NSAID gastropatie

... přítomnost kombinace jedinečných vlastností v nesteroidních protizánětlivých léčivech (NSAID): analgetické, protizánětlivé, antipyretické a disaggregantní způsobují jejich velmi rozšířené použití ve všech oblastech medicíny.

... NSAID zaujímají zvláštní místo jako nejčastěji používané a vedoucí k frekvenčním vedlejším účinkům.

... více než 30 milionů lidí na světě užívá denně nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), z nichž ve 2/3 případů je tato třída léků užívána bez lékařského předpisu a kontroly.

... lékařsko-společenský význam problému je takový, že revmatologové často nazývají NSAID-gastropatie "druhou revmatickou nemocí".

NSAID-gastropatie (NSAID-gastropatie; termín navrhovaný v roce 1986 S. H. Rothem) je erozivní a ulcerózní léze gastroduodenální zóny spojená s příjmem nesteroidních protizánětlivých léčiv, která má charakteristický klinický a endoskopický obraz.

Klinické projevy NSAID-gastropatie představují následující příznaky: nevolnost, někdy zvracení, pocit těžkosti a bolest v epigastriu, nadýmání, anorexie a další dyspeptické poruchy.

U přibližně 50% pacientů trpících NSAID-gastropatií se onemocnění může vyskytnout téměř bez symptomů. Takové život ohrožující stavy jako ulcerózní erozivní léze žaludeční sliznice a dvanáctníkového vředu, krvácení může být prvním a jediným příznakem patologických změn v gastrointestinálním traktu, což je zvláště důležité u starších pacientů. Navíc, často nesteroidní protizánětlivé léky v důsledku zvláštností anti-prostaglandinové aktivity mohou „maskovat“ symptomy patologie gastrointestinálního traktu, čímž je obtížné diagnostikovat a léčit toto onemocnění.

Abychom pochopili patogenezi NSAID-gastropatie, musíte nejprve zvážit mechanismus účinku NSAID. Mechanismus účinku NSAID je stejný pro všechny podskupiny léčiv a je založen na inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX), který hraje klíčovou roli v syntéze metabolitů kyseliny arachidonové - prostaglandinů, které mají prozánětlivý účinek a jsou přímo zapojeny do termoregulace a tvorby bolesti. Inhibicí tohoto enzymu snižují NSAID výskyt zánětu. Existují dvě isoformy COX - COX-1 a COX-2. COX-1 reguluje syntézu prostaglandinů, které zajišťují fyziologickou aktivitu žaludečního hlenu, destiček a renálního epitelu. COX-2 se podílí na produkci prostaglandinů v oblasti zánětu.

Jedním z nejpodstatnějších pohledů na patogenezi NSAIDs-gastropathií je, že tyto specifické komplikace léčby jsou způsobeny neselektivní supresí syntézy prostaglandinů.

Patogeneze NSAID-gastropatie je založena na dvou konceptech:
• (1) koncept lokálního škodlivého účinku nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID): jako deriváty slabých organických kyselin, většina NSAID v kyselém prostředí žaludku není ionizována a proniká hydrofobními membránami do cytosolu epiteliálních buněk, způsobuje eroze a dokonce i mělké vředy, zejména horních částí žaludku (tento mechanismus indukce gastropatie zvláště důležité v prvních dnech léčby NSAID);
(2) koncept cyklooxygenázy (neselektivní potlačení syntézy prostaglandinů): inhibice konstituční izoformy COX-1, NSAID způsobují nedostatek prostaglandinu II, což vede ke zhoršení průtoku krve ve stěně žaludku; redukce syntézy prostaglandinu E2 vede ke snížení sekrece bikarbonátů a hlenu, ke zvýšení produkce kyseliny, což zvyšuje nerovnováhu ochranných faktorů a agrese, podporuje ulcerogenezi (tento mechanismus má zpožděný vývoj).

Vzhledem k výše uvedenému je zřejmé, že i snížení dávky NSAID, přechod na rektální nebo parenterální způsob podávání NSAID, stejně jako použití léků, které chrání sliznici gastrointestinálního traktu, neřeší problém rizika NSAIDs-gastroduodenopatie, protože je výsledkem ne lokální, ale systémové reakce těla.

Vysvětlení k článku (2)> Existují alespoň dva izoenzymy cyklooxygenázy, které jsou inhibovány NSAID. První isoenzym, COX-1, kontroluje produkci prostaglandinů (PGs), které regulují integritu gastrointestinální sliznice, funkce krevních destiček a krevního oběhu ledvin a druhý isoenzym COX-2 se podílí na syntéze PG při zánětu. Navíc COX-2 není přítomen za normálních podmínek, ale vzniká za působení určitých tkáňových faktorů, které vyvolávají zánětlivou odpověď (cytokiny a další). V tomto ohledu se předpokládá, že protizánětlivý účinek NSAID je způsoben inhibicí COX-2 a jejich nežádoucími reakcemi - inhibicí COX-1. Poměr aktivity NSAID, pokud jde o blokování COX-1 / COX-2, umožňuje posoudit jejich potenciální toxicitu. Čím menší je tato hodnota, tím selektivnější je léčivo ve vztahu k COX-2 a tedy méně toxické. Například u meloxikamu je to 0,33, diklofenac - 2,2, tenoxikam - 15, piroxicam - 33, indometacin - 107. Inhibice COX (syntéza prostaglandinů) také vede k NSAID gastropatii zpomalením buněčné proliferace, iontovým transportem, destabilizací sulfhydrylu složky buněčných membrán a lysosomy, inhibice syntézy povrchově aktivních fosfolipidů a cAMP, prostřednictvím aktivace neutrofilů. Tyto procesy probíhají ve všech částech gastroduadenální zóny, ale jsou nejvýraznější v antru žaludku, kde je hustota prostaglandinových receptorů vyšší, a proto je antrum preferovanou lokalizací NSAID gastropathií.

Kritéria pro diagnostiku NSAIDs-gastropatie (Výzkumný ústav revmatologický, Moscov, V. A. Nasonov, spolu s pracovníky, 1991):
• vznik akutních, obvykle vícečetných gastroduodenálních erozí a / nebo vředů s použitím NSAID s převládající lokalizací v antru žaludku;
• nedostatek lokálního zánětu a histologických příznaků gastritidy;
• asymptomatický nebo asymptomatický průběh a častý projev komplikace;
• tendence hojení vředů při zrušení NSAID.

Rizikové faktory pro NSAID-gastropatie:
identifikované rizikové faktory:
• pokročilý věk;
• gastroduodenální vředy nebo gastrointestinální krvácení, další gastrointestinální onemocnění v anamnéze;
• související onemocnění a syndromy (arteriální hypertenze, srdeční, jaterní, renální selhání) a jejich léčba (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, diuretika);
• v kombinaci s užíváním NSAID antikoagulancií, glukokortikoidů nebo jiných NSAID (s výjimkou nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové);
• užívání vysokých dávek NSAID;
• trvání léčby NSAID je kratší než 3 měsíce;
• užívání NSA s dlouhým poločasem rozpadu a neselektivním COX-2.
Možné rizikové faktory:
• přítomnost revmatoidní artritidy;
• ženské pohlaví;
• kouření;
• pití alkoholu;
• Infekce Helicobacter pylori (diskutabilní).

Předpokládá se, že nesteroidní protizánětlivé léky neovlivňují stupeň šíření sliznice H. pylori gastroduodenální zóny, aktivitu a stupeň zánětu u gastritidy vyvolané H. pylori, ale mohou způsobit exacerbaci peptického vředu. Všechny NSAID (bez ohledu na COX selektivitu) zpomalují hojení peptických vředů.

Stupeň rizika vzniku gastropatie NSAID:
• nízké riziko vzniku NSAIDs - gastropatie - pacienti nemají jeden zavedený rizikový faktor (mohou dostávat tradiční neselektivní NSAID);
• střední riziko vzniku NSAID-gastropatie - pacienti mají alespoň jeden identifikovaný rizikový faktor (jeden by měl preferovat inhibitor TsOG-2);
• vysoké riziko vzniku NSAID-gastropatie - mají pacienty se dvěma rizikovými faktory.

Riziko gastrointestinálního krvácení je poměrně vysoké, a to jak u cílené krátkodobé, tak dlouhodobé léčby NSAID. Současně je každý důvod se domnívat, že právě hlavní doba trvání recepce je právě doba trvání recepce.

