Když pacient kvůli své nemoci nemůže nebo nechce jíst a zároveň ztrácí váhu, je mu předepsána enterální výživa. Na rozdíl od parenterální je tato metoda fyziologičtější. Pokud je to nutné, proveďte enterální výživu žaludeční sondou, je třeba vyvinout schéma a způsob jeho realizace.
Co to je?
Enterální a parenterální výživa je krmení pacienta v kritickém stavu, v bezvědomí, který nemůže jíst sám.
Metoda enterální výživy je prováděna oslabeným pacientem, aby se zachoval nutriční stav pacienta, snížila se ztráta bílkovin nebo obnovily nutriční nedostatky. Enterální výživa může být předepsána pro pankreatitidu nebo pro diabetiky - důvody mohou být odlišné. Jeho výhodou je zachování funkčnosti gastrointestinálního traktu. Nedostatek potravy ve střevě způsobuje atrofii sliznice, zabraňuje pronikání mikroorganismů do střevní stěny (bakteriální translokace). Kromě toho je použití enterální terapeutické výživy jednodušší a levnější než parenterální podávání směsí živin.
Indikace a kontraindikace
Pro jeho chování existují různé indikace a kontraindikace. Indikace pro něj je:
- normálně fungující střevo;
- zvýšení celkového metabolismu (často katabolismu) těla;
- neschopnost pacienta jíst nezávisle (kóma, těžká zranění, popáleniny).
Enterální výživa způsobuje komplikace a kontraindikace jsou:
- intestinální obstrukce;
- nezvratné zvracení;
- průjem;
- krvácení do žaludku;
- intestinální ischemie;
- peritonitida;
- střevní píštěle.
Existují různé typy enterální výživy a volba druhu závisí na stavu pacienta. Krmení se neprovádí ústy, provádí se přes žaludeční, střevní trubici pro enterální výživu nebo přes gastrostom, ileostomii. Pokud tedy potřebujete dlouhodobé krmení, možnost aspirace, je žádoucí provést gastrostomii nebo ileostomii. Obyčejná měkká žaludeční trubice může být používána na krátkou dobu, protože to může způsobit rozvoj dekubitů u oslabených pacientů. To platí i pro pacienty, kteří nemají možnost vložit sondu (obstrukční onemocnění nosohltanu, jícnu).
Komplikace
Aspirace emetických hmot je jednou z hrozných komplikací při použití sondy. Chcete-li se tomu vyhnout, musíte zvolit správný způsob zavádění potravin, umístit místo žaludeční střevní trubice, zvednout konec postele během krmení.
Další komplikace jsou spojeny s porušením gastrointestinálního traktu (průjem, zvracení, nadýmání). Rovněž se mohou objevit poruchy celkového metabolismu, acidobazické rovnováhy, poměr stopových prvků v krvi. Aby bylo možné je včas identifikovat a pokusit se je napravit, je při enterálním krmení nutné provést laboratorní, biochemické vyšetření krve a zjistit alespoň jednou týdně acidobazickou rovnováhu a elektrolyty.
Režimy krmení
Enterální nutriční režimy se volí individuálně pro každého pacienta. Směs může být podávána pacientovi:
- s konstantní rychlostí po celý den;
- odkapávat celý den s přestávkou na noc;
- periodicky 4-6 hodin;
- bolus (v malých porcích);
- v normálním režimu.
Systém pro specializovanou enterální výživu pro dospělé může pomoci při organizaci konstantního nebo cyklického podávání směsi.
Směsi pro dospělé
Přípravky a prostředky pro enterální výživu dospělých se liší od přípravků pro kojence a mohou být jak elementární, tj. Obsahují určitý soubor živin, tak polymerní, s určitým vzorcem. Směsi polymerů pro enterální výživu jsou suché a kapalné, například lék jako Nutrizon. Existují také poloprvkové směsi pro enterální výživu - takové směsi jsou vyváženější a vhodné pro širokou škálu pacientů. Standardní výživové směsi pro enterální výživu u dospělých by neměly obsahovat laktózu, lepek, mají vysoký kalorický obsah a nízkou osmolaritu a nejsou příliš viskózní. Nejčastěji, spolu se směsí musí zadat další objem vody.
V některých případech pacienti nesnášejí směsi, takže je třeba přidat parenterální podávání směsí živin. Pokud je pacient dobře snášen a směs je postupně obnovována, pak je převedena na normální krmení.
Vytvořil jsem tento projekt, abych vám jednoduše řekl o anestezii a anestezii. Pokud jste obdrželi odpověď na otázku a stránka byla pro vás užitečná, ráda podpořím, pomůže dále rozvíjet projekt a vyrovnat náklady na jeho údržbu.
Enterální (sondová) výživa
Pokud není možné krmit ústy, mohou být živné roztoky podávány trubičkou do žaludku nebo tenkého střeva (v závislosti na situaci), takže potravinové látky mohou podléhat přirozeným změnám [I]. Příjem potravy ve střevním lumenu, kromě břišního a parietálního trávení a vstřebávání živin, poskytuje několik výhod. Jedním z nich je trofický účinek enterální výživy sondy na sliznici - bariéra, která odděluje střevní mikroorganismy od krevního oběhu. Tato okolnost přitahuje velkou pozornost, protože střevo je v současné době považováno za vstupní bránu infekce, která způsobuje sepsi u kriticky nemocných pacientů.
Trophy a sepse
Jedním z nejpřesvědčivějších argumentů na podporu enterální výživy (versus parenterální) je, že úplný zbytek střev způsobuje atrofii jeho sliznice [1, 2]. Degenerativní změny ve střevní stěně se objevují po několika dnech odpočinku a postupují, i když se jedná o plnou parenterální výživu (intravenózně) [2]. Degenerativní změny se pohybují od zkrácení a atrofie mikrovilli až po úplnou destrukci povrchu střevní sliznice, což je za žádných okolností nežádoucí.
V tomto případě se předpokládá, že degenerativní změny v sliznici jsou způsobeny nepřítomností živin ve střevním obsahu, které jsou normálně zachyceny epiteliálními buňkami a využívány pro energii. V tomto procesu mohou hrát zvláštní roli proteiny v aminokyselinách; glutamin je navíc identifikován jako hlavní „palivo“ pro epitel tenkého střeva [4]. Enterální výživa může také stimulovat uvolňování trofických látek (například imunoglobulin A, žluč v jiných) a tím nepřímo přispívat k regeneraci sliznice [2].
