Oddiho dysfunkce sfinkteru: typy, léčba a prognóza života

Dysfunkce Oddiho svěrače (DSO) je porušením kontraktilní schopnosti běžného žlučovodu a pankreatického kanálu nebo jejich společného svěrače. To narušuje odtok žluči a pankreatické šťávy, i když pro to neexistují žádné organické překážky. Jiným názvem je syndrom postcholecystektomie a předchozí je biliární dyskineze. Tento stav se vyvíjí u 40-45% pacientů, kteří podstoupili odstranění žlučníku. Důvod - přítomnost metabolických poruch v játrech, které nejsou eliminovány v procesu cholecystektomie.

Typy patologického procesu

V praxi, podle rozdílů v klinickém obrazu, existují 3 hlavní typy PDS:

Biliární typ

Tato skupina tvoří hlavní část PDS, označení jsou následující:

• bolestivé ataky typické pro žlučovou koliku - ostré, křeče, sahající dozadu, pravé rameno, někdy krk;
• údaje z instrumentálních studií - rozšíření společného žlučovodu o více než 12 mm;
• zvýšení doby pro odstranění kontrastu o více než 45 minut;
• laboratorní data - zvýšení hladiny transamináz a alkalické fosfatázy nejméně 2krát při opakovaných analýzách.

Podle manometrické studie je biliární typ rozdělen do 3 typů, zatímco v prvním typu je téměř vždy stenóza (kontrakce) sfinkteru, u druhého typu se nachází u 63% pacientů, ve třetím - ve 28%. Zbytek poruch se vyskytuje ve funkčních (reverzibilních, dyskinetických) projevech.

Typ slinivky břišní

Podle jeho klinických projevů se tento typ DSO podobá chronické pankreatitidě a pouze komplexní vyšetření nám umožňuje stanovit přesnou diagnózu. Hlavní rysy jsou:

• bolest v zádech;
• zvýšení hladiny krevních plazmatických enzymů amylázy a lipázy.

Stav, který se podobá chronické pankreatitidě, provázený bolestmi podobnými jaterní kolice. Údaje z laboratorních testů se mění pouze tehdy, pokud je materiál pro studii vybrán během bolestivého záchvatu. V klidném období se prakticky nevyskytují žádné odchylky.

Smíšený typ

Pokud se biliární a pankreatický typ odlišují vedoucím syndromem, pak se smíšenými projevy dysfunkce žlučníku a slinivky břišní jsou přibližně stejné. Pacienti jsou spíše znepokojeni než akutní bolestí a těžkostí v epigastriu v kombinaci s dyspeptickými poruchami.

Úplná srozumitelnost patogeneze onemocnění se projeví až po komplexním - někdy opakovaném - vyšetření, jakož i v důsledku dlouhodobého lékařského pozorování.

Příznaky

Příznaky DSO nejsou specifické, proto je v počáteční fázi obtížné prokázat, že poškození zdraví je způsobeno dysfunkcí.

Běžné projevy charakteristické pro všechny typy patologie

• nevolnost;
• zvracení;
• bolest břicha;
• nadýmání;
• těžkost v horní části břicha.

Vždy fenomén nepohodlí spojeného s jídlem se vyskytuje 3 nebo 5 hodin po jídle, zejména mastný nebo smažený, jíst konzervované potraviny nebo jiné dráždivé pokrmy. Často se v noci objeví záchvaty bolesti. U některých pacientů je nepohodlí doprovázeno horečkou, zimnicí a bolestí při pohmatu břicha. Podle mezinárodních kritérií by bolest nebo nepohodlí měly trvat nejméně 3 měsíce.

Specifické projevy různých typů patologie

Existují však náznaky, které umožňují rozlišovat mezi různými typy PDS.

Příčiny a rizikové faktory

Hlavní důvod je považován za metabolické poruchy v játrech, ale jsou také důležité:

• změny ve složení žluči,
• porušení propuštění žluči, jeho stagnace;
• dyskineze společného kanálu nebo křižovatky žlučových a pankreatických vylučovacích kanálků;
• neopatrnou chirurgickou léčbu, při které je poraněn svěrač Oddiho, a to i minimálně;
• přerůstání patologické střevní mikroflóry.

Gastroenterologové stále považují hepatocelulární dyscholii za hlavní příčinu vzniku DSO. To je stav, při kterém se produkuje nedostatečné množství cholecystokininu. Látka je přirozeným regulátorem tónu žlučníku a jeho kanálků. Při působení cholecystokininu se tón svěrače zvětšuje, dokud není močový měchýř naplněn žlučí. Jakmile je plný, sfinkter se uvolní, takže žluč může volně proudit. Po cholecystektomii se změní tón svěrače a žluč buď stagnuje nebo proudí ven. To mění produkci látek podobných hormonu, které regulují metabolismus pankreatu, dochází k sekundární pankreatitidě.

Diagnostika

Při stanovení diagnózy se spoléhají na řadu symptomů, protože neexistuje nikdo, kdo by tuto patologii naznačoval. Obvykle kombinuje laboratorní a instrumentální metody.

Laboratorní testy

• koncentrace bilirubinu;
• alkalická fosfatáza;
• aminotransferázu;
• lipázy a amylázy.

Změna koncentrace je považována za diagnosticky významnou, pokud je žilní krev odebrána nejpozději 6 hodin po útoku.

Instrumentální studie

• Ultrazvuk břišních orgánů - je dán expanzí choledochusu a pankreatického kanálu. Pro objasnění dávají bohatou snídani a pak sledují změnu velikosti žlučovodu každých 15 minut po dobu jedné hodiny. Prodloužení o více než 2 mm je jasným znamením DSO. Pro určení funkce pankreatického kanálu proveďte test s sekretinem. Po injekčním podání by se měl kanál normálně rozšířit, ale během půl hodiny se vrátit do původní velikosti. Pokud by snížení trvalo více než 30 minut, pak je to také znamení DSO;
• CT scan hepatoduodenální sekce - rozměry a struktura jsou jasně viditelné;
• ERCP - retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda je invazivní, tj. Proniká přímo do svěrače a kanálků. Kontrast se zavede sondou, následovanou radiografií. Pokud je choledoch prodloužen o více než 12 mm a rychlost evakuace překračuje 45 minut, pak se diagnóza stává bezpochyby;
• Manometrie je přímé měření toneru sfinkteru. V průběhu studie lze použít relaxanci hladkého svalstva. Metoda je technicky obtížná, má mnoho kontraindikací, jsou zde komplikace, takže její použití je omezené.

Léčba

Ošetření se skládá z několika důležitých metod, které se používají současně.

Dieta

To je základem dobrého zdraví, dobré zdraví je nemožné bez dodržování jednoduchých pravidel. Je nutné:

• 4 jídla, večeře těsně před spaním - vytváří podmínky pro úplné vyprázdnění močového měchýře;
• omezení živočišných tuků (maximální obsah tuku ve vývaru);
• úplné vyloučení smaženého;
• velké množství ovoce a zeleniny ve zpracované formě, množství by mělo být dostačující pro denní stolici;
• použití otrub.

Modifikace životní úrovně

To je snížení tělesné hmotnosti na fyziologickou normu, kdy BMI (index tělesné hmotnosti) odpovídá věku a pohlaví. Povinná minimální pohybová aktivita - denní procházky, horolezecké schody, lehká fitness.

Léky

Po cholecystektomii jsou léky předepisovány po dobu 24 týdnů - antispasmodika, z nichž je nejlepší Duspatalin, užívaná ráno a večer.

Aby se snížily fermentační procesy ve střevech, 1 až 2 krát ročně, používají se antibiotika a protizánětlivá léčiva, přičemž vždy se liší. Léky jsou vybírány ošetřujícím lékařem, používají se ciprofloxacin, biseptol, enterol, tetracyklin a podobně.

Po skončení antibiotik jsou předepsány pro-a prebiotika: Bifiform, Hilak Forte a další.

Pro zácpu se používají laxativa, výhodně Duphalac, který podporuje růst normální mikroflóry.

Poprvé po operaci jsou někdy zapotřebí léky proti kyselinám (Maalox, Smekta) a trávicí enzymy (Creon, Mezim).

Pokud laboratorní testy ukazují abnormální jaterní funkce, používají se hepatoprotektory - LIE 52, Heptral, přípravky s kyselinou jantarovou.

