Absces břišní dutiny je nespecifický zánětlivý proces, ve kterém je mezi vnitřními orgány vytvořena dutina naplněná hnisavým obsahem. Stěny formace mohou být anatomické drážky, "kapsy", obalové listy nebo vazy. Onemocnění je obvykle doprovázeno intoxikací těla a silnou bolestí.
Příznaky
Klinický obraz onemocnění závisí na umístění, typu a trvání abscesu. Povaha a intenzita stížností také přímo souvisí s obecným stavem lidského těla, prahem bolesti. Existují případy, kdy se pacient obává pouze menších bolestí břicha a subfebrilní horečky.
Nespecifické (společné) projevy
- vlnitá horečka od 37,5 ° C do 39-40 ° C se zimnicí a pocením;
- srdeční palpitace (tachykardie) na pozadí hypertermie;
- celková intoxikace (bolest hlavy, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, slabost);
- bledost nebo mramorování kůže;
- bolest břicha různé intenzity a lokalizace, která se může rozšířit na hrudní, bederní oblast;
- lokální napětí svalů přední stěny břicha.
Možná přidání příznaků střevní parézy: zácpa, těžké abdominální distenze, zvracení. V klinické analýze krve byly zjištěny změny charakteristické pro akutní zánětlivý proces: zvýšené hodnoty ESR, leukocytóza s neutrofilií.
Specifické projevy
Zvláštnost klinického obrazu abscesu závisí také na jeho poloze:
- Subfrenní absces. Nejčastěji vznikl po operaci v dutině břišní v důsledku poranění. Typická lokalizace je vpravo, v oblasti jater. S tímto uspořádáním se bolest vyskytuje v pravém hypochondriu a může vyzařovat do hrudníku, pravého ramenního pletence, při chůzi, při kašli.
- Jaterní abscesy. Často mají mnohonásobný charakter, vyvíjejí se na pozadí zranění, infekcí žlučových cest. Bolestivé pocity jsou lokalizovány v pravém hypochondriu, méně často v epigastrické oblasti, s neustálou nevolností. Rychlá chůze, ostré ohýbání vpřed může zvýšit bolest.
- Přídavný absces. Objeví se na pozadí zánětlivého infiltrátu kolem modifikovaného dodatku. V prvních fázích, snížení bolesti v oblasti ileální, je charakteristické snížení tělesné teploty. Po 6-7 dnech se příznaky vrátí s novou silou a bolestivá úniková formace je palpována.
- Absces Douglasova kapsa. Vyznačuje se akumulací hnisu v zadním prostoru v důsledku zánětlivých onemocnění dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo apendikulárního procesu. Kromě silné bolesti v podbřišku může žena pociťovat časté nutkání k močení, defektu, pocit plnosti v této oblasti, průjem.
- Interintestinální abscesy. Objevují se díky hromadění hnisu mezi smyčkami tenkého tlustého střeva; nejčastěji mnohonásobně. Pacient se obává přetrvávající bolesti nebo akutní bolesti břicha bez přesné lokalizace, nevolnosti, zvracení. Střevní paréza je doprovázena nadýmáním, zácpou, abdominální asymetrií.
Dutiny s hnisem ve slinivce břišní, slezina jsou méně časté a mají podobné příznaky s akutním zánětem těchto orgánů (destruktivní pankreatitida, splenitida).
Příčiny nemoci
Tvorba abscesů v dutině břišní může vést k:
- chirurgický zákrok s nedodržením pravidel antiseptik, „zapomenutých“ nástrojů, ubrousků;
- nůž, tupé poranění břicha, střelné rány;
- akutní cholecystitis, destruktivní pankreatitida, perforovaný duodenální vřed nebo žaludeční vřed;
- akutní flegmonózní apendicitida, zánět dělohy;
- difuzní peritonitida.
Při tvorbě hnisavých dutin hraje velkou roli mikrobiální infekce, nekróza tkání a poněkud menší - parazitární invaze.
Diagnostické metody
V případě stížností typických pro hnisavý zánět byste se měli obrátit na praktického lékaře, který by po vyšetření a pohovoru měl pacienta předat příslušnému specialistovi. To může být chirurg nebo gynekolog. V případě akutního vývoje symptomů nebo prudkého zhoršení stavu se doporučuje zavolat záchranný tým, který pacienta odveze do specializovaného oddělení.
Pro potvrzení diagnózy a hledání její příčiny lze přiřadit následující studie:
- Ultrazvuková diagnostika břišních orgánů. Tato technika je výborná pro hledání zapouzdřeného hnisu v oblasti jater, sleziny, pod bránicí, v Douglasově prostoru. Ultrazvuk může také pomoci určit příčinu nemoci (akutní apendicitida nebo pankreatitida, hnisavý salpingo-oophoritis, atd.).
- Počítačová tomografie. Studie je určena v případě ultrazvuku s nízkou informovatelností, pro zkoumání těžko dostupných oblastí. CT umožňuje identifikovat nejen lokalizaci vzdělání, ale i počet abscesů, jejich velikost.
- Průzkum radiografie břišní dutiny. Tato technika umožňuje rozlišit subfrenní absces od jaterních nebo interintestinálních. Dutiny s hnisem vystupují ve formě zaoblených útvarů s hladinou kapaliny.
- Klinické, biochemické krevní testy, krevní test na sterilitu. Vysoká leukocytóza s neutrofilním posunem vzorce, vysoké hodnoty ESR, zvýšené jaterní enzymy, výskyt C-reaktivního proteinu, prokalcitonin hovoří ve prospěch zánětlivého procesu.
- Diagnostická laparoskopie. Studium břišní dutiny se provádí pomocí punkce v břišní stěně pomocí speciálního vybavení - endoskopu. V případě potřeby může taková diagnóza způsobit plnohodnotnou operaci.
Léčba
Hlavní způsob léčby abscesů vytvořených v dutině břišní je chirurgický. Povinné označení jednoho nebo více antibakteriálních léčiv se širokou škálou účinků. V případě potřeby použijte antiparazitická činidla, inhibitory proteolytických enzymů, lidské imunoglobuliny.
Chirurgická léčba
Ve většině případů se používá minimálně invazivní technika - drenáž propíchnuté jehly s nasáváním hnisu a zavedení speciální gumové trubice do dutiny. Prostřednictvím toho se provádí sanitace místa zánětu podáváním antiseptických roztoků a antibiotik.
V subfrenních, subhepatických a interintestinálních abscesech se drenáž provádí přes přední břišní stěnu pod ultrazvukem. Pokud se v pánvi nahromadil hnis, pak k přístupu dochází přes konečník nebo za páteří.
S neefektivitou předchozí metody, v případě nepřístupného umístění abscesu, je obecný přístup prováděn incizí střední linie. Bezchybně v dutině břišní ponechte drenáž pro další odtok hnisu, pravidelné mytí antiseptickými roztoky.
Drogová terapie
Chirurgie nepřinese požadovaný účinek bez včasného jmenování systémové antibiotické léčby. K tomu používejte antibiotika se širokým spektrem účinků (chráněné peniciliny, cefalosporiny 3 generace, fluorochinolony). V některých případech se uchýlit k určení antibiotické rezervy. Optimální způsob podávání je intramuskulární nebo intravenózní.
