Změna koncentrace některých látek v těle umožňuje posoudit zdravotní stav. Jedním z nejdůležitějších enzymů je elastáza. Jeho syntéza probíhá ve slinivce břišní. Pankreatická elastáza ve výkalech je důležitým indikátorem, kterým jsou detekovány poruchy v činnosti tohoto orgánu.
Co je elastáza
Člověk každý den konzumuje značné množství potravy, kterou trávicí trakt tráví. Aby byl tento proces prováděn správně, je v těle produkováno velké množství látek.
Tyto enzymy přispívají k rozpadu potravy. Nejsou syntetizovány jedním orgánem. Důležitou funkci provádí slinivka břišní.
Pankreatická šťáva se skládá z řady enzymů. Mezi nimi elastáza. Je nezbytné, aby protein, který vstupuje do těla, byl plně stráven.
S nedostatkem této látky je narušen proces trávení proteinových potravin a začínají se vyvíjet různá onemocnění.
Enzym je produkován od narození a je stále produkován po celý život. S poklesem koncentrace je narušena práce pankreatu. Zvýšené sazby také ukazují závažné porušení.
Enzym má dva typy:
- Pankreatická elastáza-1. Vyrábí se v těle a dalšími látkami proniká do oblasti tenkého střeva, kde se přímo podílí na procesu trávení potravy.
- Syrovátka K detekci se provádí krevní test.
Indikace pro analýzu
V určitých situacích přiřaďte analýzu elastázy elastáze.
- bolest při jídle;
- při chronické pankreatitidě;
- fibróza;
- chronická pankreatická insuficience;
- Crohnova choroba;
- zhoubné, benigní formace nebo podezření na jejich přítomnost;
- poranění břicha, která mohou ovlivnit práci těla;
- syndrom, který se vyvíjí u lidí v důsledku odstranění žlučníku;
- rychlý úbytek hmotnosti;
- existuje podezření na nástup cystické fibrózy;
- dyspeptické symptomy v chronické formě;
- dlouhotrvající kauzální průjem.
Jaké patologie odhalují
Studie výkalů pomáhá identifikovat mnoho nemocí, které se vyvíjejí v důsledku následujících změn:
- zánětlivé procesy ovlivňující tkáň orgánů;
- porušení odtoku šťávy;
- postupně se zničí parenchymální tkáň;
- vrozené choroby orgánových kanálků.
Tato výzkumná metoda umožňuje diagnostikovat řadu stavů a patologií:
- chronická pankreatitida;
- hepatitida, bez ohledu na její typ;
- žlučové kameny, charakterizované tvorbou kamenů v žlučníku a jeho kanálků;
- charakteristika organismu, projevující se v necitlivosti laktózy;
- cystickou fibrózu;
- Crohnova choroba;
- rakovina
Proč je shromažďována pro detekci výkalů
Enzym je syntetizován pouze v jednom orgánu a prochází trávicím traktem. Zároveň se nezhroutí ani nevýznamně a nesníží koncentraci.
Poté se látka převede do tenkého střeva a uvolní se přirozeně. Proto je analýza fekální elastázy nejinformativnější diagnostickou metodou.
Význam výzkumu
Elastáza je důležitým enzymem, který se podílí na značném počtu zažívacích procesů.
Jeho kvantitativní ukazatel vám umožňuje přesně určit fyziologický stav slinivky, přítomnost selhání v jeho činnosti a změny v tkáních orgánu. Díky tomu se provádí přesná diagnóza a včas se identifikují patologické stavy gastrointestinálního traktu a zvolí se vhodná terapeutická taktika.
Příprava na studium
Příprava na analýzu předpokládá vyloučení následujících manipulací několik dní před procedurou:
- vysazení léků, které stimulují střevní peristaltiku;
- přerušení použití rektálních čípků;
- odstranění použití projímadel;
- ukončení užívání léčiv s fixačním účinkem;
- vyhýbání se doušování a používání klystýrů;
- výrobky, které vyvíjejí tlak na tělo.
Materiál odebraný během kritických dnů a po irigografii není pro studii vhodný.
Pravidla pro sběr materiálu
Chcete-li projít analýzou, stačí shromáždit celý gram výkalů, ale do studie se doporučuje zaslat nejméně deset gramů materiálu.
Před prováděním hlavních manipulací musíte močit a podkopat perineum.
Shromáždění výkalů by mělo být bezprostředně po dokončení procesu defekace. Používá se v této speciální nádobě, která je naplněna do třetiny. Ihned po tom je zakryt víkem.
Doporučujeme neprodleně odeslat materiál do laboratoře. Uchovávejte ji v chladničce, která nesmí být delší než šest hodin.
Výzkumná metoda
Analýza se provádí pomocí ELISA. Pro provedení testu ELISA se tableta potažená plastem aplikuje tenkou vrstvou protilátek, které mají schopnost rozpoznat tento enzym pouze.
Ihned poté se na desku umístí vzorek biomateriálu. Na biotinové části s barvivem se vytvoří štítek.
Intenzitu barvení tohoto markeru je možné stanovit spektrofotometrickou metodou.
Funkce výsledků dekódování
Výsledky dekódování by měl provádět pouze lékař. Pouze on může s maximální přesností určit, co ukazuje úroveň elastázy.
Odchylky nahoru nebo dolů neznamenají ve všech případech vývoj patologií. Proto je přísně zakázáno zabývat se vlastní diagnostikou.
Po obdržení dat z laboratoře je třeba se domluvit s odborníkem.
Sazba pro dospělé
U dospělých je rychlost enzymu vyšší než 200 µg / g a menší než 500. Na této úrovni dochází k aktivitě pankreatu bez jakýchkoli poruch.
Stojí za zmínku, že pokud je kvantitativní ukazatel vyšší než 500, pak není důvod k obavám. Patologické změny jsou pozorovány při koncentraci látky 700 μg nebo vyšší.
Norma pro děti
Norma u dětí enzymu je stejná jako u dospělých a pohybuje se v rozmezí 200-500 μg. Pokud má dítě nízkou koncentraci - do 100 µg / g, je předepsána opakovaná analýza.
Také děti mohou mít vyšší koncentraci (až 700 µg / g). Po určité době budete muset materiál znovu odnést do laboratoře.
