Karcinomózní ascites

Karcinomózní ascites je patologická akumulace tekutiny v břišní dutině, která se vyvíjí v důsledku nádorového peritoneálního poškození. Ascites způsobuje značné nepohodlí a vede k různým funkčním poruchám u pacientů v pokročilých stádiích rakoviny a je komplexním klinickým problémem. Přítomnost ascitu však neznamená vždy onkologické onemocnění.
Akumulace tekutiny v dutině peritoneu se může objevit v důsledku cirhózy jater a srdečního selhání. Maligní ascites představuje asi 10% všech případů ascites, a nejvíce často se vyvíjí v případech prsu, vaječníku, žaludku, slinivky břišní a rakoviny tlustého střeva.
V centru akumulace tekutiny v břišní dutině tekutin s maligním ascitem je několik hlavních důvodů. Jedná se o blokování lymfatických cév peritoneum nádorovými buňkami, což narušuje normální odtok peritoneální tekutiny, zvýšení počtu cév v peritoneální stěně a zvýšení jejich propustnosti spojené s tvorbou řady specifických látek nádorovými buňkami, porušení metabolismu bílkovin ascitickou tekutinou v těle pacienta a zvýšení rozpad.
Zvýšený intraabdominální tlak ascitu, doprovázený bolestí, ztrátou chuti k jídlu, dušností, sníženou fyzickou aktivitou, nevolností a zvracením, významně snižuje sílu pacientů. Evakuace ascitické tekutiny zlepšuje kvalitu života pacientů s ascites a může prodloužit dobu přežití.
K dnešnímu dni je arzenál metod pro léčbu zhoubných ascites velmi různorodý. S intenzivní ascites, laparocentesis je nejvíce často produkován. Tento postup spočívá v provedení propíchnutí přední abdominální stěny a injektování drenáže do břišní dutiny, skrz kterou je evakuována ascitická tekutina obsažená v břišní dutině. I přes širokou distribuci metody je její implementace pro pacienta často bolestivá, s rizikem poškození vnitřních orgánů, které se zvyšuje s každým dalším postupem.
Alternativou k laparocentéze je instalovat permanentní katétry a subkutánní porty, umožňující na jedné straně evakuovat ascitickou tekutinu, jak se hromadí, a na druhé, aby se zabránilo nutnosti opakovaných propíchnutí.
Tyto způsoby však nejsou bez nevýhod, protože jsou dražší, vyžadují stálou péči o katétr a mohou být doprovázeny stavy, jako je zánět peritoneum (peritonitida) a blokování katétru.
Intraperitoneální chemoterapie zaujímá důležité místo v léčbě maligních ascites. Zavedení protirakovinných léčiv do dutiny břišní potlačuje aktivitu maligních buněk, což snižuje rychlost akumulace ascitické tekutiny, a tak prodlužuje dobu mezi evakuacemi.
Další hodnotou při léčbě maligních ascites jsou diuretika. Údaje o jejich účinnosti jsou protichůdné. Obecně lze pozorovat pozitivní účinek jmenování diuretik ve 45% případů. Je však třeba zdůraznit, že použití diuretik má sekundární význam a může být prováděno pouze jako doplněk chirurgických metod a intraperitoneální chemoterapie.
Navzdory tomu, že problém léčby maligních ascites zůstává nevyřešen, stávající způsoby terapie v mnoha ohledech umožňují zmírnit utrpení pacientů a výrazně zlepšit jejich kvalitu života.

Evakuace ascitické tekutiny, nepochybně, vede ke zlepšení pohody pacientů s intenzivním ascites, ale tento postup představuje poměrně velké zatížení těla. Snížení tlaku v dutině břišní vede ke změně v činnosti srdce, ledvin, jiných orgánů a může být doprovázeno v prvních dvou nebo třech dnech po operaci významnými poruchami fungování kardiovaskulárního systému. Kromě toho, při evakuaci ascites, pacient nevyhnutelně ztrácí až 10, a někdy více, litrů tekutiny, bohaté na bílkoviny a elektrolyty. Proto je nezbytné včas a účinně předcházet vzniku poruch řádně zvolené lékové terapie.

- použití plně implantabilních portových systémů a permanentních katétrů.

Karcinomózní ascites je recidivující onemocnění.
Evakuace ascitu nebrání rekumulaci ascitické tekutiny v břišní dutině, což často vyžaduje opakovanou laparocentézu a punkci dutiny břišní. Jednou z technik, které zabraňují nutnosti opakovaných vpichů, je instalace permanentního katétru. Po laparocentéze je v břišní dutině instalován permanentní katetr, vyrobený ze speciálního materiálu, který nezpůsobuje alergické reakce, což umožňuje, aby katétr zůstal v břišní dutině po dlouhou dobu.
Jak se ascites hromadí, tekutina je čerpána ven přes katétr, což usnadňuje stav pacienta. Je důležité poznamenat, že takový katétr vyžaduje pečlivou systematickou péči od pacienta, aby se zabránilo možným infekčním komplikacím.
Peritoneální port je titanová komora se silikonovou membránou, ke které je připojen katétr. Portová instalace je chirurgická operace, při které je volný konec katétru vložen do břišní dutiny a titanový port je umístěn subkutánně do oblasti pobřežního oblouku. Je-li nutné kapalinu nahromaděnou v dutině břišní evakuovat, lékař propíchne kůži a silikonovou membránu komory speciální jehlou, čímž se jehla dostane do dutiny komory. Ascitická tekutina se čerpá jehlou a v případě potřeby se injikují protinádorová léčiva. Instalace subkutánního portu tak na jedné straně umožňuje zabránit potřebě opakovaných propíchnutí břišní stěny (vždy nebezpečné z hlediska možného poškození vnitřních orgánů) a na druhé straně snížit počet infekčních komplikací, protože komora sama o sobě nepřichází do styku s vnějším prostředím.

- extrakorporální ultrafiltrace a reinfúze ascitické tekutiny u pacientů s rakovinou.

Ascitická tekutina v karcinomovém ascitu je biologická tekutina v jejím složení blízko krevní plazmy.
Při evakuaci ascites pacient nevyhnutelně ztrácí až 10 a někdy i více litrů tekutiny bohaté na proteiny a elektrolyty, což později často vyžaduje podávání velkých dávek proteinu a jiných roztoků nahrazujících plazmu. Způsob reinfúze ascitické tekutiny spočívá ve filtraci a koncentraci ascitické tekutiny pacienta, což umožňuje čištění ascitické tekutiny a její obohacení proteinem a jeho další intravenózní podání. Na jedné straně tedy není třeba kupovat drahé léky a na druhé straně pacient vrací své vlastní proteiny, které jsou pro tělo nezbytné.

-intraperitoneální a intrapleurální chemoterapii.

Minimálně invazivní léčba ascitu

Minimálně invazivní léčba ascitu

(odvodnění břišní dutiny pod ultrazvukem)

Ascites je patologická akumulace volné tekutiny v dutině břišní. Ascites není nikdy nezávislé onemocnění. Je to vždy projev nějakého jiného onemocnění. Mezi hlavní příčiny ascites patří:

Existují také vzácnější příčiny, například polyserositida způsobená syndromem hyperstimulace vaječníků při přípravě na IVF, atd.

Klinicky se ascites projevuje výrazným zvýšením objemu břicha. Současně se v břiše vyskytují nepříjemné bolesti. S hromaděním velkého objemu tekutiny se objeví krátký dech (pocit nedostatku vzduchu), zvláště když leží. S "napjatým" ascites se dušnost stává tak významnou, že pacient nemůže zůstat dlouho v poloze na břiše a je dokonce nucen spát při sezení.