Inhibitory proteolýzy (Gordox, Contrycal) pomáhají zastavit rozpad tkáně a také zlepšují průnik antibakteriálních léčiv do místa zánětu. V případě nedostatečné reakce pacienta na systémovou antimikrobiální terapii se k léčbě přidávají imunoglobuliny, které obsahují protilátky proti velkému počtu mikroorganismů.
Možné komplikace a prognóza života
Při absenci řádné léčby se zvyšuje riziko vzniku takových komplikací:
- Rozlitá peritonitida způsobená prasknutím abscesní kapsle. Projevuje se akutní bolestí, zhoršením, vznikem silného napětí v břišních svalech, tachykardií, horečkou.
- Sepse je systémová reakce těla na hnisavý zánět. Vyznačuje se těžkou intoxikací, tvorbou nekróz ve vnitřních orgánech a mnohočetným selháním orgánů.
V případě chirurgického zákroku, aspirace hnisu a jmenování adekvátní antibiotické terapie je prognóza onemocnění příznivá - je možná úplná léčba.
Abdominální abscesy: typy, proč se objevují a jak se objevují
Stěny břišní dutiny jsou lemovány parietální peritoneum a na vnějším povrchu vnitřních orgánů umístěných zde leží viscerální peritoneum. Mezi těmito dvěma listy je malé množství kapaliny, které poskytuje volné klouzání orgánů během jejich kontrakcí. Listy pobřišnice jsou velmi dobře zásobovány cévami a reagují se zánětem na jakoukoliv infekci.
Peritoneum má vysoké plastické vlastnosti. To znamená, že je schopen rychle se držet kolem primárního infekčního ohniska a zastavit šíření hnisu v břiše. Často se vyvíjí adheze mezi střevními smyčkami, omentem, vnitřními orgány. To vytváří podmínky pro tvorbu omezených oblastí hnisavého zánětu - abscesů břišní dutiny.
Typy abdominálních abscesů
Ve skutečnosti je takový absces omezenou peritonitidou. Je obklopen hustou kapslí listů peritoneum a stěn orgánů. Umístění tohoto zaměření závisí na primární lokalizaci patologického procesu (žlučníku, slepého střeva, atd.), Stejně jako na stupni migrace hnisavého obsahu pod vlivem gravitace nebo šíření infekce lymfatickými nebo venózními cestami.
Existují 4 hlavní typy abdominálních abscesů:
- subphrenic;
- malá pánev;
- periapendikulární;
- interintestinální (jednorázové a násobné).
Navzdory běžné patogenezi se klinické projevy těchto onemocnění liší. Chirurg musí mít rozsáhlé zkušenosti, aby rozpoznal takové abscesy v rané fázi.
Subfrenní absces
Membrána je svalová stěna, která odděluje dutinu břišní od hrudníku. Má tvar dvou kopulí, obvodově spojených s žebry a páteří a vyvýšených nad vnitřními orgány ve středu. V těchto odděleních je nejvyšší pravděpodobnost vzniku subfrenního abscesu. Patologie se vyskytuje u mužů i žen a v polovině případů je způsobena operací na břišních orgánech.
Důvody
Nemoci, které mohou být komplikovány subfrenním abscesem:
Ve vzácných případech není možné zjistit příčinu abscesu a pak se nazývá primární subfrenní absces.
Příznaky
Mnohem častěji byly pozorovány akutní abscesy doprovázené klinickými příznaky. Chronická hnisavá ložiska zůstávají ve tkáních pod membránou déle než šest měsíců a nejsou doprovázena zjevnými projevy.
Pacient se obává neustálé bolesti v pravé nebo levé hypochondriu. V důsledku podráždění konců frenického nervu mohou tyto pocity vyzařovat (šířit se) do horní části zad, lopatky, deltového svalu. Vzhledem ke stejné příčině se vyskytují časté nevolnosti a škytavky.
Zvracení, ztráta chuti k jídlu, přetrvávající kašel, potíže s dýcháním, pocení, v těžkých případech, zejména u starších lidí, zmatenost.
Pro subfrenní absces je typická prodloužená horečka s zimnicí. Palpitace a zvýšení dechu.
Při vyšetření si lékař všimne nucené polohy pacienta: pacient leží na zádech nebo na boku, méně často na polovičním sezení. Tam je suchost jazyka a sliznice, jazyk je potažen šedým květem. Často zaznamenaný suchý kašel. Žaludek je poněkud oteklý. S jeho palpací bolest nastane vpravo nebo vlevo v hypochondriu. Mezistupňové prostory v oblasti žeber VIII-XII mohou být bolestivé.
Je-li absces velmi velký, je na odpovídající straně vyboulení dolních žeber a mezirebrových prostorů. Žebra hrudníku se stává asymetrickou. Rachot podél pobřežního oblouku je bolestivý. Absces se pohybuje játry dolů, takže její spodní okraj je přístupný palpaci (palpaci). Pokud není stanoven horní okraj jater, může být vytvořen nesprávný předpoklad o jeho zvýšení.
V závažných případech dochází k kompresi žilního systému dutiny břišní. Jako výsledek, otok nohou, zvýšení břicha (ascites). Porucha funkce jater je doprovázena žloutnutím kůže. Střevní peristaltika zpomaluje.
Pacient je často zmatený, úzkostný a nerozumí důvodům svého špatného zdraví.
- sepse a septikémie při vstupu mikrobů do krevního oběhu;
- celková slabost, vyčerpání;
- abscesy mozku, plic nebo jater;
- prasknutí membrány;
- perikarditida, mediastinitida, pneumonie;
- obstrukce nižší duté žíly, skrze kterou se krev vrací do srdce;
- tromboflebitida;
- pohrudnice, ascites, edém;
- meningitida;
- hemoragický syndrom.
Diagnostika
Při analýze krevních změn odpovídají zánětlivému procesu. ESR, počet leukocytů se zvyšuje, dochází k neutrofilím a posun leukoformula doleva.
Důležité při rychlé diagnóze subfrenního abscesu je rentgenové vyšetření. Pravá kopule membrány je zvednuta a zploštěna. Když je fluoroskopie určena snížením její pohyblivosti.
Spodní část pravé plíce se může zmenšit, je zde její atelektáza. V některých případech dochází k reakci pohrudnice na zánět na druhé straně membrány a výpotek se vyvíjí do pleurální dutiny. Tyto procesy vedou ke snížení průhlednosti plicního pole na postižené straně.
Příznak specifický pro subphrenic absces je bublina s vodorovnou úrovní kapaliny a hemisférou plynu nad tím.
Využívají se i radiokontrastní metody výzkumu trávicích orgánů.
Nejlepších vizualizací abscesu je ultrazvuk, vypočítaná nebo magnetická rezonance zobrazující břišní dutinu.