Zničení sliznice, vyplývající z nedostatku enterální výživy, povede k narušení vstřebávání živin během její obnovy. To může vysvětlit fenomén průjmu z přejídání, pozorovaný po dlouhých obdobích odpočinku střeva. V tomto ohledu je zřejmá potřeba pokračovat v enterální výživě v objemu dostatečném k prevenci přejídání syndromu.
Translokace
Střevní sliznice také slouží jako ochranná bariéra, která izoluje patogenní mikroorganismy v její dutině od cirkulující krve [2]. Pokud je tato bariéra zničena, pak mohou patogenní mikroorganismy napadnout sliznici a získat přístup k cévám. Tento proces se nazývá translokace. Translokace může být nejdůležitější příčinou latentní sepse u vážně nemocných pacientů [2-5], je považována za první krok k syndromu selhání mnohočetných orgánů [5]. Tento syndrom poskytuje vysokou letalitu a podle některých výzkumníků je hlavní příčinou úmrtí u kriticky nemocných pacientů.
V současné době není známa úloha potravinových látek podávaných enterálně, při zachování bariérové funkce sliznice a prevenci translokace. Existence této nutriční funkce však upozorňuje na krmení sondy jako součást antibakteriálního obranného systému těla, který pomáhá předcházet sepsi u vážně nemocných pacientů. Pozorování v této oblasti lze shrnout takto: t
enterální výživa je schopna zajistit absorpční funkci sliznice tenkého střeva a podílet se na udržování ochranné bariéry oddělující patogenní mikroorganismy střeva od systémového oběhu. Tyto neživivé účinky mohou být stejně důležité jako trofická funkce enterální výživy.
Enterální a parenterální výživa pacientů
Organizace správné výživy vždy přispívá k rychlému zotavení pacienta. To je způsobeno tím, že tělo začíná proudit v dostatečném množství látky, které je nezbytné pro buněčnou obnovu patologicky změněných orgánů. V případě potřeby můžete použít parenterální výživu. Jsou-li zachovány funkce trávicího systému, používá se enterální výživa pacientů.
Mezi pacienty přijatými do nemocnic je ve 20-40% snížená dieta. Je důležité, aby tendence k exacerbaci podvýživy byla jasně viditelná během období hospitalizace. V současné době neexistuje „zlatý standard“ pro posuzování úrovně lidské výživy: všechny přístupy charakterizují výsledek („co se stalo“) a nikoli individuální nutriční parametry. Lékaři potřebují metodu, která pomáhá rozpoznávat, hodnotit a léčit pacienta s nedostatečnou výživou bílkovin, stejně jako s jinými deficitními stavy, na určitých živinách.
Indikace pro jmenování obohacené stravy
Úbytek hmotnosti po dobu 1 měsíce. více než 10%.
Index tělesné hmotnosti je menší než 20 kg / m2.
Neschopnost jíst déle než 5 dnů.
Metoda pomocného výkonu
Podávání enterální trubice
Pomocná enterální sonda krmící v malých doušcích trubicí. U pacientů s výraznou ztrátou tekutin, enterostomií s hojnou sekrecí a syndromem krátkého střeva bylo vyvinuto mnoho metod rehydratační terapie. Speciální výživové směsi zahrnují léčiva s jednou živinou (například protein, sacharid nebo tuk), elementární (monomerní), polymerní a také určené pro léčbu specifické patologie.
Jídlo prostřednictvím sondy nebo enterostomie. Když gastrointestinální trakt zůstane ve funkčním stavu, ale pacient se v blízké budoucnosti nemůže nebo nemůže živit ústy, tento přístup poskytuje významné výhody. Existuje celá řada metod: nasogastrická, nasojunální výživa, gastronomická trubice, eunostom Výběr závisí na zkušenostech lékaře, prognóze, předpokládané délce trvání kurzu a na tom, co pacientovi vyhovuje.
Měkké nazogastrické zkumavky nesmí být odstraněny během několika týdnů. Pokud bude nutné potravu provádět déle než 4-6 týdnů, je indikována perkutánní endoskopická gastrostomická operace.
Výživa pacienta prostřednictvím sondy
Krmení přes nosní sondu je někdy předepsáno pacientům s gastroparézou nebo pankreatitidou, ale tato metoda nezaručuje ochranu proti aspiraci a chyby jsou možné se zavedením sondy. Živná směs je vždy lepší vstoupit do dlouhodobé kapky, a ne ve formě bolusu (bolus může způsobit reflux nebo průjem). Výživa pacienta prostřednictvím sondy by měla být prováděna pod dohledem ošetřujícího personálu.
Pokud je to nutné, enterostomie se obvykle dává přednost perkutánní endoskopické gastrostomii, i když se často uchyluje k chirurgickému uložení gastrostomie nebo uložení pod rentgenovou kontrolou. Junální sonda může být vložena přes vodič přes existující gastrostomickou trubici nebo poskytnutím nezávislého chirurgického přístupu.
Široké používání endoskopické metody instalace gastrostomického zařízení značně usnadnilo péči o pacienty se zdravotním postižením, jako je progresivní neuromuskulární patologie, včetně mrtvice. Tento postup zahrnuje poměrně časté komplikace, proto je nutné, aby byl prováděn zkušeným odborníkem.
Enterální výživa
Nemocný jedí víc, pokud je mu během jídla poskytnuta pomoc, a v případě, kdy se objeví, je to příležitost, kterou chce. Přání pacienta, aby mu příbuzní a přátelé přinesli jídlo, by nemělo být kontroverzní.
Preferována by měla být enterální výživa, protože léky, které by obsahovaly všechny živiny, dosud nebyly vytvořeny. Kromě toho mohou některé složky potravin vstupovat do lidského těla pouze enterálně (například mastné kyseliny s krátkým řetězcem pro sliznici tlustého střeva jsou dodávány rozkladem vláken a uhlovodíků bakteriemi).
Parenterální výživa je plná komplikací spojených s bakteriální kontaminací systémů pro podávání roztoků
Parenterální výživa
Přístup přes periferní nebo centrální žíly. Parenterální výživa, pokud je podána nesprávně, je plná rozvoje život ohrožujících komplikací.
