Urease Helicobacter pylori: úvod do patogeneze a patobiochemie gastritidy

Sborník z VIII. Tematického zasedání Ruské skupiny pro studium Helicobacter pylori, 18. května 1999, Ufa

A.A. Nizhevich, R.Sh. Khasanov, republikánská dětská klinická nemocnice, Ufa

Helicobacter pylori ureasa (urea amidohydrolase, EC 3.5.1.5) je nejdůležitějším enzymem mikroorganismu, který určuje hlavní patogenezi akutní a chronické gastritidy typu B. Nyní bylo zjištěno, že více než 5% všech buněčných proteinů H. pylori je ureáza, což je označuje „mimořádnou“ úroveň produkce tohoto enzymu (1). Produkce močoviny je markerem mnoha mikroorganismů (zejména Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris a další), ale H.pylori je překonává v intenzitě exprese enzymu 2 (2, 3). Vlastnosti tohoto enzymu jsou tak jedinečné, že by měly být diskutovány odděleně.

H. pylori je multimerní enzym s molekulovou hmotností 380 000 ± 30 000 daltonů (4). Nativní protein je tvořen 2 strukturními podjednotkami Ure A (26,5 Kilodalton) a Ure B (60,3 Kilodalton) a 5 dalšími proteiny: Ure I, Ure E, Ure F, Ure G, Ure H. Tyto další proteiny obsahují niklový iont Ni2 +, jehož přítomnost je nezbytná pro optimální kvantitativní aktivitu aktivního centra apoenzymu (5). Tyto polypeptidy zjevně tvoří komplexy s apoenzymem během tvorby katalytické aktivity enzymu. Úloha proteinu Ure I, jehož přítomnost významně neovlivňuje aktivitu ureázy, není jasná (6). Význam iontů Ni2 + pro H.pylori je tak velký, že v evolučním procesu byl vytvořen speciální mechanismus, který zprostředkuje transport iontů niklu do bakteriální buňky pomocí speciálního transportního membránového proteinu Nix A s molekulovou hmotností 34 kilodaltonů (7). Tvorba aktivního centra nutně vyžaduje 2 ionty Ni2 +. Aktivní centrum enzymu je lokalizováno v podjednotce Ure B a samotný enzym se skládá ze 6 identických kopií každé z podjednotek v ekvimolárním množství (jak Ure A, tak Ure B) (5). Enzym má absolutní specificitu pro jediný močovinový substrát, který štěpí hydrolyticky na amoniak a kyselinu uhličitou. Afinita enzymu a substrátu v H. pylori je desetkrát vyšší než afinita jiných bakteriálních patogenů (2, 3). Michaelisova konstanta (Km) enzymu je 0,3 ± 0,1 mM močoviny (průměrně 0,17 mM) (1, 4) a Km je naprosto adekvátní fyziologickým koncentracím močoviny v obsahu žaludku (3, 8). Izoelektrický bod enzymu je 5,99 + 0,03 mm (3, 4). Optimální hodnota pH je 8,2 a optimální teplota odpovídá 37 ° C (při t = 18 ° C však enzym vykazuje poměrně vysokou aktivitu, jako v některých případech při t = 43 ° C) (2, 3). Je také mimořádně zajímavé, že za určitých podmínek má ureáza vlastnost jak konstitutivního, tak indukovatelného enzymu (9). Enzym je převážně lokalizován v cytosolu, ale ureasa může být exprimována na povrchu bakteriální buňky (10). Spojení ureázy s povrchem bakteriální buňky je stabilizováno divalentními kationty Ca2 + a Mg2 +, zatímco jiné kationty mohou inhibovat aktivitu ureázy (11). Ureóza se podílí na tvorbě téměř všech stadií patogeneze Helicobacter pyloriosis, od procesu primární kolonizace žaludeční sliznice až po tvorbu žaludeční prekarcerózy u pacientů s chronickou infekcí Helicobacter pylori.

Urease jako faktor kolonizace žaludku N. pylori.

Helicobacter pylori, stejně jako většina mikroorganismů, není tolerantní k nízkým hodnotám pH, zatímco pH média v žaludku v důsledku přítomnosti velkých množství HC1 je zpravidla nižší (2). Aby přežily a kolonizovaly sliznici žaludku, jsou mikroorganismy nuceny překonat ochrannou bariéru žaludeční šťávy pomocí speciálního evolučního mechanismu spojeného s aktivitou mikrobiální ureázy.

Za fyziologických podmínek je tedy močovina obsahu žaludku, kontinuálně dodávaná transudací z krevní plazmy, hydrolyticky štěpena ureasou H. pylori na NH_s a kyselina uhličitá s následnou tvorbou hydroxidu amonného a HCO₃-anion. Hydrolýza močoviny je doplněna tvorbou alkalických produktů, což vede k alkalizaci a lokálnímu zvýšení pH, a tím i ochraně mikroorganismu pomocí perifokálního čpavku, který neutralizuje obsah HC1 v žaludku (13-15). Tato práce je potvrzena četnými experimenty na laboratorních zvířatech (16, 17). Pomocí mutantních ureasově negativních kmenů H. pylori nemohli vědci dosáhnout kolonizace žaludku laboratorních zvířat, zatímco kmeny s pozitivitou na ureázu měly vysokou kapacitu kontaminace. Použití specifických inhibitorů ureázy (kyseliny acetohydroxamové, fluorfenamidu) také zcela zabránilo kontaminaci žaludku laboratorními modely helikobakterií (18, 19). Močovina z povrchu bakteriální buňky není uvolňována autolýzou (tj. Smrtí samotné bakteriální buňky), ale prostřednictvím selektivního sekrečního mechanismu, který ještě nebyl podrobně dešifrován (20). Úlohou této frakce ureasy H. pylori v procesu kolonizace žaludečního epitelu je neutralizace kyselé agrese mikroprostředí bakterie. Intracelulární ureasa H.pylori spolu s regulací vnějšího pH kolem buněčné stěny stimuluje syntézu proteinů v kyselém prostředí obsahu žaludku, čímž zajišťuje přežití a reprodukci mikroorganismu (21). Nakonec, hydrolyzující močovina v mikroprostředí (v pericelulárním prostoru a možná intracelulární) neutralizuje pronikání iontů H + přes buněčnou stěnu bakterie a udržuje intracelulární potenciál pH na úrovni požadované pro bakterie (14).

Urease jako regulátor dusíkové bilance N. pylori.

Syntéza proteinu H. pylori vyžaduje přítomnost konstantního zdroje dusíku, bez něhož je životaschopná aktivita bakterií prostě nemožná. Urease H. pylori, která je dodavatelem velkého množství amoniaku, poskytuje mikroorganismy dusíku. Tato reakce je katalyzována dalším enzymem mikroorganismu glutamin syntetázy. Díky těmto procesům NH₃ inkorporován do aminokyselin a poté přeměněn na protein (v důsledku reakce amoniaku s glutamátem za vzniku glutaminu). Je možné, že evolučně podmíněná klíčová role ureasy je spojena právě s metabolickými a metabolickými procesy spojenými s močovinovým dusíkem (23).

Spolu se zajištěním přežití N. pylori a kolonizace žaludku mají produkty vitální aktivity ureázy přímý vliv na struktury epiteliální tkáně hostitele.

Močovina a její produkty jako toxické látky a faktory agrese.