Léčba
Subfrenní absces musí být otevřen a vyčištěn (vyprázdněn). Taková operace je technicky velmi obtížná, protože nese riziko, že mikroby vstoupí do otevřené dutiny břicha nebo hrudníku. Z tohoto důvodu chirurgové obvykle používají zpětný přístup. Řez je proveden od páteře k axilární linii, část XI-XII žeber je odstraněna, pleura je odloupnuta a pak je membrána otevřena a je dosaženo abscesu. Čistí se a zanechává v dutině tenkou trubku, jejímž prostřednictvím je obsah abscesního proudu.
V některých případech, s malými povrchovými abscesy, je jejich perkutánní drenáž možná pomocí speciální dlouhé jehly vložené pod kontrolou rentgenového záření nebo ultrazvuku.
V případě neúplného čištění dutiny abscesu je možné jeho opakování.
Zároveň je pacientovi předepsána masivní antibiotická léčba, jejímž cílem je zničit mikroby, které se mohou náhodně dostat do krve. Při dlouhém procesu je nutná tzv. Nutriční podpora - intravenózní podávání živných směsí pro rychlé obnovení energetické rovnováhy organismu.
Pokud takový absces není léčen, je ve většině případů fatální na pozadí progresivní intoxikace. Nejlepších výsledků léčby lze dosáhnout kombinací otevřené operace a masivního užívání antibiotik.
Pro prevenci subfrenních abscesů by měl každý pacient, který podstoupil operaci na hrudníku nebo břiše, v prvních 2 dnech zahájit dechová cvičení. Aktivní dech a výdech způsobují pohyb membrány, což zabraňuje tvorbě omezeného abscesu.
Interintestinální absces
K tomuto abscesu dochází mezi střevními smyčkami, omentem, mesentery. Velikosti absencí jsou obvykle malé, ale může být i několik. Hlavní důvody:
- destruktivní apendicitida;
- perforovaný žaludeční nebo střevní vřed;
- reziduální účinky po utrpení difuzní peritonitidy;
- účinky chirurgických zákroků na břišní orgány.
Příznaky
S výskytem interintestinálního abscesu v pooperačním období se stav pacienta zhoršuje. Intoxikace se zvyšuje, což má za následek ztrátu chuti k jídlu, slabost, pocení. Možné jsou nevolnost a zvracení. Teplota stoupá do různých stupňů, ve večerních hodinách dosahuje febrilních čísel.
Pacient si stěžuje na mírné tupé abdominální bolesti, které mohou být přerušované. Bolest je často lokalizována v pupku. Někdy je nadýmání. U dětí se objeví průjem, objeví se hlen ve stolici, méně krve.
Na rozdíl od akutních chirurgických onemocnění je břicho s intestinálním abscesem mírné, nejsou zde žádné příznaky peritoneálního podráždění. Pouze v místě lokalizace abscesu je vždy výrazná bolest na palpaci.
Pokud má absces velkou velikost a je blízko přední stěny břicha, mohou být stanoveny známky jeho ochranného napětí - zvýšená hustota břišních svalů. Pravděpodobnost otoku a zarudnutí kůže v této oblasti.
Interintestinální absces může být komplikován obstrukční (způsobenou kompresí) střevní obstrukcí. V tomto případě dochází ke zpoždění stolice, nedostatku plynu, nadýmání a bolesti břicha.
Diagnostika
Rozpoznání interintestinálního abscesu je poměrně obtížné. Změny v krvi jsou nespecifické a odrážejí zánět: ESR se zvyšuje, počet leukocytů se zvyšuje v důsledku neutrofilních forem. Radiologické je určeno středem tmavnutí. Hladina kapaliny a plyn jsou velmi zřídka viditelné. Ultrasonografie, pomocí které lékař určuje velikost a umístění abscesu, je velkou pomocí při diagnostice. Obvykle mohou být hnisavé ložiska pozorována tomografií břišních orgánů.
V pochybných případech je předepsána laparoskopie k hledání abscesů mezi střevními smyčkami. Někdy je nutná diagnostická laparotomie.
Léčba
Předepisují se antibakteriální terapie, posilující látky, intravenózní aplikace roztoků. Pokud se po 1-2 dnech stav pacienta nezlepší, inter-intestinální absces se léčí chirurgicky. Stanoví se zóna exaktního promítání abscesu na břišní stěně, seřízne se, hnis se odstraní a dutina abscesu se vypustí. Několikrát denně se promyje léčivými roztoky, po týdnu se odtok odstraní.
Pánevní absces
Tento patologický stav se nejčastěji vyvíjí po akutní apendicitidě nebo gynekologických zákrocích. Může také zkomplikovat průběh Crohnovy choroby, divertikulitidy nebo jakékoliv operace na břišních orgánech. Pánevní absces je po dlouhou dobu asymptomatický, někdy dosahuje velkých velikostí.
U mužů se hnis hromadí mezi močovým měchýřem a konečníkem, u žen - mezi dělohou a zadním vaginálním fornixem na jedné straně a konečníkem na straně druhé. Jeden typ pánevního abscesu je tubo-ovariální. Rozvíjí se u žen v reprodukčním věku a může komplikovat průběh zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů (vaječníků, vejcovodů).
Předisponujícími faktory jsou diabetes mellitus, těhotenství, Crohnova choroba a imunodeficience.
Příznaky
Pravděpodobné příznaky pánevního abscesu:
- celková intoxikace: horečka, nevolnost, zvracení, nechutenství;
- lokální symptomy: bolest v břiše, průjem, bolestivé nutkání k stolici, hlen z konečníku, časté močení, vaginální výtok;
- bolestivost a vyboulení přední stěny konečníku při rektálním nebo vaginálním vyšetření;
- někdy - příznaky částečné obstrukce tenkého střeva (bolest břicha, nadýmání, rozrušená stolice).
Další studie zahrnují kompletní krevní obraz (určený nespecifickými příznaky zánětu), ultrazvuk, počítačovou tomografii pánevních orgánů.
Léčba
Nutná je hospitalizace pacienta. Po vyjasnění lokalizace hnisavého ohniska se propíchne speciální jehlou přes stěnu vagíny nebo konečníku pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. V některých případech je nutná propíchnutí abscesu v oblasti nad pubis. Někdy je třeba chirurgie - laparoskopie nebo laparotomie. Antibiotika jsou předepisována současně.
Po vyloučení abscesu se eliminuje jeho příčina, například apendicitida nebo zánět přívěsku.
Periapendikulární absces
Jedná se o komplikaci apendikulárního infiltrátu, který se tvoří několik dní po nástupu akutní apendicitidy. Infiltrace zahrnuje kupoli slepého střeva, slepého střeva, střevní smyčky, žlázy. S jeho hnisáním dochází k periapendikulárnímu abscesu.
Příznaky
Tvorba takového abscesu je doprovázena opakovaným zhoršením stavu pacienta. Tam je významná horečka a zimnice. Dojde k zesílení dříve ustupujících bolestí v pravé iliakální oblasti. Palpace (palpace) je určena bolestivou tvorbou, postupně rostoucí a změkčující. Objevují se pozitivní příznaky peritoneálního podráždění.
Krevní test odhaluje známky zánětu. Pro diagnostiku lze použít počítačovou tomografii nebo zobrazování magnetickou rezonancí.