Zvýšená sazba
Doprovodné příznaky intenzivní orgánové aktivity, při které je elastáza zvýšena, jsou následující:
- syndrom řezné bolesti, nacházející se v břiše;
- blanšírování kůže;
- ostrý úbytek hmotnosti;
- průjem;
- nadýmání;
- pocit slabosti.
Podobné klinické projevy jsou charakteristické pro následující patologie:
- žlučové kamenné onemocnění;
- onkologie;
- pankreatitida.
Následující příčiny mohou vyvolat zvýšení hladiny enzymu:
- vrozené poškození buněčné aktivity a jejich postupná náhrada pojivovou tkání;
- zánětlivé procesy;
- obstrukce potrubí;
- destrukce buněk sekrečních orgánů.
Snížená sazba
Nedostatek exokrinních orgánů je z různých důvodů.
Snížení koncentrace látky je zpravidla doprovázeno dalšími příznaky:
- zácpa;
- výkaly žloutnou;
- výkaly se pozorují za přítomnosti pěny a nestrávených zbytků potravin;
- výkaly získávají hnusnou, kyselou příchuť;
- bolest, lokalizovaná v epigastrické oblasti;
- říhání a nevolnost;
- po skončení procesu defekace je zaznamenán výtok z řiti a hlenu.
Tyto změny mohou vyvolat následující patologie:
- onkologie;
- zánětlivé procesy lokalizované ve střevní dutině;
- obstrukce potrubí;
- cystickou fibrózu;
- diabetes;
- hepatitidy
Normalizace hodnot
Koncentrace enzymu ve stolici je přímo závislá na zdraví slinivky břišní.
Pro zvýšení elastázy nebo snížení její hladiny je nutné působit na orgán produkující tuto látku. Zvláštní význam má výživa.
Musíte postupovat podle řady jednoduchých doporučení:
- jíst dost často, ale v malých porcích;
- konzumovat velké množství tekutiny;
- dávají přednost porcelánům a polévkám vařeným na vodě;
- zahrnují fermentované mléčné výrobky ve stravě;
- vzdát se smažených potravin.
V závislosti na důvodech, které tyto změny vyvolaly, volí taktiku drogové terapie. Aplikujte s protizánětlivými léky a antibiotiky.
Důležitým bodem je obnovení normální hladiny látky.
To je způsobeno tím, že při nedostatečné nebo nadměrně aktivní funkci slinivky břišní nevyhnutelně začnou patologické procesy, které mohou vést k nežádoucím následkům až do smrti.
Proto je tak důležité systematicky předávat analýzu výkalů elastáze a normalizovat index i při menších odchylkách od normálních hodnot.
Enzym produkovaný slinivkou břišní se podílí na důležitých zažívacích procesech. Nedostatečné množství nebo nadbytek může negativně ovlivnit stav gastrointestinálního traktu a pohody.
Díky informativní analýze je možné takové porušení identifikovat a problém vyřešit co nejdříve.
Co je fekální elastáza?
Elastáza nebo pankreatopeptidáza E je enzym, který je syntetizován ve slinivce břišní, když je potrava dodávána a vylučována z těla spolu s výkaly, což umožňuje použití biomateriálu ke studiu funkce orgánu.
V samotné žláze se látka vylučuje ve formě nízko aktivního profenzymu pro-elastázy, který se stává aktivním pod vlivem jiné endopeptidázy, když pankreatická šťáva vstupuje do dvanácterníku. Na rozdíl od jiných enzymů stejné skupiny (trypsin a chymotrypsin) má elastáza širší spektrum účinku: zejména se podílí na procesu štěpení proteinu elastinu, proto je jeho hladina důležitá pro normální trávení.
V jakých případech je přiřazeno a co ukazuje?
Analýza koncentrace elastázy ve výkalech je předepsána pro symptomy gastrointestinálních abnormalit, které jsou doprovázeny změnami vylučovací funkce slinivky břišní. Odchylka koncentrace tohoto enzymu od normálu znamená selhání sekrece všech produkovaných trávicích látek.
Stanovení hladiny elastázy ve výkalech se používá k potvrzení diagnózy nádorů a zánětu žlázy, nesnášenlivosti laktózy a dalších onemocnění.
Tato studie je předepsána pro nadměrnou tvorbu plynů, abdominální diskomfort po jídle, obstrukci a střevní dysbakteriózu, průjem, nadměrné množství výkalů, přítomnost nečistot v sekrecích atd.
Analýza hladiny elastázy je považována za informativnější než studie jiných endopeptidáz nerozpadá se ve střevě a umožňuje rozlišovat onemocnění pankreatu od jiných gastrointestinálních onemocnění. Citlivost metody dosahuje 93% a specificita - 95%. Nízká stravitelnost enzymů zajišťuje dlouhodobé uchování biomateriálu bez ztráty diagnostického významu výsledku.
Indikace a kontraindikace při porodu
Analýza množství elastázy má následující indikace:
- podezření na akutní pankreatitidu a poškození žláz;
- žlučové onemocnění, žloutenka, Crohnova choroba;
- hodnocení účinnosti léčby zánětu žlázy;
- diferenciální diagnostika intestinálních absorpčních poruch (malabsorpce);
- diagnostika a sledování cystické fibrózy;
- chronická pankreatická insuficience;
- osteoporóza neznámé etiologie;
- diabetes mellitus;
- vývojové zpoždění a nedostatečný přírůstek hmotnosti u dětí;
- dramatický úbytek hmotnosti pacienta;
- poruchy trávení (akutní bolest břicha, nadýmání, zácpa a průjem);
- sledování stavu pankreatu v chronickém zánětlivém procesu.
Neexistují žádné kontraindikace studie, ale není předepsán po odstranění žlázy a během menstruace u pacientů.
Příprava
Studie koncentrace elastázy nevyžaduje speciální trénink. Pacient nemusí dodržovat přísnou dietu nebo přerušit léčbu enzymatickými přípravky, protože látky živočišného původu neovlivňují výsledek scatologické analýzy. Seznam léků, které musí být vyloučeny před užitím biomateriálu, je poměrně malý.
Zrušení léčiv, výzkumu a postupů, které mohou ovlivnit přesnost výsledku, musí být dohodnuto se svým lékařem.
Kdy přestat užívat léky před zahájením testu?
3-4 dny před analýzou elastázy je nutné tyto léky přestat užívat:
- laxativa, včetně vazelíny a ricinového oleje;
- léky ovlivňující kontrakci střeva (Belladonna, Pilocarpina atd.);
- rektální čípky a masti;
- jiné léky, které ovlivňují sekreční schopnost slinivky břišní.