Tato situace vyžaduje okamžitou hospitalizaci a hospitalizaci.
Diagnóza ascites nezpůsobuje vážné potíže. Diagnóza se zpravidla provádí na základě stížností a klinického obrazu. Pro potvrzení diagnózy se provádí ultrazvukové vyšetření břicha.

Při komplexní léčbě ascitu je hlavní role přiřazena kompenzace základního onemocnění, které vedlo k výskytu tohoto stavu. Kromě toho existuje celá řada léků (například diuretik), které do určité míry mohou snížit množství nahromaděné tekutiny v břišní dutině a / nebo zpomalit její akumulační rychlost.

V situaci, kdy existuje "napjatý" ascites, nebo konzervativní opatření nedávají očekávaný efekt a tekutina se nadále rychle hromadí v břišní dutině, jsou uvedeny indikace pro její odstranění. Tento postup se nazývá laparocentéza. Dříve se laparocentéza prováděla metodou abdominální punkcí se speciálním trokarem a současným evakuací maximálního objemu ascitické tekutiny. Jednostupňové odstranění velkého množství tekutiny z těla je však často komplikováno prudkým poklesem krevního tlaku, závratí, kolapsem (mdloby). V této souvislosti se v jedné laparocentéze nedoporučuje odstraňovat více než 10 litrů tekutiny, i když jsou ascites mnohem většího objemu.

Na naší klinice doposud zcela opustili výkon laparocentézy trokarů ve prospěch odvodnění břišní dutiny pod ultrazvukovou navigací.

Procedura se provádí v souladu se všemi pravidly asepsy a antisepsy. Odvodnění dutiny břišní pro ascites zpravidla nevyžaduje anestezii a provádí se v lokální anestezii. Pomocí ultrazvuku je určeno místo největšího hromadění tekutiny v břišní dutině a nejbezpečnější místo pro zavedení drenáže (tenká plastová trubka). Po řezu je proveden do 3 mm, skrz který je instalováno odvodnění. Na kůži je přišitá drenáž. K odtoku je připevněn kohoutek, který umožňuje otevírat a zavírat lumen trubice a sáček pro sběr tekutiny. Vodovodní kohoutek je instalován tak, aby nedošlo k uvolnění všech kapalin najednou a postupně po částech. Odvodnění je ponecháno několik dní až do okamžiku, kdy se zastaví průtok tekutiny z břicha. Po odvodnění je bezbolestně odstraněn. Tato léčba ascitu je pro pacienta mnohem bezpečnější a pohodlnější. Kromě toho, instalace odvodnění pod kontrolou ultrazvuku vám umožní vyhnout se takovým nebezpečným komplikacím, jako je poškození střeva nebo velké krevní cévy v dutině břišní. To platí zejména pro pacienty, kteří předtím operovali na břišních orgánech a vytvořili adheze v břiše. Tento postup je metodou volby pro opakovanou laparocentézu.

Onkologická klinika v Moskvě

+7 (925) 191-50-55

Břišní odtok

Léčba ascitu na evropské klinice

V klinice Evropské chirurgie a onkologie jsou léčeni závažní pacienti se somatickými a rakovinnými onemocněními. Každý pacient dostává nejlepší zdravotní péči na úrovni západních standardů, ai když tento problém nemůže být radikálně vyřešen, dělá se vše pro zlepšení blahobytu člověka a prodloužení jeho života.

Jednou ze závažných komplikací mnoha onemocnění je ascites, který je někdy velmi odolný vůči konzervativní léčbě av tomto případě je nutné uchýlit se k invazivním manipulacím.

Ascites vyvolává výrazné respirační selhání a bolest v dutině břišní, a proto je nutné se ho zbavit.

Lékaři evropské kliniky zvládli nejmodernější metody léčby ascitu a lidé, kteří sem přišli, se mohou spolehnout na rychlou normalizaci svého stavu, a to nejen ve vztahu k základnímu onemocnění, ale i pro všechny existující komplikace.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Ascites

Malé množství tekutiny je obsaženo v břišní dutině zdravého člověka, ale je neustále odstraňováno systémem lymfatických cév. Pokud objem ascitu nepřesáhne 500 ml, není subjektivně pociťován. S celou řadou onemocnění je jeho produkce tak intenzivní, že množství kapaliny může překročit 10 litrů. Pak mluví o intenzivním ascites.

Takové ascites mohou být vytvořeny během srdečního selhání, když srdce pociťuje potíže s čerpáním dostupného objemu krve, například na pozadí post-infarktové kardiosklerózy nebo myokarditidy.

V této situaci je v léčbě kladen důraz na stimulaci myokardu prostřednictvím srdečních glykosidů a snížení návratu žil, což je možné při jmenování nitrátů, diuretik, ACE inhibitorů atd.

Portální hypertenze způsobená cirhózou jater nevyhnutelně vede k ascites. Stroma jater je znovuzrozena, v ní dochází k růstu pojivové tkáně, což vede k narušení systému portální žíly. Přednost se dává léčbě základního onemocnění a propíchnutí břišní dutiny, podání diuretik pod kontrolou krevního tlaku.

Někdy mohou také poruchy ledvin vyvolat ascites. Hlavní mechanismus vývoje v tomto případě je spojen se ztrátou proteinu a změnou onkotického tlaku v krevním řečišti. Je třeba léčit renální patologii.

Karcinomatóza peritoneum a dalších typů rakoviny v dutině břišní může vyvolat tvorbu výpotků, někdy dosahujících velmi významných objemů.

Konzervativní terapie dává jen pomalý proces a dočasnou úlevu. Chcete-li se zbavit rakoviny vyžaduje chirurgický zákrok, a pokud pacient není provozuschopný, pak proveďte propíchnutí břišní stěny vylučováním vytvořené tekutiny.

Kromě chirurgického zákroku může být onkologický proces ovlivněn radiačním ozařováním a chemoterapií.

Invazivní léčba ascites

Punkce břišní dutiny se obvykle provádí s velkou akumulací ascitické tekutiny. Proces se obvykle provádí v ošetřovně. Provádí ji ošetřující lékař a za pomoci sestry.

V případě výrazných srůstů, distorze střev, poranění a hnisavých zánětlivých reakcí v dutině břišní se neprovádí vpich přední stěny břicha. Samotná manipulace se provádí pomocí kovového trokaru, který se skládá ze styletu a zkumavky s ventilem.

Existuje mnoho různých konstrukcí takových zařízení, ale základním významem je to, že stylet je vložen do trubice a po proniknutí do břišní dutiny je stylet odstraněn a proximální výstup z trubice komunikuje s břišní dutinou.

Oblast údajného vpichu je nejprve infiltrována 1% novokainu nebo 2% lidokainem. Po operaci anestézie se provede malá incize kůže a subkutánní aponeuróza 2-3 cm pod pupkem. Potom se do tohoto místa vloží trokar a z přední stěny břišní dutiny se vytvoří propíchnutí.

Když stylet dosáhne břišní dutiny, je vyjmut a trubka je posunuta dopředu o další 2-3 cm tak, aby během procedury nespočívala na měkké tkáni.

Poté se ventil otevře na trubce a ascitická tekutina se vypustí. Část je odeslána do laboratoře pro cytologickou analýzu sedimentu. Samotný proces kapaliny se provádí velmi opatrně a pomalu.

U velkých ascites, ne více než jeden litr je odstraněn během 5 minut, tak aby nezpůsobil těžkou dekompresi intra-abdominální cévy a ztráta vědomí.

Současně s uvolňováním ascitického obsahu, asistent lékaře stiskne vnější část žaludku dlouhým ručníkem, aby kompenzoval ztrátu intraabdominálního tlaku.

Pacient provádí celý zákrok (pokud to umožňuje dobře) v sedě, mírně nakloněný dopředu, což umožňuje efektivněji odstranit obsah. V tomto případě ho asistent může podepřít zezadu za rameny nebo pomocí roztaženého ručníku.