Léčba
Periapendikulární absces musí být léčen chirurgicky. Pokud se tak nestane, hnis nevyhnutelně praskne buď do střevního lumenu nebo do dutiny břišní. V prvním případě se stav pacienta zlepší, bolest se sníží, průjem se objeví s příměsí velkého množství hnisu s nepříjemným zápachem.
Pokud se absces pronikne do dutiny břišní, mikroorganismy z něj se dostanou do krevního oběhu a způsobí vznik vícečetných abscesů v játrech, plicích a dalších orgánech. Objeví se příznaky peritonitidy. Tento stav je život ohrožující.
Přístup k abscesu je prováděn extraperitoneálně. Její dutina je otevřená a odvodněná, předepisují se antibakteriální přípravky. Po normalizaci teploty se odstraní drenáž.
Po 2 měsících je pacient znovu vyšetřen. Pokud během této doby nedojde k roztavení slepého střeva, provede se rutinní apendektomie.
Zotavení po operaci
Trvání postižení závisí na typu operace (perkutánní drenáž abscesu nebo laparotomie). Starší lidé mají delší dobu zotavení. Také doba trvání postižení je ovlivněna mikroflórou, která způsobila hnisání. Se svou rezistencí na léky se prodlužuje doba léčby a rehabilitace.
Po operaci, pacient dostává léčbu léky, zejména antibiotika, po dobu několika týdnů. Nedoporučuje se zvedat těžké předměty a chodit na dlouhé vzdálenosti. Během rehabilitačního období je omezena schopnost pacienta pracovat, ale v budoucnu se může vrátit do normálního života.
Doporučená častá jídla v malých porcích. V prvních dnech pacienta dávejte vývar, tekuté cereálie, ovocné nápoje, pak se postupně stěhujte do pyré, dušené a pečené kuchyně. Jídlo by mělo být bohaté na bílkoviny a vitamíny pro rychlou obnovu obranyschopnosti těla.
Který lékař kontaktovat
Pokud je podezření na abdominální absces, je nutné kontaktovat lékaře. Je lepší, když je to lékař, který provedl operaci na břišních orgánech před tím. V diagnostice radiolog často pomáhá analyzovat data CT nebo MRI vnitřních orgánů.
Abdominální absces
Absces břišní dutiny - omezený absces v dutině břišní, uzavřený v pyogenní kapsli. Klinické znaky závisí na lokalizaci a velikosti hnisavého ohniska; běžné projevy abdominálního abscesu jsou bolest a lokální napětí břišních svalů, horečka, obstrukce střeva, nevolnost atd. Diagnóza abscesu zahrnuje abdominální radiografii, ultrazvukové vyšetření a CT vyšetření břišní dutiny. Léčba abscesu v dutině břišní spočívá v otevření, vypuštění a dezinfekci abscesu; masivní antibiotickou terapii.
Abdominální absces
V širokém smyslu operativní gastroenterologie klasifikuje intraperitoneální (intraperitoneální), retroperitoneální (retroperitoneální) a intraorganické (intraorganické) abscesy jako abdominální abscesy. Intraperitoneální a retroperitoneální abscesy jsou zpravidla umístěny v oblasti anatomických kanálů, kapes, vaků břišní dutiny a buněčných prostorů retroperitoneální tkáně. Intraorganické abscesy dutiny břišní jsou častěji tvořeny v jaterním parenchymu, slinivce břišní nebo stěnách orgánů.
Plastické vlastnosti peritoneum, stejně jako přítomnost adhezí mezi jeho parietálním listem, epiploonem a orgány, přispívají k vymezení zánětu a vzniku druhu pyogenní kapsle, která zabraňuje šíření hnisavého procesu. Proto je absces břišní dutiny také nazýván "ohraničenou peritonitidou".
Příčiny abdominálních abscesů
Ve většině případů je tvorba abdominálních abscesů spojena se sekundární peritonitidou, která se vyvíjí v důsledku pronikání střevního obsahu do volné břišní dutiny během perforované apendicitidy; krev, výtok a hnis během drenáže hematomů, anastomotické selhání, pooperační pankreatická nekróza, poranění atd.
V 75% případů jsou abdominální abscesy lokalizovány intra- nebo retroperitoneálně; v 25% - intraorganizované. Obvykle se abdominální absces tvoří několik týdnů po rozvoji peritonitidy. Typická místa lokalizace abdominálního abscesu jsou větší omentum, mesenterie, malá pánev, bederní oblast, subfrenní prostor, povrch nebo tloušťka tkání parenchymálních orgánů.
Hnisavé záněty ženských genitálií mohou způsobit abdominální absces - akutní salpingitidu, adnexitis, parametritis, pyovar, pyosalpinx, tubo-ovariální absces. Existují abdominální abscesy způsobené pankreatitidou: v tomto případě je jejich vývoj spojen s působením pankreatických enzymů na okolní tkáň, což způsobuje výraznou zánětlivou reakci. V některých případech se abdominální absces vyvíjí jako komplikace akutní cholecystitidy nebo perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů, Crohnovy choroby.
Psoas absces (nebo absces svalů ileálního psoas) může být důsledkem spinální osteomyelitidy, tuberkulózní spondylitidy, paranephritis. Pyogenní flóra abdominálních abscesů je často polymikrobiální, kombinující aerobní (E. coli, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, atd.) A anaerobní mikrobiální asociace (klostridie, bakteroidy, fusobakterie).
Klasifikace abdominálních abscesů
Podle vedoucího etiofaktoru se rozlišují mikrobiální (bakteriální), parazitární a nekrotické (abakteriální) abscesy dutiny břišní. V souladu s patogenetickým mechanismem se rozlišují posttraumatické, pooperační, perforační metastatické abscesy dutiny břišní.
Podle polohy vzhledem k peritoneu se abdominální abscesy dělí na retroperitoneální, intraperitoneální a kombinované; počet vředů - jeden nebo více. Lokalizace zahrnuje subfrenní, interintestinální, apendikulární, pánevní (Douglasovy abscesy), parietální a intra-orgánové abscesy (intra-mesenterické, abscesy pankreatu, jater, sleziny).
Příznaky abdominální dutiny abscesu
Při nástupu nemoci převažují všechny typy abdominálního abscesu obecné symptomy: intoxikace, intermitentní (intermitentní) horečka s hektickou teplotou, zimnice, tachykardie. Často s nevolností na abdominální absces, anorexii, zvracení; vyvíjí se paralytická střevní obstrukce, výrazná bolest v oblasti abscesu, napětí břišních svalů.
Příznak napětí břišních svalů je nejvýraznější u abdominálních abscesů, lokalizovaných v mesogasteru; vředy subfrenní lokalizace, zpravidla pokračují s vymazanými lokálními symptomy. Při subfrenních abscesech může dojít k narušení bolesti v hypochondriu během inhalace s ozářením ramene a lopatky, kašle a dušnosti.