Doporučuje se omezit konzumaci tukových, smažených, uzených, kořeněných a slaných potravin. Je zakázáno brát biomateriály po klystýru a irigoskopii. Přípravky bismutu, barya a hořčíku drasticky snižují diagnostickou hodnotu analýzy.
Jak projít?
Analýza výkalů pro elastázu musí být provedena ráno, mezi 7. a 11. hodinou. Před studiem je dovoleno mít snídani s minimálními omezeními ve stravě.
Chcete-li získat přesný výsledek, měli byste se řídit těmito pravidly:
- shromažďovat biomateriály po močení, hygienické postupy genitálií a řiť;
- zabránit vstupu moči do analýzy;
- ihned po pohybu střeva umístěte výkaly do nádoby se speciální špachtlí připevněnou k víčku nádoby a pak ji pevně uzavřete;
- při sběru naplňte nádobu alespoň jednou třetinou;
- pozorovat sterilitu nádoby pro biomateriál před analýzou;
- ihned po defecation, vzít analýzu do laboratoře (to je dovoleno být uložen v lednici u teploty ne vyšší než + 8 ° С, ne více než 8 hodin).
Stabilita enzymu v některých případech umožňuje shromažďovat biomateriál během dne a uchovávat při nízkých teplotách (do -20 ° C).
Je nutné připojit směr ke kontejneru, ve kterém je uvedeno celé jméno a věk pacienta, datum a přesný čas sběru výkalů.
Fekální vyšetření
Hladina elastázy se stanoví metodou ELISA (imunoenzymová analýza). K tomu se na dno speciální tablety aplikuje vrstva 2 typů polyklonálních (méně monoklonálních) protilátek, které rozpoznávají pouze lidskou elastázu specifickou pro slinivku břišní. Enzym ze vzorku stolice interaguje s protilátkami imobilizací nástroje.
Na speciální biotinní plochu je nalepen štítek. Stupeň intenzity zbarvení se stanoví spektrofotometricky a přímo indikuje koncentraci elastázy v biomateriálu.
Podmínky získání výsledků se pohybují od 1 do 9 dnů v závislosti na použitém vybavení.
Hemotest
V některých případech se aplikuje nejen analýza stolice, ale také krevní test hladiny elastázy v krevním séru. Neurčuje porušení vylučovací funkce slinivky břišní, ale pouze indikuje akutní zánětlivý proces v organismu, takže hemotest se používá méně často než skrologická analýza.
Tato analýza se používá k diagnostice rakoviny pankreatu, akutní pankreatitidy, exacerbaci chronického zánětu orgánu a patologickým stavům žlučových cest.
Dešifrování
Jednotka měření obsahu enzymů ve výkalech je ug / g (množství elastázy na 1 g biomateriálu). Při studiu markerů destrukce akutního zánětu v tkáních (hemotest) se používají další jednotky - ng / ml. V dekódování není uvedena pouze koncentrace elastázy v pacientovi, ale také referenční hodnota, která umožňuje korelovat výsledek s normou.
Správný závěr z výsledků analýzy může učinit pouze lékař, který pacienta do studie předal: pediatr, gastroenterolog, terapeut, chirurg, endokrinolog nebo onkolog.
Normální ukazatele a odchylky
Jako výsledek analýzy může být sledovaný ukazatel nazýván pankreatická elastáza, elastáza 1 nebo pankreatopeptidáza E.
Norma u dospělých
Normální hodnota elastázy ve výkalech se pohybuje od 200 do 500 µg / g. Pokud je výsledek v rozmezí 100-200 μg / g, jsou zjištěny mírné a střední stupně vylučovací insuficience pankreatu.
Hodnoty pod 80-100 µg / g ukazují na závažné onemocnění orgánů.
U dětí
Normální obsah elastázy ve výkalech nezávisí na věku a pohlaví pacienta (kromě hodnot u novorozenců).
Snížení sekreční schopnosti žlázy u dítěte s vysokou pravděpodobností může být způsobeno změnou stravy nebo nesnášenlivosti na určité produkty (celiakie, hypolaktasie).
Hodnoty u novorozenců
U novorozenců po dobu prvních 2 týdnů života jsou hladiny elastázy fyziologicky sníženy. U starších dětí odpovídá obsah enzymu dospělým indikátorům.
Elastáza ve výkalech 80
Závažný stupeň sekreční glandulární insuficience, u kterého jsou pozorovány výsledky pod 80 µg / g, může být způsoben těmito faktory:
- chronická pankreatitida;
- intolerance na gluten (celiakii) a laktózu (hypolaktázii);
- diabetes mellitus;
- cystickou fibrózu;
- Crohnova choroba;
- rakoviny rakovin žlázy a vylučovacích kanálků;
- žlučové kamenné onemocnění;
- hepatitida;
- dysfunkce žlázového systému s náhradou funkční pojivové tkáně;
- zničení exokrinních buněk.
Při užívání léků, které inhibují střevní motilitu, lze pozorovat falešnou redukci.
Patologie pankreatu, které jsou doprovázeny závažným stupněm sekreční insuficience, nejsou asymptomatické. Ty se projevují nauzeou, zvracením, pěnivostí a zabarvením výkalů, zácpou, výskytem krve, hlenu a nestrávených částic potravy během stolice, těžké bolesti břicha, kyselého nebo hnilobného zápachu střevních plynů.
Více než 500
Zvýšené hladiny elastázy jsou pro specialisty méně důležité. Pokud je výsledek od 500 do 700 µg / g, doporučuje se pozorování a opakovaná kontrola koncentrace enzymu.
Při překročení hodnoty 700 µg / g je pacientovi předepsáno další vyšetření k potvrzení nebo vyloučení akutní pankreatitidy, onemocnění žlučových kamenů, nádorových nádorů a metastáz v pankreatu.
Příčinou falešného výsledku mohou být projímadla.
Patologie žlázy, která je doprovázena vysoce zvýšenými hladinami elastázy, se projevuje příznaky jako slabost, průjem, nadýmání a bolest břicha, anémie způsobená nedostatkem vitamínů B, úbytek hmotnosti a křehkost kostí.
Analýza pro stanovení hladiny pankreatické elastázy ve fekálních hmotách
Téměř od narození je ve fekálních hmotách každé osoby přítomen speciální enzym, pankreatická elastáza. Nejedná se o jedinou enzymatickou látku produkovanou slinivkou břišní. Všichni hrají svou úlohu a plní určité funkce v zažívacích procesech.