Při použití moderních léků pro parenterální výživu mohou být katétry instalované v periferních žilách použity pouze na krátkou dobu (až 2 týdny). Riziko komplikací lze minimalizovat opatrností katetrizačního postupu, dodržováním všech aseptických pravidel a použitím nitroglycerinových náplastí. Pokud musí být centrální katétr vložen periferním přístupem, je třeba použít mediální saphenózní žílu na úrovni ulnární fossy (vyhnout se vložení katétru přes laterální žílu saphenous paže, protože se připojuje k axilární žíle v ostrém úhlu, který může bránit pohybu katétru za tímto bodem).
Principy parenterální výživy
V podmínkách, kde zůstává příliš krátká část střeva, která je schopná absorbovat živiny (tenké střevo je menší než 100 cm na délku nebo méně než 50 cm pomocí bezpečného tlustého střeva), je nutná parenterální výživa. Dále jsou popsány principy parenterální výživy pacientů.
Je indikován v případě střevní obstrukce, s výjimkou případů, kdy je možné provést sondu pro enterální výživu endoskopicky přes zúženou část jícnu nebo dvanáctníku.
Je indikován u těžké sepse, pokud je doprovázen střevní obstrukcí.
Vnější fistula tenkého střeva s hojnou sekrecí, která ostře omezuje proces asimilace potravy ve střevě, nutně vyžaduje parenterální výživu.
Pacienti s chronickým intestinálním pseudoobstrukcí vyžadují parenterální výživu.
Počítání požadavků na živiny a volba způsobu výživy
Když se tělesná teplota pacienta zvýší o 1 stupeň Celsia, požadavky se zvýší o 10%. Je nutné vzít v úvahu fyzickou aktivitu pacienta. Ve výpočtech jsou proto provedeny změny:
- Bezvědomí - bazální metabolismus.
- S umělou plicní ventilací: -15%.
- Vědomá, aktivita v posteli: + 10%.
- Fyzická aktivita v oddělení: + 30%.
Pokud chcete zvýšit tělesnou hmotnost pacienta, přidejte dalších 600 kcal denně.
Protein parenterální výživa
Průměrná spotřeba bílkovin se vypočítá pro dusík v gramech (g N) za den:
- 9 g N za den - pro muže;
- 7,5 g N za den - pro ženy;
- 8,5 g N denně - pro těhotné ženy.
Je nutné zajistit úplnou parenterální výživu pacientů. Náklady na energii osoby během nemoci se často zvyšují. Tudíž při poskytování dusíku na maximum, tj. 1 g N na každých 100 kcal, potřebují pacienty s popáleninami, sepse a dalšími patologiemi charakterizovanými zvýšeným katabolismem. Situace je sledována sledováním vylučování dusíku močovinou.
Sacharidy
Glukóza je téměř vždy dominantním zdrojem energie. Je nezbytný pro krevní buňky, kostní dřeň, ledviny a další tkáně. Glukóza je hlavním energetickým substrátem, který zajišťuje fungování mozku. Rychlost infuze roztoku glukózy je obvykle udržována maximálně 4 ml / kg za minutu.
Lipidové emulze působí jako dodavatel energie, stejně jako esenciální mastné kyseliny, včetně linolové a lenolenické. Nikdo nedokáže přesně určit procento kalorií, které by měly být přijímány ve formě tuku, ale domnívají se, že alespoň 5% celkového množství kalorií by měly být poskytnuty lipidy. V opačném případě dojde k rozvoji nedostatku mastných kyselin.
Požadavky na elektrolyt
Počet milimolů nezbytných iontů sodíku je určen tělesnou hmotností a tento údaj považujeme za základ. K tomu musíte přidat zaznamenanou ztrátu.
Základní potřeba draslíku je také stanovena s přihlédnutím k tělesné hmotnosti v kilogramech - počtu milimolů / 24 hod. K tomu se připočtou vypočtené ztráty:
- Vápník - 5-10 mmol denně.
- Hořčík - 5-10 mmol denně.
- Fosfáty - 10-30 mmol denně.
- Vitamíny a stopové prvky.
Výživa enterální sondy
Výživa je nutností v našich životech.
Když je člověk zdravý, často si nemyslí, že kvalita jídla určuje kvalitu života. Když přijde nemoc, rozhodující je otázka výživy: nedostatečný příjem živin, který neodpovídá potřebám pacienta, jejich špatná absorpce vede k úbytku hmotnosti, snížení tělesné obrany a neschopnosti bojovat s nemocí.
Co dělat, když pacient nemůže nebo neměl jíst lékařsky? Jak poskytnout pacientům normální výživu v intenzivní péči a na jednotce intenzivní péče?
K řešení těchto problémů existují přípravky pro enterální výživu. Výživa enterální sondy je směs pro enterální výživu určenou k zavedení do žaludku nebo střeva pomocí sondy nebo stomie. S ohledem na vlastnosti aplikace je enterální výživa, kterou lze zakoupit v našem internetovém obchodě nebo v lékárnách ve městě, vyrobena v tekuté formě a má speciální složení.
Nasogastrická trubice je zařízení pro dodávání specializované výživy do gastrointestinálního traktu, kdy je obtížné samo-krmení v dostatečném množství živin.
Gastrostomie pomůže normalizovat nutriční stav pacienta, což mu umožní aktivněji se zapojit do všech sfér života.
Kdo ukazuje enterální podávání?
Všichni pacienti, kteří si zachovali funkci gastrointestinálního traktu, ale kdo
- nemohou jíst sami (například pacienti na jednotce intenzivní péče, kteří jsou na umělém dýchání, pacienti s poruchami polykání, po mrtvici nebo poranění hlavy, se zlomeninami kostí lebky obličeje),
- neměli by dostávat lékařsky nezbytné potraviny (například po operaci žaludku nebo střev, při akutní pankreatitidě, stejně jako u dětí prvního roku života po chirurgické léčbě srdečních vad),
- nechtějí jíst (například pacienti s mentální anorexií).
Pro enterální výživu sondy nabízí společnost Nutricia:
- Kde koupit enterální výživu? Můžete si koupit enterální výživu společnosti Nutricia, umístěte objednávku v internetovém obchodě. Pro enterální výživu sondy nabízí společnost Nutricia: Specializovanou výživu enterální sondy pro pacienty jakéhokoliv věku (od novorozence po starší osoby) s různými onemocněními a poruchami. Infatrini pro děti v prvním roce života, Nutrini pro děti od 1 do 6 let, Nutrizons pro děti i dospělé..