V současné době bylo prokázáno, že mezi lumenem žaludku a povrchem epitelu buněk, který se vyskytuje v hlenové vrstvě, je gradient pH, který je způsoben vylučováním bikarbonátů v epitelových buňkách žaludeční sliznice, což zajišťuje optimální pH na povrchu buněk. Je to právě tento gradient, který zabraňuje poškození buněk ionty H +, protože slizniční gel zpomaluje rychlost inverzní difúze vodíkových iontů a během této doby má hydrogenuhličitanový ion čas neutralizovat ionty H +, tvořící takzvanou bariéru sliznic a bikarbonátů (23, 24). Bazální hydrogenuhličitanová sekrece je 5-10% rychlosti sekrece HCl a zvyšuje se s klesajícím pH. Glykoproteinové složky hlenu, které tvoří ochrannou bariéru sliznice žaludku, jsou glykoproteinové komplexy s vysokou molekulovou hmotností (molekulová hmotnost 2x106), "zesítěné" proteinovými můstky, které jsou zase inkorporovány s lipidy do velmi velkých sférických micel (25, 26), tvoří souvislou vrstvu odolnou vůči proteolýze a chrání žaludeční epitel před působením peptických faktorů. Sulfidové vazby mezi podjednotkami sliznice jsou zničeny pepsinem obsahu žaludku na glykoproteinové monomery nebo rozpustný hlen, který není schopen vytvořit gel. V tomto ohledu konstantní sekrece antrum buněk produkujících hlen vyplňuje tok gelu z povrchu. Významnou roli hraje skutečnost, že je potažena hydrofobními fosfolipidy (24). Parietální ochranná vrstva také obsahuje močovinu. Močovina vstupuje do parietální vrstvy obsahu žaludku extravazací z krevní plazmy a koncentruje se v blízkosti mezibuněčných prostorů (25, 27). V počátečním stádiu kolonizace H. pylori spolu s překonáním bariérových funkcí žaludeční kyseliny, aby se dosáhlo adheze k epiteliálním buňkám, je nutné překonat bariéru sliznice a bikarbonátu žaludku. Ve svých pracích (26) skupina autorů z Velké Británie uvedla, že podíl glykoproteinů s vysokou molekulovou hmotností ve stabilních strukturách hlenu byl významně snížen u pacientů s žaludečním vředem spojeným s chronickou gastritidou spojenou s H. pylori, což jim umožnilo zvážit tyto faktory. strukturální změny jako etiologický faktor peptického vředu. A protože mezi produkcí pepsinu (stejně jako HC1 a žlučovým refluxem) nedošlo k žádné korelaci a tyto změny, vědci dospěli k závěru, že tento jev je spojen buď s defektem biosyntézy nebo s destrukcí slizniční bariéry. R.L. Sidebotham a kol. (25) naznačují, že mukolytický účinek může být způsoben uhličitanem amonným vytvořeným hydrolýzou močoviny inkorporovanou v eluentu během frakcionace filtrátu H. pylori. Experimentální studie ureázy fazolí jack bean v přítomnosti močoviny tento předpoklad potvrdila. Autoři izolovali vysokomolekulární proteiny žaludečního hlenu z obsahu žaludku zdravých dobrovolníků a zjistili, že tyto struktury byly významně zničeny během inkubace s filtrátem H. pylori s výraznou aktivitou ureázy v přítomnosti močoviny s tvorbou fragmentů s molekulovou hmotností 2x106. Autoři dále prokázali, že ztráta glykoproteinových částic s vysokou molekulovou hmotností žaludečním mucinem je výsledkem destabilizujícího účinku uhličitan-hydrogenuhličitanového pufru vytvořeného na povrchu sliznice v okamžiku, kdy ureasa hydrolyzuje močovinu přenášenou do žaludku z krevní plazmy. Autoři tedy popisují 2 hlavní mechanismy, které podle jejich názoru snižují bariérovou funkci žaludečního hlenu: 1) zrychlení životního cyklu a „fluktuace“ (obrat) epitelových buněk v přítomnosti H. pylori, v důsledku čehož epiteliální buňky „prostě nemají dostatek času“ pro biosyntézu hlen; 2) vysokomolekulární struktury jsou „demontovány“ tvorbou pufru uhličitanu amonného v důsledku hydrolýzy ureázy a hlen depletovaný absencí vysokomolekulárních struktur ztrácí své hydrofobní vlastnosti a má menší plochu hydrofobní vazby v důsledku lipidů, a tak ztrácí svou pevnost a viskózní vlastnosti. Významnou roli při tvorbě tohoto patofyziologického fenoménu někteří autoři dávají schopnost amoniaku, generovaného H. pylori ureasou, zničit monovrstvu fosfolipidu v ochranném sliznici a tak dále. deplece hydrofobní bariéry žaludeční sliznice (28, 29). Japonští vědci demonstrovali NH3-zprostředkovanou depleci intracelulárního mucinu v antru žaludku (30).

Urease H. pylori hydrolyzuje až 85% močoviny, transudované do obsahu žaludku (31). NH sám₃ schopny mít destruktivní účinek na mezibuněčné spojení epitelu žaludeční sliznice (3).

Akumulace v infikovaném hlenu v oblasti intercelulárních sloučenin ničí amoniak fyziologickou mikroklima parietální slizniční bariéry, která normálně udržuje vysoký a variabilní gradient pH mezi žaludeční dutinou a povrchem epitelových buněk. Amoniak významně zvyšuje pH uvnitř sliznice, což vede ke zvýšení podílu neionizovaného amoniaku (32). Je dobře známo, že pouze neionizovaný amoniak je schopen proniknout lipidovými membránami epiteliálních buněk a se zvýšením pH z 6,6 na 9,0 se jeho penetrační schopnost zvyšuje o 50%. Snadno pronikající buněčnou membránou se neionizovaný amoniak převádí na NH₄ + a HE naopak zvyšuje intracelulární a mitochondriální hodnoty pH, a tak poškozuje mitochondriální a buněčné dýchání, a tedy energetický metabolismus a životaschopnost buněk (33). Při nastavování experimentu je spotřeba kyslíku izolovanými buňkami a mitochondriemi inhibována úměrně koncentraci amoniaku. Je zajímavé, že příznaky toxických účinků amoniaku na žaludeční epitel jsou identické se změnami, které jsou spojeny se zvýšením pH média (32). Spolu s tím amoniak vyčerpává alfa-ketoglutarát v cyklu trikarboxylové kyseliny a narušuje syntézu ATOP v buňkách s aerobním dýcháním, což vede k zhoršené funkci parietálních buněk v kyselině produkující části žaludeční sliznice (14).

S. Hazell a A. Lee (27) předložili původní hypotézu, podle které NH₃ poškozuje Na + / K + ATPázu v žaludečním epitelu, a tudíž systém protonového průchodu z žaludečních žláz do lumen žaludku. K tomu dochází v důsledku rychlé hydrolýzy močoviny ureázou H. pylori v mezibuněčných prostorech, která na druhé straně zvyšuje průtok translucidní močoviny do žaludeční dutiny podél gradientu koncentrace a na druhé straně (v důsledku zvýšení pH) vytváří tok Na + do dutiny žaludku a H + ionty hluboko do sliznice, což je fenomén jejich reverzní difúze a destrukce žaludeční sliznice. Kromě toho, podle jiných výzkumníků, alkalizace povrchu žaludeční sliznice v důsledku NH₄ + ionty vedou ke konkurenci mezi nimi a ionty H + pro výměnu kationtů s ionty Na + a oslabují „čistý“ protonový tok, což snižuje výměnu Na + / H + v žaludečním hlenu (39). Stejná skupina autorů potvrdila přítomnost fenoménu reverzní difúze vodíkových iontů (kyseliny) z dutiny žaludku do epitelu chladiva během infekce Helicobacter pylori a doložila další mechanismus tohoto jevu neutralizací hydroxylových iontů v hlenových iontech H +, které jsou také výsledkem intragastrické hydrolýzy močoviny (32). Tyto údaje získaly podporu jiných vědců, kteří spojili fenomén reverzní difúze s akumulací ve vrstvě hlenu NH₃ a NSO₃ anionty (40).