Možné komplikace laparocentézy

Nedovolte, aby byl do dutiny břišní nasáván vzduch, což provokuje mediastinální emfyzém, do kterého plyn proniká vláknem v břišní a hrudní dutině.

Další komplikací takového postupu je trauma cév různých velikostí, poškození střev, peritonitida, flegmon břišní stěny.

Nemůže-li pacient sedět, provede se vpich na zadní nebo boční straně.

Během jednoho postupu je zakázáno odstraňovat více než 10 litrů tekutiny.

Laparocentéza není vždy účinná a často se provádí pod kontrolou ultrazvuku. Někdy s rychlou tvorbou ascitické tekutiny je instalován odtok, který je napojen na proximální trokarovou trubici a tekutina může na chvíli vycházet ven.

Na drenáži je svorka, která zabraňuje přívodu vzduchu, v případě, že kapalina nepřetéká.

Odvodnění má délku 25 cm a prochází v bočním kanálu břišní dutiny, sestupuje do malé pánve, což umožňuje zobrazit maximální množství ascitického výboje.

Použití systému Redon pro ascites

Na Západě se používá tzv. Redonův systém, který je ve skutečnosti také drenáží s nastavitelným ventilem pro průtok tekutiny.

Účelem tohoto systému je pomoci pacientům s neustálým vznikem ascitové tekutiny při neoperovatelném karcinomu, který produkuje výpotek.

Instalace drenáže je technicky podobná propíchnutí. V břiše a vpichu přední abdominální stěny pod ultrazvukem se provádí řez.

Poté namontujte samotný plastový odtok, jehož vnější konec je upevněn švy a lepící páskou k pokožce. Na vnějším konci kůže je kohoutek, který umožňuje snížit tekutinu a zavřít, když není tekutina - utěsnit břišní dutinu.

Ascites aspirace během operace

Ascites je často odsáván během operace pro rakovinu břišní lokalizace. Je ukázána excize zadneperitoneálního vlákna pro vystavení žilních cév, kterými bude ascitická tekutina nasávána po uzavření rány.

Někdy je mezi břišní dutinou a safenózní žílou vytvořena píštěl, aby se trvale vytvořil ascites do žilního systému.

V současné době bylo vyvinuto mnoho chirurgických technik pro řešení problémů pacientů s ascites.

Většina z nich je paliativní v přírodě, protože rakovina, která produkuje výpotek, je obtížné léčit.

Boj proti ascitu však může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů a neutralizovat bolest a respirační selhání.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Laparocentéza (vpich) pro ascites

Když je diagnostikována ascites, propíchnutí peritoneální stěny a tekutiny pro analýzu je nutný postup. Používá se ke studiu ultrafiltrátu a provádění odvodnění (čerpání) ascitu. Punkce má své kontraindikace: laparocentézu v ascitu nelze provést, pokud má pacient adheze orgánů umístěných v břišní dutině s výrazným meteorismem, s pravděpodobností poškození střevní stěny, nádorů a vývoje hnisavých procesů v popsané oblasti.

Stejně jako každá jiná operace, laparocentéza (punkce) probíhá v několika fázích. Pacient je nejprve připraven k zákroku: je nutné vyčistit střeva a vyprázdnit močový měchýř. Pokud je diagnóza potvrzena, provádí se operace odstranění ascitu v lokální anestézii s použitím jediného nástroje - trokaru, jehož konec je ostře špičatý. Součástí je PVC trubice, která se používá k propíchnutí ascites a speciální svorky.

Technika laparocentézy v ascites

Když jsou ascites odstraněny (paracentéza), pacient obvykle sedí v jiných chirurgických operacích s použitím endoskopického vybavení pacienta umístěného v poloze vleže.

• Incize (vpich) se provádí na břišní linii ve vzdálenosti 2-3 cm od linie pupku. Předtím chirurg pokrývá místo vpichu antiseptiky.
• Pak produkuje infiltraci tkání po vrstvách v blízkosti místa vpichu roztokem 2% lecokainu nebo 1% novokainu.
• Po anestezii skalpelem se provede disekce kůže, subkutánní tkáně a peritoneálních svalů, propíchnutí (paracentéza) by mělo poskytnout zářez o průměru o něco širším, než je průměr nástroje použitého při laparocentéze, ale nepropustí kůži. Úkolem chirurga je provést dávkovanou incizi-punkci, která postihuje pouze horní vrstvy kůže.
• Aby nedošlo k náhodnému slepému poškození střeva trubicí katétru, laparocentéza a punkce se provádějí pomocí ultrazvuku nebo speciálních příloh - zařízení, která umožňují vytvořit bezpečný kanál bez střevních smyček.
• Trokar je vzat do rukou a poslední je již spáchán - propíchnutí břišní dutiny v ascites s rotačními pohyby. Trocar vypadá jako stylet. Uvnitř je prostor, do kterého je vložena PVC trubka, která slouží k propíchnutí.
• Pokud byl trokar vložen správně, tekutina by měla proudit. Když proud teče po propíchnutí, trubka může být propíchnuta dovnitř o další 2 - 3 cm, což se provádí tak, že konec PVC trubky se nepohybuje směrem k měkkým tkáním během dlouhého čerpání ascitické tekutiny.
• Přes zkumavku se nejprve provede propíchnutí a pak se odstraní přebytečná voda (čerpání probíhá velmi pomalu, asi jeden litr za pět minut, se zaměřením na stav pacienta během operace). Dnes, laparocentéza břišní ascites vám umožní odstranit až 10 litrů najednou.
• Aby tlak uvnitř břicha neklesl prudce, asistent chirurga současně s paracentézou neustále stahuje břicho pacienta tenkým ručníkem.
• Když evakuace ascitu končí, na punkce a ránu se aplikuje těsný obvaz, operace končí, pacient se umístí na pravou stranu a nechá se chvíli ležet. Rovněž se doporučuje dobře dotáhnout břicho velkým obvazem. To pomůže udržet nitroděložní tlak.

Následky vpichu v ascites

Jak ukazuje praxe, diagnostická paracentéza v ascitu a čerpání kapaliny s ní opakovaně prokázaly vysokou účinnost. Ale samotný postup paracentézy (punkci) může být doprovázen závažnými komplikacemi. Co se bát:

• Nedodržování pravidel antiseptik vede k rozvoji flegmonu břišní stěny - nebezpečné nemoci, při které se často vyskytuje sepse.
• Když je provedeno špatné propíchnutí, je možné poškození velkých a malých nádob, a dokonce i orgánů břicha.
• Mediální mediastinální emfyzém (hromadění vzduchu v tkáních) je také nebezpečný, takže zkušený chirurg, který má zkušenosti s endoskopickým vybavením, by měl během ascitu odstranit tekutinu.

Stojí za zmínku, že jakýkoliv vpich ascites může mít nebezpečné následky. Před tím nikdo s naprostou přesností neví, co je příčinou hromadění ultrafiltrátu. Existuje méně traumatických nechirurgických metod odběru tekutin v ascitu. Je to diuretikum nebo tradiční medicína. Ale samo-léčit, v tomto případě je to nemožné. Velmi často se jedná o stálého společníka některých onkologických onemocnění, proto je propíchnutí břišní dutiny ascites tak důležité.

Pokud není k dispozici ultrafiltrační drenáž, nejsou ascites propíchnuty. V nemocnici pro diagnostiku používal šetřící katétr. Pomocí této kapaliny se odebírá kapalina běžnou injekční stříkačkou. Pokud se nedostane do injekční stříkačky, je břišní dutina odříznuta isotonickým roztokem chloridu sodného a pak se pokus opakuje znovu. Plot vám umožní získat toto množství materiálu, což je dostačující pro stanovení všech diagnostických ukazatelů. Pomocí laparocentézy (vpichu) dnes můžete provést vizuální kontrolu břišní dutiny. V tomto případě musí být přes trokar vložen speciální endoskopický přístroj, zvaný laparoskop.