Co je to?
Pankreatická elastáza je indikativní pankreatický enzym, podle kterého odborníci určují funkční stav žlázy, strukturální změny jejího parenchymu a fyziologický stav tkání.
Hmotnostní frakce elastázy v pankreatické šťávě je asi 9%. Enzym vstupuje do tenkého střeva, kde začíná aktivně štěpit proteiny.
Pokud má pacient patologii pankreatu nebo dvanáctníku, hladina pankreatické elastázy významně klesá pod normální úroveň. Stanovení jeho hladiny je proto považováno za standardní marker pro detekci všech druhů pankreatické insuficience.
Tento enzym nemění své kvantitativní nebo kvalitativní složení v procesu postupu přes struktury gastrointestinálního traktu, proto výsledky získané studiem výkalů jasně odhalí obraz existující patologie.
Pankreatická elastáza je rozdělena do dvou typů:
- Pankreatická forma nebo elastáza-1. Enzym je produkován sekrečními žlázovými buňkami a je dodáván do střevního lumen v kombinaci s jinými enzymatickými látkami ve formě proelastázy. Pak se ve střevě tato enzymová forma zpracovává a převádí na elastázu, která se zabývá rozpadem proteinových potravinových sloučenin. Elastáza-1 má specifický charakter, proto ji nelze detekovat v jiných organických strukturách nebo tkáních. Úroveň je určena studiem fekálních hmot.
- Sérová forma nebo elastáza-2. Tato enzymová odrůda na pozadí zánětlivých lézí pankreatu prosakuje buněčným poškozením do krevního oběhu. Pokud se u pacienta vyvine akutní patologie, pak ukazatele elastázy-2 mnohonásobně překračují normu, kterou lze zjistit během laboratorního vyšetření krve pacienta. Již po 6 hodinách od začátku patologického procesu se začíná zvyšovat koncentrace elastázy v séru, která dosahuje maximálních hodnot po 24-36 hodinách. Poločas této enzymatické látky je poměrně dlouhý, takže může přetrvávat v krevním řečišti po dobu 5 dnů nebo dokonce déle než týden.
Indikace
V patologii gastrointestinálního traktu je laboratorní vyšetření výkalů považováno za jednu z nejvíce odhalujících a informativních analýz, proto je při podezření na vývoj patologických procesů, jako je: t
- Chronický zánět pankreatu;
- Chronický nedostatek žláz;
- Cystická fibróza;
- Patogeneze žlučových cest;
- Zpoždění ve fyzickém vývoji dětí;
- Nádorové intraorganické formace a procesy;
- Tepelná ileitida, Crohnova patologie;
- Traumatické poranění pankreatu atd.
Příprava a postup
Aby bylo možné studovat hladinu elastázy ve výkalech, musí se pacient nejprve připravit.
- Je nutné přestat užívat léky, které mohou jakýmkoliv způsobem ovlivnit sekreční slinivku břišní a střevní peristaltiku;
- Přestat užívat léky proti průjmu nebo pomůcky, které mají laxativní účinek, jako je ricinový olej, vazelína, projímadla;
- Nepoužívejte masti a čípkové přípravky k rektálnímu podání;
- Opuštění doušování a klystýru;
- Omezte spotřebu uzeného masa a marinád, mastných a smažených.
Tato studie není určena pro pacienty během menstruace, ani po irigoskopii a dalších diagnostických postupech s použitím barya.
Je nutné sbírat fekální hmoty v ranních hodinách dne po močení a hygieně anální zóny a pohlavních orgánů. Po defecation ve speciální lékárně kontejneru, musíte sbírat výkaly se speciální stěrkou.
Je nutné naplnit kontejner alespoň o jednu třetinu, tento objem bude stačit pro plnohodnotnou studii. Nádoba by měla být připevněna ke směru, kde bude uvedeno celé jméno, věk pacienta, datum a odběr a čas.
Ihned po obdržení biomateriálu by měl být kontejner odebrán do laboratoře. V extrémních případech je dovoleno skladovat nádobu v chladničce při teplotě 4-6 stupňů po dobu maximálně 5-8 hodin.
Normální pankreatická elastáza ve výkalech
V laboratorních podmínkách odborníci připraví enzymový imunotest, podle kterého bude lékař schopen získat podrobnější obraz o stavu pacienta slinivky břišní. Podle získaných dat je možné odhalit přítomnost patologických procesů u pacienta a zahájit jejich eliminaci v nejranějších stadiích.
Normálním indikátorem pankreatické elastázy je nejméně 200 μg enzymové látky na jednotku měření.
U ukazatelů pod touto značkou bude zapotřebí další diagnostika zaměřená na identifikaci faktorů, které vyvolaly pokles elastázy-1. Při nízkých dávkách je aktivita pankreatu neúčinná.
Když je hladina pankreatické elastázy 200-500 U, je diagnostikována optimální výkonnost slinivky břišní a s indexy 101-199 U je diagnostikována nedostatečnost světelných enzymů. Pokud je hladina elastázy-1 nižší než 101 U, má pacient těžkou patologickou formu s těžkým poraněním pankreatu.
Pro přesnou diagnózu bude zapotřebí dalšího výzkumu.
Důvody pro zvýšení a snížení enzymu
Odchylky hladin elastázy-1 mohou vyvolat mnohé faktory. Zřetelný nedostatek tohoto enzymu se vyvíjí na pozadí patologických stavů jako:
- Pankreatitida - zánět slinivky břišní převážně chronické povahy;
- Cystická fibróza - dědičná patologie ovlivňující intrasekreční glandulární struktury těla;
- Intolerance laktózy;
- Crohnovy patologie;
- Hepatitida;
- Onkologie pankreatu;
- Tvorba kamenů v žluči a žlabech;
- Diabetes;
- Vrozená dysfunkce tekoucího a vylučovacího žlázového systému, následovaná náhradou pojivové tkáně;
- Zničení exokrinních parenchymálních žlázových tkání atd.
S výrazným zvýšením výkonu lze také nalézt onkologii pankreatu, pankreatitidy nebo žlučových kamenů.
Obvykle jsou takové patologické stavy doprovázeny bolestí ve střevech a pankreatu, nedostatkem hmotnosti, anémií a slabostí, chronickými průjmy, takže nemohou zůstat bez povšimnutí.