Algoritmus pro léčbu NSAIDs - gastropatie:
• rozhodnout o možnosti zrušení NSAID;
• pokud existuje taková možnost, pak by měly být podávány inhibitory protonové pumpy (PPI) ve standardních dávkách nebo blokátory H2-histaminového receptoru;
• není-li možné NSA zrušit, předepište IPP;
• léčba trvá 4 až 8 týdnů a kombinuje se s eradikací N. pylori podle indikací.

Časná subkardiální eroze obvykle nevyžaduje vysazení léků. V případě detekce ulcerózních lézí v jakémkoliv stadiu léčby NSAID je nejrozumnější eliminace NSAID nebo inhibitoru COX-2 a předpis IPP (omeprazol, lansoprazol) ve standardní dávce (dlouhodobě - ​​misoprostol). Stejné prostředky se používají v případě, kdy není možné přestat užívat NSAID. Při léčbě dyspepsie vyvolané nesteroidními protizánětlivými léky (v nepřítomnosti gastropatie) je dovoleno předepsat IPP ve standardní dávce (ale nikoli misoprostolu, protože často způsobuje bolest břicha, průjem v prvních dvou týdnech, v takových případech je jeho jednorázová dávka 200 μg poloviční a výskyt metrorrhagie u pacientů s plicní poruchou) postmenopauzálních žen, které nutí lék zrušit).

Prevence NSAID-Gastropatie

Prevence časných NSAIDs - gastropatie: použití NSAIDs v rektálních čípcích, injekcích a enterických tabletách, lokální terapie NSAID (aplikace mastí, krémů, gelů na postižené klouby apod.).

Prevence NSAIDs - gastropatie podle rozsáhlých řízených studií:
• výběr inhibitorů COX-2;
• nebo volba minimálně toxických konvenčních NSAID (ibuprofen, diklofenac) v nízkých dávkách;
• použití kombinace tradičních NSAID se syntetickým analogem prostaglandinu (misoprostol);
• nebo použití kombinace tradičních NSAIDs s jakýmkoliv PPI ve standardní dávce.

Pokud je pálení žáhy, bolest v epigastrické oblasti, nevolnost nebo zhoršení pacientů užívajících NSAID prokázáno nebo zhoršeno, je prokázáno, že EGDS rozhoduje o další taktice léčby pacientů, o možnosti další léčby NSAID. Je také třeba mít na paměti, že mezi klinickými projevy NSAID-gastropatie a endoskopickými „nálezy“ neexistuje žádná korespondence, proto je endoskopická kontrola, zejména v raných stadiích léčby (první 1-2 měsíce), povinnou a adekvátní metodou prevence závažných komplikací.

NSAID gastropatie: jak se jí vyhnout

Erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu, způsobené užíváním nesteroidních protizánětlivých léčiv, představují vážný zdravotní a sociální problém. Patří mezi ně NSAID-gastropatie, při které je poškozena sliznice horní části trávicího traktu.

NSAIDs po celém světě denně podle statistik používá více než 30 milionů lidí, nicméně tyto údaje nelze považovat za spolehlivé, protože 2/3 všech pacientů tyto léky nakupují v lékárnách bez lékařského předpisu, a proto se nikde neberou v úvahu.

Lidé s revmatoidní artritidou systematicky užívají NSAID, tvoří asi 70%. Méně často jsou tyto léky předepisovány pro osteoartritidu, osteochondrózu, dnu, psoriatickou artritidu a další syndromy chronické bolesti.

Predispoziční faktory

Prevalence gastroduodenálního poškození při systematickém užívání léků s protizánětlivou aktivitou je velmi vysoká. Současně se zvyšuje riziko gastropatie téměř čtyřikrát a riziko gastrointestinálního krvácení - 9krát. Při gastroskopii se u 50% pacientů užívajících NSA zjistí eroze a ulcerózní defekty.

NSAID-gastropatie se však nevyskytuje u všech pacientů. Někteří lidé mohou užívat léky této skupiny po dlouhou dobu bez jakéhokoliv zvláštního poškození zdraví, zatímco jiní naopak užívají určité protizánětlivé léky v nízké dávce nebo dokonce krátkou dobu, jsou náchylní k rozvoji erozivního a ulcerózního poškození zažívacího traktu. V klinické praxi jsou tedy identifikovány faktory, jejichž přítomnost u pacienta zvyšuje riziko vzniku gastropatie:

1. Starší věk (65 let a starší).
2. Předtím přenesený peptický vřed.
3. Současná onemocnění (ischemická choroba srdce, arteriální hypertenze atd.).
4. Kouření
5. Současný příjem kortikosteroidů, cytostatik, antiagregačních látek.
6. Dlouhá léčba NSAID ve vysokých dávkách nebo kombinace léků z této skupiny.

Vývojové mechanismy

Přímou příčinou NSAID-gastropatie je negativní účinek léků této skupiny na sliznici gastrointestinálního traktu.

Hlavním mechanismem škodlivého účinku NSAID je blokáda enzymu cyklooxygenázy. Je třeba poznamenat, že tento enzym má dva izomery, TSOG1 a TSOG2. Vedlejší účinek NSAID je spojen s prvním z nich.

• Blokace TsOG2 způsobuje protizánětlivý a analgetický účinek, který je základem pro použití těchto léků v revmatologii a neurologii.
• Inhibice sekrece TSOG1 vede ke snížení syntézy prostaglandinů v sliznici, což vede ke zvýšení agresivity žaludeční šťávy a oslabení lokálních ochranných faktorů.

Při dlouhodobém podávání NSAID se peroxidace lipidů aktivuje akumulací volných radikálů ve tkáních a potlačuje se syntéza oxidu dusnatého, což také hraje důležitou roli ve vývoji gastropatie.

Klinické projevy

Ve většině případů mají eroze a vředy v žaludku nebo dvanáctníku, způsobené použitím NSAID, asymptomatický průběh nebo průběh bez příznaků. To je způsobeno analgetickými a protizánětlivými účinky těchto léčiv. Pouze část pacientů vyhledává lékařskou pomoc a stěžuje si na:

Asymptomatické formy této patologie často debutují z kliniky gastrointestinálního krvácení. Vyvíjejí zvracení, jako je káva a černá stolička. To je doprovázeno hemodynamickými poruchami s hypoxií a zhoršeným prokrvením životně důležitých orgánů. Tito pacienti jsou navíc často příliš pozdě na to, aby vyhledali lékařskou pomoc a nadále užívali NSA na pozadí krvácení, což situaci dále zhoršuje.

Další stejně závažnou komplikací latentního průběhu NSAID-gastropatie je perforace vředů s rozvojem akutní peritonitidy.

Diagnostika

V diagnostice NSAID-gastropatie je zvláštní místo obsazeno endoskopickým vyšetřením horních částí zažívací trubice. Tato diagnostická metoda umožňuje vyšetřit sliznici jícnu, žaludku a dvanáctníku a identifikovat patologické změny:

• hyperémie a edému;
• přítomnost bodových krvácení, erozí nebo vředů.

Vzhledem k možnosti asymptomatického průběhu této patologie by měla být provedena gastroskopie u všech pacientů, kteří užívají NSAID po dlouhou dobu a kteří mají rizikové faktory nejméně jednou za 6 měsíců (v případě potřeby častěji).

Detekce defektů v sliznici žaludku nebo dvanáctníku vyžaduje diferenciální diagnózu s:

• vředová choroba;
• primární ulcerózní forma rakoviny.

To bere v úvahu povahu a závažnost stížností, historii onemocnění, údaje o objektivním vyšetření. Pro objasnění diagnózy může být předepsáno další ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, vypočtené nebo magnetické rezonance.

Léčba

Hlavními směry léčby gastropatie NSAID jsou:

1. Zrušení ulcerogenního léku (pokud je to možné) nebo jeho nahrazení jiným, bezpečnějším.
2. Jmenování léků, které podporují hojení vředů a eliminaci patologických příznaků.

Za prvé, předepisování léku ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků, lékař bere v úvahu jeho bezpečnost pro pacienta, výhoda je dána těm lékům, které mají minimální účinek na sliznici žaludku nebo nemají vůbec. Mezi tyto léky patří:

• selektivní inhibitory COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
• vysoce selektivní blokátory COX-2 (všechny Coxiby).

Tyto léky jsou předávány pacientům s NSAID-gastropatií, pokud léčbu nelze zrušit.

Následující léky se používají k odstranění erozivních a ulcerózních lézí:

1. Syntetické analogy prostaglandinů (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderní antisekreční činidla: inhibitory protonové pumpy (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) a blokátory H2-histaminových receptorů (Ranitidin, Famotidin).

Navíc mohou být předepsány gastroprotektory (De-Nol, Sukrat-gel) a povlakové prostředky (Almagel, Fosfalyugel).