V současné době umožňuje laparocentéza dosáhnout dobrých výsledků. Jedná se o jediný způsob péče o napjaté ascites, kdy má pacient vážné respirační problémy a hrozbu prasknutí pupeční kýly. Snad opakované použití laparocentézy (vpich) pro ascites, pak když potřebujete odstranit velké množství tekutiny (více než 10 litrů).

Jak ukazuje praxe, léčba jedním lékem neprokazuje nezbytné výsledky, v některých případech laparocentéza ascitu pomáhá významně zmírnit stav pacienta, a tak zvyšuje šance na zotavení.

Laparocentéza v ascites: indikace a komplikace

Procedura se provádí pouze v nemocnici, protože vyžaduje dodržování přísných aseptických standardů a odbornosti při břišní punkci. Pokud je to nutné, pacient s pravidelným čerpáním efuzní pumpy umístil permanentní peritoneální katetr.

Indikace a kontraindikace

Obvykle se abdominální punkce s ascites uchyluje k léčebným účelům, čímž se odstraní přebytečná tekutina z břišní dutiny. Pokud nedržíte laparocentézu a nesnížíte intraabdominální tlak, vyvíjí se pacientovi respirační selhání, zhoršená aktivita srdce a dalších vnitřních orgánů.

Současně může lékař vyčerpat maximálně 5–6 litrů ascitické tekutiny. S větším počtem možného rozvoje kolapsu.

Následující patologické stavy těla jsou indikace pro laparocentézu:

• intenzivní ascites;
• mírné ascites v kombinaci s edémem;
• neúčinnost lékové terapie (refrakterní ascites).

Výtok může být odstraněn pomocí katétru nebo volně proudit do substituovaných misek po instalaci břišního trokaru. Je třeba mít na paměti, že propíchnutí břišní dutiny může pouze snížit břicho a zmírnit stav pacienta, ale ne vyléčit.

Tam jsou laparocentesis a kontraindikace. Mezi ně patří:

• špatné srážení krve. V tomto případě se zvyšuje riziko krvácení během zákroku;
• zánětlivá onemocnění anterolaterální stěny břišní dutiny (celulitida, furunkulóza, pyodermie);
• střevní obstrukce. Existuje riziko punkcí střev s pronikáním fekálních hmot do dutiny;
• nadýmání;
• těžká hypotenze;
• pooperační ventrální hernie.

Nedoporučuje se provádět laparocentézu ve druhé polovině těhotenství. Pokud se však taková potřeba objeví, postup se provádí pod kontrolou ultrazvuku, aby se pomohlo sledovat hloubku průniku trokaru a jeho směr.

Přítomnost adheze je považována za relativní kontraindikaci, to znamená, že hodnocení rizika poškození orgánů a cév je v každém případě prováděno individuálně.

Příprava

Příprava laparocentézy v ascitu zahrnuje několik kroků. V předvečer zákroku musí pacient očistit žaludek a střeva klystýrem nebo sondou. Bezprostředně před propíchnutím by měl být močový měchýř vyprázdněn. Nemůžete-li to udělat sami, je pacientovi vložen měkký katétr.

Vzhledem k tomu, že vpich je prováděn v lokální anestezii, je nutná premedikace, zejména u nervových a vnímavých pacientů. Provádí se 15–20 minut před břišní punkcí formou subkutánní injekce sulfátu Atropinu a Promedolu.

Před laparocentézou se doporučuje testovat citlivost na léky proti bolesti, protože mnohé z nich způsobují alergické reakce. Za tímto účelem se na kůži předloktí pacienta provede sterilní jehlou a aplikuje se anestetikum. Pokud po 10–15 minutách zůstává barva kůže stejná, vzorek se považuje za negativní. Pokud se objeví zarudnutí, otok a svědění, je třeba anestetikum vyměnit.

Přípravek pro laparocentézu s ascites bude lepší, pokud je pacient v nemocnici. V případě ambulantní vpichu musí pacient vykonávat část činností sám, zejména vyprazdňovat střeva a močový měchýř.

Technika

Technika abdominální paracentézy není obtížná. Před manipulací s pacientem anestetizujte roztok lidokainu, který se vstřikuje do měkkých tkání břišní stěny. Potom se místo údajného vpichu léčí antiseptikem a chirurg pokračuje v operaci.

Ascites může být propíchnut téměř kdekoli v anterolaterální břišní stěně, ale to je více pohodlné a bezpečnější dělat to v místě kde nejsou žádná svalová vlákna. Manipulace se obvykle provádí při sezení, ale ve vážném stavu je pacient umístěn na gauči.

Metoda laparocentézy v ascites:

1. Na bílé linii břicha, 3 prsty pod pupkem, kůže je řez 1–1,5 cm dlouhá.
2. Pak se pomocí jednohubového háku otevře šlachovitá deska a břišní stěna se odtáhne.
3. Rotační pohyb trokaru, vedený pod úhlem 45 ° k řezu, je propíchnut do pocitu prázdnoty.
4. Extrahovaný vodič je nahrazen katétrem, podél kterého se provádí evakuace patologického výpotku.

S malým množstvím obsahu umístěným v postranních zónách a na dně dutiny je chirurg, který mění směr trokaru, vede ve směru hodinových ručiček a přetrvává v hypochondrii i v pánevní oblasti, vysává výpotek stříkačkou. Po laparocentéze se z rány odstraní trokar a katétr, okraje řezu se přilepí nebo sešívají a aplikuje se sterilní obvaz.

Při rychlé evakuaci tekutiny u pacienta může dojít k prudkému poklesu tlaku a ke zhroucení. Aby se předešlo takovému stavu, je výtok pomalu vyprazdňován, ne více než 1000 ml za 5–10 minut, přičemž je neustále sledován stav pacienta. Jak vyteče obsah, zdravotnický pracovník pomalu přitáhne žaludek listem, který zabraňuje hemodynamickým poruchám.

Období rehabilitace

Pooperační komplikace v laparocentéze jsou vzácné, protože vpich břišní stěny se provádí bez celkové anestezie a neznamená vysoký stupeň traumatu.

Stehy se odstraňují v den 7–10 a odpočinek na lůžku a další omezení jsou nezbytná k odstranění symptomů základního onemocnění. Aby se zabránilo opětovnému hromadění výpotku, pacientovi je předepsána dieta bez soli s omezeným příjmem tekutin - po laparocentéze se nedoporučuje pít více než 1 litr vody denně. Strava by měla být doplněna živočišnými bílkovinami (vejce, bílé maso) a mléčnými výrobky. Všechny mastné, kořeněné, nakládané a sladké pokrmy ze stravy je lepší odstranit.

Po abdominální punkci ascitu je pacientovi zakázána jakákoliv fyzická aktivita, zejména za předpokladu napětí přední stěny břicha. Při dlouhodobém vkládání katétru se pacientovi doporučuje měnit polohu těla každé 2 hodiny, aby se dosáhlo lepšího odtoku obsahu.

Komplikace

Komplikace po laparocentéze dutiny břišní v ascitu se vyskytují pouze v 8-10% případů. Nejčastěji jsou spojeny s nedodržováním pravidel asepsy a infekce místa vpichu. Po odstranění trokaru může začít krvácení a během procedury dochází k mdloby v důsledku prudkého přerozdělení krve v cévách.

Další komplikace laparocentézy v ascites:

• poškození střevních smyček s rozvojem fekální peritonitidy;
• disekce krevních cév, zahrnující tvorbu hematomů nebo rozsáhlé krvácení do peritoneální dutiny;
• pronikání vzduchu punkcí a výskyt subkutánního emfyzému;
• flegmon přední stěny břicha;
• vpich onkologických nádorů může vést k aktivaci procesu a rychlé metastáze;
• s intenzivním ascites, tam je prodloužený odtok tekutiny v místě vpichu.