Cenová analýza
Náklady na výkaly pro udržování pankreatické elastázy v moskevských klinikách jsou 1705-2400 rublů.
Nemoci gastrointestinálního traktu se nacházejí všude u pacientů všech věkových skupin, protože všichni jsme vystaveni negativním vlivům špatných podmínek prostředí, nezdravé stravy, stresu atd.
Tyto faktory mají destruktivní účinek na tělo, což způsobuje mnoho poruch a nemocí. S pomocí informativních diagnostických postupů, jako je vyšetření výkalů na úroveň pankreatické elastázy, bude odborník schopen spolehlivě diagnostikovat a předepsat účinnou léčbu.
Elastázová pankreatická - diagnostická značka
Elastáza je speciální třída hydroláz, která je prakticky neporušená pro zbývající proteinázy. Tyto enzymy se nacházejí v granulocytech, makrofágech, lysozomálních granulích. Kromě toho se tato třída hydroláz podílí na trávení. Pankreatická elastáza je produkována exokrinními pankreatickými buňkami jako neaktivní forma pankreatopeptidázy E. Změny v hladině pankreatické elastázy ve fekálních hmotách vždy indikují přítomnost patologického procesu v pankreatu.
Co je to pankreatická elastáza
Pankreatická elastáza je trávicí proteolytický enzym, který vzniká v pankreatu. Jeho funkcí je enzymatické štěpení elastinu a dalších proteinů. Kromě hydrolázy na tomto místě produkovalo dalších patnáct enzymů. Klíč - amyláza, lipáza, kolagenáza, trypsin, chymotrypsin. Ale elastáza se vyrábí výhradně v pankreatu a nenachází se v žádném jiném orgánu. Při průchodu střevem vstupuje hydroláza do výkalů, aniž by zničila zbytek trávicích kináz.
Dalším rysem je, že se jeho produkce nemění při užívání léčivých, enzymatických přípravků. Málo závisí na povaze stravy, věku a pohlaví pacienta. Při studiu výkalů se tato markerová vlastnost používá jako vysoce citlivý a specifický externí test exokrinní pankreatické aktivity. Stanovená rychlost skutečného obsahu pankreatické elastázy ve stolici je od dvou set do pěti set mikrogramů na gram substrátu.
Typy elastázy
Existují dva typy (frakce) elastázy:
- Pankreatická elastáza je produkována v exokrinní žláze. Dostávat se do dvanácterníku, konjugovat hydralasu s trypsinem a stát se aktivním.
- Srvátková elastáza, která je profermentem pankreatu, vstupuje do krve během destrukce buněk pankreatu. Struktura druhé molekuly je plně konzistentní s enzymem umístěným v imunologických buňkách a stěnách aorty.
Diagnostický test založený na kontrole koncentrace elastázy ve stolici našel široké využití pro hodnocení exokrinní aktivity slinivky břišní. Tato metoda má velmi vysokou specificitu, je informativní a zcela neinvazivní.
Analýza tohoto enzymu u dětí s průjmovým syndromem nejasné etiologie tak umožňuje potvrdit nebo vyloučit cystickou fibrózu v časném subklinickém stadiu, což zabraňuje vzniku život ohrožujících multiorgánových komplikací.
V jakých případech je jmenován průzkum?
Mnohé funkční poruchy gastrointestinálního traktu mají potenciálně podobné projevy. Nejčastěji se vyskytují nepohodlí po těžkém jídle, příznaky kvašení ve formě nadýmání, poruchy stolice. Transformuje se i struktura a konzistence fekálních hmot. Na základě těchto příznaků lze pouze předpokládat povahu jasně patologického procesu.
Copato analýza bude potenciálně detekovat přítomnost nestrávených zbytků potravin, přítomnost bílkovin, nestrávených hrudek tuku - což se děje při atrofické gastritidě, zánětlivém střevním onemocnění a urychluje průchodem výkalů. Skutečné symptomy jsou však také pozorovány v rozporu s enzymatickou aktivitou pankreatu. Stanovení hladiny fekální elastázy vám obvykle umožňuje potvrdit nebo vyvrátit počáteční diagnózu.
Analýza výkalů pro takový marker je nejindikativní předklinická metoda diferenciální diagnostiky zdroje dyspeptických jevů. Když jsou symptomy vymazány, je obtížné určit, zažívací poruchy mají zánětlivé nebo enzymatické geneze. Společný koprogram pomáhá posoudit celkovou enzymatickou aktivitu a trávicí kapacitu gastrointestinálního traktu a hladinu markeru ve výkalech - sekreční insuficienci slinivky břišní.
Státy, ve kterých je změna obsahu enzymu ve výkalech důležitým diagnostickým kritériem:
- Geneticky stanovená léze exokrinního systému (cystická fibróza);
- Zánětlivé a destruktivní procesy ve žláze;
- Porušení průchodu žluči s obstrukcí vylučovacích kanálků;
- Diabetes mellitus;
- Crohnova choroba (granulomatózní enteritida);
- Onkologické procesy v pankreatu;
- Kryptogenní abdominální syndrom;
- Cystická fibróza pankreatu.
Příprava postupu
Sekreční insuficience slinivky břišní je téměř nemožné vyhodnotit bez invazivních zákroků, ale úroveň pankreatické elastázy ve fekálních hmotách se vždy mění úměrně koncentraci enzymů v trávicí šťávě.
Enzym samotný je produkován ve slinivce břišní v neaktivní formě, je aktivován po kontaktu s trypsinem. Poměr frakcí enzymů produkovaných vylučovacími pankreocyty je konstantní hodnotou. Markerem aktivity pankreatu je pankreatická elastáza obsažená ve výkalech.
Odolnost vůči působení jiných trávicích enzymů, hromadících se ve výkalech, je vzdáleným markerem stavu slinivky břišní. Elastáza se vyrábí v pevných množstvích. Koncentrace tohoto markeru je ve výkalech pětkrát vyšší než jeho koncentrace v tajnosti pankreatu. Tyto údaje nejsou ovlivněny léky a enzymy.
Koncentrace enzymu ve výkalech se udržuje po dlouhou dobu za vhodných podmínek skladování vzorku.
Pro vysokou přesnost by výsledky studie, výkaly během plotu neměly být kontaminovány. Optimální množství výkalů pro výzkum 3-5 gramů.