Příznaky pánevních abscesů zahrnují bolest břicha, zvýšené močení, průjem a tenesmus v důsledku reflexního podráždění močového měchýře a střev. Pro retroperitoneální abscesy je charakterizována lokalizace bolesti v dolní části zad; současně se zvyšuje intenzita bolesti s ohybem dolní končetiny v kyčelním kloubu. Závažnost symptomů v abscesu dutiny břišní je spojena s velikostí a umístěním abscesu a intenzitou antimikrobiální terapie.
Diagnostika abdominálních abscesů
Obvykle se při počátečním vyšetření věnuje pozornost nucené poloze pacienta, kterou předpokládá, že zmírní jeho stav: ležící na boku nebo na zádech, polosedací, ohnuté, atd. Jazyk je suchý, pokrytý šedavým květem, žaludek je mírně oteklý. Palpace břicha s abscesem dutiny břišní odhaluje bolest v oblastech odpovídající lokalizaci hnisavého vzdělávání (v hypochondriu, hloubce pánve, atd.). Přítomnost subdiafragmatického abscesu je charakterizována asymetrií hrudníku, vybouleným mezirebrovým prostorem a dolními žebry.
Obecně analýza krve v abscesu dutiny břišní odhalila leukocytózu, neutrofilii, zrychlenou sedimentaci erytrocytů. Rozhodující roli v diagnostice abscesu dutiny břišní má RTG vyšetření. Průzkum radiografie břišní dutiny vám zpravidla umožňuje zjistit další vzdělání s hladinou tekutiny. Kontrastní studie gastrointestinálního traktu (RTG jícnu a žaludku, irigoskopie, fistulografie) určuje vytěsnění žaludku nebo střevních smyček infiltrátem. V případě nekonzistence pooperačních stehů protéká kontrastní činidlo ze střeva do dutiny abscesu.
Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny je nejvíce informativní pro absces jeho horních částí. S obtížemi diferenciální diagnózy abscesu dutiny břišní, CT a diagnostické laparoskopie.
Léčba abdominálních abscesů
Chirurgická léčba abdominálního abscesu se provádí pod záštitou antibiotické terapie (aminoglykosidy, cefalosporiny, fluorochinolony, deriváty imidazolu) k potlačení aerobní a anaerobní mikroflóry.
Principy chirurgické léčby všech typů abscesů v dutině břišní spočívají v pitvě a odvodnění a adekvátní rehabilitaci. Přístup k abscesu dutiny břišní je určen jeho lokalizací: subfrenní abscesy se otevřou extraperitoneálně nebo transperitoneálně; abscesy Douglasova prostoru - transrektálně nebo transvaginálně; psoas absces - z lumbotomického přístupu atd. V přítomnosti více abscesů se provádí široký abdominální otvor. Po operaci je ponechána drenáž pro aktivní odsávání a oplach.
Malé jednorázové subfrenní abscesy mohou být vypuštěny perkutánně ultrazvukem. V případě neúplné evakuace hnisu je však pravděpodobnost opakování abscesu nebo jeho vývoj jinde v subdiafragmatickém prostoru vysoká.
Predikce a prevence abdominálních abscesů
U jediného abscesu břišní dutiny je prognóza často příznivá. Komplikace abscesu mohou být průlomem hnisu ve volné pleurální nebo břišní dutině, peritonitidou, sepse.
Prevence abdominálních abscesů vyžaduje včasné odstranění akutní chirurgické patologie, gastroenterologických onemocnění, zánětů ženských genitálií a adekvátní řízení pooperačního období po intervencích na břišních orgánech.
Mezizubní absces břišní dutiny
Interhevel abscesy jsou lokalizovány ve formě aperistaltic formací nepravidelné, polycyclic formy. Někdy je možné vysledovat tenkou hyperechoickou kapsli, ale častěji zůstává kontura neostrá, nerovnoměrná. Obsah snížené echogenicity není nikdy anechoický, struktura je heterogenní.
U dětí s perforací tenkého střeva a selháním anastomóz je zaznamenána charakteristická malá buněčná struktura ve formě voštin. Během operace byly ve všech těchto abscesech detekovány střevní obsahy. Někdy je možné vizualizovat plynové inkluze v dutině abscesu.
Reakce okolních tkání se projevuje snížením echogenity na periferii a tvorbou infiltrátů. Infiltráty nejčastěji zahrnují střevní smyčky (normálního průměru nebo expandované, bez známek peristaltiky nebo s normální peristaltickou aktivitou) a prameny omentum ve formě inkluzí nepravidelného tvaru zvýšené echogenity.
V některých případech může sonografie detekovat zvětšené mezenterické lymfatické uzliny ve formě oválných útvarů, až 1,5 cm dlouhé, až 0,5-0,7 cm tlusté, s jasným rovnoměrným obrysem, homogenní strukturou, sníženou echogenitou. Fúze do konglomerátů nebyly v žádném z pozorování pozorovány.
U interhepatických abscesů se v dutině břišní může objevit volná tekutina. Volnou tekutinu v břišní dutině jsme zjistili u 11 dětí s interpelátními abscesy. Serózní výpotek během ultrazvuku je lokalizován jako anechoické inkluze nepravidelného tvaru. Mění objem a lokalizaci v závislosti na poloze těla.
Někdy jsou tenké (1 mm tlusté) hyperechoické filamenty fibrinu, konstantní oscilační pohyby (přenosové pulzace). Pouze u 1 pozorování bylo množství výpotku velké - asi 800 ml. Nejčastěji je tekutina lokalizována v pánevní dutině a interheliu. Nezaznamenali jsme vzorce distribuce volné tekutiny konzistentně v oblastech břišní dutiny v závislosti na jejím množství.
Ve většině případů byl výtok lokalizován v oblasti zánětlivého zaměření (absces, infiltrát, omentitis) v dutině břišní.
Intratekální abscesy. Klinika léčila 18 lidí s intrapelvickými abscesy. Nejčastěji byly abscesy umístěny uprostřed mezi konečníkem a močovým měchýřem. V jednom pozorování byl absces lokalizován za konečníkem. U dětí, jejichž abscesy byly výsledkem osteomyelitidy, byly léze lokalizovány laterálně v pánvi.
Stížnosti na bolest při stolici a podbřišku byly prezentovány dětmi s velkými abscesy. 2 děti měly rectus fistulae.
Na základě vlastních pozorování jsme identifikovali dvě typické verze ultrazvukového obrazu pánevních abscesů. Zároveň došlo k výrazné deformaci kontury zadní stěny močového měchýře v důsledku abscesu a u dívek - laterální odchylky dělohy.
Ze souběžných změn mělo 5 lidí s pánevními abscesy infiltráty střevní smyčky. Rozšíření jejich lumen a porušení průchodu nebylo v žádném případě určeno. U 3 starších dívek došlo k jednostrannému zvýšení vaječníků se snížením jeho echogenity. Žádný z pacientů neměl malé pánevní abscesy doprovázené reaktivním výpotkem v dutině břišní.