Specifický soubor léků závisí na klinickém obrazu.

Komplikace onemocnění a prognóza života

Hlavní komplikací je chronická pankreatitida způsobená nesouladem odtoku žluči a pankreatické šťávy.

Prognóza života je příznivá. Pokud dodržujete pravidla výživy a užíváte léky včas, stav se stabilizuje, bolest a dyspepsie zmizí.

Sphincter Oddi Spasm Treatment

Trávicí procesy jsou přímo závislé na uvolňování trávicích šťáv do střevního lumenu v požadovaném objemu. Hlavní roli v regulaci tohoto procesu hraje Oddiho svěrač. Je to svalový prstenec, který se nachází v oblasti žlučových a pankreatických kanálků. Zhoršená pohyblivost sfinkteru může vést k rozvoji závažných patologií.

Co je to dysfunkce Oddiho sfinkteru?

Ne každý zná umístění Oddiho svěrače, tvořeného prvky pojivové tkáně a svalovými vlákny. Tento konstrukční prvek obklopuje koncové části kanálů žlučníku a slinivky břišní, což umožňuje regulovat uvolňování sekrecí trávicího ústrojí, zabraňuje tomu, aby se obsah střeva vyhazoval do orgánů, zvyšuje tlak v potrubí, urychluje plnění žlučníku.

Dysfunkce Oddiho svěrače nastane, když se zvýší tón těla, takže kanály se rozšíří, dochází k neregulovanému vylučování sekrece do dvanáctníku. Koncentrace žluči nemusí dosahovat normálních hodnot, což vyvolává infekci, rozvoj příznaků zánětu.

V důsledku toho dochází k následujícím porušením:

• Změny ve složení střevní mikroflóry;
• Střevní sekrece ztrácí baktericidní aktivitu;
• Porušení procesu štěpení a trávení tuků;
• Změní se normální cirkulace mastných kyselin.

K selhání svěrače Oddi dochází, když tělo ztrácí schopnost udržet tlak. V takových situacích se sekrece žluče kontinuálně uvolňují do střevního lumen, což vyvolává vývoj hologenózního průjmu. Postupem času tato patologie vyvolává poškození střevní sliznice, žaludku, což způsobuje vznik dyspepsie.

Příčiny patologie

Křeč Oddiho svěrače je získané onemocnění, jehož hlavní příčinou je dyskinéza. Následující faktory vyvolávají patologický stav:

• Změny ve složení a reologických charakteristikách žluče;
• Porušení průchodu;
• Střevní dysbakterióza;
• Chirurgické zákroky;
• Strukturální změny svěrače, vyvolávající vývoj stenózy;
• Duodenitis.

Onemocnění žlučníku a svěrače Oddiho se vyskytují u rizikových pacientů:

• Ženy během menopauzy, těhotenství, hormonální terapie;
• Asteničtí lidé;
• Vývoj emoční lability u mladých lidí;
• Lidé, jejichž práce nebo život je spojován s častým stresem;
• Pacienti po cholecystektomii (odstranění žlučníku);
• Pacienti s anamnézou diabetes mellitus;
• Lidé s patologií hepatobiliárního systému;
• Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou léčbu zažívacích orgánů.

Typy patologie

Podle moderní klasifikace může dysfunkce Oddiho svěrač mít následující formy:

• Biliární typ I. Obvykle se jedná o porušení, která vyvolávají výskyt silné bolesti v pravém hypochondriu. Trvání útoků nepřesáhne 20 minut. Na ERPHG je určen pokles rychlosti vylučování kontrastu, zvýšení takových ukazatelů: AST, alkalická fosfatáza;
• Biliární typ II. Při této formě dysfunkce Oddiho svěrače na žlučovém typu se objevují charakteristické bolestivé pocity, 1-2 symptomy charakteristické pro patologii I. typu;
• Biliární typ III. Objeví se pouze syndrom bolesti, žádné jiné příznaky.
• Typ slinivky břišní. Křeč Oddiho svěrače způsobuje bolest v epigastriální oblasti, která se vrací. Bolest se snižuje, jak se tělo ohýbá dopředu. Charakterizovaný zvýšením amylázy nebo lipázy.

Klinický obraz

Křeč Oddiho svěrače je charakterizován rozvojem výrazného syndromu rekurentní bolesti, který je lokalizován v pravém hypochondriu, epigastriu. Bolest obvykle vyzařuje na zadní nebo pravou lopatku. Trvání bolestivých pocitů málokdy přesahuje 30 minut. Syndrom bolesti může mít různou intenzitu, často přináší pacientovi utrpení.

Bolestní syndrom je často doprovázen těmito příznaky:

• Nevolnost a zvracení;
• Hořká chuť v ústech;
• Vzduch;
• Snad mírné zvýšení tělesné teploty;
• Vznik pocitu těžkosti.

Tyto příznaky se obvykle zhoršují po užití mastných a kořenitých jídel.

Mezi klinické příznaky porušování Oddiho svěračů patří:

• Zvýšené jaterní enzymy;
• Zpomalení evakuace kontrastního činidla během ERSPHG;
• Rozšíření choledochus.

Často se dysfunkce vyvíjí během 3-5 let po cholecystektomii. Současně pacienti zaznamenali zvýšení bolesti, které je spojeno s odstraněním rezervoáru pro žluč.

Je to důležité! Bolest se obvykle vyvíjí v noci, nemůže být zastavena užíváním léků proti bolesti, změnou polohy těla.

Diagnostická opatření

K určení přítomnosti dysfunkce svěrače lékaři předepíší laboratorní krevní test, který se provádí během vývoje syndromu bolesti nebo do 6 hodin po něm. To vám umožní identifikovat zvýšené hladiny amylázy a lipázy, aspartátaminotransferázy, alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy.

Klinické příznaky mohou indikovat vývoj dalších onemocnění trávicího traktu způsobených obstrukcí žlučových cest. Proto jsou tyto diagnostické metody široce používány k potvrzení diagnózy:

• Ultrazvuk. Skenování se provádí na pozadí přijetí provokativních látek, což nám umožňuje vyhodnotit výměnu vedení. Při zvýšení normálních hodnot 2 mm může být podezření na neúplné zablokování žlučových cest;
• Cholescintigrafie. Metoda umožňuje stanovit sníženou pohyblivost svěrače rychlostí pohybu vstřikovaného izotopu z jater do horního střeva;
• Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP). Tato technika zahrnuje zavedení duodenoskopů s postranní optikou pro odhad průměru kanálů, aby se určila rychlost jejich vyprazdňování;
• Manometrie Tato technika je založena na zavedení třívrstvého katétru přes duodenoskop do kanálků pro měření tlaku svěrače.

Vlastnosti terapie

Léčba dysfunkce Oddiho svěrače zahrnuje úlevu od bolesti a jiných symptomů, normalizaci pohyblivosti orgánů a vylučování trávicích sekrecí. S rozvojem zánětu a dysbakteriózy bude vyžadována eliminace bakteriální infekce a normalizace střevní biocenózy. K tomuto účelu se používá široce používaná léčba, dietní terapie, endoskopie a chirurgická léčba.

Drogová terapie

K odstranění dysfunkce jsou široce používány následující skupiny léčiv:

• Nitráty (nitrosorbid, nitroglycerin). Léky mohou snížit závažnost bolesti;
• Anticholinergika (Biperiden, Akineton) pomáhají eliminovat svalové spazmy;
• Blokátory kalciových kanálů uvolňují Oddiho svěrač. Často se proto vzácně používají nežádoucí účinky;
• Antispasmodika (Papaverine, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) eliminují křeč a bolestivé pocity;
• Myotropní antispasmodika. Mebeverin snižuje tón svěrače a mobilitu vláken hladkého svalstva. Gimecromon eliminuje křeč, má výrazný choleretický účinek;
• K odstranění bakteriální infekce a dysbakteriózy se používají střevní antibakteriální léčiva (Rifaximin, Enterofuril, fluorochinolony), prebiotika a probiotika (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Prostředky založené na ursodeoxycholové kyselině (Ursosan, Ursofalk) umožňují eliminovat žlučovou nedostatečnost.

Zdravá výživa

Účinná léčba nemocí trávicího ústrojí není možná bez speciální diety. Pokud je narušen svěrač Oddi, odborníci na výživu doporučují zcela opustit mastné, kořeněné potraviny a rychlé občerstvení. Stravování by mělo být obohaceno hrubými vlákny, což pomáhá normalizovat pohyblivost zažívacích orgánů.