Enterální výživu firmy Nutricia si můžete zakoupit online v internetovém obchodě a na stránkách našich webových stránek se můžete obrátit na nutritiologa online.
Nutricia - enterální výživa, promyšlená do nejmenšího detailu.
Enterální (sondová) výživa
Pokud není možné krmit ústy, mohou být živné roztoky podávány trubičkou do žaludku nebo tenkého střeva (v závislosti na situaci), takže potravinové látky mohou procházet přirozenými transformacemi.
Trophy a sepse
Jedním z nejpřesvědčivějších argumentů na podporu enterální výživy (versus parenterální) je, že úplný zbytek střev způsobuje atrofii jeho sliznice. Degenerativní změny ve střevní stěně se již vyskytují v průběhu několika dnů odpočinku a pokračují navzdory úplné parenterální výživě (intravenózní). Vliv enterální výživy na strukturu střevní sliznice je znázorněn na obr. 1 a 2. 40-1 (data získaná v experimentu na zvířatech krmených krmivem ochuzeným o protein). Horní mikrofotografie ukazuje normální sliznici tenkého střeva s vícečetnými výrůstky prstů. Tyto výrůstky se nazývají microvilli. Zvyšují vnitřní povrch střeva (záhyby, vlákna a krypty téměř 500krát), což se podílí na absorpci živin. Spodní mikrosnímek ukazuje změny na sliznici, ke kterým došlo po 1 týdnu u zvířete, které dostalo potravu se sníženým obsahem bílkovin a nedostatečnou energetickou hodnotou. Degenerativní změny se pohybují od zkrácení a atrofie mikrovilli až po úplnou destrukci povrchu střevní sliznice, což je za žádných okolností nežádoucí.
V tomto případě se předpokládá, že degenerativní změny v sliznici jsou způsobeny nepřítomností živin ve střevním obsahu, které jsou normálně zachyceny epiteliálními buňkami a využívány pro energii. V tomto procesu mohou hrát zvláštní roli proteiny v aminokyselinách; glutamin je navíc identifikován jako hlavní „palivo“ pro epitel tenkého střeva. Enterální výživa může také stimulovat uvolňování trofických látek (například imunoglobulin A, žluč v jiných) a tím nepřímo přispívat k regeneraci sliznice.
Zničení sliznice, vyplývající z nedostatku enterální výživy, povede k narušení vstřebávání živin během její obnovy. To může vysvětlit fenomén průjmu z přejídání, pozorovaný po dlouhých obdobích odpočinku střeva. V tomto ohledu je zřejmá potřeba pokračovat v enterální výživě v objemu dostatečném k prevenci přejídání syndromu.
Střevní sliznice také slouží jako ochranná bariéra, která izoluje patogenní mikroorganismy ve své dutině od cirkulující krve. Pokud je tato bariéra zničena, jak je například znázorněno na Obr. 40-1 (spodní mikrofotografie), patogeny mohou napadnout sliznici, čímž získají přístup k cévám. Tento proces se nazývá translokace. Translokace může být nejdůležitější příčinou latentní sepse u vážně nemocných pacientů, je považována za první krok k syndromu selhání mnohočetných orgánů. Tento syndrom poskytuje vysokou letalitu a podle některých výzkumníků je hlavní příčinou úmrtí u kriticky nemocných pacientů.
V současné době není známa úloha potravinových látek podávaných enterálně, při zachování bariérové funkce sliznice a prevenci translokace. Existence této nutriční funkce však upozorňuje na krmení sondy jako součást antibakteriálního obranného systému, který pomáhá předcházet sepsi u vážně nemocných pacientů. Pozorování v této oblasti lze shrnout takto: t
enterální výživa je schopna zajistit absorpční funkci sliznice tenkého střeva a podílet se na udržování ochranné bariéry oddělující patogenní mikroorganismy střeva od systémového oběhu. Tyto neživivé účinky mohou být stejně důležité jako trofická funkce enterální výživy.
PŘÍRUČKA O PODÁVÁNÍ PROBE
Následující doporučení týkající se krmení z trubek jsou převzata z oficiálního dokumentu Americké společnosti pro parenterální a enterální výživu.
Při absenci kontraindikací se doporučuje kompletní enterální výživa v následujících situacích:
1. Vyčerpaná nemoc, nedostatečně krmená (ústy) v posledních 5 dnech.
2. Dobře krmení lidé, hladoví od 7 do 10 dnů.
3. Pacienti s rozsáhlými popáleninami.
4. Po subtotální (až 90%) resekci tenkého střeva.
5. Při vnější píštěle tenkého střeva s malým množstvím výtoku (méně než 500 ml / den).
Po resekci sondy tenkého střeva pomáhá při regeneraci zbývající části sliznice. Ačkoli v současné době neexistuje jednoznačný specifický účinek enterální výživy na popáleniny, je důvod se domnívat, že může zabránit výskytu sepse a ztrátě velkého množství bílkovin ze střev v popáleninách.
Umělá enterální výživa (v libovolném množství) prostřednictvím sondy je kontraindikována v následujících případech: Klinicky závažný šok. Střevní ischemie. Střevní obstrukce. Odmítnutí pacienta nebo jeho opatrovníka z takové výživy, v souladu s nemocniční politikou a stávajícími zákony.
Následující stavy jsou relativní kontraindikace plné enterální výživy, ale nevylučují ji v malém objemu (částečná výživa):
1. Obstrukce částečného střeva.
2. Těžký nezvratný průjem.
3. Vnější fistula tenkého střeva s výtokem více než 500 ml / den.
4. Těžká pankreatitida nebo pseudocysta pankreatu.
V těchto situacích mohou být někteří pacienti zařazeni do enterální výživy v malém objemu. Jeho cílem není pokrýt náklady na energii, ale zachovat integritu střevní sliznice.
NAPÁJECÍ PROBE (NESENTERA POWER FOOD)
Potravinářské látky se obvykle vstřikují pomocí speciálních sond nesených nosem do žaludku nebo dvanáctníku. Zpočátku byly sondy tlusté (14-16 jednotek stupnice Charrier), pevné trubky umístěné v žaludku. Moderní sondy jsou mnohem užší (8 jednotek. Charrier), jsou pružnější a mají větší délku, což umožňuje tenkému střevu blikat. Moderní sondy jsou pro pacienty vhodnější, snižují riziko refluxu a aspirační pneumonie. Hlavní nevýhodou tenkých sond je možnost asymptomatické intarace trachey a pneumotoraxu.