Délka léčby je stanovena individuálně, ale není kratší než 4 týdny.

Slibným směrem k řešení tohoto problému je syntéza NSAID, obohacená donorem oxidu dusnatého, který by měl zabránit ulcerogennímu působení těchto léčiv. Taková droga již existuje. Výzkum jeho účinnosti a bezpečnosti pokračuje.

Způsoby prevence gastropatie NSAID

Vývoj metod prevence NSAID-gastropatie je důležitým směrem v medicíně. Je možné zabránit tomuto stavu nebo alespoň snížit riziko jeho vývoje. Hlavními oblastmi prevence gastropatie související s drogami jsou:

1. Použití selektivních a vysoce selektivních léčiv ze skupiny NSAID.
2. Předepisování těchto léků v minimálních účinných dávkách a co nejkratším možném průběhu.
3. Taktika použití NSAID s vyloučením kombinace dvou nebo více léčiv z této skupiny.
4. Monitorování lékařské péče a rutinní endoskopické vyšetření.
5. Užívání léků po jídle.
6. Zlepšení dávkových forem NSAID: rektální čípky, roztoky pro parenterální podání, náplasti (snižuje riziko gastropatie pouze v prvních dvou týdnech léčby).
7. Preventivní léčba antisekrečními léky.

Který lékař kontaktovat

Pokud pacient užívá aspirin, diklofenak, ibuprofen nebo podobné léky po dlouhou dobu, měl by pravidelně navštěvovat praktického lékaře nebo gastroenterologa. V případě potřeby podstoupí tito pacienti fibrogastroduodenoskopii (FGDS).

Pokud při užívání nesteroidních protizánětlivých léků nevěnujete pozornost bolesti žaludku, riziko dále zvyšuje:

• žaludeční vředy;
• krvácení z ní;
• perforace v dutině břišní s rozvojem peritonitidy.

Pak bude nutný urgentní chirurgický zákrok.

Závěr

Pacienti, kteří jsou nuceni v důsledku svého zdravotního stavu systematicky užívat NSAID, by měli být informováni o možných komplikacích a opatřeních, která by jim měla zabránit. Nekontrolovaná léčba protizánětlivými léky a neznalost pacientových nežádoucích účinků a příznaků komplikací má často nežádoucí důsledky.

Gastropatie způsobené nesteroidními protizánětlivými léky

V současné době je gastropatie považována za jednu z nejčastějších závažných komplikací léčby nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Termín "NSAID-gastropatie" byl navržen v roce 1986 s cílem rozlišit specifickou lézi žaludeční sliznice, ke které dochází při dlouhodobém užívání NSAID z klasického peptického vředu. Široké používání nesteroidních protizánětlivých léků (včetně léčiv bez lékařského předpisu) na jedné straně a potřeba jejich dlouhodobého nebo nepřetržitého užívání na straně druhé způsobují šíření nesteroidních protizánětlivých látek - gastropatie. Údaje z nedávných studií ukazují, že erozivní a ulcerózní léze horního gastrointestinálního traktu jsou podle různých zdrojů zaznamenány u 20–40% pacientů pravidelně užívajících NSAID. Ve stáří se incidence duodenálních vředů zvyšuje u 30% pacientů užívajících NSAID. Například u pacientů s revmatoidní artritidou, kteří dlouhodobě užívají NSAID, se riziko hospitalizace nebo úmrtí v důsledku gastroenterologických problémů odhaduje na 1,3–1,6% ročně, což nám umožňuje považovat gastrointestinální komplikace za jednu z častých příčin úmrtí v této nemoci.

Klinický obraz NSAID-indukované gastropatie je charakterizován nerovnováhou mezi symptomy a závažností endoskopických změn. U řady pacientů, kteří uvádějí bolest nebo pocit těžkosti v epigastrickém regionu, nauzeu, někdy zvracení, pálení žáhy a další dyspeptické poruchy, jsou během endoskopie detekovány minimální změny v sliznici. Naopak, za přítomnosti více erozí a vředů žaludku a dvanáctníkových vředů je NSAID-gastropatie často asymptomatická, a proto existuje riziko závažných komplikací, jako je krvácení a perforace, které jsou často fatální.

Hlavní mechanismus vývoje erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinální sliznice je spojen s blokováním syntézy prostaglandinů (PG) NSAID. Snížení syntézy PG vede ke snížení syntézy hlenu a bikarbonátů, které jsou hlavní ochrannou bariérou žaludeční sliznice proti agresivním faktorům žaludeční šťávy. Když užíváte NSAID, snižují se hladiny prostacyklinu a oxidu dusného, ​​což nepříznivě ovlivňuje krevní oběh v submukózním gastrointestinálním traktu a vytváří další riziko poškození sliznice žaludku a dvanáctníku. Změna rovnováhy ochranného a agresivního prostředí žaludku vede k tvorbě vředů a rozvoji komplikací: krvácení, perforace, průnik.

NSAID mají schopnost v kyselém žaludečním prostředí přímo pronikat buňkami sliznice, narušovat bariéru sliznic a hydrogenuhličitanů a způsobovat reverzní difuzi vodíkových iontů, a tak mají přímý "kontaktní" škodlivý účinek na povrchové buňky epitelu. V tomto ohledu je zvláštní nebezpečí takzvané. kyselých NSAID. Jedním z hlavních bodů v patogenezi kontaktního působení NSAID může být blokování mitochondriálních enzymových systémů epitelových buněk, což způsobuje narušení oxidačních fosforylačních procesů a vede k vývoji kaskády nekrobiotických procesů v buňkách. To se projevuje snížením rezistence slizničních buněk na škodlivé účinky kyseliny a pepsinu a snížení jejich regeneračního potenciálu.

Existuje několik faktorů, které zvyšují riziko vzniku žaludečních vředů a jejich komplikací při jmenování NSAID. Patří mezi ně: věk nad 65 let; anamnéza vředové choroby; velké dávky a / nebo současné podávání několika NSAID; souběžná léčba GCS; trvání léčby; přítomnost onemocnění, které vyžaduje dlouhodobé užívání NSAID; ženské pohlaví; kouření; příjem alkoholu; přítomnost H. pylori. Frekvence závažných komplikací gastrointestinálního traktu je zvláště vysoká a dosahuje 6% během 6 měsíců od užívání léků u pacientů s několika rizikovými faktory.

Riziko erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu u pacientů užívajících NSAID a glukokortikosteroidy se tak zvyšuje desetkrát. Zvýšená možnost komplikací může být vysvětlena systémovým působením GCS: blokováním enzymu fosfolipázy A2 inhibují uvolňování kyseliny arachidonové z fosfolipidů buněčných membrán, což vede ke snížení tvorby PG.

Převážná většina případů vzniku závažných komplikací gastrointestinálního traktu se vyskytuje u jedinců s rizikovými faktory pro NSAID-gastropatie, proto jsou prokázána aktivní preventivní opatření. Nejdůležitější je racionální užívání NSAID s ohledem na vlastnosti klinické situace a farmakologické vlastnosti léčiv. NSAID by měla být vždy předepsána v minimálních dávkách nezbytných k dosažení terapeutického účinku, což by mohlo zabránit kombinací s léky, které mohou zvýšit riziko vzniku gastrointestinálních komplikací (nízké dávky ASA, antikoagulancií, glukokortikosteroidů).

Léky proti sekreci v současné době zaujímají ústřední místo v prevenci gastropatie NSAID. Sjednocuje je schopnost potlačit produkci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu v důsledku účinku na parietální a obladochnye buňky žaludku. Snižují tak škodlivý účinek kyselinotvorného faktoru - hlavního faktoru "agrese" v patogenezi ulcerózně erozivního poškození sliznice horního GI traktu. Použití antacidních léčiv a sukralfátu jako činidel chránících před žaludeční nevolností není vhodné, protože jejich účinnost nepřekračuje účinek placeba. Totéž platí pro použití standardních dávek H2-blokátorů k prevenci výskytu nebo recidivy vředů a erozí žaludku, i když významně snižují riziko vzniku dvanáctníkové patologie. A ačkoli mnohaleté zkušenosti ukázaly, že se jedná o relativně nízko toxické a bezpečné léky (LS), „rebound syndrom“ a daleko od úplné blokády sekrece žaludku jim neumožňují, aby byly široce používány jako prostředky pro prevenci rozvoje NSAID-gastropatie. K účinnému léčení a prevenci NSAID-gastropathií přispívá pouze použití relativně nové třídy léků, které přímo blokují H +, K + -ATPázu - protonovou pumpu parietální buňky, v důsledku nejsilnějších antisekrečních účinků. Tyto léky vstoupily do lékařského arzenálu relativně nedávno: první inhibitor protonové pumpy (PPI), omeprazol, se objevil v roce 1988, poté byl vytvořen lansoprazol, pantoprazol a rabeprazol. Esomeprazol (2000) byl nejnovějším vývojem - IPP, který je produktem technologie stereoselektivní syntézy a je optickým monoisomerem. PPI jsou deriváty benzimidazolu. Odlišují se ve struktuře radikálů na kruzích pyridinu a benzimidazolu. Mechanismus účinku různých zástupců této třídy je stejný, rozdíly se týkají hlavně farmakokinetiky a farmakodynamiky.