Experimentálně bylo zjištěno, že supernatanty kultur H. pylori v přítomnosti močoviny způsobují lýzu buněčných kultur Vero a roztok amoniaku v koncentraci 1,35 mmol / 1 a vyšší způsobil identické buněčné změny (34). Autoři také zjistili, že i při fyziologických hodnotách pH může roztok amoniaku v koncentraci 2,7 mmol / l způsobit odlišné cytopatické účinky. Xu a kol. (8) provedla podobnou sérii experimentů se supernatantem kultur H. pylori a Vero buněk, ale autoři modelovali v systému koncentrace močoviny odpovídající fyziologickým koncentracím v lidském žaludku. Po 24 hodinách byly buňky podrobeny intracelulární vakuolizaci, nicméně podávání inhibitoru ureázy (kyseliny acetohydroxamové) snížilo cytotoxický účinek v 75% případů. Experimenty s živými kulturami H. pylori a buňkami linií CRL 1739 a HEP2 vedly ke stejným výsledkům (35, 36).

Kromě vakuolizace indukuje amoniak stázu v mikrovaskulatuře v buňkách žaludeční sliznice v mikrovaskulatuře, dezintegraci buněk povrchového epitelu a jejich nekrózu (37) a v kombinaci s ischemií, závažným poškozením hemoragie a ulcerogenním účinkem (38). Klinické studie s chronickou gastritidou spojenou s H. pylori potvrdily výsledky experimentální práce a prokázaly stejné změny ve vaskulárním ložisku žaludeční sliznice (36).

Někteří autoři (41, 42) vysvětlují vakuolizaci buněčných kultur v důsledku cytotoxického účinku supernatantů H. pylori naznačují, že cytotoxický protein H. pylori indukuje intracelulární vakuolizaci a že buňky s vakuovou vazbou jsou citlivější na zabíjení NH.₃, které potencují účinek cytotoxinu. Je také možné, že kmeny neschopné produkce cytotoxinu vykazují cytotoxické vlastnosti zprostředkované produkcí NH₃.

Ureázová aktivita H. pylori může být také zodpovědná za poškození žaludeční sliznice v důsledku interakce s imunitním systémem.

Urease H. pylori a jeho úloha v patogenezi poškození sliznice, potencované imunitním systémem.

A. Morris a kol. (43) zjistili, že aktivita ureázy má vysoký stupeň korelace s histologickými znaky chronické gastritidy. Později A. Triebling a kol. (44) potvrdili skutečnost, že existuje korelace mezi histologickým projevem chronické gastritidy u dospělých a úrovní aktivity ureázy H. pylori, což je patrné u pacientů s intenzivní neutrofilní infiltrací žaludeční sliznice.

Pohled na existenci korelace mezi neutrofilní infiltrací žaludeční sliznice a aktivity ureázy způsobil velké rozdíly, protože někteří výzkumníci nemohli prokázat souvislost mezi aktivitou gastritidy a aktivitou heleabakteru (45). Tato otázka zůstala otevřená až do roku 1991, kdy vědci byli schopni prokázat další patologický mechanismus vzniku chronické gastritidy na pozadí pylorické helikobakteriózy (46). Bylo zjištěno, že chronická "aktivní" gastritida, která charakterizuje maximální závažnost zánětu sliznice v helikobakterióze a projevuje se neutrofilní infiltrací, je výsledkem biochemické reakce mezi kyselinou chlornou (oxidant produkovaný myeloperoxidázou z fagozomu neutrofilů) a amoniakem s tvorbou monochloracidázy₂Cl (produkt interakce NH₃ a kyselina chlorná) a hydroxylamin NH₂OH, což jsou nejsilnější cytotoxické faktory, které poškozují tkáň žaludku (47, 48). Cytotoxická aktivita možných metabolitů tohoto procesu, konstruovaná v sestupném pořadí, byla následující: monochloramin> chlornan sodný> chlorid amonný (49). Cytotoxicita monochloraminu je určena jeho vysokou lipofilitou a nízkou molekulovou hmotností (50).

NH₃ je také schopna indukovat tvorbu superoxidanionu a singletových kyslíkových radikálů neutrofily („exploze kyslíkem“) a může přispět k výskytu akutní gastritidy (51).

Samotná močovina je schopna působit jako aktivátor buněk řady monocytů a makrofágů za použití mechanismu nezávislého na lipopolysacharidech H. pylori (52). Spolu s tím může ureáza H. pylori působit jako chemotaktický faktor pro monocyty a neutrofily (53). V posledních letech bylo zjištěno, že ureáza hraje úlohu modulátoru imunitních zánětlivých reakcí v pylorické helikobakterióze. Heliáza H. pylori tak indukuje expresi receptoru interleukinu 2 na povrchu monocytů a expresi interleukinu 8 a faktoru nekrózy nádorů (54).

Data získaná na naší klinice potvrdila souvislost mezi aktivitou ureázy H. pylori a zánětlivými změnami v žaludeční sliznici u dětí infikovaných Helicobacter pylori (55, 56). Podle výsledků našeho výzkumu, koncentrace metabolitů hydrolýzy ureázy (zejména NH₃) korelují se závažností zánětu žaludku.

Současně má ureáza H. pylori přímý toxický účinek na polymorfonukleární neutrofily, snižuje jejich funkční aktivitu a přispívá k reprodukci H. pylori (50). Tento účinek je zprostředkován amoniakem, který inhibuje degranulaci neutrofilů, snižuje aktin cytoskeletu, zvyšuje depolymeraci aktinu a blokuje fagosom a lysozomální fúzi.

Shrnutí výše uvedeného je zřejmé, že ureáza H. pylori je faktorem, který zajišťuje kolonizaci žaludku a přežití bakterií v hostitelském organismu. Kromě toho metabolické produkty hydrolytických reakcí spojených s ureázou způsobují těžké poškození žaludeční sliznice u pacientů s helikobakteriózou. Dlouhodobá perzistence patogenu způsobuje spolu se zánětem tvorbu prekancerózních změn.

Urease H. pylori a karcinom žaludku.

Akumulace velkých množství amoniaku v sliznici antra přispívá k rozvoji atrofických procesů. Výskyt atrofických změn v žaludeční sliznici obvykle předchází zrychlení migrace epitelových buněk. Experiment ukázal etiologickou úlohu amoniaku při urychlení migrace buněčného epitelu a atrofii žaludeční sliznice u laboratorních zvířat (57). V patogenetickém modelu karcinogeneze vyvinutém R. Correa je multifokální atrofická gastritida považována za potenciálně prekancerózní stav. V případě kombinovaného účinku nitrosaminů ve stravě (které jsou nejsilnějšími induktory karcinogeneze) a amoniaku u laboratorních zvířat, dochází k významnému zrychlení buněčné proliferace s postupnou tvorbou špatně diferencovaných adenokarcinomů (58,59). Současně by bylo těžké si představit, že celá rozmanitost patogenetických faktorů onkogeneze byla snížena na jednoduchý mechanický účinek amoniaku, aniž by byla zohledněna úloha genetických a dalších faktorů. To je o to více zřejmé, že se u většiny pacientů infikovaných H. pylori rozvine rakovina žaludku. Vyřazení role ureasy jako potenciálního promotoru prekancerózních změn sliznice je však předčasné.