Chcete-li vypočítat délku sondy, která se dostane do žaludku, když se injikuje nosem, musíte přidat vzdálenost od špičky nosu k uchu a od ucha k procesu xiphoidu. Pro zavedení tenké ohebné sondy je nutný tuhý vodič, který usnadňuje jeho průchod hrtanem a horním dýchacím traktem. Úzké trubice snadno procházejí kolem nabitých manžet endotracheálních zkumavek. Pacienti, kteří potřebují enterální výživu, jsou často mentálně neadekvátní, proto, pokud sonda náhodně zasáhne průdušnici, kašel a další známky intubace se nemusí objevit. V důsledku toho může být sonda vložena hluboko do plic a (pokud je perforována) do pleurální dutiny.
OVLÁDÁNÍ PŘED POLOHEM PROBE
Případ sondy, která zasáhne plíce, je znázorněn na Obr. 40-2 (rentgen rentgenového snímku hrudníku). Rádiokontrastní konec tenké sondy je viditelný v pravých plicích. Rentgenové vyšetření bylo provedeno po zavedení sondy pacientovi ke krmení. U pacientů na jednotce intenzivní péče často neexistují žádné zjevné příznaky, které by naznačovaly, že sonda spadla do průdušnice. To podtrhuje potřebu vhodného vzorku pro monitorování správné polohy sondy po každé injekci a před krmením.
X-ray hrudníku. Standardní praxe je rentgen hrudníku po každém vložení sondy. I když tímto způsobem můžete potvrdit intratakální polohu sondy (viz obr. 40-2), pravidlo má výjimky. Například, sonda viditelná pod stínem kopule diafragmy může být stále v hrudní dutině, zatímco zadní costodiaphragmatic sinus sestupuje k úrovni těla L tIY. Aby bylo možné přesně určit polohu sondy, je nutné mít v laterální projekci rentgenový snímek, ale je poměrně obtížné provést rentgenové záření od pacienta ležícího v posteli.
Auskultace. Běžnou metodou určování polohy sondy je auskultizace levého horního kvadrantu břicha během zavádění vzduchu skrz sondu. Zvlněný zvuk v podkožním prostoru potvrzuje umístění sondy v žaludku. Nicméně i v tomto případě jsou možné chyby, protože zvuky přicházející ze sondy umístěné v dolní části hrudníku mohou být přenášeny do horního vnějšího kvadrantu břicha. V současné době není auskultace považována za spolehlivý způsob, jak potvrdit správnou polohu sondy.
Stanovení pH obsahu žaludku. Aspirace obsahu žaludku může pomoci pouze v případě, že je kyselý. Příjem sekretů s pH nižším než 3,0 může potvrdit umístění sondy v žaludku. Při použití tenké sondy však odsávání často není možné, protože se pod vlivem podtlaku zhroutí. Tato okolnost omezuje hodnotu aspiračního testu.
Závěr. Po každém vložení sondy je nutné řídit její polohu tak či onak. Pokud je možné odsát kapalinu s pH nižším než 3,0, může to potvrdit umístění sondy v žaludku. V ostatních případech, po každé injekci sondy, by měl být proveden rentgen hrudníku. Obvykle postačuje přímá projekce, protože pravděpodobnost vložení sondy do zadního osteo-diafragmatického sinu (jak je stanoveno na rentgenových paprscích v laterální projekci) je malá.
Živné roztoky mohou být zavedeny skrz sondu přímo do žaludku nebo dvanáctníku, v závislosti na rozhodnutí lékaře, protože neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o výhodě jedné nebo jiné polohy sondy,
Krmení žaludku. Podávání intragastrické tekutiny má výhody spojené s rezervoárovou funkcí žaludku a ředícím účinkem jeho šťávy. Žaludeční šťáva smíchaná s živným roztokem může snížit její koncentraci a následně snížit riziko průjmu. Kromě toho jsou pufrovací kapacity živného roztoku navrženy tak, aby se zabránilo stresovým vředům žaludku a krvácení z nich (viz kapitola 5). Konečně, natažení žaludku zavedením živného roztoku bude stimulovat sekreci trofických látek, jako je imunoglobulin A a žluč, aby se zachovala celistvost sliznice žaludku a střev.
Hlavní nevýhodou gastrického krmení je možnost regurgitace a odsávání tekutiny do plic. Uvádí se, že tato komplikace se vyskytuje u 1-38% pacientů, i když je obtížné stanovit její skutečnou frekvenci. Tato komplikace se značně liší u různých populací pacientů: je největší u paralyzovaných pacientů, stejně jako u pacientů s komatózou.
Duodenální krmení. Předpokládaná výhoda duodenální sondy je snížení rizika refluxu a aspirační pneumonie. V současné době však neexistuje žádný důkaz, který by tento názor podpořil. Negativní vlastnosti podávání dvanáctníku zahrnují obtíže s vedením sondy přes vrátník a zvýšenou pravděpodobností průjmu. Pokud je rozhodnuto o podávání dvanáctníku, následující techniky mohou pomoci vést sondu přes vrátný. Vložte sondu ve vzdálenosti nejméně 85 cm od špičky nosu (v tomto případě se zabalí do žaludku) a pak vyčkejte 24 hodin, ve 2/3 případů během této doby sonda proniká do dvanácterníku. Pokud sonda spontánně neprochází 24 hodin do dvanácterníku, musí být pacient po několik hodin položen na pravou stranu a pak je třeba zkontrolovat polohu sondy rentgenovým vyšetřením. U pacientů s atonií žaludku (zejména u diabetes mellitus) může migrace sondy pylorem stimulovat metoklopramid (v dávce 10 mg 15 minut před zavedením sondy). Pokud všechny uvedené události selžou, je nutná fluorografie.
Doporučení. Dávám přednost gastrickému krmení díky svým pojmenovaným výhodám, zejména trofickému účinku. Kromě toho neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že krmení dvanáctníku snižuje riziko aspirační pneumonie. K identifikaci možných aspirací často přidáváme do živných roztoků potravinová barviva a kontrolujeme barvu výtoku z horních cest dýchacích.