Měli byste odmítnout přijmout čerstvou zeleninu a ovoce - produkty musí být tepelně ošetřeny. Jídla by měla být vařená, dušená, pečená, dušená. Denní dávka by měla být rozdělena na 6 - 7 porcí, které se doporučuje užívat každé 3-3,5 hodiny.

Je to důležité! Pozdní večeře těsně před spaním zabraňuje stagnaci žluči.

Recepty tradiční medicíny

Pro zlepšení účinnosti lékové terapie můžete být léčeni lidovými prostředky. Použití receptů tradiční medicíny je však možné pouze po konzultaci s odborníkem. Pro normalizaci práce svěrače se široce používají takové léčivé suroviny:

• Kukuřičný hedvábí. Rostlina se používá k léčbě četných patologií hepatobiliárního systému. Suroviny vykazují výrazné choleretické, protizánětlivé účinky. K přípravě infuze stačí nanést 20 g kukuřičných stigmat s 200 ml vroucí vody, vylít kompozici 1 hodinu. Nástroj vezme 40 ml až 5x denně;
• Grass Hypericum. Suroviny se používají k normalizaci práce jater a žlučníku, léčbě dyskineze. Chcete-li připravit vývar je dost brousit 1 lžíce surovin, výsledné složení nalijte 250 ml vroucí vody. Nástroj se uvede do varu ve vodní lázni, trvá 1 hodinu. Bujón bere 50 ml až 3x denně;
• Slaměné květy Rostlina je široce používána k léčbě stagnace žluči, hepatitidy, cirhózy. K přípravě léku stačí nalít 2 lžíce rozdrcených květin s 250 ml vroucí vody. Směs se vaří 10 minut, ochladí se, přefiltruje. Pro léčbu patologií hepatobiliárního systému se doporučuje užívat 50 ml bujónu 30 minut před jídlem třikrát denně;
• Tráva repeshka. Suroviny pomáhají zmírnit průběh akutní a chronické hepatitidy, cirhózy, cholecystitidy, biliární dyskineze. Pro přípravu infuze stačí nalijte 200 ml vroucí vody 1 lžíce nasekaných surovin. Kompozice se aplikuje po dobu 2 hodin po požití 100 ml třikrát denně.

Endoskopická a chirurgická léčba

Pokud konzervativní léčba nepřinese pozitivní výsledky, použijte následující metody:

• Endoskopická papillosphincterotomie. Metoda zahrnuje disekci velké duodenální papily;
• Expanze balónového sfinkteru s montáží dočasných stentů;
• Transduodenální sfinkteroplastika;
• Injekce botulotoxinu v oblasti duodenální papily. Terapeutický účinek léku trvá 3 až 4 měsíce, poté se látka zcela vylučuje z těla.

Prognóza a preventivní opatření

Zhoršená motilita Oddiho svěrače se vyznačuje příznivou prognózou. S odpovídající dlouhodobou konzervativní léčbou lze zcela odstranit nepříjemné příznaky onemocnění.

Chybí specifická profylaxe patologie. Aby se však zabránilo zhoršené pohyblivosti zažívacích orgánů, gastroenterologové doporučují držet se vyvážené stravy, udržovat optimální tělesnou hmotnost a pravidelně sportovat.

Oddiho svěrač je důležitým prvkem hepatobiliárního systému. V případě porušení jeho práce se vyvíjí závažné patologické stavy zažívacích orgánů. Proto je důležité dodržovat zdravý životní styl a při prvních příznacích patologie vyhledat pomoc specialisty.

Za co odpovídá Oddiho svěrač

Málokdo ví, co je orgánem Oddiho svěrač, a že tělo má takový systém. Jeho účelem je regulovat hladký tok žluči z jater do žlučových cest a dvanáctníku, stejně jako regulovat žaludeční šťávu a různé chemikálie pro trávení. A také kontrolovat práci žlučníku a provádět sekreci pankreatu.

Změna Oddiho svěrače vede k poruše gastrointestinálního traktu. V tomto stavu jsou zaznamenány následující příznaky:

• opakující se akutní bolest v horní části peritoneum;
• krátkodobý pocit hořkosti v ústech, spojený s nárůstem jaterních enzymů;
• expanze společného žlučovodu;
• zvýšení počtu pankreatických enzymů;
• někdy se objeví záblesky pankreatitidy.

Oddiho svěrač: jeho role v těle

Existují tři hlavní oddíly svěrače:

1. Segment společného žlučovodu.
2. Segment pankreatického kanálu.
3. Ampule, obklopující kanál soutoku žlučovodu a pankreatického kanálu.

Co je Oddiho svěrač?

1. Kontrola vývoje žluči a pankreatické šťávy v dvanáctníku.
2. Nepovoluje vývoj odlévání obsahu dvanáctníku do běžných žlučových nebo pankreatických kanálků.
3. Zaručuje hromadění jaterní žluči v žlučníku.

Narušení Oddiho

S odchylkou od správného fungování Oddiho svěrače se průchodnost kanálků zhoršuje.

Dysfunkce Oddiho svěrače se projevuje:

• strukturální nebo organické poškození;
• funkční porucha (zejména porucha motorické aktivity).

Důvody vzniku dysfunkce Oddiho svěrače:

1. Onemocnění na pozadí křeče svěrače. Tyto odchylky mohou vyvolat malé kameny pohybující se po urogenitálním systému nebo periodické recidivy pankreatitidy.
2. Při porušení rytmu a počtu kontrakcí sfinkteru.

Rozpoznání jedné skupiny z druhé je poměrně obtížné. Klinické projevy jsou velmi podobné.

Riziková skupina zahrnuje osoby podstupující cholecystektomii. Většinou se jedná o ženy od 35 do 60 let. Po přenesení této nevolnosti zaznamenali hypertonus, nedostatek svěrače Oddiho a konstantní tok žluči do dvanáctníku. Někdy se svěrač stává křečovitým. Chirurgické odstranění žlučníku výrazně zvyšuje tlak žlučovodu, pro tento stav je charakteristická častá bolest.

Vzdělávací mechanismus

Pokud se v těle objeví Oddův křeč, dojde do střeva k přebytečnému množství žluči, čímž dojde k narušení trávení. V důsledku zvýšeného refluxu žluči u lidí jsou zaznamenány následující změny:

• cirkulace žlučových kyselin je narušena;
• narušila procesy trávicího systému a absorpce tuků;
• mění se mikroflóra tenkého střeva.

Sfinker nemůže udržet svou pracovní kapacitu na požadované úrovni se zvýšeným tlakem nebo s odstraněným žlučníkem.

Problémy s cirkulující žlučou mohou spustit:

1. prudký nárůst hormonů;
2. těžké napětí;
3. diabetes jakéhokoliv typu;
4. onemocnění jater, slinivky nebo dvanáctníku;
5. operace ovlivňující žaludek nebo žlučové cesty.

Hlavní příznaky

Selhání systému příznaků:

• bolest může trvat až půl hodiny, následovaná dobami odpočinku;
• těžkost a bolest v horní části žaludku;
• obtížné trávení;
• během roku se bolestivé projevy projevují opakovaně a pouze v jednom případě;
• bolestivé útoky jsou nesnesitelné a porušují schopnost plně se zapojit do obvyklých věcí;
• Neexistují žádné logické vysvětlení pro vznik bolestivých záchvatů, vyloučeny jsou různé diagnózy;
• v ukazatelích v analýze.

Symptomy u dětí jsou doplněny horečkou a kožními reakcemi.

• u většiny pacientů je detekována dysfunkce sférického Oddiho žlučového segmentu;
• menší část je vystavena dysfunkci segmentu pankreatického sfinkteru.

Podle typu poruchy je onemocnění rozděleno do skupin:

1. Biliární typ 1. Příznaky:

• časté záchvaty žlučové koliky;
• zvýšení šířky žlučovodu;
• nízká rychlost vylučování kontrastní látky ve stacionárních studiích;
• odchylka jaterních enzymů.

Hlavním důvodem vzniku dysfunkce svěrače Oddiho na bilirnuyu typu - sfinkter stenózy.

1. Biliární typ 2. Příznaky:

• záchvaty bolesti žlučových cest;
• jeden nebo více symptomů poruch žlučových cest 1.