IPP blokují jak bazální, tak stimulovanou sekreci žaludku, na rozdíl od blokátorů receptoru histaminu H2, které potlačují převážně bazální sekreci žaludku. Po zrušení IPP je zachována úplná blokáda sekrece žaludku po dobu 7–10 dnů. Pouze IPPs jsou ve standardním režimu schopny poskytnout u většiny pacientů dostatečně trvalé a prodloužené potlačení sekrece žaludku, což je nezbytné pro optimální léčbu na úrovni pH> 3,0 - pH> 5,0 po dobu nejméně 16-18 hodin denně.

Jedním ze zástupců nové generace IPP je pantoprazol (Controloc). Kontrolok je jediným lékem z IPP, který není zahrnut ve známých metabolických cestách interakce s jinými léky. Mnoho pacientů spolu s antisekrečními přípravky užívá i jiné léky. Nejzávažnějšími důsledky polypragmasy jsou zvýšené riziko nežádoucích účinků a interakce užívaných léků. Při užívání dvou léků je tedy potenciální riziko jejich interakce 6% a při užívání 5 - 50%. Aby se předešlo těmto nežádoucím účinkům (bez ohledu na počet současně užívaných léků), je vhodnější užívat tento lék, potenciálně slabě interagovat s jinými léky. Ve skutečné praxi se rozdíly mezi PPI z hlediska jejich klinické účinnosti při ekvivalentních dávkách jeví jako malé. Jejich individuální schopnost vstoupit do lékových interakcí se proto stává důležitým faktorem, který musí být vzat v úvahu při rozhodování o jmenování drogy. Ve studiích u zdravých dobrovolníků a pacientů prokázány žádné signifikantní metabolické interakce v aplikaci pantoprazolu v kombinaci s antacid, fenazonu, kofein, karbamazepin, cinakalcetem, klarithromycin, cyklosporin, diazepam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, ethanol, glibenklamid, sodné soli levothyroxinu metoprolol, naproxen, nifedipin, prodloužené uvolňování, perorální kontraceptiva, fenprokumon, fenytoin, piroxikam, takrolimus, theofi llinom nebo warfarin.

Pantoprazol (Kontrolok) má vysokou biologickou dostupnost (77%), v důsledku čehož počínaje první dávkou má výrazné potlačení vylučování kyseliny chlorovodíkové. Lék má konstantní lineární předvídatelnou farmakokinetiku. To umožňuje optimální léčbu, která odpovídá závažnosti onemocnění a celkovému stavu pacienta. Kontrolok dlouho potlačuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové, což umožňuje snížení jeho sekrece po celý den. Lék má nejdelší poločas inhibice sekrece kyseliny chlorovodíkové (až 45,9 h) ve srovnání s omeprazolem (až 27,5 h) a lansoprazolem (až 12,9 h). To je způsobeno jeho specifickou vazbou na cystein umístěný v poloze 822., která je ponořena v transportní doméně pumpy žaludeční kyseliny. Prodloužený (až 5 let) příjem Kontroloku (hlavně v dávce 40 nebo 80 mg / den) mírně nebo mírně zvýšil hustotu ECL buněk v CO žaludku. Dvojitá skořepina tabletu Kontrolok, jejíž výrobní technologie je chráněna evropským patentem, poskytuje předvídatelnou dobu působení, vysokou účinnost a optimální bezpečnostní profil na každém recepci.

Při předepisování NSAID a protidestičkových přípravků musí lékař neustále zvážit rizika a přínosy léčby. Je třeba mít na paměti, že jakákoli NSAID, ASA, klopidogrel a jiná antiagregační činidla zvyšují riziko erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu, stejně jako pravděpodobnost ulcerózního krvácení a perforací. Jmenování IPP toto riziko významně snižuje. Zdravý rozum a individuální přístup k pacientovi jsou i nadále klíčové při jmenování NSAID léčby.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Doktor-gastroenterolog

Gastropatie spojená s užíváním nesteroidních protizánětlivých léčiv: patogeneze, léčba a prevence (V. A. Isakov Oddělení gastroenterologie MONIKI.

Během pracovní doby (Po, St, Pá: od 8:30 do 13:00, od 14:00 do 17:30; Út, Čt: od 8:30 do 12:30, od 14:30 do 17:30).

V případě dalších otázek se prosím obraťte na InfoTechService telefonicky: +7 (727) 222-21-01

Korespondenti fragmentu Přidat záložku Zobrazit záložky Přidat komentář

Gastropatie spojená s užíváním nesteroidních protizánětlivých léčiv: patogeneze, léčba a prevence

Gastroenterologická klinika MONIKI. M.F. Vladimirského

Mezi léky na předpis jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) předepisovány častěji než drogy z jiných skupin. Předpokládá se, že ve vyspělých zemích užívá každý sedmý obyvatel NSAID [3]. Široké používání NSAID odráží vysokou prevalenci onemocnění kloubů a pojivové tkáně, jakož i rostoucí využití této skupiny léčiv pro symptomatickou léčbu bolesti zad, nachlazení atd. Od 70. let se počet NSAID na celém světě dramaticky zvýšil. a jejich dávkové formy a mnoho z nich se stalo OTC, což samo o sobě také vedlo k prudkému zvýšení jejich spotřeby.

Většina nežádoucích účinků NSA se vyskytuje v gastrointestinálním traktu (eroze a vředy). Mezi nejzávažnější komplikace patří krvácení a perforace, které určují především mortalitu spojenou s užíváním těchto léků. Ve Spojených státech je úmrtnost na komplikace léčby NSAID významně vyšší než u astmatu nebo mnohočetného myelomu a zvyšuje se s věkem [14]. V Rusku bylo analyzováno 989 případů akutního gastrointestinálního krvácení; 34,9% z nich bylo spojeno s užíváním NSAID [2]. Ve většině případů jsou vředy a eroze lokalizovány v žaludku a dvanáctníku, ale mohou se vyvíjet v jakýchkoli částech gastrointestinálního traktu. Předpokládá se, že poškození žaludku a / nebo dvanáctníku při užívání NSAID se vyskytuje přibližně u jednoho z pěti pacientů [15]. Pro jejich výskyt jsou stanoveny rizikové faktory, které těmto změnám brání (tab. 1).

Rizikové faktory pro poškození sliznice žaludku a / nebo dvanáctníku při užívání NSAID

Věk> 60 let, vřed nebo krvácení v anamnéze Léčba glukokortikoidy nebo antikoagulancii, vysoké dávky NSAID nebo současné užívání několika léků.

Trvání infekce NSAID N. pylori Dyspepsie s NSA v minulosti Těžká revmatoidní artritida s omezenou pohyblivostí Kouření

Bez ohledu na lokalizaci lézí sliznice gastrointestinálního traktu jsou mechanismy škodlivého působení NSAID stejné. Mohou být rozděleny do dvou kategorií: (1) závislé na inhibici cyklooxygenázy (COX) a (2) nezávislé na tomto působení NSAID. Druhá kategorie zahrnuje přímý účinek léčiva na sliznici. Inhibice COX (většina NSAID není selektivní, tj. Potlačuje COX-1 a COX-2) vede nejen ke snížení zánětu v důsledku potlačení aktivity COX-2, ale bohužel k účinkům spojeným s potlačením COX-1. Ten poskytuje syntézu prostaglandinů v žaludeční sliznici, které regulují sekreci ochranného hlenu a bikarbonátů a plný průtok krve. Hlavní funkcí COX-1 je totiž ochrana sliznice před poškozením agresivním obsahem žaludku. Při léčbě selektivními inhibitory COX-2 (celekoxibem a dalšími) se frekvence poškození sliznice gastrointestinálního traktu několikrát snížila ve srovnání s frekvencí poškození při použití neselektivních NSAID.