ZAČÁTEK PODÁVÁNÍ PROBE
Prvním úkolem je zajistit, aby podávání sondy bylo bezpečné při zvolené hlasitosti a frekvenci. Druhým úkolem je zvolit počáteční stravu a způsob dalšího krmení.
Zpoždění obsahu GASTRIC
Aby byla zajištěna bezpečnost gastrického krmení, je vždy nutné provést zkušební injekci tekutiny před jejím zahájením. Voda nebo isotonický roztok chloridu sodného v množství ekvivalentním hodinovému objemu potravy se vstřikuje sondou po dobu 1 hodiny, poté se sonda blokuje po dobu 30 minut, poté se odsaje kapalina, která zůstane v žaludku. Pokud je množství tekutiny menší než polovina vstřikovaného množství, režim krmení se považuje za vhodný. Nicméně, s významným zbytkovým objemem, je lepší začít s malými porcemi. Při provádění tohoto testu není nikdy možné vstřikovat celou kapalinu najednou, protože to může způsobit dramatické roztažení žaludku se zpožděním v jeho obsahu a vytvoření mnohem většího zbytkového objemu než pomalé zavádění.
Obecně přijímaná metoda spočívá v kontinuální infuzi - po dobu 16 hodin denně. Přerušované infuze napodobují proces přirozeného příjmu potravy ve větším měřítku, ale objemy potřebné k uspokojení denních potřeb jsou velké. V důsledku toho se zvyšuje riziko aspirace a průjmu. Pacienti snáze snášejí prodloužené infuze, což umožňuje dosáhnout většího zvýšení tělesné hmotnosti a pozitivní rovnováhy dusíku.
REŽIM ÚVODNÍHO KRMIVA
Tradiční přístup ke krmení sondy zahrnuje startovací režim, který spočívá v tom, že nejprve vstřikují živný roztok nízkou rychlostí a pak postupně zvyšují objem a rychlost podávání, aby se dosáhlo předepsaného množství během několika dnů. Racionální zrno je, že sliznice trávicího traktu má čas regenerovat. Hlavní nevýhodou spouštěcího režimu je, že dosažení plné výživy vyžaduje určitý čas, což často není případ počátečního vyčerpání pacienta.
Význam startovacího režimu jako rutinní praxe pro všechny pacienty byl hodnocen ve dvou klinických studiích. Jeden z nich byl proveden za účasti zdravých lidí a dalších pacientů se zánětlivým onemocněním střev. Obě studie ukázaly, že plné nasogastrické podávání může být zahájeno okamžitě (bez startovacího režimu), aniž by to mělo negativní účinky.
Doporučení. Startovací režim pro výživu žaludku nemusí být nutný, protože žaludeční šťáva ředí živný roztok a zvyšuje jeho toleranci. V tomto ohledu je startovací režim ponechán pro pacienty s významným zbytkovým objemem žaludku, dlouhou dobou odpočinku střeva, depresivním mentálním stavem.
Gastrostomie je vznik vnější žaludeční fistuly chirurgickým zákrokem za účelem chronického enterálního krmení pacienta (zejména pacientů, kteří občas extrahují nasoenterické sondy). To bylo si myslel, že krmení přes gastrostomii trubku snižuje riziko aspirace ve srovnání s nasogastric krmení, ale to není tak. Gastrostomii lze vytvořit buď tradičním způsobem (chirurgické uložení), nebo použitím endoskopu. Obě metody mají své pozitivní i negativní stránky, včetně komplikací. Volba jedné nebo druhé metody zpravidla závisí na zkušenostech každé nemocnice.
Perkutánní endoskopická gastrostomie (Cheg)
Perkutánní metoda byla aplikována v roce 1979 jako levnější alternativa k tradiční gastrostomii. Na Obr. 40-3, je demonstrována v současné době vyvinutá PEG technika používající Foleyho katetr. Prostřednictvím endoskopu vloženého do žaludku nafoukněte žaludek tak, aby se jeho přední stěna dostala do přední stěny břicha. Na kůži je viditelný paprsek světla vyzařovaný z endoskopu. Označuje bod, kde je žaludek nejblíže přední abdominální stěně. Vedení katétru v pouzdře (průměr 9 jednotek na stupnici Charrier) je vloženo skrz kůži metodou Seldinger (viz kapitola 4). Potom se do pochvy zavede katétr Foley. Jeho balón se nafoukne, katétr se vytáhne dozadu, dokud se balón pevně přitlačí ke stěně žaludku, a pak v této poloze je lemován k přední stěně břicha.
Uvádí se, že když je prováděn zkušeným personálem, PEG je zcela bezpečný. Míra komplikací, které jsou nám známy, se pohybuje od 2 do 75%. Nejzávažnější komplikací je únik střevního obsahu do dutiny břišní, což může vést ke smrti pacienta. V souvislosti s možností komplikací by měla být gastrostomie prováděna buď s obstrukcí jícnu, nebo v případě potřeby dlouhodobou enterální výživou.
Výhodou jejunostomie je skutečnost, že peristaltika tenkého střeva je obnovena ihned po operaci břicha. Jejunum lze použít k okamžitému krmení po operaci jícnu, žaludku, žlučovodů, jater, sleziny a slinivky břišní. Riziko aspirace při krmení je velmi malé (i když výzkum v této oblasti nebyl proveden). Hlavní kontraindikace: enteritida (lokální a radiační), intestinální obstrukce distální k přívodní trubici.
Obr. 40-3. Perkutánní endoskopická gastrostomie pomocí pouzdra vodítka katétru a katétru Foley.
JEUNOSTOMIE POTŘEBUJEME A KATHETER
Hejunostomie se provádí jako další manipulace na konci laparotomie. Zabere to více než 5-10 minut. Na Obr. 40-4 ukazuje průchod eyostomického katétru. Smyčka lačníku po imobilizaci se blíží přední abdominální stěně. Jehla 14 vytváří tunel v sliznici lačníku. Poté se prochází tunelem do intestinálního lumen a do něj ve vzdálenosti 30-40 cm ejnostomický katétr č. 16. Katétr se přivede na povrch kůže a k němu se přikryje a jeho intraperitoneální část je pokryta parietálním peritoneem.