Abdominální absces
Absces břišní dutiny - omezený absces v dutině břišní, uzavřený v pyogenní kapsli. Klinické znaky závisí na lokalizaci a velikosti hnisavého ohniska; běžné projevy abdominálního abscesu jsou bolest a lokální napětí břišních svalů, horečka, obstrukce střeva, nevolnost atd. Diagnóza abscesu zahrnuje abdominální radiografii, ultrazvukové vyšetření a CT vyšetření břišní dutiny. Léčba abscesu v dutině břišní spočívá v otevření, vypuštění a dezinfekci abscesu; masivní antibiotickou terapii.
Abdominální absces
V širokém smyslu operativní gastroenterologie klasifikuje intraperitoneální (intraperitoneální), retroperitoneální (retroperitoneální) a intraorganické (intraorganické) abscesy jako abdominální abscesy. Intraperitoneální a retroperitoneální abscesy jsou zpravidla umístěny v oblasti anatomických kanálů, kapes, vaků břišní dutiny a buněčných prostorů retroperitoneální tkáně. Intraorganické abscesy dutiny břišní jsou častěji tvořeny v jaterním parenchymu, slinivce břišní nebo stěnách orgánů.
Plastické vlastnosti peritoneum, stejně jako přítomnost adhezí mezi jeho parietálním listem, epiploonem a orgány, přispívají k vymezení zánětu a vzniku druhu pyogenní kapsle, která zabraňuje šíření hnisavého procesu. Proto je absces břišní dutiny také nazýván "ohraničenou peritonitidou".
Příčiny abdominálních abscesů
Ve většině případů je tvorba abdominálních abscesů spojena se sekundární peritonitidou, která se vyvíjí v důsledku pronikání střevního obsahu do volné břišní dutiny během perforované apendicitidy; krev, výtok a hnis během drenáže hematomů, anastomotické selhání, pooperační pankreatická nekróza, poranění atd.
V 75% případů jsou abdominální abscesy lokalizovány intra- nebo retroperitoneálně; v 25% - intraorganizované. Obvykle se abdominální absces tvoří několik týdnů po rozvoji peritonitidy. Typická místa lokalizace abdominálního abscesu jsou větší omentum, mesenterie, malá pánev, bederní oblast, subfrenní prostor, povrch nebo tloušťka tkání parenchymálních orgánů.
Hnisavé záněty ženských genitálií mohou způsobit abdominální absces - akutní salpingitidu, adnexitis, parametritis, pyovar, pyosalpinx, tubo-ovariální absces. Existují abdominální abscesy způsobené pankreatitidou: v tomto případě je jejich vývoj spojen s působením pankreatických enzymů na okolní tkáň, což způsobuje výraznou zánětlivou reakci. V některých případech se abdominální absces vyvíjí jako komplikace akutní cholecystitidy nebo perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů, Crohnovy choroby.
Psoas absces (nebo absces svalů ileálního psoas) může být důsledkem spinální osteomyelitidy, tuberkulózní spondylitidy, paranephritis. Pyogenní flóra abdominálních abscesů je často polymikrobiální, kombinující aerobní (E. coli, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, atd.) A anaerobní mikrobiální asociace (klostridie, bakteroidy, fusobakterie).
Klasifikace abdominálních abscesů
Podle vedoucího etiofaktoru se rozlišují mikrobiální (bakteriální), parazitární a nekrotické (abakteriální) abscesy dutiny břišní. V souladu s patogenetickým mechanismem se rozlišují posttraumatické, pooperační, perforační metastatické abscesy dutiny břišní.
Podle polohy vzhledem k peritoneu se abdominální abscesy dělí na retroperitoneální, intraperitoneální a kombinované; počet vředů - jeden nebo více. Lokalizace zahrnuje subfrenní, interintestinální, apendikulární, pánevní (Douglasovy abscesy), parietální a intra-orgánové abscesy (intra-mesenterické, abscesy pankreatu, jater, sleziny).
Příznaky abdominální dutiny abscesu
Při nástupu nemoci převažují všechny typy abdominálního abscesu obecné symptomy: intoxikace, intermitentní (intermitentní) horečka s hektickou teplotou, zimnice, tachykardie. Často s nevolností na abdominální absces, anorexii, zvracení; vyvíjí se paralytická střevní obstrukce, výrazná bolest v oblasti abscesu, napětí břišních svalů.
Příznak napětí břišních svalů je nejvýraznější u abdominálních abscesů, lokalizovaných v mesogasteru; vředy subfrenní lokalizace, zpravidla pokračují s vymazanými lokálními symptomy. Při subfrenních abscesech může dojít k narušení bolesti v hypochondriu během inhalace s ozářením ramene a lopatky, kašle a dušnosti.
Příznaky pánevních abscesů zahrnují bolest břicha, zvýšené močení, průjem a tenesmus v důsledku reflexního podráždění močového měchýře a střev. Pro retroperitoneální abscesy je charakterizována lokalizace bolesti v dolní části zad; současně se zvyšuje intenzita bolesti s ohybem dolní končetiny v kyčelním kloubu. Závažnost symptomů v abscesu dutiny břišní je spojena s velikostí a umístěním abscesu a intenzitou antimikrobiální terapie.
Diagnostika abdominálních abscesů
Obvykle se při počátečním vyšetření věnuje pozornost nucené poloze pacienta, kterou předpokládá, že zmírní jeho stav: ležící na boku nebo na zádech, polosedací, ohnuté, atd. Jazyk je suchý, pokrytý šedavým květem, žaludek je mírně oteklý. Palpace břicha s abscesem dutiny břišní odhaluje bolest v oblastech odpovídající lokalizaci hnisavého vzdělávání (v hypochondriu, hloubce pánve, atd.). Přítomnost subdiafragmatického abscesu je charakterizována asymetrií hrudníku, vybouleným mezirebrovým prostorem a dolními žebry.
Obecně analýza krve v abscesu dutiny břišní odhalila leukocytózu, neutrofilii, zrychlenou sedimentaci erytrocytů. Rozhodující roli v diagnostice abscesu dutiny břišní má RTG vyšetření. Průzkum radiografie břišní dutiny vám zpravidla umožňuje zjistit další vzdělání s hladinou tekutiny. Kontrastní studie gastrointestinálního traktu (RTG jícnu a žaludku, irigoskopie, fistulografie) určuje vytěsnění žaludku nebo střevních smyček infiltrátem. V případě nekonzistence pooperačních stehů protéká kontrastní činidlo ze střeva do dutiny abscesu.
Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny je nejvíce informativní pro absces jeho horních částí. S obtížemi diferenciální diagnózy abscesu dutiny břišní, CT a diagnostické laparoskopie.
Léčba abdominálních abscesů
Chirurgická léčba abdominálního abscesu se provádí pod záštitou antibiotické terapie (aminoglykosidy, cefalosporiny, fluorochinolony, deriváty imidazolu) k potlačení aerobní a anaerobní mikroflóry.
Principy chirurgické léčby všech typů abscesů v dutině břišní spočívají v pitvě a odvodnění a adekvátní rehabilitaci. Přístup k abscesu dutiny břišní je určen jeho lokalizací: subfrenní abscesy se otevřou extraperitoneálně nebo transperitoneálně; abscesy Douglasova prostoru - transrektálně nebo transvaginálně; psoas absces - z lumbotomického přístupu atd. V přítomnosti více abscesů se provádí široký abdominální otvor. Po operaci je ponechána drenáž pro aktivní odsávání a oplach.