Úloha H. pylori ureasy se teprve začíná zkoumat a navzdory poměrně značnému počtu publikací nebyla dosud plně dekódována. Další podrobné studie v této oblasti budou velmi žádoucí pro konečné objasnění mechanismů výskytu chronické gastritidy spojené s H. pylori, zejména v dětství.

Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Helicobacter pylori (lat. Helicobacter pylori) je šroubovicová gramnegativní mikroaerofilní bakterie infikující sliznici žaludku a dvanáctníku. Helicobacter pylori se někdy nazývá (viz Z. Zimmerman, YS).

Mylné představy o Helicobacter pylori

Často, když je Helicobacter pylori detekován, pacienti se začínají obávat o jejich eradikaci (zničení). Přítomnost Helicobacter pylori v gastrointestinálním traktu není důvodem pro okamžitou terapii antibiotiky nebo jinými prostředky. V Rusku dosahuje počet nosičů Helicobacter pylori 70% populace a převážná většina z nich netrpí žádnými chorobami gastrointestinálního traktu. Postup eradikace zahrnuje užívání dvou antibiotik (například klaritromycinu a amoxicilinu). U pacientů se zvýšenou citlivostí na antibiotika jsou možné alergické reakce - od průjmu spojeného s antibiotiky (nikoli závažného onemocnění) až po pseudomembranózní kolitidu, jejíž pravděpodobnost je nízká, ale procento úmrtí je vysoké. Užívání antibiotik má navíc negativní vliv na "přátelskou" střevní mikroflóru, močové cesty a přispívá k rozvoji rezistence na tento typ antibiotik. Existují důkazy o tom, že po úspěšné eradikaci Helicobacter pylori, v průběhu několika následujících let, je žaludeční sliznice nejčastěji reinfekována, což je 32 ± 11% po 3 letech, 82–87% po 5 letech a 90,9% po 7 letech ( Zimmerman Y.S.).

Dokud se bolest neprojeví, neměla by se léčit helikobakterióza. Navíc u dětí do osmi let se eradikační terapie vůbec nedoporučuje, protože jejich imunita dosud nebyla vytvořena, protilátky proti Helicobacter pylori nejsou vyvinuty. Pokud podstoupí eradikaci před dosažením věku 8 let, pak po dni, po krátkém rozhovoru s ostatními dětmi, tyto bakterie „chytí“ (PL Shcherbakov).

Helicobacter pylori rozhodně vyžaduje eradikaci, pokud má pacient žaludeční vřed nebo dvanáctníkový vřed, MALTom nebo jestliže měl na rakovinu resekci žaludku. Mnoho renomovaných gastroenterologists (ne všichni) také zahrnovat atrofickou gastritis v tomto seznamu.

Pro snížení rizika vzniku rakoviny žaludku lze doporučit eradikaci Helicobacter pylori. Je známo, že alespoň 90% případů rakoviny strupov je spojeno s infekcí H. pylori (Starostin B.D.).

Faktory virulence Helicobacter pylori

Duodenální vřed spojený s Helicobacter pylori

Schémata eradikace Helicobacter pylori

Eradikace Helicobacter pylori vždy nedosahuje cíle. Velmi rozšířené a nevhodné použití běžných antibakteriálních činidel vedlo ke zvýšení rezistence na Helicobacter pylori na ně. Obrázek vpravo (převzatý z článku Belousova Yu.B., Karpova OI, Belousova D.Yu a Beketova AS) ukazuje dynamiku rezistence vůči metronidazolu, klaritromycinu a amoxicilinu kmenů Helicobacter pylori izolovaných z dospělých (výše) a od dětí (dole). Bylo zjištěno, že v různých zemích světa (různé regiony) se doporučuje používat různé systémy. Níže jsou uvedena doporučení pro eradikaci Helicobacter pylori, která je stanovena v Standardech pro diagnostiku a léčbu onemocnění závislých na kyselinách a Helicobacter pylori přijatých Vědeckou společností gastroenterologů Ruska v roce 2010. Volba schématu eradikace závisí na individuální intoleranci specifických léčiv pro pacienty, jakož i citlivosti kmenů Helicobacter porum. drog. Použití klaritromycinu v eradikačních schématech je možné pouze v oblastech, kde je jeho rezistence nižší než 15–20%. V oblastech s rezistencí nad 20% se doporučuje použití pouze po stanovení citlivosti Helicobacter pylori na klaritromycin bakteriologickou metodou nebo metodou polymerázové řetězové reakce.

Antacida mohou být použita v komplexní terapii jako symptomatický prostředek av monoterapii před měřením pH a diagnózou Helicobacter pylori.

První linie antihelicobacter terapie

Varianta 1. Jeden z inhibitorů protonové pumpy (PPI) ve standardní dávce (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) 2x denně a amoxicilin (500 mg 4krát denně nebo 1000 mg denně) mg dvakrát denně) v kombinaci s klarithromycinem (500 mg 2x denně) nebo josamycinem (1000 mg 2x denně) nebo nifuratelem (400 mg 2x denně) po dobu 10-14 dnů.

Varianta 2. Léky používané pro variantu 1 (jedna z IPP ve standardní dávce, amoxicilin v kombinaci s klaritromycinem nebo josamycinem, nebo nifuratel) s přidáním čtvrté složky - tri draselného dicitrátu bismutu 120 mg 4krát denně nebo 240 mg 2krát denně během 10–14 dnů.

Možnost 3 (v přítomnosti atrofie žaludeční sliznice s achlorhydrií, potvrzeno při pH-metrii). Amoxicilin (500 mg čtyřikrát denně nebo 1000 mg dvakrát denně) v kombinaci s klarithromycinem (500 mg dvakrát denně) nebo josamycinem (1000 mg dvakrát denně) nebo nifuratelem (400 mg dvakrát denně). den), a trihydrát draselného bismutu (120 mg 4krát denně nebo 240 mg dvakrát denně) po dobu 10-14 dnů.

Poznámka Pokud je defekt vředů zachován podle výsledků kontrolní endoskopie, 10–14 den od začátku léčby se doporučuje pokračovat v terapii trikalium bismutem dicitrátem (120 mg 4krát denně nebo 240 mg 2krát denně) a / nebo poloviční dávkou PPI po dobu 2–4 dnů. 3 týdny. Pro prodloužení jizvy po vředu a včasné snížení zánětlivého infiltrátu je také indikována prodloužená terapie bismutem tri-draselným dicitrátem.

Možnost 4 (doporučeno pouze pro starší pacienty v situacích, kdy není možná úplná terapie antihelicobacterem):

a) PPI ve standardní dávce v kombinaci s amoxicilinem (500 mg 4krát denně nebo 1000 mg dvakrát denně) a dihydrátem trikalia bismutu (120 mg čtyřikrát denně nebo 240 mg dvakrát denně) po dobu 14 dnů

b) trojmocný dicitrát bismutu 120 mg 4krát denně po dobu 28 dnů. V přítomnosti bolesti - krátký průběh IPP.

Možnost 5 (v přítomnosti polyvalentní alergie na antibiotika nebo odmítnutí antibiotické léčby pacientem). Jeden z IPP ve standardní dávce v kombinaci s 30% vodným roztokem propolisu (100 ml 2x denně na prázdný žaludek) po dobu 14 dnů.

Terapie druhé linie antihelicobacter

Provádí se v nepřítomnosti eradikace Helicobacter pylori po terapii první linie.