Většina žadatelů, výrazná dysfunkce Oddiho svěrač.

1. Biliární typ 3.

Z příznaků se projevuje pouze útok bolesti. K dysfunkci sfinkteru v takové situaci dochází pouze v případě, že byla identifikována funkční porucha.

1. Pankreatická dysfunkce. Příznaky:

• bolest epistragalu v zádech;
• vysoká sérová amyláza a lipáza.

Někdy existuje smíšený typ, kdy pacient popisuje příznaky charakteristické pro žlučový a pankreatický typ. V tomto případě potřebují lékaři ještě důkladnější a podrobnější analýzu klinického obrazu.

Diagnostika

1. Klinické studie neposkytují úplný spolehlivý obraz a nejsou dostatečné pro přesnou diagnózu.
2. Laboratorní testy poskytují spolehlivé informace pouze bezprostředně po nebo po syndromu bolesti.
3. Neinvazivní testy - pomocí ultrazvuku určete velikost žluči nebo pankreatického kanálu.
4. Hepatobiliární scintigrafie - určuje, kolik izotopu se žlučí přechází z jater do dvanáctníku.
5. Invazivní metody - endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) - umožňuje odmítnout další diagnózy.

Jako nejpřesnější technika je rozpoznána endoskopická manometrie Oddiho svěrače - pomocí katétru se měří tlak svěrače. Podle získaných ukazatelů se vytváří přesný klinický obraz.

Metody zpracování

Existují dva hlavní typy léčby onemocnění.

Typ I Neinvazivní léčba.

1. Dieta - platí pro všechny druhy léčby, nezdravé potraviny jsou zcela zakázány. Doporučuje se zvýšit spotřebu potravin z hrubých vláken.
2. Předepisují se antispasmodika.
3. Dusičnany - hlavní prostředek nitroglycerinu a nitrosorbidu, první látka působí jako anestetikum, druhý lék je předepisován při užívání.
4. Anticholinergika - zmírňují svalové křeče.
5. Léčba pomalými blokátory kalciových kanálů - podporuje relaxaci hladkého svalstva, ale často se nepoužívá.
6. Myotropní antispasmodika - odstraňte tón a snižte pohyblivost hladkých svalů. Nejběžnější lék mebeverin. Použití hymecromonového činidla (Odeston) je také běžné.

Typ II Invazivní léčba.

Tyto metody jsou určeny pro studium pacientů s jasnějšími symptomy.

1. Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP). Metoda vyloučení odmítá předpoklady o jiných onemocněních slinivky břišní a žlučových cest s podobnými příznaky. Například cholangitida - zánět žlučových cest kvůli stagnaci a nikoliv průchodu žluči.
2. Endoskopická manometrie. Metoda je považována za nejspolehlivější. Diagnóza se provádí při měření tlaku svěrače a jeho fyzické aktivity. O dysfunkci svěrače lze říci, když:

• zvýšený tlak v lumen sfinkteru;
• zvětšila se amplituda a počet kontrakcí;
• počet retrográdních kontrakcí se zvýšil;
• byla získána paradoxní reakce na zavedení analogů cholecystokininu.

Taková studie je nutná u pacientů s dysfunkcí podle prvního žlučového typu.

1. Endoskopická dilatace balónek - je instalace katétru po určitou dobu, ale v praxi se tato metoda často nepoužívá, její účinnost a účelnost nebyla stanovena.
2. Injekce botulotoxinu do duodenální bradavky je nová technika, injikovaná látka působí v těle několik měsíců, poté co se účinnost postupně snižuje a látka je zcela eliminována, ale studie ukazují účinnost této metody.

Řada metod, jejich zdokonalování a aplikace nových technologií umožňuje moderní diagnostiku a vyléčení pacientů.

Dysfunkce Oddiho svěrače

Oddiho dysfunkce sfinkteru je klinický stav charakterizovaný částečným narušením žlučovodu a pankreatické šťávy v Oddiho sfinkteru. Podle moderních pojmů, pouze benigní klinické stavy, které nesouvisí s tvorbou žlučových kamenů (nekalózní původ), souvisejí s dysfunkcí Oddiho svěrač. Porucha sfinkteru může být strukturální (organická) a spojená s porušením motorické aktivity sfinkteru (funkčního).

Obsah

Obecné informace

Oddiho svěrač byl poprvé popsán již v roce 1681 britským lékařem a anatomem Francisem Glissonem, ale svěrač dostal své jméno díky italskému fyziologovi Ruggierovi Oddi, který v roce 1888 publikoval morfologické pozorování o struktuře svěrače a poprvé také produkoval manometrii žlučových cest.

Oddi vlastní první popis expanze kanálu po odstranění žlučníku (cholecystektomie).

Oddiho sfinkter, umístěný v komorové (hlavní duodenální) papile, je hladký sval, jehož hlavní funkce je regulovat sekreci pankreatu a tok žluči do dvanáctníku a bránit dvanácterníku v vstupu do žlučovodu a kanálu pankreatu.

Vzhledem k tomu, že klinický obraz dysfunkce žlučových cest se podobá jiným funkčním poruchám trávicího systému, byla klasifikace těchto funkčních poruch několikrát revidována.

Dysfunkce Oddiho svěrače se projevuje jako samostatná funkční porucha žlučových cest na základě doporučení Římského konsenzu z roku 1999 (Řím II).

Tento klinický stav je častější u žen ve věku 35-60 let jako důsledek cholecystektomie, která byla provedena za účelem eliminace plísňové cholecystitidy.

Dysfunkce Oddiho svěrače je také pozorována v přítomnosti abnormální pankreatobiliární adheze a při rekurentní pankreatitidě (kombinace dysfunkce Oddiho svěrače s chronickou pankreatitidou je pozorována čtyřikrát častěji než chronická pankreatitida bez funkční poruchy sfinkteru).

Formuláře

Klasifikace přijatá podle Římského konsenzu II identifikuje následující typy dysfunkce Oddiho sfinkteru:

• Biliární typ I, který zahrnuje funkční poruchy, doprovázené ataky mírné nebo silné bolesti v pravém hypochondriu nebo v epigastrické oblasti. Opakované útoky trvají nejméně 20 minut. ERPHG odhaluje opožděné odstranění kontrastní látky (zpoždění je více než 45 minut). Dvojitá studie jaterních enzymů vykazuje přebytek normální hladiny alkalické fosfatázy nebo transamináz alespoň dvakrát. Společný žlučovod je prodloužen o více než 12 mm.
• Biliární typ II, u kterého přítomnost typických bolestivých ataků (žlučového typu) a splnění alespoň jednoho z dalších kritérií typu I. Manometrická studie potvrzuje dysfunkci Oddiho svěrače v 50–63% případů. Identifikovaná porušení mohou být jak strukturální, tak funkční.
• Biliární typ III, který je charakterizován přítomností záchvatů bolesti žlučového typu v kombinaci s absencí objektivních poruch zjištěných u pacientů I. typu. Manometrická studie potvrzuje přítomnost dysfunkce Oddiho svěrače pouze v 12–28% případů (dysfunkce je převážně funkční).
• Typ pankreatu, který se projevuje vyzařováním bolesti zad v epigastrické oblasti (tento typ bolesti se projevuje pankreatitidou). Bolest je snížena, pokud nakloníte trup dopředu. Pacienti zjistili signifikantní zvýšení sérové ​​amylázy a lipázy. Manometrie odhaluje dysfunkci Oddiho svěrače u 39–90% pacientů.

Příčiny vývoje

Oddiho dysfunkce sfinkteru u pacientů se vyskytuje buď v důsledku stenózy sfinkteru, nebo v důsledku primární - funkční dyskineze (porušení kontrakcí) sfinkteru.

Výskyt anatomické stenózy svěrače Oddiho je vyvolán zánětem a fibrózou av některých případech možnou hyperplazií sliznice.

Zánětlivé a vláknité změny se vyvíjejí pod vlivem malých kamenů, které procházejí společným žlučovodem. Existuje také hypotéza, že zánětlivé změny způsobují recidivu pankreatitidy.

Rozdíl mezi funkční stenózou svěrače Oddiho a organickým poškozením je poměrně obtížný, protože tyto podmínky mohou být způsobeny stejným faktorem.