V současné době jsou minimalizovány téměř všechny komplikace laparocentézy, což umožňuje považovat postup nejen za účinný, ale i bezpečný.

V tomto případě musí lékař pamatovat na to, že během propíchnutí pacient spolu s tekutinou ztrácí velké množství albuminu. To nevyhnutelně vede k nejsilnějšímu nedostatku proteinu, takže objem evakuovaného výpotku musí odpovídat jeho povaze (exsudát nebo transudát) a blahu pacienta.

Špatná výživa pacienta, prázdný močový měchýř před zákrokem a těhotenství může zvýšit riziko komplikací.

Laparocentéza je často jediným způsobem, jak zmírnit stav pacienta s ascitem, eliminovat závažné poruchy dýchání a srdeční aktivity a někdy prodloužit život. Jak praxe ukazuje, s včasnou zahájenou terapií, úpadkové symptomy někdy úplně zmizí a funkce postiženého orgánu jsou obnoveny.

drenáž ascitu

Registrace: 08/24/2010 Zprávy: 23

Dobrý večer!
Řekni mi, prosím, co dělat. Moje máma rakovina žaludku, není provozován, trvalo 6 chodů Xelox, ascites, 2 krát již provedené laparacentesis. Chápu, že předpovědi jsou velmi špatné, ale v poslední době mi bylo řečeno, že v Evropě existuje praxe instalace odvodnění ascitu podle schématu Redon, aby nedošlo k propíchnutí při každém čerpání. Je to možné v Rusku a kdo s tím mohu kontaktovat? Díky předem.

Registrace: 16.10.2003 Zprávy: 4,520

Proč jen v Evropě? Nebo to znamená - pouze v Evropě Redon odvodňovací potrubí? Pak asi ano. Odvod Redon osobně nikdy neviděl. Břišní dutina byla vypuštěna různými jinými trubkami, včetně trubek z běžného odkapávacího systému. Drenáž může být instalována v jakémkoliv abdominálním oddělení jakékoliv onkologické výdejny. Je to snadné. Otázkou je, zda byla vyčerpána všechna konzervativní opatření? Zejména byly použity diuretika, pokud ano, jaké a v jakém dávkování?

Registrace: 08/24/2010 Zprávy: 23

Faktem je, že jsme z Saratova. V červenci byla maminka přijata na intenzivní péči s kritickým množstvím ascitu, bylo pro ni těžké dýchat, protože do té doby jsme byli na konzultacích informováni, že vydržíte co nejvíce, pak se vypustíme. Další čerpání bylo po 5 týdnech. Nyní ascites opět roste, období se snižuje. Dvě čerpadla byla prováděna za použití běžné 1,5 litrové láhve a zkumavky z břicha. Chirurgové v operačním sále vylili asi 4-5 litrů, zbytek jsem vylil s matkou na oddělení na 2 dny. Pak jsme byli propuštěni. Řekni mi, je to obvykle?
Nejsem lékař, omlouvám se, když něco špatně píšu, ale je to já, kdo se zajímá o konstantní drenáž, nebo je to možná katétr, který je sešitý pod kůží, a kapacita pro čerpání samotného je připojena, když dojde k kritickému objemu. Můj přítel je lékař ve Švýcarsku, pracuje s pacienty s rakovinou, říká, že mají takový systém Redon jako běžnou praxi.
Zde, k mým otázkám o instalaci trvalé drenáže, chirurgové otevřou oči široce a říkají, že to nikdy neudělali a proč.
Máma pije triampur 2 tablety denně. O jakých dalších konzervativních opatřeních mluvíte? Děkuji.

Registrace: 16.10.2003 Zprávy: 4,520

Zpráva z% 1 $ s napsala:

Zpráva z% 1 $ s napsala:

Zpráva z% 1 $ s napsala:

Registrace: 08/24/2010 Zprávy: 23

Faktem je, že onkologičtí lékaři mají onkologickou léčbu. Lukám, prostě nechtějí.
Myslíte si, že v tomto druhu odvodnění je něco užitečného, ​​o kterém mluvím, nebo že nám to nepřináší nic pozitivního? Stále si chci objednat takový systém a pokud je to možné, dodávat ho mé matce.
Jak si myslíte, že v takovém stavu, jako je moje matka, může uskutečnit lety na dlouhé vzdálenosti do 10 hodin?
Faktem je, že v USA jsme na jedné z klinik naší současné situace nabídli protonovou terapii a chemii. Co si o tom myslíte?

Volgograd

Chirurgická léčba ascitu

Chirurgická léčba ascites má historii půl století. Talma je považován za jednoho ze zakladatelů chirurgické metody korekce ascitu. Historie popsaná přibližně následovně získala širokou popularitu.

Jednoho dne při operaci s pacientem pro údajnou „abdominální katastrofu“ Talma intraoperativně objevil cirhotickou játra a velké množství ascitu. Rozsah zásahu byl omezen na vykořisťování (jednoduchá revize břišní dutiny bez schopnosti radikálně měnit). Během šití břišní stěny (podle legendy) náhodně zabořil ránu velkého omentum do rány. Jaký byl údiv operátora, když pozoroval později nejen skutečnost, že pacient po takové operaci přežil, ale také téměř úplně se zbavil ascitu. To znamenalo začátek aktivního vědeckého vyhledávání s následným návrhem různých způsobů zastavení ascitického syndromu pomocí různých „odvodňovacích“, „anastomotických“ operací s použitím omentum (omentonephro-diaragragon-reno-hepatopexie).

Kalk nabídl excitovat zadní parietální peritoneum v oblasti trojúhelníku Pti. Podle jeho plánu vstupuje ascitická tekutina do vytvořených otvorů a je absorbována cévami retroperitoneální tkáně, svalů a podkožní tkáně.

Podle Ryuota se mezi břišní dutinou a oběhovým systémem tvoří píštěl. Ascitická tekutina se vypouští do velké žíly safeny, jejíž připravená oblast (centrální konec) se provádí pod kůží nad pupapilárním vazem a sešívá do díry v parietálním peritoneu.

LeVine vyvinul peritoneo-venous shunting metodu (PSP): používá se umělý silikonový bočník se speciálním ventilem, který se otevírá, když se hromadí určité množství ascitu. Konce bočníku spojují břišní dutinu s velkou safenickou žílou ve stehně. Je zde malá skupina pacientů s CP (nejčastěji alkoholická etiologie) a rezistentním ascitem, které lze provádět podobným způsobem za použití speciálních ventilů dvou typů: Le Vinn a Denver. Druhý z těchto ventilů je nejběžnější ve Spojených státech a v západní Evropě. Účinnost ventilu v jednotlivých pozorováních je tak velká, že při dietě, použití specializované nutriční podpory a úplném opuštění alkoholu je možné dosáhnout úplného vymizení ascitu a významného zlepšení funkce jater.

Cruesbyho operace je také nezajímavá, nahrazující konvenční laparocentézu, když mechanicky odstraňuje ascitesovou tekutinu z břišní dutiny propíchnutím kůže v pupku. Speciální ventil umožňuje několikanásobné provedení postupu.

Všechny výše uvedené metody jsou čistě paliativní, nezávisle neúčinné, mechanistické, ve skutečnosti a z větší části (nezakazuji vám rozsáhlý seznam čistě historické hodnoty) nemají dnes žádné závažné indikace. Použití některých z nich v určitých stupních chirurgické korekce, zejména v kombinaci s jinými operacemi jako nedílnou součástí těchto operací, je však docela přijatelné. „Renesanční“ období výše uvedených intervencí je v současné době do jisté míry vysvětleno možností jejich provedení v „minimálně invazivní“ verzi, tj. Jako doplněk k prováděné diagnostické laparoskopii.