Doporučuje se shromažďovat výkaly ve speciální sterilní nádobě na výkaly - špachtlí.
Před přijetím výkalů je přísně zakázáno užívat projímadla a potraviny, které mohou urychlit evakuaci výkalů. Vyloučeny jsou studie týkající se perorálního podání kontrastních látek, stejně jako endoskopické postupy dva dny před odběrem stolice. Výsledek není reprezentativní, pokud se změní konzistence stolice v důsledku porušení stolice (zácpa, frustrace). Pokud existují hemoroidní prstence se sklonem ke krvácení, ujistěte se, že do vzorku stolice nepronikla žádná krev.
Interpretace výsledků normy a odchylek
Elastáza ve výkalech se stanoví v ug na 1 g stolice.
- Při normální hladině exokrinní aktivity sekrečních buněk pankreatu je pankreatická elastáza ve výkalech na úrovni 200-500 μg / g.
- Pokud je ve výkalech stanovena hladina elastázy v rozmezí 100–200 µg / g, indikuje kompenzované porušení enzymatické aktivity, které vyžaduje léčbu léky.
- Obsah enzymů ve výkalech nižší než 100 µg / g vyžaduje urgentní lékařský zásah.
- Zvýšení obsahu markerů nad 500 µg / g umožňuje podezření na onkologický proces nebo hypersekreci na pozadí akutní pankreatitidy nebo cholelitiázy.
Příčiny abnormality s kompenzovanou redukcí funkce, kdy obsah pankreatické elastázy ve výkalech mírně klesá, leží v přítomnosti chronické pankreatitidy. Ale často, s pomalým procesem, se tato metoda kontroly ukazuje jako neinformativní.
Snížení hladiny enzymu ve výkalech pod 100 µg / g vyžaduje další vyšetření. Hladina frakce pankreatu v analýze může poklesnout, ale enzym je produkován sekrečními pankreocyty v normálním objemu. Účel analýzy stolice je doprovázen kontrolou sérových frakcí elastázy.
S výrazným poklesem koncentrace enzymu ve stolici, spolu s nepřítomností sérové elastázy v krvi, dává právo na podezření na obturaci vylučovacího kanálu zubním kamínkem z žlučníku, který je maskován rostoucím vzorem akutní pankreatitidy.
Pouze známky pankreatitidy nejsou způsobeny destrukcí žlázových buněk, ale blokováním odtoku enzymů při zachování enzymu produkujícího funkci pankreatu.
Závěry
Použití hladiny elastázy ve stolici jako markeru funkční aktivity má pozitivní i negativní stránky.
Č. 162, Elastáza 1, pankreatická elastáza 1 (Elastáza 1, E1, E1)
- Cystická fibróza.
- Chronická pankreatitida.
- Žlučové onemocnění.
- Diabetes mellitus typu I a II.
- Nádory (rakovina) slinivky břišní.
- Trauma pankreatu.
- Akutní pankreatitida.
- Crohnova choroba.
- Intolerance laktózy.
- Syndrom bolesti břicha a další příznaky poruch trávení.
Interpretace výsledků výzkumu obsahuje informace pro ošetřujícího lékaře a není diagnózou. Informace v této části nelze použít pro vlastní diagnostiku a samoléčbu. Přesná diagnóza je prováděna lékařem s využitím výsledků tohoto vyšetření a nezbytných informací z jiných zdrojů: anamnéza, výsledky dalších vyšetření apod.
Analýza stolice pro pankreatickou elastázu. Indikace a příprava na výzkum
Pankreatický enzym - pankreatická elastáza (elastáza 1) je v lidském těle přítomna od narození. Její biochemická (imunitní) analýza má diagnostickou hodnotu pro diferenciální diagnostiku onemocnění gastrointestinálního traktu, protože pankreatická elastáza ve výkalech je schopna zachovat všechny své vlastnosti z hlediska množství a kvality na výstupu, procházející celým zažívacím systémem.
Podle úrovně enzymu lze tedy posoudit přítomnost celkového stavu orgánů, jejich funkční bezpečnost, patologickou deformaci. To je zvláště cenné v diagnostice onemocnění pankreatu (pankreatitida). Obvykle je analýza výkalů pro elastázu podávána spolu s biochemickou (amylázou) a obecným krevním testem (UAC). Normální pankreatická elastáza ve výkalech pro dospělé - od 201 mg / g.
Úloha elastázy u lidí
Informační obsah analýzy stolice pro koprologickou elastázu (pankreatopeptidáza E) předpokládá její chování mimo rámec věku a pohlaví. Hlavní funkcí enzymu v těle je rozpad bílkovin, které k nám přicházejí s jídlem. Ve skutečnosti má elastin v lidském těle pouze jednoho konkurenta - kolagen. Enzymy na něm reagující reagují pouze se zvířecími proteiny, protože samotný kolagen se nachází v krmivu pro zvířata. Proto nemají dostatek informací.
Elastin je zároveň ve výrobcích živočišného i rostlinného původu, proto je jeho úloha univerzální. Osoba pravidelně používá smíšené potraviny, protože kolagen a elastin mají příznivý vliv na vzhled každého z nás, zlepšují stav vlasů, kůže, nehtů. Kromě toho je toto složení potravin nezbytné pro normální fungování trávicích orgánů. A protože jsou z potravy bílkoviny, slinivka produkuje enzym, který je rozkládá. Jinými slovy, elastáza bude vždy přítomna v lidském těle. Jde o to, jaká je jeho koncentrace.
Zvýšení nebo snížení normy negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta, který ho nutí konzultovat lékaře, který předepisuje standardní vyšetření, včetně scatologické studie pro pankreatickou elastázu.
Analýza stolice pro pankreatickou elastázu
Pankreatický enzym, který štěpí proteiny, známý lékařům od roku 1975 pod názvem proteináza E a patří do skupiny serinových proteináz. Je produkován acinárními pankreatocyty a není nikde jinde identifikován. Ve skutečnosti je to zdroj trypsinu, který je aktivován v dvanáctníku a začíná štěpit proteiny na peptidové vazby. Jeho aktivita je potlačena tkáňovými proteiny (serpina). Enzym je odolný vůči mikroflóře a působení jiných proteináz. To je jeho stabilita a leží v centru analýzy, která umožňuje nejen odhalit, ale také zabránit rozvoji pankreatitidy.