Oddiho dysfunkce sfinkteru je často detekována u pacientů, kteří měli odstranění žlučníku. Ve většině případů tito pacienti pociťují nedostatečnost Oddiho svěrače a v důsledku tohoto nedostatku dochází k nepřetržitému toku žluči do dvanáctníku.

Kromě toho pod vlivem neuropeptidového hormonu cholecystokininu se žlučník stahuje, žluč vstupuje do dvanácterníku a Oddiho svěrač se uvolňuje. Odstranění žlučníku může vyvolat Oddiho hypertonus sfinkteru a expanzi žlučových cest. V některých případech se po operaci sníží tón Oddiho svěrače, takže do střeva se nedostane dostatek koncentrované žluči. V této situaci je možná infekce žluči s následným vývojem zánětlivého procesu ve žlučovodech.

V některých případech je nedostatek sfinkteru chybný a záchvaty bolesti vyvolávají křeč (dokonce i mírné kontrakce sfinkteru s odstraněným žlučníkem způsobuje významný nárůst tlaku v celém žlučovém traktu, proto pacient trpí bolestí).

Patogeneze

Normálně u zdravého člověka primární žlučové kyseliny z jater vstupují do žlučového traktu do žlučníku a odtud vstupují do dvanácterníku s reflexní kontrakcí žlučníku (vyskytuje se během stimulace jídla). Tvorba sekundárních žlučových kyselin probíhá pod vlivem anaerobních koloniálních bakterií z primárních žlučových kyselin.

Křeč Oddiho svěrače způsobuje porušení průchodu (opakovaného opakovaného příjmu) žluči do střeva a je doprovázen různými zažívacími poruchami. V důsledku nepravidelného příjmu žlučových kyselin je pozorováno:

• porušení enterohepatického oběhu žlučových kyselin;
• porušení trávení a vstřebávání tuku;
• snížení baktericidních vlastností obsahu dvanáctníku, v důsledku čehož je mikrobiocenóza tenkého střeva narušena.

Když je Oddiho sfinkter nedostatečný, což vzniká v důsledku neschopnosti svěrače vydržet zvýšený tlak ve společném žlučovodu v nepřítomnosti žlučníku (plní funkci rezervoáru), žlučové kyseliny neustále proudí do střeva. Konstantní tok těchto kyselin může vyvolat vývoj hologenického průjmu. Poškozující účinky žlučových kyselin na sliznici žaludku, jícnu a střev do značné míry závisí na konjugaci těchto kyselin a pH prostředí a tyto procesy jsou ovlivněny střevní mikroflórou.

Jak s křečemi, tak s nedostatečností v důsledku změny složení střevní mikroflóry, pacient vyvíjí komplex dyspeptických symptomů.

Mezi faktory predisponující k rozvoji dyskineze patří:

• hormonální změny (předmenstruační období, těhotenství, užívání hormonální antikoncepce);
• stresující stavy;
• diabetes mellitus;
• onemocnění jater, slinivky a dvanáctníku;
• operace ovlivňující žaludek a žlučové cesty.

Příznaky

Dysfunkce Oddiho svěrače je doprovázena záchvaty těžké nebo střední bolesti trvající déle než 20 minut, které přetrvávají po dobu 3 měsíců nebo déle.

• pocit těžkosti v horní části břicha;
• bolestivé obtíže při trávení (dyspepsie);
• pocit nudné, prodloužené bolesti v pravé hypochondrium.

Bolest je zřídka kolická, ale v kombinaci s chronickou pankreatitidou může být bolest velmi různorodá - od bolesti žlučových cest k bolesti, která připomíná záchvat biliární koliky.

Ve většině případů se bolestivé ataky u pacientů v počáteční fázi vývoje dysfunkce vyskytují velmi vzácně a trvají několik hodin a mezi útoky zcela zmizí bolestivé pocity. V některých případech se časem zvyšuje závažnost bolesti a četnost záchvatů a mezi útoky bolesti nezmizí.

Bolest u většiny pacientů začíná 2-3 hodiny po jídle, ale vztah k povaze jídla a jeho příjem u různých pacientů je vyjádřen nerovnoměrně (jídlo může být mastné, kořeněné atd.).

Zvýšená bolest může způsobit drogy, které zahrnují opium.

Vzhledem k tomu, že u malých dětí je bolestivý syndrom obvykle doprovázen závažnou celkovou reakcí, dysfunkce svěrače Oddiho u dětí se projevuje těmito příznaky:

• horečka (netrvá dlouho);
• různé vegetativní reakce.

Děti s bolestí označují pupek, protože nejsou schopni posoudit lokalizaci bolesti.

Diagnostika

Diagnostická kritéria pro dysfunkci svěrače Oddiho zahrnují záchvaty silné bolesti, která je lokalizována v epigastriu nebo v pravé hypochondriu, pokud bolest:

• trvá déle než 20 minut;
• v posledním roce se objeví nejméně 1 krát;
• intenzitou ruší normální činnost a pacient je nucen vyhledat lékařskou pomoc;
• nejsou provázeny strukturálními změnami, které mohou vysvětlit původ bolesti.

Dysfunkce Oddiho svěrače se očekává podle výsledků laboratorních studií provedených během bolestivého záchvatu nebo bezprostředně po něm (nejpozději do 6 hodin). Krevní testy mohou určit aktivitu pankreatických enzymů (amyláza, lipáza) a hladinu jaterních enzymů (hladina aspartátaminotransferázy, alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy), které se během napadení zvyšují dvakrát nebo vícekrát. Vzhledem k tomu, že tyto ukazatele jsou zjištěny u jiných onemocnění, je nutné vyloučit choledocholitiázu a další porušení průchodnosti žlučových cest.

Neinvazivní metody zahrnují:

• Ultrazvukové vyšetření se zavedením provokativních látek, které vám umožní určit průměr běžného žlučovodu a pankreatického kanálu. Průměr kanálů se měří po dobu jedné hodiny s intervalem 15 minut (normálně se žlučovody nemění v průměru nebo se průměr poněkud snižuje). Pokud se průměr zvětší o 2 mm nebo více, předpokládá se neúplné zablokování žlučového traktu, ale příčina blokování zůstává nevysvětlitelná.
• Cholescintigrafie, která pomáhá určit dysfunkci Oddiho svěrače v přítomnosti tranzitního zpoždění z jater do dvanácterníku izotopu žluči.

Invazivní metody zahrnují:

• Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP), pro kterou se používají duodenoskopy s postranní optikou. Díky této studii je možné určit průměr kanálků, vyloučit další nemoci s podobnými příznaky a stanovit dobu pro vyprázdnění žlučovodů.
• Endoskopický sfinkter Oddi manometrie. Považuje se za nejspolehlivější metodu, protože umožňuje přímo měřit tlak svěrače pomocí třívrstvého katétru. Katétr připojený k externímu převodníku je vložen přes duodenoskop (nástroj vybavený videokamerou) do společných žlučníkových nebo pankreatických kanálků a záznamové zařízení připojené k převodníku tyto údaje fixuje. Normálně by měl být tlak ve společném žlabovém kanálu 10 mm Hg. překročit tlak v dvanáctníku. Při kontrakcích spastického sfinkteru vzroste tlak na 110 ± 25 mm Hg. Endoskopická manometrie také umožňuje prozkoumat jednotlivé indikátory, které odrážejí motorickou aktivitu sfinkteru (amplituda a frekvence fázových třísek, frekvence retrográdních kontrakcí atd.).

Vzhledem k tomu, že ve 2–10% případů přispívá manometrie k rozvoji pankreatitidy, účel studie závisí na klinickém obrazu a odpovědi pacienta na konzervativní léčbu.

Léčba

Léčba sfinkteru Oddi dysfunkce je založena na:

• léčba léky, jejímž cílem je zmírnit bolest a odstranit symptomy dyspepsie;
• dietní terapie;
• dekontaminační terapie v přítomnosti bakteriálních poruch v tenkém střevě;
• eliminace žlučové nedostatečnosti.

Bolesti zmírňují relaxancia hladkých svalů - přípravky z belladonky, platyfillinomu, methacinu, buskopanu a dalších (anticholinergik), drotaverinu, bromidu othilonium, hydrochloridu mebeverinu atd. (myotropní antispasmodika).

Symptomy dyspepsie jsou eliminovány při užívání pankreatinových přípravků (kreon, mikrosim, pancytrát atd.).