Malé jednorázové subfrenní abscesy mohou být vypuštěny perkutánně ultrazvukem. V případě neúplné evakuace hnisu je však pravděpodobnost opakování abscesu nebo jeho vývoj jinde v subdiafragmatickém prostoru vysoká.
Predikce a prevence abdominálních abscesů
U jediného abscesu břišní dutiny je prognóza často příznivá. Komplikace abscesu mohou být průlomem hnisu ve volné pleurální nebo břišní dutině, peritonitidou, sepse.
Prevence abdominálních abscesů vyžaduje včasné odstranění akutní chirurgické patologie, gastroenterologických onemocnění, zánětů ženských genitálií a adekvátní řízení pooperačního období po intervencích na břišních orgánech.
Interintestinální absces
Mezio intestinální omezená akumulace hnisu se obvykle nachází ve spodním patře břišní dutiny, mezi smyčkami tenkého a tlustého střeva, omentem a peritoneem. Pooperační interintestinální abscesy (AI) se obvykle tvoří 15. - 17. den pooperačního období a častěji jsou reziduální.
AI se obvykle vyskytuje po operaci akutních onemocnění komplikovaných peritonitidou. Důvody vzniku AI v pooperačním období jsou často nekonzistence švů anastomózy a pařezů dutých orgánů, hnisání hematomů, invazivnost operací v břišní dutině IT a další, MA mohou být jednoduché, ale častěji jsou mnohonásobné.
Reziduální abscesy se vyskytují u 10% pacientů, kteří podstoupili operaci pro různé formy hnisavé peritonitidy, která se vyvinula v důsledku akutních chirurgických onemocnění břišních orgánů [N. Malinovsky, DB. Savchuk, 1986]. Například frekvence reziduálních abscesů břišní dutiny u akutní apendicitidy je od 1,8 do 5,7% [DP. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1977], podané jinými autory [Yu.M. Portnoy, 1984; D.I. Krivitsky et al., 1990], dosahuje dokonce 31%. Po cholecystektomii je to 13%, šití perforovaného žaludečního nebo dvanáctníkového vředu - 8,3%. Nejčastější lokalizací těchto abscesů je pravá iliakální oblast, která závisí na místě chirurgického zákroku. Často jsou mnohonásobné.
Podle mnoha autorů [M.E. Komakhidze a kol., 1984; K.I. Myshkin a kol., 1986, atd.], V posledních letech vzrostl počet pooperačních MA ve srovnání s počtem abscesů dutiny břišní jiné lokalizace a je 20-30%.
Včasná AI se vyskytuje za 1-2 týdny. po primární operaci a jsou často násobné nebo kombinované s abscesy jiné lokalizace. Pozdní MAs se tvoří po 3-4 týdnech nebo ještě více po operaci a obvykle jsou jednotlivé, dobře izolované. Vyvíjejí se častěji v důsledku hnisání pooperačních infiltrátů. Brzy MAs se objeví jako výsledek zbytkové akumulace hnisu mezi střevními smyčkami během peritonitidy. Tyto abscesy, zejména po apendektomii, se vyskytují 2-3krát častěji než pozdní [A.P. Podonenko-Bogdanova, 1980; Yu.M. Portnoy, 1984].
Vývoj M a přispívají k nedostatku rehabilitace dutiny břišní nebo jejího nedostatečného odvodnění, technických chyb při ukládání střevních stehů. Někteří chirurgové [DB. Savchuk, 1979; B.C. Savelyev, 1986) věnují pozornost možnosti tvorby AI po peritoneální dialýze. Tyto abscesy jsou často tvořeny v ileocekální oblasti, v pravém laterálním kanálu a v pravém mesenterickém sinusu. Mohou se však vyskytovat v jiných částech břišní dutiny, často v kombinaci s subfrenním abscesem a vředy pánevní dutiny.
Mechanismus tvorby AI je typický. V důsledku rychle se vyskytujícího, přilnavého, adhezivního procesu je akumulace exsudátu ohraničena volnou břišní dutinou. Nejčastějšími původci MA jsou E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Proteus, anaerobes [O. Milonov et al., 1990; A. Altemeier, 1973]; "Sterilní" MA jsou velmi vzácné.
Klinický obraz. Klinické projevy AI do značné míry závisí na počáteční příčině jejich vývoje, prevalenci peritonitidy, povaze asociovaných onemocnění, imunoreaktivitě organismu a dalších faktorech.
Klinika reziduálního MA je navzdory své odlišné lokalizaci a multiplicitě stejného typu. Obvykle 5–7 dní pooperačního období probíhá normálně - „světlá mezera“, poté do konce prvního a zejména druhého týdne po operaci se postupně začíná zhoršovat celkový stav pacientů. Objevují se subjektivní symptomy: slabost, letargie, nedostatek chuti k jídlu, žízeň, bolest břicha. Postupně se zvyšují, zvyšují se jevy střevní parézy. Tomuto stavu může předcházet zvýšená peristaltika, která se projevuje tenesmusem a průjmem v důsledku podráždění střevních smyček se zánětlivým infiltrátem.
Intersticiální formy v počátečních stádiích vývoje, zejména pokud zánětlivé ohnisko nepředvídá přední břišní stěnu, často se projevuje malou křečovitou bolestí břicha. Diagnóza se provádí, když se příznaky akutního hnisavého onemocnění spojují s fenoménem částečné NA a u některých pacientů se začíná projevovat infiltrace.
Bolest v břiše může být odlišná - od trvalého až po akutní paroxyzmální. Častý příznak MA-NK, který může být jak dynamický, tak mechanický, vyplývající z komprese střeva v infiltrátu, ohnutí a porušení jeho průchodnosti v důsledku adheze.
S mnohočetnými vředy je klinický průběh onemocnění závažnější. Pallor integuments, večerní vzestup tělesné teploty, zimnice jsou zaznamenány. V počáteční fázi je subfebrilní teplota nahrazena hektickou. Je zde zvýšené pocení.
V břišní dutině se začíná určovat infiltrace s nezřetelnými hranicemi v oblasti lokalizace abscesu, těžké citlivosti při palpaci a mírného svalového napětí ve srovnání s ostatními částmi dutiny břišní. Pokud se absces přiblíží parietální peritoneum, je určen pozitivní příznak Blumberg - Shchetkin. Pokud se proces vyvíjí hluboko v břišní dutině mezi střevními smyčkami, pak není možné stanovit jasné symptomy během palpace.
U takových pacientů obvykle oblast bolesti nemá výrazné hranice; v průběhu času jsou nastíněny hranice infiltrace a bolesti, je zaznamenána abdominální asymetrie v důsledku vyboulení břišní stěny v oblasti abscesu. Blumberg-Shchetkinův příznak je obvykle pozitivní na absces v případech, kdy jedna z jeho stěn je parietální peritoneum. V pokročilých případech dochází k otupování abscesu během perkuse, hyperemie kůže, pastovitosti měkkých tkání, kolísání.