Varianta 1. Jeden z IPP ve standardní dávce, bismut tri-draselný dicitrát 120 mg 4krát denně, metronidazol 500 mg 3krát denně, tetracyklin 500 mg 4krát denně po dobu 10-14 dnů.

Varianta 2. Jeden z IPP ve standardní dávce, amoxicilin (500 mg 4krát denně nebo 1000 mg 2x denně) v kombinaci s přípravkem nitrofuran: nifuratel (400 mg 2x denně) nebo furazolidon (100 mg 4krát denně) ) a tri-draselný dismrát bismutu (120 mg 4krát denně nebo 240 mg dvakrát denně) po dobu 10-14 dnů.

Varianta 3. Jeden z IPP ve standardní dávce, amoxicilin (500 mg 4krát denně nebo 1000 mg 2krát denně), rifaximin (400 mg 2krát denně), tri-draselný dismrát bismutu (120 mg 4krát denně) 14 dnů.

Terapie třetí linie antihelicobacter

Při absenci eradikace Helicobacter pylori po léčbě druhé linie se doporučuje zvolit terapii pouze po stanovení citlivosti Helicobacter pylori na antibiotika.

V posledním desetiletí bylo vyvinuto velké množství různých eradikačních schémat Helicobacter pylori. V článku „De-nol“ jsou k dispozici některé tripotraselné dicitrátové systémy založené na bismutu.

Doporučení Maastricht IV v eradikačních schématech H. pylori

V roce 1987 byla založena evropská infekční skupina H. pylori - evropská studijní skupina helicobacter pylori (EHSG), jejímž cílem bylo podpořit interdisciplinární studie patogeneze onemocnění souvisejících s H. pylori. V místě konání první dohodovací konference se všechny dohody nazývají Maastricht. V listopadu 2010 se ve Florencii konala čtvrtá konference o konsenzu. Vývoj pokynů (doporučení) vycházejících z výsledků této konference trval dva roky. Schémata eradikační terapie v souladu s konsenzem Maastricht IV jsou uvedeny na obrázku níže (Maev IV a další):

Profesionální lékařské publikace se vztahovaly k chorobám spojeným s Helicobacter pylori

• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Klinická doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu infekce Helicobacter pylori u dospělých // RHGGK. 2018. Č. 28 (1). Str. 55–77.
  
• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et al. Léčení infekce Helicobacter pylori: mainstream a novation // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. Č. 27 (4). Str. 4-21.
  
• Normy pro diagnostiku a léčbu onemocnění souvisejících s kyselinou a Helicobacter pylori (Pátá dohoda z Moskvy) XIII. Kongres NOGR. 12. března 2013
  
• Normy pro diagnostiku a léčbu onemocnění souvisejících s kyselinou a Helicobacter pylori (čtvrtá Moskevská dohoda) / Směrnice č. 37 Ministerstva zdravotnictví Moskvy. - M.: TsNIIG, 2010. - 12 s.
  
• Kornienko E.A., Parolova N.I. Antibiotická rezistence Helicobacter pylori u dětí a volba terapie // Otázky moderní pediatrie. - 2006. - Svazek 5. - Č. 5. - s. 46-50.
  
• Zimmerman Ya.S. Problém rostoucí odolnosti mikroorganismů vůči antibiotické terapii a možnosti eradikace infekce Helicobacter pylori / V knize: Nevyřešené a kontroverzní problémy moderní gastroenterologie. - M.: MEDpress-inform, 2013. P.147-166.
  
• Diagnostika a léčba infekce Helicobacter pylori - zpráva z konsenzuální konference Maastricht IV / Florence // Bulletin praktického lékaře. Zvláštní vydání 1. 2012. str. 6-22.
  
• Isakov V.A. Diagnóza a léčba infekce Helicobacter pylori: IV Maastrichtská dohoda / Nové pokyny pro diagnostiku a léčbu infekce H.Pylori - Maastricht IV (Florencie). Nejlepší klinická praxe. Ruské vydání. 2012. Vydání 2. C.4-23.
  
• Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A., Andreev N.G., Dicheva D.T. Moderní aspekty diagnostiky a léčby infekce Helicobacter pylori // Medical Council. 2012. №8. C. 10–19.
  
• Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastricht IV.
  
• Rakitin B.V. Informace o konsensuální konferenci o diagnóze a léčbě infekce Helicobacter pylori "Maastricht V" ze zprávy M. Leia na 42. vědeckém zasedání Ústředního výzkumného ústavu jaderného výzkumu, 2. 3. 2016.
  
• Maev I.V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B., Samsonov A.A., Sakovich L.V., Afonin B.V., Ayvazova R.A. Diagnostický význam respiračních testů v diagnostice infekce Helicobacter pylori // Klinická medicína. 2013. č. 2. P. 29–33.
  
• Kazyulin A.N., Partsvania-Vinogradova E.V., Dicheva D.T. et al. Optimalizace terapie H. pylori v moderní klinické praxi // Consilium medicum. - 2016. - №8. - svazek 18. P. 32-36.
  
• Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Řízení infekce Helicobacter pylori - Maastricht V / Florence Consensus Report Gut 2016; 0: 1–25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
  
• Starostin B.D. Léčba infekce Helicobacter - Maastricht V / Florence Consensus Report (překlad s komentáři) // Gastroenterologie v Petrohradě. 2017; (1): 2-22.
  
• Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. a další Diagnostika a léčba infekce Helicobacter pillory. Ustanovení konsensu Maastricht V (2015) // Archiv vnitřního lékařství. Klinické pokyny. - № 2. - 2017. P. 85-94.
  
• Oganezova I.A., Avalueva E.B. Helicobacter pylori-negativní vředová choroba: historická fakta a moderní realita. Farmateka. 2017; Gastroenterologie / Hepatologie: 16-20.

Na internetových stránkách www.gastroscan.ru v katalogu literatury je uvedena sekce „Helicobacter pylori“ obsahující odborné články o gastrointestinálních onemocněních spojených s Helicobacter pylori.

Eradikace Helicobacter pylori u těhotných a kojících matek

Prevalence Helicobacter pylori v různých zemích av Rusku

Podle Světové gastroenterologické organizace (Helicobacter pylori v rozvojových zemích, 2010, WGO) je více než polovina světové populace nositeli Helicobacter pylori a četnost infekcí se v jednotlivých zemích i v těchto zemích značně liší. Obecně se infekce zvyšuje s věkem. V rozvojových zemích je infekce Helicobacter pylori významně výraznější u mladých lidí než ve vyspělých zemích.

Helicobacter pylori

Peptický vřed je onemocnění, které je charakterizováno přítomností vředů na sliznici žaludku nebo dvanáctníkovým vředem. Objev H. pylori vedl k revoluci v představách o etiologii, patogenezi, léčbě a prevenci peptického vředu. Vředová choroba je téměř 100% spojena s Helicobacter pylori. Významnou roli hrají také stresové faktory a psychologické charakteristiky pacientů, jakož i genetické faktory ve vývoji onemocnění.

Morfologické a kulturní vlastnosti - podobné Campylobacter. Preferuje čokoládový agar.

Biochemické vlastnosti. Má ureázu, oxidázu a katalázu pozitivní.

Antigenní vlastnosti. Má O- a H-antigeny.