Dietní terapie je založena na 5-6 jídlech denně s použitím malého množství jídla v jednom kroku a dostatečné spotřebě dietní vlákniny, která obnovuje motoricko-evakuační funkci střeva.

Dekontaminační terapie zahrnuje použití:

• neabsorbovatelná střevní antibiotika (rifaximin) nebo střevní antiseptika (enterofuril, fluorochinolony atd.);
• prebiotika a probiotika (laktulóza, hilak forte);
• psyllium a další léčiva, která jsou založena na dietní vlákniny.

Biliární insuficience je eliminována přípravky UDCA (Ursosan).

Pro normalizaci funkce Oddiho svěrače se také používá endoskopická chirurgická metoda - papillosphincterotomie (sfinkterotomie), při které se rozřízne velká dvanáctníková papila.

Oddiho dysfunkce sfinkteru je také v současné době léčena endoskopickou balónovou dilatací a zavedením dočasných katétrů - stentů, ale účinnost této metody dosud nebyla prokázána.

Dysfunkce Oddiho svěrače a jejich léčba

O článku

Pro citaci: Kalinin A.V. Dysfunkce Oddiho svěrače a jejich léčba // BC. 2003. №27. Str. 1549

Státní ústav pokročilých lékařských studií, Moskva

C phincter Oddi (CO) plní koordinační funkci regulací toku žluči z jater podél žlučovodu do dvanáctníku. CO také hraje důležitou roli v regulaci aktivity žlučníku a sekreci pankreatu do tlustého střeva. Evakuace obsahu (přes velkou dvanáctníkovou papilu do dvanáctníku) je významně ovlivněna motorickou aktivitou gastrointestinálního traktu. Narušení funkce CO může vést k různým porušením tohoto systému. Klinicky se to projevuje záchvaty bolesti v horní části břicha, krátkodobým zvýšením jaterních enzymů, expanzí běžného žlučovodu, zvýšenými pankreatickými enzymy nebo epizodami pankreatitidy.

Příčiny těchto poruch mohou být jak strukturální (například stenóza CO), tak funkční. V současné době se v souladu s Římským konsensem z roku 1999 (Řím II) doporučuje rozlišit dysfunkci Oddiho svěrače mezi funkčními poruchami žlučového traktu [7].

Oddiho svěrač je vláknitě svalovitý plášť obklopující koncové části společných žlučových a pankreatických kanálků a společný kanál v místě jejich průchodu duodenální stěnou (obr. 1).

Obr. 1. Schéma anatomické struktury Oddiho svěrače (M.T. Smith, 1999)

Existují tedy tři segmenty:

• segment sfinkteru společného žlučovodu, obklopující jeho distální část;
• sfinkterový segment pankreatického kanálu (slinivka), obklopující kanál pankreatu;
• svěrač ampule, obklopující společný kanál, který vzniká, když se společný žlučovod a pankreatický kanál spojují.

Vlákna hladkého svalstva svěrače jsou uspořádána jak podélně, tak kruhově a regulují tlak v duktálním systému. Bazální tonické napětí v klidu je udržováno na úrovni 10–15 mm Hg. Studie měřidel ukazují, že délka fyziologické části svěrače je přibližně 8–10 mm a může být menší než jeho skutečná anatomická délka [8,13,14].

Oddiho svěrač plní 3 hlavní funkce:

• reguluje tok žlučové a pankreatické šťávy do dvanáctníku;
• zabraňuje refluxu obsahu dvanáctníku do společných žlučových a pankreatických kanálků;
• poskytuje akumulaci v žlučníku jaterní žluč.

Tyto funkce souvisí se schopností sfinkteru regulovat tlakový gradient mezi potrubním systémem a dvanácterníkem. Koordinovaná kontrakční aktivita žlučníku a Oddiho svěrače zajišťuje plnění žlučníku v období mezi jídly.

Dysfunkce Oddiho svěrače (DSO) - termín používaný k definování dysfunkce CO. DSO je charakterizováno částečným narušením průchodnosti kanálků na úrovni sfinkteru a může mít jak organickou (strukturální) tak funkční (narušení motorické aktivity) a je klinicky manifestováno jako porušení odtoku žluči a pankreatické šťávy.

Pacienti s DSO lze rozdělit do 2 skupin: 1) pacienti s DSO na pozadí stenózy sfinkteru; 2) pacienti s primární funkční povahou sfinkterové dyskineze. Skutečná anatomická stenóza svěrače Oddiho a velké duodenální bradavky vzniká ze zánětu a fibrózy, jakož i možné hyperplazie sliznice. Vývoj zánětlivých a fibrotických změn je usnadněn průchodem malých kamenů podél společného žlučovodu nebo (pravděpodobně) recidivy pankreatitidy. Zpravidla je obtížné rozlišit funkční stenózu Oddiho svěrače od organického, protože obě podmínky mohou být způsobeny stejnými faktory.

DSO se velmi často projevuje u osob podstupujících cholecystektomii. Většina případů tzv. Postcholecystektomického syndromu je způsobena právě rozvojem PDS. Podle W. Leushnera (2001), u 40% pacientů, kteří podstoupili standardní cholecystektomii pro kameny žlučníku, zůstávají klinické symptomy i po operaci. U 40–45% pacientů jsou příčinou stížností organická onemocnění (striktury žlučových cest, nerozpoznané kameny žlučovodu, předchozí onemocnění gastrointestinálního traktu atd.), U 55–60% z nich jsou funkční.

U většiny pacientů podstupujících cholecystektomii dochází k nedostatku Oddiho svěrače s neustálým odlivem žluči do duodenálního lumenu. Jeho spazmus však může být zaznamenán. Po odstranění žlučníku může i mírná kontrakce Oddiho svěrače vést k významnému zvýšení tlaku v celém žlučovém traktu. V důsledku toho se může objevit bolest, která je potvrzena v experimentech se zavedením morfinu, což zvyšuje tlak v žlučovém traktu.

Římský konsenzus II (1999) poskytuje následující diagnostická kritéria pro DSO.

Epizody těžké, přetrvávající bolesti, lokalizované v epigastriu a pravém horním kvadrantu břicha a všechny následující příznaky:

1) bolestivé epizody trvají 30 minut nebo více, střídají se bezbolestně;

2) rozvoj jednoho nebo více záchvatů za posledních 12 měsíců;

3) bolest je stabilní a narušuje práci nebo vyžaduje konzultaci s lékařem;

4) neexistují údaje o strukturálních změnách, které by mohly tyto znaky vysvětlit.

Kromě toho může být bolest spojena s jedním nebo více z následujících příznaků: zvýšenými sérovými transaminázami, alkalickou fosfatázou, g - glutamyl transpeptidasou, přímým bilirubinem a / nebo pankreatickými enzymy (amylasy / lipázy).

S přihlédnutím k rozdílům v klinickém obrazu pacientů s DSO existují 2 velké kategorie: 1) pacienti s dysfunkcí žlučového segmentu Oddiho svěrače (většina); 2) pacienti s převládající dysfunkcí pankreatického sfinkteru Oddi (menší část).

Studie klinického obrazu, laboratorních dat a výsledků získaných během ERSPH a sfinkter manometrie umožnila rozdělit pacienty DSO do následujících skupin:

1. Biliární typ I - zahrnuje:

- přítomnost typických záchvatů žlučové koliky;

- expanze společného žlučovodu (> 12 mm);

- opožděné vylučování kontrastní látky s ERPHG (> 45 min);

- změna hladiny jaterních enzymů (2-násobný přebytek normální hladiny transamináz a / nebo alkalické fosfatázy, alespoň ve dvou-násobných studiích).

Příčinou dysfunkce Oddiho svěrače této skupiny je nejčastěji stenóza svěrače. U 65–95% pacientů je zjištěn průkaz DSO a potvrzuje předpoklad strukturálních změn sfinkteru (stenózy).

2. Biliární typ II - typický záchvat žlučové bolesti v kombinaci s jedním nebo dvěma dalšími kritérii typu I. U pacientů s biliárním typem II může být porucha jak strukturální, tak funkční. Důkazem průkaznosti je přítomnost DSO u 50–63% pacientů.

3. Biliární typ III - pouze typický záchvat žlučové bolesti bez objektivních poruch charakteristických pro typ I. Ve skupině III je obvykle funkční DSO. Pouze 12-28% pacientů v této skupině má manometrické potvrzení dysfunkce Oddiho svěrače [8,13].