Nesporné výhody imunochemického testování (ELISA) elastázy ve stolici zahrnují neinvazivní a spolehlivé. Tato analýza je alternativou metod s poruchou integrity kůže. Studie je založena na fekálním tuku, jehož testování umožňuje detekovat chronickou pankreatitidu a hodnotit metabolismus tuků, aby se zabránilo rozvoji onemocnění. Diagnostická citlivost je 93%. Testování zahrnuje použití výkalů jako biomateriálu, obsahu dvanáctníku a lidského séra.
Indikace pro analýzu
Pankreatická elastáza 1 ve stolici umožňuje stanovit příčinu patologie a je určena v následujících případech:
- Bolest břicha, těžkost v epigastriu po jídle (abdominální syndrom).
- Exokrinní insuficience slinivky břišní, včetně chronické pankreatitidy a cystické fibrózy, ke kontrole exokrinního potenciálu žlázy, zejména u pacientů s endokrinní insuficiencí (typ 1 a 2), k prevenci vzniku akutní pankreatitidy. V tomto případě spolehlivost indikátoru přesahuje 93%, kolísání normy u dítěte (od prvního měsíce života) a dospělého leží v rozmezí od 200 do 8000 mcg / g.
- Proces nádoru v těle benigní nebo maligní povahy.
- Sledování účinnosti léčby enzymového deficitu pankreatu.
- Střevní flatulence (konstantní nadýmání bez zjevného důvodu).
- Dyspepsie nebo zácpa (nestabilita stolice).
- Žloutnutí kůže, sklera v důsledku porušení odtoku žluči (obstrukční žloutenka).
- Ostré hubnutí (až do kachexie).
- Změny ve výkalech (barva, vůně, skvrny).
- Nedostatek laktázy (nedostatek absorpce proteinů v potravě).
- Poranění slinivky břišní, operace na žláze.
- Fibrocystický karcinom pankreatu.
Neexistují žádné kontraindikace pro testování. Dekódování výsledků analýz indikátorů provádí gastroenterolog nebo lékaři příbuzných odborů: pediatr, praktický lékař, chirurg, endokrinolog, onkolog, dermatolog.
Příprava na studium
V laboratoři jakékoli lékařské organizace můžete projít testem fekální elastázy. Dnes je standardní průzkum. I když se má za to, že můžete provést analýzu bez zvláštní předběžné přípravy, není to tak docela. Několik dní před testováním, po konzultaci se svým lékařem, byste měli přestat užívat léky, které zvyšují peristaltiku střev (pilocarpine, belladonna), laxativa nebo naopak antispergující léky, a vyhnout se použití vnějších análních mastí a rektálních čípků, čichacích a čistících klystýrů. Piem enzymové přípravky ke zlepšení práce slinivky břišní jsou povoleny, protože neovlivňují výsledek.
Jako vždy, před přijetím výkalů pro analýzu, je nutné omezit kořeněné, solené, nakládané potraviny ve stravě. Menstruace u žen je důvodem pro odložení testování výkalů, stejně jako studií barya nebo kolonoskopie provedené v předvečer testu.
Sbírejte výkaly lépe ráno, dost 100 mg biomasy. Před testováním se můžete najíst, protože veškerá potravinová elastáza zůstane nezměněna, dokud neopustí střevo a její další množství ve střevě neovlivní výsledek. Účelem studie je zhodnotit nejen dysfunkci žlázy koncentrací elastázy, ale také stanovit stupeň její exokrinní insuficience. Je třeba zdůraznit, že diagnóza akutní pankreatitidy je v tomto případě potvrzena krevními testy (i po několika dnech od nástupu útoku). Spolehlivost v tomto případě vzroste na 97%.
Během shromažďování výkalů, aby byla zachována spolehlivost výsledků, je třeba mít na paměti řadu jednoduchých pravidel:
- Nádoba pod stolicí musí být sterilní (nejlepší nádoba na lékárny).
- Je nutné vyloučit průnik moči do výkalů k analýze.
- Nádržka by měla být pevně zakryta.
- Před odesláním do laboratoře musí být vzorek biomateriálu v chladničce (ne menší než + 5 * С a ne vyšší než + 8 * С). Někdy se v neobvyklých situacích výkaly zmrazí na -20 ° C.
Testování se provádí testem ELISA (enzymový imunotest). Protilátkové markery pankreatické elastázy se aplikují na dno plastové testovací tablety. Enzym z výkalů s nimi reaguje s antigen-protilátkou, tvoří speciální imunitní komplex, který je fixován na povrchu tablety. Toto místo je označeno barvivem, jehož intenzita se posuzuje podle koncentrace elastázy. Stupeň zbarvení se stanoví spektrofotometricky.
Syrovátka ze syrovátky
Pro objasnění diagnózy podezření na patologii pankreatu, trávicího systému se silným syndromem bolesti u dítěte nebo dospělého se analyzuje krevní sérum pro elastázu. Existují:
- Pankreatická elastáza 1 je enzym s molekulovou hmotností 30 000, který je syntetizován slinivkou břišní do krve, kde volně cirkuluje. Pokud se elastáza stane hojnou, je inhibována proteiny, ale nadále se volně pohybuje podél krevního oběhu v již vázaném stavu.
- Pankreatická elastáza 2 - s nízkou molekulovou hmotností 25 000. Tento enzym může prokázat rozsah poškození ledvin (nefritida), kloubů (artritidy) nebo mluvit o emfyzému.
- V obou případech je pro potvrzení diagnózy předepsána další studie pro pankreatickou lipázu, která je zodpovědná za rozklad tuků a jejich derivátů. Všechny dohromady předpokládají správnou interpretaci výsledků testu.
Výsledky dekódování
Při analýze získaných dat lékař přihlédne ke zvýšené nebo snížené koncentraci elastázy ve srovnání s normou. Toto je jednoduchý úkol, který můžete zvládnout sami:
- Pro fungování pankreatu je optimální koncentrace od 200 do 500.
- Nízká hodnota - méně než 100 µg / g - indikuje závažnou dysfunkci, může znamenat závažnou patologii pankreatu a vyžaduje další vyšetření pacienta. Obsah elastázy ve stolici od 100 do 200 ug / g ukazuje mírnou nebo střední závažnost patologie.
- Pankreatická elastáza větší než 500 s mírným přebytkem horní úrovně je považována za důvod pro re-analýzu, aby se vyloučila laboratorní chyba, která může zvýšit výsledky testu.