Patogeneze lézí. Helicobacter pronikají přes vrstvu hlenu (častěji v antru a dvanáctníku), připojují se k epiteliálním buňkám, pronikají do krypt a slizničních žláz. Bakteriální antigeny (primárně LPS) stimulují migraci neutrofilů a způsobují akutní zánět. Helicobacter lokalizovaný v oblasti mezibuněčných průchodů v důsledku chemotaxe na močovině a heminu (destrukce hemoglobinu erytrocytů v mikrovaskulatuře). Při působení ureázy helikobakterie se močovina rozkládá na amoniak, který je spojen s poškozením sliznice žaludku a dvanáctníku. Mnoho enzymů (mucináza, fosfolipáza atd.) Může také stimulovat integritu sliznic.

Mezi faktory patogenity H. pylori patří především faktory kolonizace (adheze, pohyblivost), faktory perzistence a faktory způsobující onemocnění. Mezi klíčové faktory tropismu a patogenity H. pylori patří mechanismy adheze a vylučování bakteriálních toxinů. Je předložen důkaz vedoucí úlohy antigenu Lewis B jako receptoru pro adhezi. Kromě toho jsou důležité žaludeční muciny a sulfatidy žaludeční sliznice. Byl detekován protein Bab A patogenu (adhezinu), který umožňuje, aby se mikroorganismus navázal na antigen antigenní skupiny Lewis B přítomný na povrchu epitelových buněk žaludku. Další faktory patogenity jsou cag A (gen spojený s cytotoxinem) a vac A (cytotoxin vakuolizace). Kmeny exprimující tyto virulentní markery patří k kmenům prvního typu, které jsou spojeny se zvýšeným ulcerogenním a zánětlivým potenciálem, na rozdíl od kmenů druhého typu, které tyto faktory nemají.

Přítomnost všech tří faktorů (Bab A, cag A, vacA) je nezbytná pro projev patogenních vlastností H. pylori (triplet-pozitivní kmeny). Škodlivý účinek na sliznici může být spojen jak s přímým působením bakteriálních toxinů, tak s nepřímým účinkem přes imunitní systém. Prodloužená perzistence patogenu je spojena s řadou mechanismů, které umožňují překonat ochranné bariéry sliznice a schopnost tvořit kokové, nepatogenní formy.

H. pylori nevede vždy k rozvoji peptického vředu, ale s peptickým vředem je tento patogen neustále detekován. Faktory, které určují ulcerogenitu H. pylori, jsou rozsáhle studovány.

Laboratorní diagnostika by měla být komplexní, založená na několika testech. Detekční metody mohou být invazivní (související s potřebou odebrat bioptické vzorky sliznice) a neinvazivní (nepřímé).

Hlavní metody detekce H. pylori ve vzorcích slizniční biopsie.

1. Mikroskopické metody (barvené hematoxylinem - eosinem, akridinovým pomerančem, Gramem, vodným fuchsinem, injekcí stříbra; mikroskopie s fázovým kontrastem s určením mobility).

2. Stanovení aktivity ureázy.

3. Izolace a identifikace patogenu na pevném médiu (obvykle krev). Plodiny prováděné na krevním agaru, krevním agaru s amfoterricinem, erythritol - agarem s amfoterricinem. Kultivován po dobu 5-7 dnů při 37 ° C v mikroaerofilních, aerobních a anaerobních podmínkách. Afilace je dána morfologií mikroorganismů a jejich kolonií, pohybem spirály, růstem v mikroaerofilních podmínkách a nedostatkem růstu za aerobních a anaerobních podmínek a při teplotách +25 a + 42 ° C, přítomností aktivity oxidasy, katalázy a ureázy.

4. Identifikace patogenních antigenů v testu ELISA.

5. Diagnostika PCR - nejcitlivější a specifický test.

Mezi neinvazivní metody patří "dechový test", ELISA pro detekci IgG a IgA protilátek.

Léčba je komplexní, s využitím metod rehabilitace (eradikace patogenu). De-NOL (koloidní subcitrát bismutu), ampicilin, trichopol (metronidazol) atd. Se používají.

Testovací otázky:

1. Obecné vlastnosti bakterií střevní skupiny. Obecné zásady mikrobiologické diagnostiky střevních infekcí.

2. Klasifikace patogenní Escherichia coli. Morfologické, biologické a antigenní vlastnosti Escherichia.

3.Patogeneze kolibacilózy způsobené různými skupinami patogenní kolibacilózy. Mikrobiologická diagnostika.

4. Morfologické a biologické vlastnosti salmonel. Klasifikace salmonel. Antigenní struktura salmonel. Systém Kaufman-White.

5. Patogeneze paratypidních infekcí tyfusů a toxikoinfekcí potravin Salmonella.

6. Metody mikrobiologické diagnostiky tyfu a paratyphoidu v různých obdobích onemocnění. Sérologická diagnóza břišní tyfus. Vidal reakce.

7. Metody mikrobiologické diagnostiky toxikoinfekcí salmonel

8. Klasifikace, morfologické a biologické vlastnosti Shigelly.

9. Patogeneze a mikrobiologická diagnostika bakteriální dyzenterie (shigellosis).

10. Klasifikace, morfologické a biologické vlastnosti Vibrio cholerae.

11. Metody mikrobiologické diagnostiky cholery. Expresní diagnostika cholery.12 Přípravky pro specifickou prevenci, léčbu a diagnostiku onemocnění způsobených patogenními bakteriemi střevní skupiny.

194.48.155.252 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.

Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné

Patogeneze Helicobacter pylori

Proč se u HelicobacterPylori vyvíjí adenokarcinom žaludku s prodlouženou perzistencí v žaludku?

Helicobacter pylori je karcinogen typu I (tj. Povinný karcinogen). Sled událostí ve vývoji adenokarcinomu žaludku v důsledku chronické infekce Helicobacter pylori může být znázorněn následovně:

Nepopulovaná žaludeční sliznice - infekce Helicobacter pylori - vývoj povrchové gastritidy - rozvoj atrofické gastritidy - metaplasie žaludečního epitelu střevního typu - dysplazie epitelu žaludeční sliznice, adenokarcinom žaludku.

Riziko vzniku adenokarcinomu žaludku je obzvláště velké, pokud se vyskytla infekce u kmenů Helicobacter Pylori, které ve svém genomu obsahují „ostrůvek ostrůvků A“. Další důležitou podmínkou pro rozvoj adenokarcinomu je snížení funkce žaludku tvořící kyselinu a rozvoj pangastritidy. „Cag A-pozitivní“ kmeny Helicobacter Pylori stimulují tvorbu IL-8 v epitelových buňkách žaludku, což přitahuje neutrofily a makrofágy k zánětlivému zaměření. Syntetizují IL-1 a TNF-, které pomáhají snižovat tvorbu HCl parietálními buňkami žaludku. Tyto změny jsou navíc nejvýraznější u jedinců s vysokou úrovní exprese alely genu zodpovědného za syntézu IL-1. Zvýšená tvorba prozánětlivých cytokinů zvyšuje riziko chronické atrofické gastritidy, související s prekancerózním onemocněním žaludku. Přítomnost "ostrůvku ostrůvku A" v genomu Helicobacter Pylori je také spojena se stimulací proliferace žaludečních epiteliálních buněk a zhoršenou apoptózou těchto buněk. Helicobacter pylori navíc tvoří toxiny, které způsobují přímé poškození DNA. Toto poškození je zhoršeno působením vysokých koncentrací reaktivního kyslíku a dusíku. V podmínkách hypochlorhydrie žaludeční šťávy je obsah nejdůležitějšího antioxidantu, kyseliny askorbové, významně snížen, a proto se významně zvyšuje „délka života“ ROS a AFA. S dlouhodobou perzistencí v žaludku Helicobacter Pylori se obsah lipofilních antioxidantů -karotenu a -tokoferolu, které zabraňují hromadění potenciálně nebezpečných nitrosaminů, v buňkách žaludeční sliznice prudce snižuje. V této fázi vykazuje 30-50% pacientů v epitelových buňkách žaludeční sliznice různé mutace genu p53. V průběhu času se v epitelových buňkách žaludeční sliznice hromadí mutace v jiných genech, které se účastní karcinogeneze. Metaplasie žaludečního epitelu se vyskytuje ve střevním typu, poté dochází k jeho dysplazii a riziko vzniku adenokarcinomu žaludku se mnohonásobně zvyšuje.