4. Pankreatický typ DSO se klinicky projevuje epigastrickou bolestí charakteristickou pro pankreatitidu, která často vyzařuje dozadu a je doprovázena významným zvýšením sérové ​​amylázy a lipázy. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné tradiční příčiny pankreatitidy (cholelitiáza, zneužívání alkoholu a další známé příčiny pankreatitidy), v těchto případech se obvykle provádí nejistá diagnóza idiopatické recidivující pankreatitidy. V obecné skupině pacientů s idiopatickou rekurentní pankreatitidou manometrická studie odhalila DSO v 39–90% případů [7,12,13,15].

Důvodem pro hloubkové vyšetření za účelem identifikace DSO je: přítomnost epizodické bolesti podobné bolesti u pacientů se žlučníkem, ale negativní podle výsledků diagnostických testů (včetně ultrazvuku a studie cystické žluči pro mikrokrystaly); pacienti s post-cholecystektomickou bolestí břicha; pacientů s idiopatickou rekurentní pankreatitidou.

Zpočátku byla diagnóza DSO založena pouze na klinických projevech. Později bylo popsáno několik diagnostických testů, které pomáhají identifikovat DSO, ale žádný z testů, které jsou v současné době používány, není dokonalý a jejich diagnostická hodnota zůstává kontroverzní.

Laboratorní testy mohou být důležité pouze tehdy, pokud jsou prováděny během nebo bezprostředně po bolestivém útoku. Při akutním záchvatu bolesti u některých pacientů se stanoví přechodné zvýšení hladiny jaterních enzymů (ACT, alkalická fosfatáza, GGT) a / nebo enzymů pankreatu (amyláza, lipáza). Přechodné zvýšení hladiny jaterních nebo pankreatických enzymů (dvakrát nebo vícekrát) během bolestivého záchvatu indikuje přítomnost obstrukce v kanálech, která však není striktně specifická pro dysfunkci Oddiho sfinkteru. Je nutné vyloučit jiné příčiny zhoršené průchodnosti žlučových cest (zejména choledocholitiázy).

Neinvazivní testy zahrnují použití ultrazvukového skenování pro stanovení průměru společných žlučových a / nebo pankreatických kanálků před a po zavedení provokativních činidel. Ultrazvukové skenování s tukovými potravinami zahrnuje odběr tuků ke stimulaci produkce endogenního cholecystokininu a zvýšení sekrece žluči. Průměr žlučovodů se měří v intervalech 15 minut po dobu 1 hodiny, obvykle se průměr žlučovodů nemění nebo mírně klesá. Zvýšení průměru o 2 mm nebo více ve srovnání s počátečním navrhuje zvýšení nekompletního blokování žlučového traktu, ale neposkytuje příležitost diferencovat DSO od jiných příčin zhoršené průchodnosti žlučových cest (např. Ucpání kameny, striktury, nádory). Citlivost a specifičnost tohoto testu zatím není přesně definována.

V současné době je nejvhodnější pro praktické použití, zejména pokud není k dispozici endoskopická manometrie, nebo jako screeningové vyšetření před provedením manometrie scintigrafie hepatobiliární. Cholescintigrafie umožňuje stanovit dobu průchodu izotopu se žlučem z jater do dvanáctníku. Prodlení v tranzitu může být důkazem ve prospěch PDS.

Je prokázáno, že existuje úzká korelace mezi výsledky cholescintigrafie a výsledky manometrické studie Oddiho svěrače [7].

Invazivní metody studia funkce CO zahrnují: endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografii (ERCP) a endoskopickou manometrii Oddiho svěrače.

ERPHG - pomáhá eliminovat další nemoci pankreatu a žlučových cest, což způsobuje podobný syndrom bolesti (například blokáda žlázového kanálku, striktura duktální tkáně, tumory Vaterových bradavek a chronická pankreatitida). Tímto způsobem se také stanoví průměr kanálů a doba jejich vyprazdňování.

Endoskopická manometrie CO je v současné době považována za nejspolehlivější metodu studia funkce svěrače. Tato metoda zahrnuje přímé měření tlaku svěrače pomocí speciálního tří lumenového katétru zavedeného přes duodenoskop do společných žlučových nebo pankreatických kanálků. Proximální konec katétru je připojen k externímu snímači a zapisovacímu zařízení. Tlak svěrače se měří při pomalém sestupu katétru z kanálu a jeho usazení v oblasti svěrače. Pomocí endoskopické manometrie prozkoumejte některé ukazatele, které odrážejí motorickou aktivitu svěrače. Nejprve se určí bazální tlak sfinkteru, po kterém se zaznamenají změny v tlaku v podobě fázových vln, jakož i amplituda, frekvence a směr šíření fázových vln. Normálním indikátorem tlaku ve společném žlučovodu je tlak převyšující tlak v dvanáctníku o 10 mm Hg. Tlak v CO, který je normálně 18 ± 4 mm Hg, se zvyšuje s jeho spastickými kontrakcemi na 110 ± 25 mm Hg. [3.14].

Známky DSO v manometrické studii jsou; a) zvýšení bazálního tlaku v lumen sfinkterů; b) zvýšení amplitudy a frekvence fázových spojů (tachioddia); c) zvýšení frekvence retrográdních kontrakcí; d) paradoxní odpověď na zavedení analogů cholecystokininu.

Vedení této obtížné studie, dokonce i zkušeného odborníka, je však úspěšné pouze v 80–90% případů. U 2–10% pacientů po této studii se vyvíjí pankreatitida, jejíž frekvence přesahuje frekvenci po ERCP.

Před zahájením léčby není manometrie nutná u všech pacientů s podezřením na dysfunkci Oddiho. Předepsání manometrie CO je obvykle založeno na závažnosti klinických projevů, závažnosti reakce těla na konzervativní terapii. Manometrie umožňuje přesně stanovit diagnózu před použitím radikálnějších metod léčby.

Pacienti s sfinkterem Oddiho biliární dysfunkce typu I nepotřebují manometrii, jejíž změny jsou detekovány přibližně v 80-90% případů. Endoskopická sfinkterotomie v nich je účinná ve více než 90% případů (i když výsledky manometrie Oddiho svěrače mají variantu normy). Obvykle není třeba provádět studii s DSO typu žlučových cest typu III, protože patologické změny funkce CO jsou vzácně detekovány a riziko komplikací v důsledku studie je poměrně vysoké. Naproti tomu u pacientů s onemocněním biliárního typu II je manometrické vyšetření považováno za povinné již od té doby pouze 50% těchto pacientů má zvýšený bazální tlak svěrače. Je obtížnější rozhodnout o provádění ERCP a manometrické studii CO u pacientů s onemocněním pankreatu. Tito pacienti mají vysoké riziko vzniku pankreatitidy spojené se studií [9,11].

Léčebné metody pro dysfunkci Oddiho svěrače lze rozdělit na neinvazivní a invazivní.

Konzervativní (neinvazivní) léčba

Léčba by měla vždy začínat jmenováním diety a průběhem lékové terapie.

Strava by měla mít nízký obsah tuku. Dietní vláknina ve formě rostlinných produktů nebo potravinářských přídatných látek (otruby atd.) By měla být přidána do stravy. V tomto případě, zelenina, ovoce, bylinky - je lepší použít tepelně ošetřené (vařené, pečené).

Farmakoterapie by měla být zaměřena především na zmírnění křeče hladkých svalů. K tomuto účelu se používá řada léků s antispasmodickým účinkem.

Nitráty: nitroglycerin se používá pro rychlou úlevu od bolesti, nitrosorbid se používá v průběhu léčby. Výrazné kardiovaskulární účinky a rozvoj tolerance je však činí nevhodnými pro dlouhodobou terapii biliární dyskineze.

Anticholinergika, která blokují muskarinové receptory na postsynaptických membránách cílových orgánů a v důsledku toho zmírňují svalový spasmus. Jako antispasmodika se používají preparáty belladonna, metacin, platifillin, buscopan atd. Při užívání léků v této skupině se však může objevit řada dobře známých vedlejších účinků. Kombinace poměrně nízké účinnosti s celou řadou vedlejších účinků omezuje jejich použití v DSO.

Pomalé blokátory kalciových kanálů - veropamil, nifedipin, diltiazem a další - způsobují relaxaci hladkého svalstva. Léky mají četné kardiovaskulární účinky, především vazodilatační, a proto nejsou široce používány při léčbě DSO.

