vedlejších účinků zahrnují léčiva obsahující hliník a hořčík, která mohou být předepsána těhotným ženám bez obav z toho, že by matka a plod byly vystaveny zvláštnímu riziku. Studie na zvířatech ukázaly, že nemají teratogenní účinky, ačkoli 15 až 30% hořčíku a ještě méně solí hliníku lze absorbovat po reakci s kyselinou chlorovodíkovou. Neabsorbovatelné antacida realizují své působení prostřednictvím dvou hlavních mechanismů: neutralizují a adsorbují kyselinu chlorovodíkovou produkovanou žaludkem. Je také důležité, aby léčba antacidních přípravků z kyselin spojených onemocnění u těhotných žen (GERD, peptický vřed) byla nákladově nejefektivnější léčbou. Bilance nákladů a přínosů je v tomto případě jednoznačně pozitivní.
Někteří výrobci nedoporučují užívání léků obsahujících fosforečnan hlinitý u těhotných žen, jak je uvedeno v návodu. Dále je třeba poznamenat, že síran hořečnatý může vést ke zpoždění práce a slabosti pracovní aktivity, rozvoji záchvatů.
Různé antacida vytvářejí určité potíže při výběru optimálního antacidního léčiva v klinické praxi. V současné fázi byly proto vyvinuty následující požadavky na antacidní přípravky (tzv. „Ideální“ antacida): rychlý a dlouhodobý účinek; schopnost adsorbovat složky žluči, pepsinu, isoleucitinu; pufrovací účinek (pH 3,0–5,0); optimální poměr iontů Al a Mg; absence fenoménu „zrušení“; nedostatek plynu; minimální enterální absorpce iontů hliníku a hořčíku; malé množství a nízká četnost vedlejších účinků; dobré organoleptické vlastnosti.
Úplně nové požadavky odpovídají relativně novému ruskému farmaceutickému trhu (v Evropě, zkušenosti s používáním více než 25 let) léku obsahujícího alginát Gaviscon (a jeho koncentrovanější formu - Gaviscon Forte), který na jedné straně neovlivňuje mechanismy produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku ( nemění svou normální fyziologii) a na druhé straně má podle četných literárních důkazů významné časové rámce pro udržení pH jícnu> 4, což je nezbytné stav pro dosažení klinické a endoskopické remise refluxní ezofagitidy. Hlavní farmakologické a klinické účinky přípravku Gaviskon Forte jsou spojeny s přítomností kyseliny alginové, která je obsažena v přípravku ve formě alginátu sodného (1000 mg / 10 ml). Klinický potenciál alginátů v gastroenterologii je mnohostranný. Když lék reaguje s žaludeční kyselinou chlorovodíkovou, vytvoří se hustý gelový bariérový vor, který chrání sliznici jícnu před další expozicí kyselinou chlorovodíkovou a pepsinem, což se projevuje výrazným oslabením dyspeptie a bolesti. Zároveň zajišťuje reflux refluxního obsahu žaludku do jícnu. Právě při tvorbě mechanické bariéry - voru, která zabraňuje tomu, aby se obsah žaludku dostal do jícnu, je hlavním mechanismem působení léku. Anti-refluxní vlastnosti přípravku Gaviskon Forte lze určitým způsobem nazývat univerzálním nejen stupněm důležitosti a časového intervalu, ale také kvalitativními charakteristikami. Vytvořením ochranné bariéry na povrchu obsahu žaludku je Gaviscon Forte schopen významně a nepřetržitě (déle než 4,5 hodiny) snižovat počet patologických gastroezofageálních refluxů a duodenogastroezofageálních refluxů, čímž se vytvářejí podmínky pro fyziologický „odpočinek“ sliznice jícnu. Je důležité zdůraznit nedostatek systémového účinku přípravku Gaviskon Forte, jehož mechanismus je fyzikální povahy (na rozdíl od neabsorbovatelných antacid, které mohou ovlivnit jak zvýšení hladin hliníku v plazmě, tak i moči při užívání léků obsahujících hliník a konzistenci stolice). Přípravek Gaviscon Forte je předepsán v dávce 10 ml 3krát denně (40 minut po jídle) a v noci po dobu 2–3 týdnů, pak, je-li to nutné, při výskytu příznaků GERD.
Na závěr je třeba poznamenat, že užívání alginátového léku Gaviscon Forte umožňuje porodníkům-gynekologům vyrovnat se s takovou častou komplikací během těhotenství jako GERD. Rychlá, účinná a bezpečná úleva od dyspepsie a symptomů GERD (pálení žáhy, kyselá eruktace, dysfágie) má pozitivní vliv na blaho budoucí matky a průběh gestačního procesu.

Literatura
1. Burkov S.G. Nemoci trávicího systému u těhotných žen. M.: KRON - PRESS, 1990; c. 41–61.
2. Burkov S.G. Gastroezofageální refluxní onemocnění u žen během těhotenství. Gynekologie. 2001; Т.6, №5: С.12–15.
3. Kalinin A.V. Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence. Farmateka. 2003; Č. 7 (70): P.20-25.
4. Klinická farmakologie. Ed. Kyumerle H.P., Brendel K.M. M.: Medicína, 1987.
5. Ushkalova E.A. Léčba gastroezofageálního refluxu u těhotných žen. Gynekologie. 2001; Т.3, №3: С.89–90.
6. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. Břemeno nemoci gastroezofageálního refluxního onemocnění: vliv na práci. Aliment Pharmacol Ther 2003 15. května, 17: 1309–17.
7. Lacroix I, Damase - Michel C, Lapeyre - Mestre M, Montastruc JL. Předepisování léků během těhotenství ve Francii. Lancet 2000; 356 (18): 1735–6.
8. Lewis JH, Weingold AB. FDA související otázky pro americkou vysokou školu a gastroenterologii. Použití gastrointestinálních léků během těhotenství a kojení. Am. J. Gastrienterol 1985; 80 (11): 912–23.
9. Richter JE. Gastroezofageální refluxní onemocnění během těhotenství. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 235-61.
10. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J a kol. Účinnost a bezpečnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem u pacientů s GERD s erozivní ezofagitidou: randomizovaná kontrolovaná studie. Am. J. Gastroenterol 2001; 96: 656-65.
11. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroezofageální refluxní onemocnění a poruchy motility. Best Practise Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 163–79.
12. Stanghellini V. Léčba gastroezofageálního refluxu. Drogy dnes (Barc) 2003; 39 (suppl. A): 15–20.

Syndrom nedostatku estrogenů, který se vyvíjí v období přirozené menopauzy, má.