NSAID gastropatie

NSAID-gastropatie je patologická změna v žaludeční sliznici způsobená užíváním nesteroidních protizánětlivých léčiv. Onemocnění se projevuje „hladovou“ nebo noční bolestí v epigastriu, nevolností, pálením žáhy, nadýmáním. V polovině případů jsou příznaky onemocnění nepřítomné nebo mírné. Diagnóza gastropatie je založena na zjištění vztahu patologických příznaků se začátkem NSAID, endoskopických dat a gastrografie. Pokud je to možné, zrušte NSAID, předepište H2-blokátory, inhibitory protonové pumpy, analogy prostaglandinu E1. S rozvojem komplikací se provádí operace, což naznačuje zastavení krvácení, šití defektu nebo resekci žaludku.

NSAID gastropatie

NSAID-gastropatie (nesteroidní gastropatie) je léze horního gastrointestinálního traktu, která se vyvíjí v přítomnosti NSAID. Nesteroidní protizánětlivé léky jsou nejoblíbenější skupinou léků používaných ke zmírnění zánětu a snížení bolesti v revmatické, kardiologické a chirurgické praxi. Za posledních 10 let se spotřeba nesteroidních léčiv zvýšila třikrát. Termín "NSAID-gastropatie" byl poprvé navržen v roce 1986 americkým vědcem S. Rothem, aby označil poškození žaludeční sliznice během léčby NSAID, kromě defektů u vředové choroby. Nesteroidní gastropatie se vyvíjí u 30% pacientů, kteří užívají NSA po dlouhou dobu. Převážnou většinu tvoří starší a senilní osoby.

Příčiny NSAID-gastropatie

K onemocnění dochází při kontinuální léčbě nesteroidními léky po dobu 4 týdnů nebo déle. Existuje řada dalších faktorů, jejichž přítomnost zvyšuje riziko gastropatie. Patří mezi ně:

• Stáří U pacientů starších 65 let v důsledku změn v gastrointestinálním traktu souvisejících se stárnutím (snížení počtu sekrečních buněk, snížení tvorby kyseliny chlorovodíkové a enzymů v žaludku, snížení motorické funkce, atrofické změny v sliznici žaludku) se zvyšuje pravděpodobnost vzniku gastropatie při užívání NSAID.
• Peptický vřed v historii. Akceptace nesteroidních léčiv má negativní vliv na sliznici, což způsobuje opakované erozivní změny. Přítomnost Halicobacter pylori zhoršuje průběh onemocnění a způsobuje tvorbu ulcerací.
• Vysoká dávka léku (vysoké dávky, prodloužená léčba a / nebo společné podávání několika NSAID). Překročení doporučené denní dávky zvyšuje riziko gastropatie čtyřikrát. Při kombinovaném příjmu různých NSAID jsou shrnuty vedlejší účinky léků. Maximální riziko gastropatie je pozorováno v prvním měsíci užívání léku. Pak se pravděpodobnost trochu sníží. Tento jev lze vysvětlit adaptací gastrointestinální sliznice na působení NSAID.
• Kombinace NSAID s jinými léky. Kombinované užívání NSAID a glukokortikosteroidů několikrát zvyšuje riziko vzniku gastrointestinálních lézí. Užívání NSAIDs s antikoagulační terapií zvyšuje pravděpodobnost erozivního krvácení.
• Ženský sex Podle statistik, ženy častěji a ne vždy oprávněně používat nesteroidní léky (pro menstruační bolesti břicha, bolesti hlavy na pozadí únavy a stresu).
• Špatné návyky. Kouření a alkohol mají škodlivý vliv na gastroduodenální sliznici, což způsobuje podráždění a zánět. Negativní závislosti v kombinaci s užíváním NSAID zvyšují riziko erozivních ulcerózních změn.

V moderní gastroenterologii se odhaduje pravděpodobnost výskytu onemocnění na základě počtu rizikových faktorů u pacienta užívajícího NSAID. Gradace určuje pravděpodobnost vzniku NSAID-gastropatie a souvisejících komplikací. Existují 3 stupně rizika:

1. Vysoká. Navrhuje přítomnost 2 nebo více rizikových faktorů a / nebo komplikovaných žaludečních vředů v minulosti. Pacientům se doporučuje vyhnout se předepisování NSAID. Pokud je to nutné, nesteroidní léčiva by měla být předepsána s opatrností: v minimální dávce, pod „krytím“ ochranné terapie.
2. Střední. Vznikl při současném vystavení 1-2 rizikovým faktorům, s nekomplikovaným vředem v anamnéze. Při předepisování NSAID by měli být pacienti léčeni ochrannou léčbou.
3. Nízká To znamená, že neexistují rizikové faktory. V tomto případě pacienti nevyžadují jmenování profylaktických léků.

Patogeneze

Moderní představy o povaze vývoje NSAID-gastropatie založené na teorii cyklooxygenázy. Mechanismem působení nesteroidních léčiv je inhibice enzymu cyklooxygenázy (COX), který hraje důležitou roli v syntéze prostaglandinů (PG) - zánětlivých mediátorů. Inhibice produkce COX vede ke snížení zánětu. Existují 2 typy enzymů: COX-1 a COX-2. První ovlivňuje syntézu PG, která reguluje integritu gastrointestinální sliznice, funkce krevních destiček a rychlost průtoku krve ledvinami. Druhý se podílí na syntéze PG přímo v centru zánětu.

Toxický účinek NSAID je spojen s neselektivním potlačením GHG. Pokud snížení produkce COX-2 způsobí snížení zánětu, vede inhibice COX-1 ke zhoršení mikrocirkulace a výživy sliznic a snížení ochranné funkce hlavně v antru žaludku. Porucha trofismu vede k tvorbě výrazů a erozi. Systémový účinek nesteroidních protizánětlivých léků nezávisí na způsobu užívání léků (orální, parenterální, rektální). V prvních dnech léčby se vyvíjí lokální toxický účinek na sliznici žaludku. Při perorálním podání NSAIDs jsou transformovány v kyselém prostředí žaludku a vstupují do epiteliálních buněk, což způsobuje jejich destrukci. V místě poškození buněk se vytvořila mikroeroze.

Symptomy NSAIDs - gastropatie

Klinické projevy onemocnění jsou odlišné. Ve 40-50% případů je patologie asymptomatická a onemocnění může být diagnostikováno ve stadiu vývoje komplikací. V jiných případech, nevolnost, pocit těžkosti a bolesti v epigastrické oblasti, nadýmání, ztráta chuti k jídlu. Bolest se vyskytuje na prázdném žaludku, často v noci. Všimněte si rozdílu mezi výsledky endoskopického výzkumu a klinickým obrazem onemocnění. U řady pacientů, v nepřítomnosti bolesti a dyspeptických symptomů, jsou pozorovány vícečetné ulcerace žaludeční sliznice a naopak u pacientů se závažnými symptomy nejsou žádné endoskopické změny na sliznici.

Komplikace

Nejčastější komplikací onemocnění je krvácení z vředů. Při absenci nouzových hemostatických opatření může tento stav vést k rozvoji hemoragického šoku a smrti. Perforace vředů podporuje pronikání obsahu žaludku do dutiny břišní, což vede k rozvoji peritonitidy. Když toxiny vstoupí do krevního oběhu, vzniká silná intoxikace. Prodloužená peritonitida se známkami hnisání může vést k proniknutí patogenních mikroorganismů do krve a výskytu sepse.

Diagnostika

Vzhledem k variabilitě symptomů, nesrovnalostem v klinickém a endoskopickém obrazu nemoci způsobuje diagnóza NSAID-gastropatie značné obtíže. Při stanovení diagnózy se doporučuje provést následující studie:

1. Vyšetření gastroenterologa. Specialista po výslechu a sběru anamnézy odhalí jasnou souvislost mezi vývojem symptomů onemocnění a začátkem NSAID.
2. Esophagogastroduodenoscopy. EGD umožňuje určit lokalizaci a závažnost erozivního procesu, počet ulcerací a stav sliznice gastrointestinálního traktu. Eroze vyvolaná nesteroidními protizánětlivými léky je charakterizována především lokalizací antrálu, malou velikostí, nedostatkem zánětlivých změn a histologickými příznaky gastritidy. V průběhu studie se provádí biopsie vředů a eroze pro morfologický výzkum. S rozvojem malé krvácející endoskopie provádí chirurgickou hemostázu.
3. Kontrast X-ray žaludku. Používá se, když není možné provést EGD. Pro dosažení nejlepšího výsledku se provádí dvojitý kontrast, pomocí něhož se vizualizuje defekt sliznice ve formě kontrastní náplasti stěny žaludku.
4. Laboratorní vyšetření. Mají malou roli v diagnostice gastropatie. Pokud máte podezření na infekci Helicobacter, jsou předepsány testy na detekci bakterií (ELISA, PCR, výzkum biopsií atd.). K vyloučení krvácení provádějte fekální okultní analýzu krve. pH-metrie umožňuje stanovit kyselost žaludeční šťávy a detekovat agresivní rizikové faktory.