Metoda krmení Tenké střevo nemá v žaludku žádnou rezervoárovou kapacitu. Pokud nepoužijete režim startéru, dojde k průjmu. Směs isotonických živin se obvykle zředí na 1/4 počáteční koncentrace a nejprve se podává rychlostí 25 ml / h. Rychlost infuze se zvyšuje o 25 ml / h každých 12 hodin, dokud není dosaženo požadované rychlosti. Od tohoto okamžiku se koncentrace živného roztoku postupně zvyšuje během několika následujících dnů. Po 4 dnech lze touto metodou dosáhnout plnou enterální výživu. Krmení se provádí každých 6 hodin.
Komplikace. Možnost vzniku závažných komplikací je vysoká. Pouze jedna zpráva indikuje pooperační úmrtnost 8%! Nejčastěji se vyskytují průjem a okluze krmných zkumavek. V současné době se doporučuje používat ejunostomii pouze jako dočasné opatření.
SLOŽENÍ PŘÍSLUŠNÉHO ROZPOČTU
Počet léků (živných směsí) pro enterální výživu se každým rokem zvyšuje. Následující úvahy pomohou při výběru léku pro konkrétního pacienta.
Obr. 40-4. Jehnostomie a katétr.
ENERGETICKÁ HODNOTA PŘÍPRAVY
Energetická hodnota každého léku je určena primárně obsahem sacharidů. Některé příklady léků s různou hustotou energie (na základě 1 ml směsi živin):
1,1,0 kcal / ml (Osmolit, Isocal a zajišťující přípravky);
2,1,5 kcal / ml (lék Zajistit Plus);
3.2.0 kcal / ml (přípravky Isocal HCN a Osmolit HN).
Směsi živin s kalorickým obsahem 1 kcal / ml jsou plazmatické izotonické a jsou určeny především pro podávání do tenkého střeva. Léčiva s větší hustotou energie jsou výhodná, pokud by měl být omezen objem kapaliny. Měly by být podávány hlavně v žaludku. Tajemství posledního zředí živné roztoky a sníží riziko průjmu.
Osmolalita směsí živin se pohybuje od 300 do 1100 m / kg N2Oh a je dána jejich hustotou energie. Ačkoli neexistuje žádná zjevná souvislost mezi osmolalitou směsí a výskytem průjmu, je žádoucí omezit osmolalitu roztoků živin u pacientů s průjmem, a to buď podáváním léčiv do žaludku, nebo použitím isotonických směsí.
Typická americká strava doporučuje, aby protein pokrýval přibližně 10% nákladů na energii. Většina směsí pro enterální výživu poskytuje protein s 20% celkových kalorií. Kompozice s vysokým obsahem bílkovin (podíl energie proteinů 22-24%) se používají u obětí se zraněním a popáleninami. Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy o tom, že živiny bohaté na bílkoviny zlepšují výsledek.
1. Protein poskytuje méně než 20% celkových kalorií (většina léků).
2. Protein poskytuje více než 20% celkového kalorického obsahu (Sustacal, traumatické přípravky).
Jak je známo, intaktní protein není absorbován a jeho štěpení proteolytickými enzymy je samozřejmě mnohem pomalejší než štěpení již částečně hydrolyzovaného proteinu. Přípravky obsahující proteinové hydrolyzáty se upřednostňují předepisovat pro poruchy štěpení a absorpce (malabsorpce) a onemocnění spojených s rychlým průchodem potravy (například se syndromem krátkého střeva). Předpokládá se, že živné směsi s peptidy mohou mít protivopolozhny účinek s podáváním sondy, ale to vyžaduje potvrzení.
1. Intaktní protein obsahuje preparáty Isocal, Osmolite, Zajistěte.
2. Hydrolyzovaný protein obsahuje léky Vital, Reabolan.
Tuky jsou reprezentovány buď triacylglyceroly s dlouhým řetězcem (TDC) nebo triacylglyceroly se středním řetězcem (TSC). TSC je snazší vstřebávání než TDC a je výhodnější pro pacienty s malabsorpcí. Většina přípravků pro enterální výživu obsahuje TDC, ale některé mají oba typy triacylglycerolů (například v Isocal a Osmolite).
Rostlinná vlákna obsahují mnoho polysacharidů, které jsou odolné vůči metabolismu obvyklým způsobem. Existují dva typy vláken.
1. Fermentovatelná vlákna (celulóza a pektin) jsou metabolizovány střevními bakteriemi s tvorbou limitujících karboxylových kyselin mastných sérií s krátkým řetězcem (kyselina octová, propionová a máselná). Tyto kyseliny mohou být použity jako zdroj energie pro sliznici tlustého střeva. Vlákna tohoto typu zpomalují vyprazdňování žaludku a mohou být užitečné při léčbě průjmu.
2. Nefermentovatelná vlákna (ligniny) se nerozkládají střevními bakteriemi a změnou osmotického tlaku přitahují tekutinu do střevního lumen. Nefermentovatelná vlákna zvyšují objem fekálních hmot a urychlují jejich pohyb střevy, působí jako projímadla (pomáhají při léčbě zácpy).
V současné době existují dvě komerční směsi pro enterální výživu obsahující rostlinná vlákna a každá má stejné množství vláken obou typů:
1. Obohatit - 12,5 g vláken na litr.
2. Jevita - 13,5 g vláken na litr.
Léky obsahující rostlinné vlákno se doporučují pro chronické podávání zkumavek (i když jejich příznivý účinek na průjem není konstantní). Směsi s rostlinnými vlákny jsou kontraindikovány u pacientů s jaterním poškozením, protože fermentovatelná vlákna přispívají k proliferaci bakterií v tlustém střevě. Vlákna mohou být přidávána do směsí ve formě Metamucil (obsahuje nefermentovatelná vlákna) nebo Kaopectate (obsahuje fermentovaná vlákna).
Kapalné nutriční směsi pro enterální výživu jsou klasifikovány podle složení živin nebo snadnosti vstřebávání. Hlavní charakteristiky směsí pro enterální výživu jsou uvedeny níže.
Míchané směsi jsou tekuté formy běžných potravin. U dospělých, kteří nesnášejí laktózu, způsobují průjem.
Indikace: jsou obvykle předepisovány pro starší pacienty se zdravým gastrointestinálním traktem, kteří nemohou jíst sami.
Příklad: Dodržujte B (příprava kalorií 1 kcal / ml).
Formulace bez laktózy: standardní léky používané k výživě nemocničních pacientů. Dospělí je snáze snášejí než směsi smíšené směsi.