Patogeneze helikobakteriózy

Poté, co infekční dávka patogenu (104-105 buněk) pronikne do žaludku, přilne k buňkám žaludečního epitelu s maximální koncentrací v oblasti mezibuněčných prostorů. Posledně uvedený je pravděpodobně způsoben chemotaxií bakterií na místa vylučování močoviny a heminu, která se používají pro životně důležitou aktivitu mikrobů. Močovina štěpená ureázovými bakteriemi se mění na amoniak a oxid uhličitý, který vytváří ochrannou vrstvu kolem kolonií mikrobů a chrání je před nepříznivým pH v žaludku. Současně je amoniak jedním z faktorů, které poškozují sliznici a sliznici žaludku. Další faktory ovlivňující gastrický epitel zahrnují cytotoxin a řadu vysoce aktivních enzymů vylučovaných bakteriemi. Životně důležitá aktivita Helicobacter je spojena výhradně s epitelem gastrického typu. Patologie duodena (nebo jiných částí střeva a jícnu), způsobená Helicobacterem, je proto možná pouze v přítomnosti žaludeční metaplasie v dvanáctníku (nebo jiných částech gastrointestinálního traktu) [35].

Po adhezi helikobakteru k epitelu gastrického typu mohou nastat dvě varianty průběhu infekčního procesu.

Prvním z nich je primární účinnost patogenu, ve kterém nejsou žádné klinické projevy nemoci, ale je možné detekovat minimálně výrazné morfologické změny sliznice. Výsledkem je asymptomatický průběh doprovázený vylučováním bakterií a v případech těžké imunodeficience se vyskytují symptomy chronické gastritidy [43].

Druhou je akutní gastritida doprovázená klinickými příznaky a charakteristickou morfologií. Je zaznamenána infiltrace žaludeční sliznice segmentovanými nukleárními leukocyty a makrofágy, které fagocytují část helikobakteru. Důsledkem je vylučování mediátorů imunitní reakce makrofágy: faktor nekrózy nádorů, interleukin-1, cytokináza. Jejich vliv na prostaglandinový syntetázový - prostaglandinový systém zvyšuje zánětlivou odpověď [44].

Po poklesu akutních událostí se zpravidla vyvíjí chronická forma gastritidy. V tomto případě je sliznice žaludku převážně infiltrována lymfocyty. Největší morfologické změny se nacházejí v antru žaludku.

Helikobakterie jsou tedy hlavními etiopatogenetickými faktory ve vývoji chronické antrální gastritidy (chronická gastritida typu B).

V genezi vývoje vředu mediogas existuje nesoulad mezi agresivní schopností žaludeční šťávy a rezistencí bariéry sliznice bikarbonátu a samotnou žaludeční sliznicí, poškozenou bakteriálními faktory [44].

Souvislost mezi infekcí Helicobacter a duodenálních vředů lze schematicky takto: poškození sliznice-hydrogenuhličitan bariéru a sliznice faktorů žaludku, včetně zvýšené kyselosti v pyloru žaludku, což způsobuje žaludeční metaplazie v duodenu, a pak se rozšířil H. pylori ze žaludku do duodena ( do oblastí žaludeční metaplasie), pak se vyvíjí aktivní duodenitis (na pozadí stavu imunodeficience a dalších příznivých faktorů), konečně vzniká dvanáctníkový vřed (jehož původem je posílení agresivních vlastností žaludeční šťávy).

Také se předpokládá, že chronická gastritida Helicobacter pylori není pouze rizikovým faktorem ve vývoji peptického vředu, ale také rakoviny žaludku [39].

Patogeneze Helicobacter pylori

Na rozdíl od akutní gastritidy jsou symptomy chronické gastritidy obvykle méně výrazné, ale konstantnější. V horní části břicha se může objevit nevolnost a nepříjemné pocity, někdy doprovázené zvracením, ale krvavé zvracení není typické. Nejčastější příčinou chronické gastritidy je infekce H. pylori. Předtím, než byla rozpoznána hlavní úloha H. pylori, byla příčina chronické gastritidy zvažována jinými přetrvávajícími stimuly, včetně psychického stresu, kofeinu, alkoholu a kouření.

Autoimunitní gastritida (nejčastější příčina atrofické gastritidy) je méně než 10% všech pozorování chronické gastritidy a je nejčastější formou chronické gastritidy u pacientů bez infekce H. pylori. Méně často je chronická gastritida indukována radiační terapií, chronickým refluxem žluči, mechanickým traumatem nebo systémovými onemocněními, jako je Crohnova choroba, amyloidóza, onemocnění štěpu proti hostiteli.

Objev H. pylori znamenal revoluci v chápání chronické gastritidy. Tyto šroubovicové nebo zakřivené mikroorganismy jsou detekovány ve vzorcích biopsie žaludku u téměř všech pacientů s dvanáctníkovým vředem au většiny jedinců s žaludečním vředem nebo chronickou gastritidou. V jeho slavném experimentu, nositel Nobelovy ceny Barry Marshall pil roztok obsahující H. pylori a provokoval mírnou gastritidu. Právě tato ne zcela správná a bezpečná metoda studia infekčních onemocnění prokázala patogenitu H. pylori.

Akutní infekce H. pylori není ve většině případů doprovázena žádnými znatelnými symptomy a lékařská péče není nutná, ale chronická gastritida nakonec způsobí, že pacient navštíví lékaře. H. pylori se vyskytuje u 90% jedinců s chronickou gastritidou, především antrální. H. pylori hraje důležitou roli ve vývoji dalších onemocnění žaludku a dvanáctníku.

Například zvýšení sekrece kyseliny chlorovodíkové, ke které dochází během gastritidy spojené s Helicobacter, může způsobit peptický vřed. Kromě toho infekce H. pylori zvyšuje riziko rakoviny žaludku.

a) Epidemiologie. Riziko infekce H. pylori ve Spojených státech zahrnuje chudobu, přelidnění, etnický původ (příslušníci negroidní rasy a potomci domorodých obyvatel Mexika mají zvýšené riziko), nízkou úroveň vzdělání, život ve venkovských oblastech a narození mimo Spojené státy. Celosvětová úroveň kolonizace H. pylori se pohybuje od 10 do 80%. V oblastech s vysokou mírou kolonizace H. pylori dochází k infekci již v dětství, pak infekce přetrvává po celá desetiletí.

Způsob přenosu H. pylori není přesně definován, ale protože lidé jsou jedinými známými rezervoáry infekce, nejpravděpodobnějšími způsoby přenosu jsou perorální, perorální, fekální orální podání a domácnost. Podobný mikroorganismus, H. heilmannii, způsobuje podobné onemocnění, ale jeho zásobníky jsou kočky, psi, prasata a primáti. Morfologicky jsou H. pylori a H. heilmannii téměř nerozeznatelné, ale identifikace infekce H. heilmannii je důležitá, protože označuje potřebu léčby domácích zvířat, aby se zabránilo reinfekci hostitelského zvířete.

b) Patogeneze. Infekce H. pylori je nejčastější příčinou chronické gastritidy. Onemocnění se projevuje především formou antrální gastritidy s hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové za podmínek hypogastrinémie. Tito pacienti mají zvýšené riziko vzniku dvanáctníkových vředů a srdeční oddělení je do tohoto procesu zapojeno jen zřídka. U mnoha pacientů postupuje gastritida a zahrnuje tělo a dno žaludku (pangastritida).