Na základě konceptu portální lymfatické hypertenze (DL Pikovsky, BV Alekseev, 1982) je patogeneticky odůvodněná metoda korekce syndromu ascitu jednou z možností pro operaci, která by vedla ke zlepšení lymfatického odtoku z jater. Jedním ze způsobů, jak korigovat insolventní jaterní lymfatickou drenáž způsobenou postsynusoidální intrahepatickou blokádou, která se vyvíjí v CP, je vnější drenáž hrudního lymfatického kanálu v krku.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymfatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subklavie
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Operace se provádí v lokální anestézii za použití lékařské sedace. Kůže, celulóza, povrchová fascie, m.platysma, nohy m.sternoclaidomastoideus jsou hloupě pohybující se od neurovaskulárního svazku (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna). levá vnitřní jugulární žíla je odebrána na turniketu. Pak v tukové tkáni, umístěné v oblasti žilního úhlu, který tvoří žilní a subklavické žíly, hledejte terminální část HLP. V přítomnosti portální lymfatické hypertenze je její kmen (nebo kmeny) rozšířen na 5-8 mm nebo více. Varianty anatomické struktury terminální části HLP jsou poměrně četné.

Rozlišují se monobi-tri- atd. - typ trupu, deltový, strom, volný. Typická je přítomnost jednoho hlavního kmene, do kterého proudí přítoky, sbírají lymfy z pravé poloviny krku, hlavy, paže. Umístění úst GLP také podléhá nestabilitě. Nejčastěji se kanál vyprazdňuje do venózního systému velkého kruhu přímo v oblasti venózního úhlu podél jeho zadního povrchu. Po přípravě terminálového oddělení HLP je také "vytáhnut" s turniketovou ligaturou. Dočasné upnutí lumenu kanálu s ukončením lymfatického toku usnadňuje manipulaci. Na přední stěně otevřete lumen GLP, z něhož pod tlakem proudem proudí lymfa. V tomto bodě je snadné určit parametry centrální lymfodynamiky. Je možné nejen vypočítat průtok lymfy a její vlastnosti kvality, ale také měřit tlak, který koreluje s venózním tlakem v systému portální žíly v syndromu portální lymfatické hypertenze. Ve stávajícím otvoru je držena tenká drenážní trubka do hloubky 5-10 mm, která je upevněna kabelkou s atraumatickým závitem 5-8 / 0. Drenáž je odstraněna z rány prostřednictvím antikoncepce, upevněné na kůži. Rána je sešitá ve vrstvách. Tímto způsobem je dosaženo maximální dekomprese lymfatického systému, což by mělo vést k významnému zlepšení funkčního stavu jater a postupnému úlevě od ascitického syndromu. Provoz není bez závad. S jednou z nich - nenahraditelnou ztrátou lymfy, se naučil bojovat metodou lymfosorpční (-filtrace). Čištěná lymfa se částečně nebo úplně vrátí do žilního lože. V dnešních hospodářských podmínkách však ne každý zdravotnický ústav v Rusku, který disponuje schopnostmi a zkušenostmi s operacemi s SDP, si nemůže dovolit takový „luxus“, protože technika je nejen technologicky složitá, ale také poměrně drahá. Další nevýhodou - nadměrně rychlou dekompresí jaterního parenchymu může být zcela nežádoucí účinek - vývoj a progrese akutního selhání jater. Proto je velmi důležité napravit situaci a v případě potřeby omezit průtok lymfy drenáží (dočasné upnutí, zvýšení hladiny distálního konce trubice). Nelze však vyrovnat s následující nevýhodou - účinnost operace je omezena postavením drenáže, která nemůže být příliš dlouhá, nejčastěji je omezena na určité stadium (3-7 dní), během něhož se řeší „akutní“ úkoly zmírňující stresové ascites, gastrointestinální krvácení progresivní cholestáza. Dokončení drenáže v přítomnosti lymfatické hypertenze navíc vyžaduje povinné operativní uzavření defektu stěny kanálu po odstranění drenážní trubice, jinak se rozvine nekontrolovaná lymfohorea a pacient se postupně dostane do stavu nevratné hepatocelulární kómy.

Varianta vnitřní dekomprese hrudního kanálu prostřednictvím tvorby lymfatické vazby mezi terminální částí HLP a levou vnitřní jugulární žílou vypadá mnohem atraktivněji. Metody vnější a vnitřní drenáže jsou nejen vzájemně se vylučující, ale jsou aplikovány konzistentně společně. Například v přítomnosti vysoce toxické lymfy, která se vyskytuje u pacientů s těžkým hepatarem, není indikována vnitřní drenáž. Zvýšení vypouštění toxických látek do centrálního krevního oběhu může vést k nenapravitelným následkům pro pacienta. Vzhledem k tomu, že se lymfobní toxicita snižuje (snížení obsahu molekul bilirubinu, amoniaku, molekul o průměrné hmotnosti, normalizace parametrického testu), kontraindikace LVA zmizí. Logickým koncem prvního stupně chirurgické korekce, tedy vnější drenáže hrudního kanálu, je tedy vnitřní drenáž prostřednictvím aplikace lymfatické vazby. Technika provozu ve stupních přístupu a přípravy nádob se neliší od techniky uvedené výše s externím odvodněním. Pak je segment žíly v oblasti soutoku s v.subclavia sevřen cévními svorkami po dobu 3-4 cm. Lumen žíly je otevřen podél délky odpovídající řezu na hrudním kanálu a nejblíže k němu pro pohodlí tvorby píštěle. Anastomóza je tvořena atraumatickou neabsorbovatelnou nití (nebo nití s ​​dlouhou dobou „biodegradace“) 5-6 / 0 (prolen, polysorb, vicryl). Standardní verze LVA je považována za laterální.

Jiné metody jsou méně obyčejně používané (tito, termín-lateral je více často než jiní, to je, konec zkříženého HLP v jugular žilní boku). Po vyjmutí klipů z venózního trupu je kontrolována těsnost vytvořené anastomózy (kontrola hemolymphostázy). Po jejím dosažení se operace ukončí uzavřením operativní rány. Technicky je LVA, jak je patrné z popisu průběhu operací, složitější než vnější odvodnění, ale ne tolik, že je to vážná překážka pro chirurga s dostatečnými zkušenostmi v chirurgii hrudníku. Výhodou vnitřní drenáže je jednostupňová, asepsická, patogenetická účinnost, která je nesrovnatelně dlouhá.

Výsledky použití LVA v léčbě ascitického syndromu závisí přímo na správně uzemněných indikacích pro jeho realizaci. V selekční diferenciaci pacientů trpících CP, kteří mají operaci pro HLP, je nutné identifikovat přímé nebo nepřímé příznaky SPHL. Bylo prokázáno, že v terminální fázi CP (morfologicky relevantní atrofie parenchymu, klinicky „vrásčitá“, malá játra) již lymfatická složka hypertenze chybí, a proto je uložení LVA bezvýhradné. Při stanovení indikací má rozhodující význam nejen všeobecná klinická, ale i komplexní laboratorní a instrumentální (včetně komplexního ultrazvuku s mapováním duplexních barev, přímá vizualizace během laparoskopie, následovaná morfologickým vyšetřením biopsie jaterního parenchymu). Technicky správně provedená operace vnitřní dekompresní drenáže HLP dle správných indikací u pacientů s CP, komplikovaná ascites, je účinnou metodou chirurgické korekce této patologie. Kombinace s konzervativními metodami léčby ascites, správné plánování fází postupné chirurgické léčby v závislosti na změně klinické situace je obtížný úkol, který vyžaduje vysokou lékařskou kvalifikaci, různé interakce (chirurg, specialista na infekční onemocnění, gastroenterolog) a individuální přístup při sestavování taktických léčebných režimů pro každého jednotlivého pacienta..