Diferenciální diagnostika patologie se provádí žaludečním vředem. Nesteroidní gastropatie často postihuje horní část gastrointestinálního traktu a na rozdíl od klasického GAB se vyskytuje u starších osob. Onemocnění je diferencované od zhoubných nádorů žaludku, Zollingerova-Ellisonova syndromu. Aby se vyloučila současná patologie jater, slinivky, žlučníku, provádí se abdominální ultrazvuk.

Léčba NSAIDs - gastropatie

Léčba onemocnění je zaměřena na epitelizaci erozivního vředového defektu, korekci léčby NSAID, prevenci komplikací onemocnění. V první řadě je třeba vyřešit otázku zrušení nesteroidního protizánětlivého léčiva. Pokud tato možnost existuje, je pacientovi ukázáno použití blokátorů receptorů druhé a třetí generace H2. Pokud není možné NSAID zrušit, jsou pacientovi předepsány inhibitory protonové pumpy (PPI). Terapie se provádí nepřetržitě po dobu 1-2 měsíců. Pro profylaxi a léčbu se používají analogy prostaglandinu El, které mají cytoprotektivní účinek, zvyšují tvorbu hlenu v žaludku, potlačují noční a stimulovanou sekreci potravy (histaminu). Při identifikaci Helicobacter pylori se eradikační terapie provádí s antibakteriálními léky.

V případě komplikací (krvácení, perforace) se provádí chirurgický zákrok. Pro zastavení krvácení se provádí endoskopická hemostatická měření za současného parenterálního podávání koagulantů. S masivním krvácením se provádějí velké ulcerózní defekty, perforace vředů, excize a šití defektu, gastrektomie, gastroenterostomie.

Prognóza a prevence

Při správném užívání NSAID, včasné identifikaci rizikových faktorů a provádění lékařské prevence gastropatie je prognóza onemocnění příznivá. Nekontrolovaný příjem nesteroidních léků, dlouhý průběh onemocnění s rozvojem komplikací může způsobit závažné život ohrožující účinky (peritonitida, sepse). Prevence nesteroidní gastropatie zahrnuje identifikaci a snížení počtu rizikových faktorů, přičemž NSAID užívá pouze na lékařský předpis. Při použití NSAID by měla být upřednostňována selektivní léčiva blokující hlavně COX-2. Pacienti s erozivně změnou sliznicí musí každých šest měsíců podstoupit endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu.

Medicína 2.0

Rubriky

Gastropatie způsobené nesteroidními protizánětlivými léky: patogeneze, prevence a léčba

Gastropatie je považována za jednu z nejčastějších závažných komplikací léčby nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Téměř 100% případů vede NSAID k rozvoji akutní gastritidy týden po zahájení léčby.

Termín "NSAID-gastropatie" byl navržen v roce 1986 s cílem rozlišit specifickou lézi žaludeční sliznice, ke které dochází při dlouhodobém užívání NSAID z klasického peptického vředu. NSAID gastropatie se může projevit nejen dyspepsií a symptomy bolesti, ale také skrytými, potenciálně smrtelnými jevy - perforacemi, vředy, krvácením. Na rozdíl od klasické peptické vředové choroby, NSAID gastropatie často ovlivňuje ne dvanáctník, ale horní část gastrointestinálního traktu (GIT) a obvykle se vyvíjí u starších pacientů, nikoli u mladých pacientů. Gastroskopie odhaluje erytém, difuzní erozi a mikrobleeding, stejně jako vředy kráteru.

Ačkoli absolutní četnost závažných komplikací ulcerózních lézí žaludku a dvanáctníku (perforace, krvácení) při užívání „standardních“ NSAID je nízká (0,1–4% na pacienta / rok), představuje závažný zdravotní a sociální problém v důsledku rozšířeného užívání NSAIDs v klinické praxi. Je třeba zdůraznit, že mezi klinickými projevy, endoskopicky zjištěnými vředy a těžkými komplikacemi neexistuje jednoznačná vazba. Navíc se zdá, že u pacientů bez klinických projevů jsou ulcerózní léze žaludku během endoskopie detekovány se stejnou frekvencí nebo dokonce častěji než u pacientů s těmito účinky. Proto by měl lékař při výběru NSAID věnovat více pozornosti nejen pacientovým stížnostem, ale také rizikovým faktorům závažných komplikací.

Údaje z nedávných studií ukazují, že erozivní a ulcerózní léze horního gastrointestinálního traktu jsou podle různých zdrojů zaznamenány u 20–40% pacientů pravidelně užívajících NSAID. Jednorázové nebo dlouhodobé užívání NSAID ve 12–30% případů vede k rozvoji žaludečních vředů a ve 2-19% případů - dvanáctníkových vředů. Ve stáří se incidence duodenálních vředů zvyšuje u 30% pacientů užívajících NSAID.

Dokonce i malé profylaktické dávky aspirinu (pro koronární srdeční onemocnění - CHD) významně zvyšují počet krvácení z vředů. Ve Spojeném království je tedy počet krvácení u pacientů s ICHS, kteří užívají profylaktické dávky aspirinu, přibližně 3 500 případů ročně.

Obecně lze říci, že komplikace gastropatie vyvolané nesteroidními protizánětlivými léky - krvácení, perforace vředů a jejich kombinace - podle amerických vědců, činí přibližně 70 000 případů ročně a přibližně každá desátá osoba s podobnou komplikací umírá.

Široké používání NSAID (včetně léčiv bez lékařského předpisu) na jedné straně a potřeba jejich dlouhodobého nebo nepřetržitého užívání na straně druhé určují šíření gastropatie NSAID. Například u pacientů s revmatoidní artritidou, kteří dlouhodobě užívají NSAID, se riziko hospitalizace nebo úmrtí v důsledku gastroenterologických problémů odhaduje na 1,3–1,6% ročně, což nám umožňuje považovat gastrointestinální komplikace za jednu z častých příčin úmrtí v této nemoci.

Erozivní a ulcerózní léze žaludku a dvanáctníku (doprovázená dyspepsií nebo asymptomatickou) jsou detekovány během endoskopie u téměř 40% pacientů, kteří užívají NSAID po dlouhou dobu. Podle A.E. Karateyeva, V.A.Nasonova (2000), četnost erozivních ulcerózních změn u pacientů pozorovaných na klinice Revmatologického ústavu Ruské akademie lékařských věd a při užívání NSAID v době gastroskopie byla 33,8%. Závažné komplikace spojené s lézemi gastroduodenální sliznice jsou samozřejmě mnohem méně časté. Přijetí NSAID 2,7 krát zvyšuje riziko závažných gastroenterologických komplikací, které jsou příčinou hospitalizace v nemocnici. Podle M.Langmana a kol. (1994), NSAID a aspirin zvyšují riziko ulcerózního krvácení o 3,5 a 3,1krát.

Algoritmus předepisování NSAID a sledování jejich užívání za účelem prevence komplikací léčby a jejich včasné detekce.

Klinický obraz NSAID-indukované gastropatie je charakterizován nerovnováhou mezi symptomy a závažností endoskopických změn. U řady pacientů, kteří uvádějí bolest nebo pocit těžkosti v epigastrickém regionu, nauzeu, někdy zvracení, pálení žáhy a další dyspeptické poruchy, jsou během endoskopie detekovány minimální změny v sliznici. Na rozdíl od toho, v přítomnosti více erozí a vředů žaludku a dvanáctníkových vředů je NSAID-gastropatie často asymptomatická, a proto existuje riziko závažných komplikací, jako je krvácení a perforace, často vedoucí k smrti. U pacientů užívajících NSAID se mohou vyvinout gastroduodenální komplikace.

Přítomnost stížností z gastrointestinálního traktu neumožňuje vždy hovořit o vývoji erozivních ulcerózních změn sliznice. Přibližně 30–40% pacientů léčených NSAID dlouhodobě (déle než 6 týdnů) vykazuje symptomy dyspepsie, které nekorelují s údaji získanými během endoskopického vyšetření: až 40% pacientů s erozivními ulcerativními změnami v sliznici horní části gastrointestinálního traktu nevykazuje žádné stížnosti a naopak až 50% pacientů s dyspepsií má normální sliznici.