Indikace: pacienti se zdravým gastrointestinálním traktem, které netolerují laktózu.
Příklady: Isocal, Zajistit, Sustacal a Osmolite (hustota energie drog je 1 kcal / ml); Sustacal NS a zajistit Plus (kalorie 1,5 kcal / ml); Magnacal a Isocal HCN (kalorií 2 kcal / ml).
Směsi specifického chemického složení pro usnadnění trávení obsahují místo neporušeného proteinu hydrolyzovaný protein.
Indikace: zhoršená schopnost štěpit proteiny a absorbovat živiny.
Příklady: Kritické HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN a Precision HN.
Elementární formulace obsahují krystalické aminokyseliny. Většina živin se snadno vstřebává: úplná absorpce se vyskytuje v počáteční části tenkého střeva.
Indikace: omezená schopnost absorbovat živiny. Obvykle předepsán pro výživu prostřednictvím eunostomu.
Příklady: Vivonex a Vivonex T.E.N (hustota energie léčiv 1 kcal / ml).
Následující onemocnění a patologické stavy vedly k vytvoření směsi speciálního složení, které splňuje potřeby pacientů v dané situaci.
Jaterní encefalopatie. Léky používané v tomto onemocnění jsou bohaté na aminokyseliny s rozvětvenými postranními řetězci (ARBT), zejména valinem, leucinem atd. Jaterní encefalopatie je výsledkem akumulace aromatických aminokyselin v mozku (například fenylalaninu atd.). ARBTS inhibují pronikání aromatických aminokyselin přes hematoencefalickou bariéru. Příklady: Hepaticaid a Travenol Hepatický.
Trauma / stres. Směsi používané pro poranění a stres jsou také bohaté na ARBT (50% z celkového počtu aminokyselin ve srovnání s 25-30% v konvenčních směsích). Jejich použití je odůvodněno skutečností, že řada stresových hormonů podporuje hydrolýzu bílkovin v kosterních svalech a zavedení exogenních APRC zabraňuje rozpadu proteinů na energii. Energetická hustota léčiv je asi 1 kcal / ml; jsou velmi hyperosmolární (až 900 mosm / kg N2O).
Příklad: Trauma-Aid HBS.
Renální selhání. Směsi používané pro selhání ledvin jsou bohaté na esenciální (esenciální) aminokyseliny a neobsahují další elektrolyty. Zničení esenciálních aminokyselin omezí zvýšení dusíku močoviny v krvi, protože dusík bude znovu zaveden v cyklech syntézy neesenciálních aminokyselin.
Příklady: Travasorb Renal a Amino Aid.
Respirační selhání. Přípravky obsahují malé množství sacharidů obohacených tuky. Používají se k omezení produkce CO.2 u pacientů s těžkou plicní patologií. Směsi by měly poskytovat nejméně 50% celkové energetické hodnoty na úkor tuků. Hlavním nedostatkem potravy je malabsorpce tuků a steatorrhea.
Běžné komplikace krmení zkumavky jsou průjem a žaludeční obsah refluxu do horních cest dýchacích. Průjem je podrobně popsán v kapitole 6. Zde jsou stručně představena souhrnná data.
Průjem se vyskytuje u 10–20% pacientů, kteří dostávají enterální krmivo. Částečně ji způsobují osmotické síly a částečně i malabsorpce živin.
Stolice neobsahuje krev. Příznaky sepse také chybí. V případě pochybností o diagnóze mohou pomoci následující opatření a doporučení: Je nutné vyhnout se použití látek, které potlačují střevní motilitu. S největší pravděpodobností nepomohou, ale naopak mohou přispět k rozvoji střevní obstrukce. Je nutné použít izotonické živné roztoky, které by měly být zavedeny do žaludku. Je nutné vyloučit jakékoli hypertonické léky přidané do výživných směsí. Nepodávejte antacida obsahující síran hořečnatý a další léky, které přispívají k výskytu průjmů (například teofylinu). Zvažte použití fermentovatelných vláken, jako je pektin. Vlákna tohoto typu zpožďují vyprazdňování žaludku, pomáhají účinněji snižovat osmotickou koncentraci živných roztoků. Pektin může být přidáván do živných roztoků ve formě Kaopectate (30 ml, 2 nebo 3 krát denně) nebo nezpracované jablečné šťávy (100 ml na denní krmnou dávku). Pro krmení tenkého střeva snižte rychlost podávání o 50% a pomalu zvyšujte během následujících 3-4 dnů. Nesnažte se ředit směs živin, protože ředění zvyšuje obsah vody v exkrementech. Zahájit parenterální (intravenózní) výživu, aby se zabránilo negativní bilanci dusíku při regulaci enterálního krmení. NIKDY NEPOUŽÍVEJTE KRMIVO PROBE, protože se tím zhorší průjem v budoucnu, když se rozhodnete pokračovat v zavádění potravin přes zkumavku.
Riziko refluxu žaludku do horních cest dýchacích je přehnané. Podle některých autorů se četnost dokumentovaných aspirací pohybuje od 1 do 44%. Předpokládalo se, že frekvenci aspirace lze snížit zavedením sond do tenkého střeva, což však nebylo potvrzeno. U pacientů se zvýšenou pravděpodobností aspirace (například u pacientů v komatózním stavu) může být jeho diagnóza usnadněna přidáním potravinářských barviv do injikovaného léku: aspirace povede ke změně barvy výtoku z horních cest dýchacích.
Úzké sondy pro enterální výživu mohou být u přibližně 10% pacientů nezvratné. Obvyklým důvodem je tvorba korku ze slepené směsi živin. Možnost obstrukce může být snížena promytím sondy 10 ml teplé vody před a po každém krmení. V intervalech mezi zaváděním drog musí být sonda naplněna vodou a zanesena. Pokud se sonda stane neprůchodnou, lze použít několik účinných metod. Zpravidla se používají speciálně vyvinutá řešení - Coke Classic, Mountain Dew a Adolf's Tenderiser (papain). Zvláště účinný lék Viokase. 1 tableta přípravku Viokase se rozpustí spolu s 1 tabletou hydrogenuhličitanu sodného (324 mg) v 5 ml vody a pak se tato směs vmíchá do sondy a sevře se po dobu 5 minut. Pokud to nepomůže, musíte vyměnit sondu.