Na závěr je třeba zdůraznit, že problém léčby pacientů s CP obecně a pacientů s CP, kteří jsou komplikováni zejména ascites, není zdaleka vyřešen. Nespokojenost s dosaženými výsledky je vážným podnětem k pokračování vědeckého výzkumu na toto téma, dále shromažďovat zkušenosti a vážně analyzovat informace týkající se zlepšování diagnostiky syndromu, vývoje nových metod konzervativní a chirurgické léčby.

Laparocentéza: indikace, příprava, technika postupu, výsledek a rehabilitace

Laparocentéza je diagnostická operace, při které lékař propíchne přední břišní stěnu, aby objasnil povahu obsahu břišní dutiny.

První pokusy probodnout břicho se uskutečnily na konci 19. století, kdy při této úspěšné metodě prokázala ruptura žlučníku po tupém abdominálním traumatu. V polovině minulého století byla metoda aktivně ovládána chirurgy z různých zemí a prokázala nejen vysokou účinnost, ale i bezpečnost pro pacienta.

Nyní je laparocentéza široce používána k diagnostice různých účinků úrazů a dalších patologických stavů - ascites, perforačních vředů, krvácení apod. Operace je minimálně invazivní, méně traumatická a prakticky nedává komplikace při dodržení pravidel asepsy, antisepsy a exaktní techniky jeho implementace.

Indikace a kontraindikace laparocentézy

Obvykle se propíchnutí břišní dutiny používá pro diagnostické účely, kdy klinický obraz neumožňuje spolehlivou diagnózu. V ostatních případech se provádí například pro úpravu tekutiny. Diagnostická punkce může být navíc léčivá, pokud v jejím průběhu lékař nenajde pouze abnormální obsah v žaludku, ale také ji odstraní.

Laparocentéza může být prováděna ambulantně pro ascites, v nemocnici je používána pro traumatické poranění v případě nejasné diagnózy, stejně jako před laparoskopickými zákroky na břišních orgánech pro zavedení oxidu uhličitého.

Indikace v laparocentéze jsou:

Podezření na krvácení do břišní dutiny, peritonitida;

Laparocentéza je často jediným možným způsobem diagnostiky, kdy jiné metody (radiografie, ultrazvuk atd.) Nedávají šanci eliminovat poškození vnitřních orgánů s obsahem v dutině břišní.

Kapalina získaná během operace - ascites, hnis, krev - je posílána pro laboratorní testy. Exsudát neurčitého složení by měl být vyšetřen na obsah obsahu gastrointestinálního traktu, žluči, moči, šťávy pankreatu.

Laparocentéza je kontraindikována u:

1. Poruchy krvácení v důsledku rizika krvácení;
2. Těžké abdominální adhezivní onemocnění;
3. Těžké nadýmání;
4. Ventrální hernie po předchozí operaci;
5. Riziko poranění střeva, velkého nádoru;
6. Těhotenství.

Nedoporučuje se provádět laparocentézu v blízkosti oblasti močového měchýře, zvětšených orgánů, hmatné tvorby nádorů. Přítomnost adhezí je relativní kontraindikací, ale samotná adhezivní choroba implikuje vysoké riziko poškození cév a orgánů břišní dutiny, proto jsou indikace laparocentézy v tomto případě vyhodnocovány individuálně.

Příprava na operaci

V přípravě na plánovanou laparocentézu (obvykle o ascites), pacient je ukazován standardní vyšetření. Podstupuje vyšetření krve a moči, koagulogram, ultrazvukové vyšetření břicha, rentgeny atd. V závislosti na indikacích pro manipulaci.

Vzhledem k možnosti přechodu na laparotomii nebo laparoskopii je příprava co nejblíže jakékoli jiné operaci, ale v případech poranění nebo nouzové chirurgické patologie studie trvá minimálně čas a zahrnují obecné klinické testy, stanovení krevní srážlivosti, skupiny a příslušenství rhesus. Je-li to možné, ultrazvuk nebo rentgen břišní nebo hrudní dutiny.

Bezprostředně před propíchnutím břišní stěny je nutné vyprázdnit močový měchýř a žaludek. Je-li pacient v bezvědomí, je močový měchýř vyprázdněn samotný nebo pomocí katétru. Obsah žaludku se odstraní sondou.

V případě vážných poranění, stavu šoku, kómy, antishock terapie se provádí pro udržení hemodynamiky, podle indikace umělé dýchání je stanovena. Laparocentéza pro tyto pacienty se provádí na operačním sále, kde je možnost rychlého přechodu na otevřenou operaci nebo laparoskopii.

Technika laparocentézy

Punkce břišní stěny se provádí v lokální anestézii, potřebným nástrojem pro laparocentézu je speciální trokar, trubice pro odběr obsahu, injekční stříkačky, svorky. Kapalina odebraná z břišní dutiny se shromažďuje v nádobě a při odeslání na bakteriologické vyšetření ve sterilních zkumavkách. Lékař musí používat sterilní rukavice av případě ascitu je pacient potažen zástěrou nebo filmem.

Technika nepředstavuje pro chirurga žádné potíže. V případě anestézie lidokainem nebo novokainem podaným bezprostředně před manipulací do měkkých tkání břicha se pak místo údajného vpichu léčí antiseptikem. Pacient je v sedě, je-li k odstranění defektní tekutiny zapotřebí propíchnutí, v ostatních případech se operace provádí v poloze vleže.

Propíchnutí se provádí podél středové linie, asi 2 cm dolů od pupku nebo mírně doleva, v některých případech uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a ochlupením. Před průnikem trokaru chirurg provede malý řez skalpelem, prořízne kůži, vlákno a svaly, a bude pracovat tak pečlivě, jak je to jen možné, protože ostrý skalpel může sklouznout hlouběji a poškodit vnitřní orgány. Mnoho chirurgů zatlačí tkáně tupým způsobem, bez skalpelu, což je pro pacienta bezpečnější. Jak jdete hlouběji, je důležité zastavit krvácení z cév kůže a vláken, aby se zabránilo nepřesným výsledkům.

Trokar je nasměrován do výsledného otvoru břišní stěny a je vložen do břišní dutiny s rotačními pohyby v úhlu 45 stupňů vzhledem k xiphoidnímu procesu hrudní kosti.

Pro vytvoření prostoru pro pohyb trokaru je umbilikální prstenec uchopen a břišní stěna je poněkud zvednuta. Chirurgický šev zavedený do oblasti vpichu aponeurózou svalu konečníku, který může být použit k zvednutí měkkých tkání břicha, také pomáhá uvolnit a zajistit punkci.

Laparocentéza s ascites

Abdominální laparocentéza s ascitem může být prováděna ambulantně. Zavádění trokaru probíhá podle výše popsané metody a jakmile se kapalina objeví z dutiny trokaru, je nakloněna k nádobě připravené předem, zatímco distální konec drží prsty.

S rychlou extrakcí ascitické tekutiny jsou možné výkyvy krevního tlaku až do kolapsu, protože krev bude okamžitě přesměrována do břišních cév, které byly předtím vytlačeny tekutinou. Aby se zabránilo těžké hypotenzi, kapalina se pomalu (ne více než jeden litr během pěti minut) odstraňuje a pečlivě sleduje stav pacienta. Asistent chirurga v procesu manipulace postupně utahuje pacientův žaludek ručníkem, aby se zabránilo hemodynamickým poruchám.

Když je ascitická tekutina zcela odstraněna, trokar se odstraní a na incizi se umístí steh a sterilní obvaz. Doporučuje se neodstraňovat stlačitelný ručník, který pomůže vytvořit intraabdominální tlak, který je obvyklý u pacienta, a postupně se přizpůsobovat novým podmínkám zásobování krve do břišní dutiny.