Hlavní mechanismus vývoje žaludečních a duodenálních vředů je spojen s blokováním syntézy prostaglandinů (PG) NSAID. Snížení syntézy PG vede ke snížení syntézy hlenu a bikarbonátů, které jsou hlavní ochrannou bariérou žaludeční sliznice proti agresivním faktorům žaludeční šťávy. Podle našich údajů snižuje užívání NSAID hladinu prostacyklinu a oxidu dusnatého, což nepříznivě ovlivňuje krevní oběh v submukózním gastrointestinálním traktu a vytváří další riziko poškození žaludeční sliznice a dvanáctníkových vředů. Změna rovnováhy ochranného a agresivního prostředí žaludku vede k tvorbě vředů a rozvoji komplikací: krvácení, perforace, průnik.

Rizikovým faktorem je kombinované užívání NSAID a glukokortikosteroidů (GCS). Riziko erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu u těchto pacientů se zvyšuje desetkrát. Zvýšené riziko komplikací lze vysvětlit systémovým působením kortikosteroidů: blokováním enzymu fosfolipázy A2 inhibují uvolňování kyseliny arachidonové z fosfolipidů buněčných membrán, což vede ke snížení tvorby PG.

Spolu s hlavním existuje řada souvisejících rizikových faktorů. Například u pacientů užívajících NSAIDs v kombinaci s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a pravděpodobně inhibitory kalciového kanálu došlo ke zvýšení frekvence krvácení do žaludku.

Riziko gastroenterologických vedlejších účinků do jisté míry závisí na typu NSAID. Léky, které stejně inhibují COX-1 a COX-2, selektivnější pro COX-2 než COX-1, a zejména specifické inhibitory COX-2, jsou méně pravděpodobné, že způsobují gastrointestinální léze, včetně závažných komplikací, než jiné NSAID. Je však třeba mít na paměti, že při užívání selektivních inhibitorů COX-2 se snižuje riziko NSAID-gastropatie. Selektivní inhibitory COX-2 zároveň nesnižují riziko enteropatie NSAID a mají nepříznivý vliv na kardiovaskulární systém.

Negativní dopad "standardních" NSAID na funkci ledvin a oběhového systému je také charakteristický pro starší a starší osoby, zejména ty, kteří trpí onemocněním kardiovaskulárního systému a ledvin. Obecně se tyto komplikace vyskytují u přibližně 1–5% pacientů a často vyžadují hospitalizaci. Riziko exacerbace městnavého srdečního selhání u pacientů užívajících NSAID je 10krát vyšší než u těch, kteří tyto léky neužívají. Užívání NSAID zvyšuje riziko hospitalizace spojené s exacerbací CHF. Obecně je riziko cirkulační dekompenzace u starších pacientů se „skrytým“ CHF v souvislosti s nedávným příjmem NSAID přibližně stejné jako u závažných gastrointestinálních komplikací.

Mechanismus vývoje ulcerózních erozivních lézí sliznice gastrointestinálního traktu, ke kterému dochází při užívání NSAID, není zcela objasněn. Přípravky této skupiny mají schopnost v kyselém žaludečním prostředí přímo proniknout buňkami sliznice, porušit bariéru sliznic a hydrogenuhličitanů a způsobit reverzní difúzi vodíkových iontů, a tak mají přímý "kontaktní" škodlivý účinek na buňky epitelu. V tomto ohledu jsou takzvané kyselé NSAID zvláště nebezpečné.

Jedním z hlavních bodů v patogenezi kontaktního působení NSAID může být blokování mitochondriálních enzymových systémů epitelových buněk, což způsobuje narušení oxidačních fosforylačních procesů a vede k vývoji kaskády nekrobiotických procesů v buňkách. To se projevuje snížením rezistence slizničních buněk vůči škodlivému působení kyseliny a pepsinu a snížením jejich regeneračního potenciálu.

Důležité jsou také individuální farmakodynamické vlastnosti NSAID. Různé léky z této skupiny mají různé účinky na poměr aktivity isoenzymů COX. Na pozadí užívání léků ve větší míře blokujících COX-1, jako je piroxikam a indomethacin, se gastropatie vyvíjí významně častěji než při použití léků, které selektivněji blokují COX-2 a v menší míře i COG-1, jako je voltaren a ibuprofen.

Existuje několik faktorů, které zvyšují riziko vzniku žaludečních vředů a jejich komplikací při jmenování NSAID. Patří mezi ně: věk nad 65 let; anamnéza vředové choroby; velké dávky a / nebo současné podávání několika NSAID; souběžná léčba GCS; trvání léčby; přítomnost onemocnění, které vyžaduje dlouhodobé užívání NSAID; ženské pohlaví; kouření; příjem alkoholu; přítomnost H. pylori.

Ženy jsou jedním z rizikových faktorů, protože bylo zjištěno, že ženy jsou citlivější na NSAID. Vysoké riziko komplikací u žen může být také spojeno se zvýšeným, ale ne vždy odůvodněným použitím NSAID (bolesti hlavy, premenstruační syndrom atd.).

Přítomnost všech rizikových faktorů významně zvyšuje výskyt závažných NSAID-gastropatie. Mezi další rizikové faktory pro zvýšenou „toxicitu“ léčiv v této skupině patří užívání vysokých dávek nebo užívání několika nesteroidních protizánětlivých léků užívajících NSAID společně s kortikosteroidy, kyselinou acetylsalicylovou nebo warfarinem.

Dávka a trvání NSAID patří mezi rozhodující rizikové faktory pro rozvoj gastroduodenálních vředů a jejich komplikací. Vysoké riziko vzniku vředů se vyskytuje při dlouhodobé léčbě, ale je maximální v prvním měsíci užívání léku. Snížení rizika je dále vysvětleno adaptačními mechanismy, díky nimž gastroduodenální sliznice získává schopnost odolávat škodlivému působení NSAID.

Frekvence závažných komplikací gastrointestinálního traktu je zvláště vysoká a dosahuje 6% během 6 měsíců od užívání léků u pacientů s několika rizikovými faktory.

Úloha infekce H. pylori jako rizikového faktoru gastrointestinálních lézí vyvolaných NSAID je nejednoznačná a vyžaduje další objasnění. H. pylori se vyskytuje u většiny pacientů s NSAID-indukovanými gastropathiemi, ale jejich negativní účinek a NSAID na sliznici žaludku nelze považovat za synergický. Otázka potřeby klasické eradikační terapie u pacientů s „léčivými“ vředy zůstává otevřená.

Klasická studie F. Chana a kol. ukázala, že antihelicobacter terapie může snížit riziko gastropatie vyvolané NSAID. Data předložená autory byla následně kritizována (zejména otázka zákonnosti zahrnutí přípravků vizmutu do používaného schématu, které vedle antihelicobacterického účinku vykazují významný gastroprotektivní účinek), ale byly výchozím bodem pro provádění nového výzkumu ve vážnějších podmínkách.

Jedná se o evropskou studii HELP NSAI, která hodnotí účinnost eradikace H. pylori jako metody prevence recidivy vředů vyvolaných NSAID a erozí gastrointestinálního traktu. Bylo prokázáno, že četnost recidiv vředů a erozí u pacientů po léčbě antihelicobacterem nebyla nižší při pokračujícím podávání NSAID než u pacientů, kteří podstoupili pouze základní protivředovou léčbu (omeprazol).

Pro léčbu a prevenci NSAID-gastropathií bylo použito téměř všech hlavních moderních protivředových léků (obalující antacida, bismutové soli, sukralfát, prostaglandinové syntetické analogy, antisekreční léky) s různými účinky. Zásadní význam má otázka účinnosti úplného zrušení nesteroidních protizánětlivých léků ve vztahu k hojení erozí a vředů, které se vyvinuly při užívání těchto přípravků. V současné době existuje důkaz, že úplné zrušení NSAID nevede u většiny pacientů (asi 60%) k hojení vředů vyvolaných NSAID. Frekvence hojení erozí a vředů v této situaci nepřesahuje frekvenci hojení vředů u pacientů s peptickým vředem, kteří dostávali placebo jako léčbu (přibližně 40%).

Existuje však i opačný názor, že úplná eliminace léčiv vede k úplnému "vyléčení" NSAID-gastropathií. Stále zůstává nevyřešena otázka vhodnosti změny formy nesteroidních antirevmatik (NSAID) užívaných v případech, kdy má pacient ulcerózní poškození sliznice gastrointestinálního traktu (přechod na intramuskulární nebo enterální, ve formě čípků, zavedení těchto léků). Na základě patogeneze NSAID-gastropatie se zdá, že neexistuje žádný významný vztah mezi způsobem užívání léku - orální, intramuskulární nebo per rectum - a četností vývoje ulcerózní erozivní léze. Užívání NSAID po jídle s dostatečným množstvím tekutiny, zejména při použití zapouzdřených forem, významně snižuje pravděpodobnost kontaktního podráždění těchto léčiv.