Hlavní nevýhody přípravků všech výše uvedených skupin jsou: a) nedostatek selektivního účinku na CO; b) významné rozdíly v individuální účinnosti při léčbě DSW; c) přítomnost nežádoucích účinků v důsledku působení na hladké svaly cév, močového systému a všech částí trávicího traktu.

Myotropní senzibilizátory snižují tonus a motorickou aktivitu hladkých svalů. Hlavními zástupci této skupiny léčiv jsou papaverin, drotaverin, benziklan.

Nejúčinnějším myotropním antispasmodikem je mebeverin, svalová tropická antispastická droga, která má přímý vliv na hladké svalstvo. Mebeverin má selektivní účinek na CO, je 20–40krát účinnější než papaverin v jeho schopnosti relaxovat CO. Kromě toho má mebeverin normalizační účinek na střeva - lék eliminuje hyperperistalutiku a duodenální spazmus, aniž by způsobil hypotenzi. Normalizační účinek mebeverinu je dán jeho dvojitým mechanismem účinku. Za prvé, léčivo má antispastický účinek, blokuje příliv sodíkových iontů a narušuje vstup iontů vápníku do buňky, což zabraňuje depolarizaci membrán svalových buněk a kontrakci svalových vláken. Za druhé, snížení obsahu iontů vápníku v buněčných depotech, mebeverin nepřímo snižuje odtok draslíkových iontů, a proto nezpůsobuje hypotenzi [1,2].

Dalším myotropním antispasmodikem se selektivním účinkem je léčivo gimekromon (Odeston). Gimekromon - fenolický derivát kumarinu, nemá antikoagulační vlastnosti, má výrazný antispasmodický a choleretický účinek. Gimecromon je syntetický analog umbelliferonu, který se nachází v plodech anýzu a fenyklu, které byly ve farmacii používány jako antispasmodikum.

Mechanismus účinku léku je založen na vlastnostech jeho vztahu s cholecystokininem (HC) na různých úrovních žlučových cest. Na úrovni sfinkteru působí Oddi synergicky s HC, snižuje bazální tlak a prodlužuje otevírací dobu Oddiho svěrače, čímž zvyšuje průchod žluči podél žlučového traktu. Jako vysoce selektivní antispasmodikum má Odeston také choleretické vlastnosti. Choleretický efekt je způsoben zrychlením a zvýšením toku žluči do tenkého střeva. Zvýšení průtoku žluči do lumen duodena přispívá ke zlepšení procesů trávení, aktivaci střevní peristaltiky a normalizaci stolice [1,2,4].

Přípravek Odeston má předepsáno 400 mg (2 tablety) třikrát denně 30 minut před jídlem, což zajišťuje relativně konstantní koncentraci léčiva v séru přesahující 1,0 µg / ml. Délka léčby je individuální (od 1 do 3 týdnů).

V našich pozorováních při předepisování přípravku Odeston ve formě monoterapie v dávce 400 mg (2 tablety) 3krát denně po dobu 3 týdnů. pacienti s dyskinezí svěrače Oddi III biliárního typu (19 pacientů) a DSO jako projevem postcholecisekto- mického syndromu (32 pacientů) byl ve všech případech pozitivní. Lék Odeston byl pacienty dobře snášen, v žádném případě nebyly pozorovány jeho vedlejší účinky. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce.

Invazivní léčby

Invazivní léčba se doporučuje u pacientů se závažnějšími symptomy. S neúčinností konzervativní terapie, stejně jako s podezřením na stenózu CO, většina pacientů potřebuje endoskopickou papilosphinkterotomii. U pacientů s I žlučovým typem onemocnění je však pozorován dobrý účinek v 90% případů. U pacientů s biliárním typem II a zvýšeným bazálním tlakem svěrače Oddiho (podle výsledků manometrie) dosahuje účinnost papillosphincterotomie 92%. Frekvence detekce poruch manometrie u pacientů s biliárním onemocněním typu III je velmi variabilní (7–55%), pozitivní účinek je možný pouze u poloviny pacientů s onemocněním a riziko operace je poměrně vysoké. Proto se prakticky nepoužívá papillosphincterotomie s III biliárním typem [9,13].

Invazivní léčba se doporučuje u pacientů se závažnějšími symptomy. S neúčinností konzervativní terapie, stejně jako s podezřením na stenózu CO, většina pacientů potřebuje. U pacientů s I žlučovým typem onemocnění je však pozorován dobrý účinek v 90% případů. U pacientů s biliárním typem II a zvýšeným bazálním tlakem svěrače Oddiho (podle výsledků manometrie) dosahuje účinnost papillosphincterotomie 92%. Frekvence detekce poruch manometrie u pacientů s biliárním onemocněním typu III je velmi variabilní (7–55%), pozitivní účinek je možný pouze u poloviny pacientů s onemocněním a riziko operace je poměrně vysoké. Proto se prakticky nepoužívá papillosphincterotomie s III biliárním typem [9,13].

Pacienti s rekurentní pankreatitidou způsobenou DSO, obvykle se stenózou pankreatického sfinkteru, jsou také kandidáty na papillosphincterotomii. Vzhledem k vysokému procentu komplikací by však měly být indikace pro papillosphincterotomii u DSO typu pankreatu prováděny velmi pečlivě.

Alternativou k papillosphincterotomii je endoskopická dilatace balónek a instalace dočasných katétrů. Nicméně, účinnost balonkové dilatace při léčbě pacientů s žádným Oddiho svěrače dysfunkce, ale osvědčené a nyní jeho použití je omezeno. Metoda pro stanovení dočasných katetrů, stenty ve společném žluči nebo slinivky potrubí by měl být používán u pacientů s non-dilatace žlučových cest, protože je obtížné předvídat výsledek papillosphincterotomy a navíc vysoké riziko pankreatitidy. Instalace katétry, stenty a nepatří do kategorie zcela bezpečných metod [5,10].

Relativně nový, ve stadiu klinické studie, je metodou léčby injekce botulotoxinu do duodální bradavky. Během 3–9 měsíců účinek botulotoxinu zmizí. Botulotoxin vede k reverzibilní inhibici uvolňování acetylcholinu v lokálních motorických neuronech, což má za následek snížení tónu CO. Doposud se tato metoda v klinické praxi široce nepoužívá [3].

Použití moderních metod pro diagnostiku dysfunkce Oddiho svěrače s přihlédnutím ke klinickým rysům průběhu onemocnění umožňuje většině pacientů včas diagnostikovat tuto patologii.

Výskyt účinných léků s odlišným a někdy kombinovaným mechanismem účinku vám umožňuje zvolit vhodnou léčbu, čímž se výrazně zvýší pohoda a kvalita života pacientů s funkčními poruchami žlučových cest. Invazivní léčba by měla být používána pouze při potvrzení stenózy Oddiho svěrače.

1. Kalinin A.V. Funkční poruchy žlučových cest a jejich léčba. perspektivy gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - str. 25–34.

2 Ilchenko A.A. Poruchy žlučových cest a jejich lékařská korekce // Klin. perspektivy gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - str. 25-29

3. Leushner U. Praktický průvodce nemocí žlučových cest. - M.: GEOTAR Medicine, 2001. - 264 s.

4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston v léčbě onemocnění žlučových cest // Proct. lékaře. Gastroenterologie. - 2001. - Číslo 4, č. 19. - P. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Endoskopická dilatace lólonu sfinkteru Oddi u pacientů s podezřením na biliární dyskinezi: výsledky prospektivní randomizované studie // Gastrointest. Endoskopie. - 1986. - Vol. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Funkční poruchy a slinivky břišní v Římě II. Funkční gastrointestinální poruchy. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, druhé vydání, 1999 - P. 433–481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Sphincter of Oddi // Gastroenterologická endoskopie. - Philadelphia: sirény; 1987. - P. 735.

9. Geenen J.E. Účinnost endoskopické sfinkterotomie po cholecystektomii u pacientů s dysfunkcí sfinkteru Oddiho dysfunkce // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320 - P. 82–87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hypertenzní sfinkter pankreatického kanálu jako příčina pankreatitidy: úspěšná léčba hydrostatickou dilatací balónku // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunkce // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - P. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. et al. Motilita pankreatického tlaku u pacientů s alkoholickými, žlučovými kameny as idiopatickou chronickou pankreatitidou // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 820–826.