H. pylori se přizpůsobil existenci ve speciálním ekologickém výklenku, reprezentovaném hlenem na povrchu žaludečního epitelu. Ačkoli H. pylori může napadnout sliznici žaludku, není detekován histologickým vyšetřením, proto není úloha takové invaze do vývoje onemocnění známa.

Existují 4 faktory, které zajišťují virulenci H. pylori:
- bičík, umožňující bakteriím pohybovat se v hustém hlenu;
- ureázu, která tvoří amoniak z endogenní močoviny a zvyšuje lokálně pH v žaludku;
- adheziny, které zvyšují přilnavost bakterií k povrchu foveolárních buněk;
- cytotoxicky asociovaný gen A (CagA), který může být zapojen do vývoje vředů nebo rakoviny (tento mechanismus není zcela objasněn).

Mechanismy, kterými H. pylori způsobuje gastritidu, nejsou zcela definovány, ale je známo, že infekce vede ke zvýšení sekrece kyseliny chlorovodíkové a narušení normálních ochranných mechanismů v žaludku a dvanáctníku. Gastritida spojená s Helicobacter je tedy výsledkem nerovnováhy mezi faktory ochrany sliznice žaludku a dvanáctníku a faktory poškozujícími tuto ochranu.

Časem dochází k postupné chronické chronické Hritobacterium antrální gastritidě k pangastritidě, která je doprovázena multifokální atrofií sliznice (multifokální atrofická gastritida), sníženou sekrecí kyseliny chlorovodíkové, střevní metaplasií a zvýšeným rizikem rozvoje adenokarcinomu žaludku. Mechanismy, které jsou základem tohoto procesu, nejsou známy, ale interakce mezi hostitelským organismem a bakterií pravděpodobně hrají klíčovou roli.

Například některé typy polymorfismů genu kódujícího syntézu prozánětlivého cytokinu IL-1b korelují s rozvojem pangastritidy po infekci H. pylori. Polymorfismus TNF genu a několik dalších genů spojených se zánětlivou odpovědí také ovlivňují výsledek infekce H. pylori. Závažnost onemocnění může být způsobena genetickými vlastnostmi kmenů H. pylori. Například gen CagA (marker patogenity) je detekován v 50% všech kmenů H. pylori a v 90% kmenů mikroorganismů izolovaných v populacích s vysokým rizikem rozvoje karcinomu žaludku.

c) Morfologie. Ve vzorcích biopsie žaludeční sliznice infikovaných pacientů se obvykle detekuje H. pylori. Mikroorganismy jsou koncentrovány v povrchové vrstvě hlenu, pokrývají epiteliální buňky a krční žlázy. Distribuce H. pylori může být nerovnoměrná, oblasti masivní kolonizace mohou hraničit s oblastmi, kde jsou přítomny jednotlivé mikroorganismy. V závažných případech bakterie zcela pokrývají celý luminální povrch foveolarních a cervikálních buněk a mohou dokonce proniknout do žaludečních jater. Mikroorganismy jsou lépe detekovány speciálním barvením.

H. pylori má tropismus k epitelu žaludku a obvykle se nenachází v oblastech střevní metaplasie žaludeční sliznice a dvanáctníku. Nicméně, H. pylori může být nalezený v oblastech pyloric metaplasia chronicky poškozené duodenální mukózy nebo v sliznici žaludečního typu během Barrettova jícnu.

Obvykle je H. pylori detekován v antru žaludku. Kardiální oddělení, navzdory jasnému vztahu mezi kolonizací a antrumem, je vzácně postiženo. Přítomnost H. pylori je netypická pro sliznice produkující kyseliny na dně a těle žaludku, s výjimkou případů masivní kolonizace. Pro diagnózu gastritidy asociované s Helicobacter je tedy výhodná biopsie z antra. Během endoskopického vyšetření je mukóza antrum infikovaná H. pylori obvykle hyperemická a má hrubozrnný nebo nodulární vzhled.

Zánětlivý infiltrát je obvykle charakterizován různými počty neutrofilů v lamina propria žaludeční sliznice, včetně těch, které pronikají bazální membránou a stávají se intraepiteliálními, a také vstupují do lumenu žaludečních jater, čímž se v nich tvoří abscesy. Kromě toho se v povrchových oblastech lamina propria stanoví velké množství plazmatických buněk, často ve formě shluků nebo vrstev, jakož i četných lymfocytů a makrofágů. Intraepiteliální neutrofily a subepiteliální plazmatické buňky jsou charakteristickým rysem gastritidy spojené s Helicobacter.

Aktivní zánětlivý proces může vést k zahuštění záhybů žaludku, který vypadá jako časná infiltrační formace. Dlouho existující gastritida spojená s Helicobacter se může rozšířit na tělo a na dno žaludku a sliznice se může stát atrofickou. Často se vyskytují lymfoidní akumulace, někdy obsahující zárodečná centra, a mohou to být lymfoidní tkáně spojené se sliznicemi, které se mohou transformovat na lymfom MALT.

d) Klinické příznaky. Kromě histologického vyšetření existují další diagnostické metody, které mohou detekovat mikroorganismy: neinvazivní sérologický test pro detekci protilátek proti H. pylori, analýza stolice; ureázový respirační test založený na schopnosti bakteriální ureázy tvořit amoniak. Při studiu biopsie materiálu žaludeční sliznice se provádí rychlý ureasový test nebo bakteriální kultura a bakteriální DNA se extrahuje pomocí PCR.

Účinnou léčbou infekce H. pylori je kombinované užívání antibiotik a léčiv ze skupiny inhibitorů protonové pumpy. Pacienti s gastritidou spojenou s Helicobacter se obvykle po této terapii zotavují, avšak v případě neúplné eradikace patogenu nebo reinfekce může dojít k recidivě onemocnění. Vývoj vakcíny pro prevenci a léčbu infekce H. pylori je stále v raných stadiích studie. Peptický vřed, komplikace chronické gastritidy spojené s Helicobacter pylori, je popsán níže.

Gastritida spojená s Helicobacter:
(A) Spirálové spirály Helicobacter pylori jsou jasně viditelné s impregnací stříbrem podle Wortin-Starryho metody.
V povrchové vrstvě hlenu je určován velký počet mikroorganismů.
(B) Četné intraepiteliální neutrofily, stejně jako neutrofily v oblasti lamina propria žaludeční sliznice.
(B) lymfoidní shluky se zárodečnými centry,
stejně jako četné subepiteliální plazmatické buňky v povrchových řezech lamina propria žaludeční sliznice jsou charakteristické znaky gastritidy spojené s Helicobacter. Mechanismy poškození (od mírných po ulcerace, které mohou zkomplikovat akutní nebo chronickou gastritidu) a ochranu žaludeční sliznice.
Dno vředu je reprezentováno vrstvami nekrotických buněk, zánětlivých buněk, granulační tkáně a vláknité tkáně.
Fibróza, jejíž vývoj vyžaduje určitý čas, je pozorována pouze u chronických lézí.
NSAID - nesteroidní protizánětlivé léky.