Hlavní ulcerogenní účinek NSAID je určen jejich systémovým působením, které se projevuje po absorpci do krve. Současně není významný rozdíl v tom, jak léčivo vstoupilo do těla pacienta. Existují zprávy o možném vývoji ulcerózních erozivních lézí gastrointestinální sliznice s parenterálním nebo enterálním použitím NSAID.

Nicméně, v mnoha pokynech se doporučuje, aby při identifikaci této patologie byla změna v užívání NSAID jako jednoho z nejdůležitějších terapeutických opatření. Zdá se, že tento přístup není bez nevýhod. Období intramuskulárního podávání NSAID tedy nemůže trvat dlouho a pacient po průběhu léčby vředů se bude muset vrátit k perorálnímu podávání těchto léčiv, tj. opět budou vytvořeny podmínky pro rozvoj gastropatie. Při dlouhodobém používání rektálních forem (které mimochodem vytváří pro pacienta řadu nepohodlí) se může vyvinout léze tlustého střeva.

Ukázalo se, že neabsorbovatelná antacidní léčiva (almagel, fosfalugel, žaludeční, maalox, topaal, Maysigel, atd.), Která byla používána v NSAID po dlouhou dobu a široce používaná v gastroenterologické praxi, jsou dostatečně účinná (64%) jako terapeutické činidlo. Jedním z nežádoucích účinků (4 krát denně) je však zácpa (která je zvláště významná u žen středního věku a starších žen, které často trpí zácpou a představují významný kontingent pacientů s revmatickými onemocněními), zhoršenou absorpci NSAID a jiných léků, nemožnost profylaktického podávání. vzhledem k rozvoji dlouhodobé kontinuální osteoporózy způsobené vazbou solí fosforu a výskytem intoxikace solemi hliníku jejich použití jako léčiv pro monoterapii není znym.

Sukralfat se doporučuje k léčbě a krátkodobé profylaxi gastropatie NSAID. Bylo hlášeno o jeho filmotvorných, anti-peptických a cytoprotektivních vlastnostech. Studie však prokázaly nízkou účinnost srovnatelnou s placebovým účinkem. Výskyt žaludečních vředů na pozadí profylaktického podávání sukralfátu u pacientů užívajících NSAID je téměř shodný s výskytem žaludečních vředů u pacientů ze stejné skupiny, kteří nedostávají žádnou profylaxi (10-15%). Kromě toho, režim léčby tímto lékem vyžaduje, aby byl užíván 3-4 krát denně, a stejně jako ostatní přípravky z hliníku není vhodný pro dlouhodobé užívání.

Přípravky koloidního subcitrátu a subgalátu bismutu (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) se úspěšně používají při léčbě peptického vředu. Kromě vlastností pojiva a filmotvorného činidla mají baktericidní účinek proti H. pylori. Je však nepravděpodobné, že by jejich použití pro léčbu NSAID-gastropatie jako monoterapie bylo oprávněné, vzhledem k pochybné úloze Campylobacter při vývoji této patologie, vysoké ceně léků, větší pravděpodobnosti intoxikace solí bismutu při dlouhodobém užívání léčiv obsahujících bizmut.

Misoprostol (syntetický analog PGE) je v současné době jedním z nejčastějších a široce používaných léků pro léčbu a prevenci NSAID-gastropathií. Jeho hlavní farmakologický účinek je spojen s cytoprotektivním účinkem proti sliznici gastrointestinálního traktu as potlačením produkce kyseliny chlorovodíkové. Pokročilá multicentrická studie provedená v posledních letech ukázala významnou účinnost (až 80%) této drogy. Jeho terapeutický a profylaktický účinek v ulcerózně erozivních lézích horního GI traktu spojených s podáváním NSAID je srovnatelný nebo, podle některých údajů, stejný jako účinek jednoho z nejsilnějších moderních léků proti vředům, omeprazolu. Vzhledem ke svému preventivnímu účinku byl misoprostol navržen pro použití ve spojení s NSAID jako součást komplexních léčiv (artrotec).

Nicméně, tento lék není prostý množství negativních vlastností, které omezují jeho použití. Především se jedná o velký počet vedlejších účinků, které se vyskytují při použití misoprostolu - průjem, dyspeptický syndrom a projevy systémové vasoplegie (nižší krevní tlak, návaly obličeje, bolesti hlavy). Četnost vedlejších účinků při léčbě tímto léčivem (až do 25%) tedy významně převyšuje četnost vedlejších účinků pozorovaných při použití jiných léků proti vředům používaných při gastropatii vyvolané NSAID (H2-blokátory a inhibitory protonové pumpy) - 10-12%. Důležitá je také potřeba užívat misoprostol 4krát denně a jeho vysoké náklady. To určuje, možná, velmi omezené použití tohoto nepochybně účinného léku v široké terapeutické praxi.

Autoři studie, kteří studovali dlouhodobé užívání protivředových léků ve Spojeném království, poznamenávají, že navzdory širokému užívání NSAID z vyšetřovaných 60 tisíc pacientů užíval misoprostol po dlouhou dobu pouze 2 pacienty.

Léky proti sekreci v současné době zaujímají ústřední místo v prevenci gastropatie NSAID. Sjednocuje je schopnost potlačit produkci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu v důsledku účinku na parietální a obladochnye buňky žaludku. Snižují tak škodlivý účinek kyselinotvorného faktoru - hlavního faktoru "agrese" v patogenezi ulcerózně erozivního poškození sliznice horního GI traktu.

Tato skupina zahrnuje H2-blokátory receptorů histaminu (ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin, atd.) A blokátory K-Na ATPázy, "protonovou pumpu" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, cloeprozol, esomeprazol atd.).

Silné potlačení kyselinotvorného faktoru učinilo tyto léky jedním z hlavních nástrojů pro léčbu gastrointestinálního krvácení a prevenci krvácení a perforace vředů. Tyto vlastnosti určují široké použití antisekrečních léčiv pro léčbu a prevenci erozivních a ulcerózních lézí horního GI traktu při užívání NSAID.

Ve dvou kontrolovaných studiích dlouhodobé profilatiky a léčbě NSAID-gastropatie přesvědčivě prokázaly přínosy IPP. Studie ASTRONAUT (1998, n = 535) zaznamenala výhodu omeprazolu pro prevenci NSAID-gastropathií ve srovnání s ranitidinem.

Studie OMNIUM (1998, n = 935): potvrdila účinnost omeprazolu, nepřítomnost primitivity misoprostolu v prevenci NSAID-gastropatie, zatímco omeprazol byl pacienty lépe snášen, lépe zastaven dyspepsii a pacienti, kteří užívali omeprazol, nepotřebovali jeho zrušení kvůli vývoji jevů.

Dlouhodobé užívání léků, které potlačují aktivitu sekrece žaludku, však vyvolává řadu otázek. Signifikantně oslabují sekreci žaludku a zvyšují intragastrické pH, jsou schopny způsobit zhoršené trávení a potenciálně způsobit atrofii žaludeční sliznice, což se projevuje klinickým obrazem dyspeptického syndromu. Prodloužené zvýšení pH na jedné straně významně oslabuje bariéru vůči patogenní a podmíněně patogenní flóře vstupující do gastrointestinálního traktu. Trvalé potlačení sekrece žaludku na druhé straně způsobuje hypergastrinémii, která je plná výskytu disoplastických a metoplastických procesů v žaludečním epitelu (na pozadí chronického zánětu) až do vzniku adenokarcinomu.

Nicméně dobrý profylaktický účinek, vhodné schéma terapeutického a profylaktického použití, učinil léky z těchto skupin nejslibnější pro léčbu a prevenci ulcerózních erozivních lézí horního GI traktu, vyvinutých na pozadí užívání NSAID.

Strategie NSAID-gastropatie je založena na přítomnosti rizikových faktorů u pacientů. Pokud jsou k dispozici, je nutná gastroprotekce. U pacientů bez rizikového faktoru je nutné pečlivě sledovat příznaky dyspepsie, když se objeví, začít užívat gastroprotektory, aniž by čekali na vývoj závažných symptomů NSAID-gastropatie (obrázek).

Léčba NSAID-gastropatie se provádí podle schémat tradičně používaných pro léčbu peptického vředu. Nejprve se NSAID zruší; za druhé, v přítomnosti HP infekce se provádí eradikace; a za třetí, předepisují se tradiční antisekreční léčiva, například omeprazol 20 mg, dvakrát denně po dobu 14 až 21 dnů. Účinnost léčby je hodnocena podle dynamiky klinických symptomů, s povinným potvrzením endoskopického vyšetření.