- Indikátor hladiny enzymů 700 až 1000 jednotek může hovořit o onkologii a vyžaduje okamžitou diagnózu a léčbu. Další vyšetření pomůže rozlišit nádor od kamene nebo zánětu slinivky břišní.
Scatologická elastáza
Lidská pankreatická elastáza je jedním z pankreatických enzymů obsažených v pankreatické a duodenální šťávě a patří do skupiny kyselých elastáz. Definice koprologické elastázy se používá k posouzení exokrinní funkce slinivky břišní. Snížení jeho aktivity je zjištěno u pacientů s chronickou pankreatitidou, karcinomem pankreatu, diabetem 1. typu, u dětí s cystickou fibrózou, což odráží nedostatečnost exokrinní funkce slinivky břišní u těchto skupin pacientů.
Ruská synonyma
CE-1, elastáza-1 ve výkalech; pankreatická elastáza-1.
Výzkumná metoda
Enzymová imunosorbentní analýza (ELISA).
Měrné jednotky
Mcg / g (mikrogramy na gram).
Jaký biomateriál lze použít pro výzkum?
Jak se připravit na studium?
- Vyloučit použití laxatives, zavedení rektálních čípků, olejů, limit (po konzultaci s lékařem) brát léky, které ovlivní střevní motility (belladonna, pilocarpine, etc.), a drogy, které ovlivní barvu výkalů (železo, vizmut, síran barnatý), t do 72 hodin před odběrem výkalů.
Obecné informace o studii
V lékařské praxi, stanovení množství elastase-1 ve výkalech, s ohledem na klinické projevy, je používán diagnostikovat pankreatickou exokrinní nedostatečnost.
Studie se doporučuje při vyšetřování pacientů s podezřením na cukrovku (sekundární cukrovka způsobená exokrinní dysfunkcí pankreatu je mnohem běžnější, než se původně předpokládalo, výsledky řady studií dokazují, že nízká pankreatická elastáza významně ovlivňuje schopnost kontrolovat hladinu glukózy v krvi); onemocnění žlučových kamenů, syndrom post-cholecystektomie, osteoporóza (u třetiny pacientů trpících osteoporózou dochází ke snížení hladiny pankreatické elastázy a vitaminu D), změny v pankreatu, u cystické fibrózy, u chronické rakoviny pankreatu, u chronické pankreatitidy dochází ke změně pankreatu;.
Měření množství pankreatické elastázy je jednoduchá, neinvazivní metoda pro hodnocení funkce pankreatu, která umožňuje diagnostiku exokrinní insuficience pankreatu (citlivost metody od 90 do 100%, specificita od 93 do 98%). Citlivost metody je nižší s nevyjádřenou insuficiencí pankreatu, ale se střední a těžkou dysfunkcí žlázy dosahuje 100%.
Pankreatická elastáza je specifický protein produkovaný slinivkou břišní. Je vylučován do dvanácterníku, kde se podílí na zažívacím procesu. Nedostatek tohoto proteinu způsobuje řadu fyziologických poruch. Stanovení množství pankreatické elastázy-1 ve stolici se používá k posouzení schopnosti slinivky břišní produkovat trávicí enzymy (exokrinní funkce).
Elastáza patří do rodiny proteáz, je to endoproteáza (štěpí předem modifikované proteinové molekuly), podílí se na procesu trávení, štěpí další proteiny. Enzym, původně nazývaný pankreatická elastáza, se ukázal být dalším typem elastázy, která není specifická pro slinivku břišní. Tento termín je stále používán lékaři, ale ve skutečnosti tento enzym patří do rodiny elastáz podobných chymotrypsinu. V lékařské literatuře se tento enzym často nazývá scatologická elastáza.
Příznaky insuficience pankreatu mohou být nadýmání, abdominální bolest, nevolnost, průjem, nestrávená dietní vláknina ve výkalech, nízká kyselost, příznaky gastroezofageálního refluxu, nesnášenlivost na určité druhy potravin.
Detekce exokrinní pankreatické insuficience, její korekce v raných stadiích vám umožní vyhnout se výrazným metabolickým změnám v těle spojených s nedostatečnou výživou. Malabsorpce (zhoršená absorpce) tuků a proteinů je zpravidla doprovázena nedostatkem vitamínů (zejména tuk-rozpustných - A, D, E, K), esenciálních stopových prvků. Při současné exokrinní pankreatické dysfunkci u pacientů s diabetem je obtížnější kontrolovat hladiny glukózy v krvi v rámci cílových hodnot.
Na co se používá výzkum?
- Vyšetření pacientů s podezřením na dysfunkci pankreatu;
- diferenciální diagnostika s jinými příčinami chronického průjmu;
- preventivní vyšetření zdravých lidí.
Kdy je naplánována studie?
- Pokud mám diabetes mellitus, cholelitiázu, syndrom postcholecystektomie, stenózu velkých dvanáctníkových papil, zhoubné novotvary pankreatu, osteoporózu, involutivní (s věkem související) změny pankreatu, cystickou fibrózu, chronickou pankreatitidu, malabsorpci, musím mít přístup k použití.
Co znamenají výsledky?
Referenční hodnoty:> 200,00 ug / g.
Pokud je hladina koprologické elastázy ve výkalech v rámci referenčních hodnot, pak není exokrinní funkce pankreatu nedostatečná.
Snížení indexů v rozmezí od 100 do 200 µg / g stolice indikuje středně závažný nedostatek, zatímco méně než 100 µg / g výkalů je charakteristické pro závažnou nedostatečnost funkce pankreatu.
Co může ovlivnit výsledek?
- Výrazné komorbidní pozadí (přítomnost komorbidit) může snížit specifičnost metody a vyžaduje cílenou diferenciální diagnózu.
Důležité poznámky
- Při současné exokrinní pankreatické dysfunkci u pacientů s diabetem je obtížnější kontrolovat hladiny glukózy v krvi v rámci cílových hodnot.
Doporučuje se také
- [06-006] Celková amyláza v séru
- [02-009] Amylázová pankreatická látka
- [08-042] Coprogram
- [08-006] Rakovinový embryonální antigen (CEA)
- [06-050] C-reaktivní protein, kvantitativně (vysoce citlivá metoda)
- [13-020] Reumatoidní faktor
- [13-015] Protilátky proti jaderným antigenům (ANA), screening
Kdo studuje?
Gastroenterolog, pediatr, terapeut, praktický lékař.