Diagnostická laparocentéza

Procedura laparocentézy v jiných případech, s výjimkou ascites, je mírně odlišná. Pro detekci abnormálního obsahu břicha se používá tzv. „Rumblovací“ katétr, který je připojen k injekční stříkačce, pomocí které je stávající exsudát odsáván. Pokud injekční stříkačka zůstane prázdná, potom se fyziologický roztok zavede do břišní dutiny v objemu asi 200-300 ml, který se pak odstraní ven a vyšetřuje se na skrytou krev.

Pokud je během laparocentézy nutné vyšetřit vnitřní orgány, může být do trokarové trubice umístěn laparoskop. V diagnostice těžkých poranění vyžadujících chirurgický zákrok je operace rozšířena na laparoskopii nebo laparotomii.

Vyhodnocení obdrženého materiálu

Poté, co chirurg obdrží obsah břišní dutiny, je důležité vyhodnotit jeho vzhled a přijmout vhodná opatření pro další léčbu. Pokud se v získaném materiálu zjistí krev, fekální hmoty, nečistoty v moči, obsah střev a obsah žaludku, nebo tekutina má šedozelenou, žlutou barvu, pacient potřebuje neodkladnou operaci. Tento druh obsahu může hovořit o intraabdominálním krvácení, perforaci stěn zažívacích orgánů, peritonitidě, což znamená, že není možné oddálit záchranu života pacienta.

Diagnostická hodnota laparocentézy závisí na objemu tekutiny získané při provádění manipulace. Čím větší je, tím přesnější je diagnóza a 300-500 ml je považováno za minimální, ale tento objem také umožňuje objasnit patologii v maximálně 80% případů.

S nejednoznačnými výsledky laparocentézy, ale s existující klinikou akutní chirurgické patologie, chirurgové přecházejí k laparotomii, aby nezmeškali drahocenný čas pro pacienta a nenechali si ujít těžkou a smrtící patologii.

V případě, že není možné získat žádný patologický výtok, a klinický obraz nebo skutečnost poranění dávají jasný náznak jeho přítomnosti, je možné provést peritoneální výplach fyziologickým roztokem. Za tímto účelem zadejte do litru sterilního roztoku, který se poté vyjme k vyšetření.

Přísada červených krvinek, leukocytů v extrahované tekutině, určená cytologickým vyšetřením, umožňuje diagnostikovat krvácení. Kromě toho, chirurgové provádějí testy, aby objasnili, zda krvácení zastavilo nebo ne. I s velkým množstvím krvavých mas je šance, že krvácení přestane, a pokud bude pokračovat, opatření proti šoku okamžitě začnou snižovat rizika během následné nouzové laparotomie.

Přítomnost moči v obsahu peritoneální dutiny, která je určena charakteristickým zápachem, indikuje rupturu stěny močového měchýře a fekální hmoty ukazují perforaci střevní stěny. Pokud má exsudát zakalený vzhled, zelenkavou nebo žlutou barvu, jsou stanoveny vločky fibrinového proteinu, pak je pravděpodobnost peritonitidy způsobená poškozením dutých vnitřních orgánů vysoká a tato situace vyžaduje naléhavou otevřenou operaci.

Stává se, že v břišní dutině nejsou žádné patologické nálezy, stav pacienta je stabilní, ale skutečnost, že zranění neumožňuje vyloučit možnost roztržení nebo krvácení orgánů v blízké budoucnosti. Například hematomy sleziny nebo jater, umístěné pod kapslí orgánu, jak se zvětšují, mohou vést k prasknutí a vylití krve do břicha. V takových případech může chirurg po laparocentéze zanechat silikonovou drenáž po dobu 24–48 hodin pro monitorování, čímž ji nastaví tak, aby byl zpětný tok tekutiny adekvátní, jinak může být nemožné včas detekovat patologii.

Laparocentéza je relativně bezpečná, jednoduchá a zároveň informativní manipulace, ale mezi její nedostatky patří nejen možné komplikace, ale i nespolehlivé výsledky, a to jak falešně pozitivní, tak i falešně negativní, proto je primárním úkolem odborníka správně posoudit povahu získaného materiálu, často obtížné.

Falešně negativní výsledky jsou nejčastěji spojeny se skutečností, že pružné silikonové katétry jsou špatně kontrolované a nemusí dosahovat míst hromadění tekutiny. Břišní oblasti ohraničené adhezemi jsou zcela nepřístupné pro „katapultovací“ katétry, ale tekutina se tam může hromadit, pokud jsou poškozené duté orgány. Falešně negativní výsledek je způsoben zablokováním katétru trombem.

Falešně pozitivní výsledky z hlediska krvácení jsou často spojeny s nesprávnou technikou postupu laparocentézy, malým množstvím krve z místa vpichu, které může být zaměněno za obsah břišní dutiny.

Aby se předešlo diagnostickým chybám, které mohou být extrémně nebezpečné, při získávání fuzzy dat o krvácení, malém množství krvácení nebo nedostatku obsahu ve zdánlivé klinice "akutního" břicha, provádějí chirurgové diagnostickou laparoskopii, která je spolehlivější při nouzových operacích.

Diagnostická laparocentéza vyžaduje nemocniční podmínky, ale je možné extrahovat ascitickou tekutinu doma. Je-li diagnóza prokázána, je vyloučena skutečnost zranění a těžké patologie vnitřních orgánů a pacient potřebuje pouze odstranit přebytečnou tekutinu, aby zmírnil zdraví, je to možné, aniž by šel do nemocnice.

„Domácí“ laparocentéza je velmi důležitá pro pacienty, kteří kvůli existujícím onemocněním nemohou cestovat na dlouhé vzdálenosti, jsou nuceni zůstat v posteli, trpí městnavým srdečním selháním a také starším lidem.

Doma se laparocentéza provádí po předběžném vyšetření pod kontrolou ultrazvuku. Tato služba je nabízena mnoha placenými klinikami, vybavenými nezbytným přenosným zařízením a personálem vysoce kvalifikovaných specialistů. Riziko komplikací laparocenteze prováděných doma může být vyšší, proto je velmi důležité pozorovat jak manipulační techniku, tak prevenci infekčních komplikací.

Pooperační období a komplikace

Komplikace po laparocentéze jsou poměrně vzácné. Infekční procesy v místě vpichu jsou nejpravděpodobnější, pokud nejsou dodržována pravidla asepsy a antiseptik. U těžkých pacientů se může vyvinout flegmon břišní stěny a peritonitida. Poškození velkých cév je plné krvácení a neopatrné působení chirurga může způsobit poranění vnitřních orgánů skalpelem nebo ostrým trokarem.

Laparocentéza se používá k zavedení pneumoperitonea při laparoskopických výkonech. Nesprávné zavedení plynu do břišní dutiny může způsobit, že se dostane do měkké tkáně s rozvojem subkutánního emfyzému, a přebytek porušuje exkurzi plic v důsledku příliš vysokého zdvihu membrány.

Důsledky extrakce ascitickou tekutinou mohou být krvácení, prodloužený odtok tekutiny po propíchnutí břišní stěny a během samotného zákroku - kolaps v důsledku redistribuce krve.

Pooperační období probíhá příznivě, protože zákrok nezahrnuje anestezii nebo incizi velkých tkání. Kožní švy jsou odstraněny v den 7 a omezení v režimu jsou spojena se základním onemocněním (například dieta s cirhózou nebo srdečním selháním, odpočinek z lůžka po odstranění hematomů a zastavení krvácení).

Po laparocentéze se nedoporučuje fyzikální zatížení a v případě opuštění trubice pro pomalou evakuaci tekutiny se doporučuje pacientovi změnit polohu těla a periodicky se otáčet na druhou stranu, aby se zlepšil odtok tekutiny.