V diagnostice mnohočetných abscesů má RI velký význam. Roentgenoskopie a abdominální radiografie se provádějí v různých polohách pacienta, což umožňuje identifikovat oblasti ztmavnutí různé intenzity a někdy i hladinu plynu a tekutiny v abscesech. Kontrastní studie suspenze barya odhaluje smíchání smyček s abscesem, zpomalení průchodu, stejně jako misku Kloyber v důsledku výrazného tlaku střev s infiltrací nebo střevní parézou [N. Malinovsky, DB. Savchuk, 1986].
Pro diagnostiku perikortikálních abscesů 40 vznikajících po apendektomii použijte irigoskopii [VN Butsenko, 1985]. Ze speciálních metod výzkumu jsou nejinformativnější KT, zejména s množstvím hluboce uložených hnisavých dutin a ultrazvuku [A.I. Kishkovsky a kol., 1987; Yu.N. Nesterenko a kol. 1987; K. Taylor, 1979; Ferrucci a kol., 1981].
Echografický obraz závisí na místě a příčině výskytu MA. Při hnisání infiltrátu břišní dutiny se ve středu objevuje hromadění hnisu ve formě zóny s negativním odrazem. Husté inkluze v dutině abscesu jsou stanoveny na echogramu ve formě echo-pozitivních útvarů různých tvarů a velikostí, které se mění, když se mění poloha těla pacienta. Dutina abscesu je detekována, pokud její průměr dosáhne 5-6 cm.
Se zvětšením průměru abscesu na echogramu se zřetelně zvýší kontury echo-negativní zóny. Abscesní tvorba hematomů poskytuje méně jasné kontury echno-negativní zóny v důsledku přítomnosti lyzované krve v dutině, kromě hnisu. AIs často mají echo-negativní zóna nepravidelného tvaru (v důsledku komprese sousedními smyčkami střev). Abscesy umístěné mezi parietálním peritoneem a smyčkami střev jsou určeny přítomností husté kapsle a zóny s negativním echem, fixované na peritoneum a stěny TC.
Tepelné zobrazování břišní dutiny má jistou diagnostickou hodnotu při identifikaci MA. Informativnější výzkumné metody ve srovnání s rentgenovým a ultrazvukem jsou CT a izotopové skenování. CT umožňuje rozlišit avaskulární oblasti nekrózy (abscesu) od zóny zánětu. Izotopové skenování se provádí za použití 67 Ja a 111 Jn.
Laparoskopie se také používá k diagnostice MA. Cennější data dávají kontrolní a dynamické laparoskopii. Opakované vizuální vyšetření orgánů a tkání břišní dutiny pomáhá v krátkém čase identifikovat pooperační komplikace, sledovat jejich vývoj v dynamice a účinnost léčby [V.M. Buyanov, 1984].
Pro jakoukoliv lokalizaci abscesů, zejména pro interintestinální, charakterizované výraznou leukocytózou s posunem do levého leukocytárního vzorce, zvýšenou ESR, sníženým hemoglobinem a červenými krvinkami, hypoproteinemií, dysproteinemií (zvýšení počtu hrubých frakcí).
Stav pacientů, u kterých je NK komplikován NK, se stává závažným. Fenomény intoxikace rychle rostou. Těmto pacientům je ukázána intenzivní krátkodobá předoperační příprava a urgentní RL.
Velmi závažnou komplikací MA je jejich disekce do volné dutiny břišní. Absces se může otevřít do lumenu dutého orgánu. Z dalších komplikací AI, střevních píštělí, NK, eventace, pylephlebitidy, jaterních abscesů atd. Je třeba poznamenat.
V první fázi zánětlivého procesu (stadium zánětlivého infiltrátu) MA postupuje bez příznaků peritoneálního podráždění a v uspokojivém stavu pacienta. V této fázi se provádí konzervativní léčba (odpočinek, předepisování antibakteriálních látek, detoxikace, všeobecná posilovací terapie, fyzioterapeutické postupy), zima v oblasti zánětlivého "nádoru" (při tvorbě MA) nebo vysoká poloha čelní části lůžka, teplá heřmánková klystýr (s pánevním infiltrátem). Tato léčba má často účinek: abscesy se rozpouštějí. Někdy radioterapie poskytuje dobré výsledky, přispívá k rychlé resorpci, dokonce i vymizení pooperační infiltrace.
Při tvorbě abscesu je indikován výskyt lokálních příznaků tvorby abscesu (progresivní intoxikace, hektická teplota, změkčení infiltrátu), urgentní chirurgický zákrok. Pacienti, kteří jsou ve vážném stavu (průnik abscesu do volné dutiny břišní) by měli určitě podstoupit krátkou intenzivní předoperační přípravu.
Chirurgie by měla být prováděna pod endotracheální anestézií. Dobrá podpora anestezie umožňuje podrobnou revizi oblasti intervence v podmínkách zánětlivé tkáně, rehabilitačních opatření a odvodnění břišní dutiny. Nejobtížnějším momentem operace je optimální přístup k AI. Pouze extraperitoneální otevření abscesů zabraňuje kontaminaci volné břišní dutiny hnisem. Taková pitva je však možná, pokud jsou abscesy přímo přilehlé k parietálnímu peritoneu a pájeny k němu. Více často, abscesy jsou lokalizovány mezi smyčkami střeva, a latter být přilehlý k parietal peritoneum s jeho zdí. V těchto případech je téměř nemožné otevřít abscesy bez vstupu do volné dutiny břišní.
V případě MA je břišní stěna rozříznuta ve vrstvách nejkratším přístupem do zóny patologického procesu, což umožňuje kompletní sanaci.
Přes vyboulené centrum hmatné hmoty po oddělení kožního řezu jsou střevní smyčky tupě odděleny, hnis je odsáván odsáváním. Sanace dutiny abscesu a její odvodnění trubkou s dvojitým lumenem dle H.H. Kanshin. V případě potřeby zadejte omezující tampony. V pooperačním období se používá průtokové promývání abscesů antiseptickými roztoky (furatsilina, chlorhexidin, dioxidin).
Obtížnější je disekce bez infekce volné břišní dutiny MA, umístěné v hloubce mezi střevními smyčkami a ne hraničící s parietálním peritoneem.
Manipulace spojené s pitvou peritoneum a v budoucnu by měly být co nejpříjemnější a nejšetrnější, protože existuje velké nebezpečí otevření lumen dutého orgánu. Po disekci peritonea je hnis okamžitě viditelný. V tomto případě, pod kontrolou prstu, hloupě rozšířit vstup do dutiny absces na požadovanou velikost. Je-li absces umístěn hlouběji, pak infiltrované smyčky a omentum, hloupě prstem, rozdělují dutinu a dosahují dutiny.
Je třeba dbát na to, aby byla rána pečlivě izolována, aby se zabránilo hnisu ve volné břišní dutině. Po vyprázdnění abscesu je dutina vypuštěna v rukavičkové podložce. Nepoužívejte drenážní trubky z tvrdé gumy, protože to může vést k tvorbě proleženin a střevní píštěle. Použití odtoků ve tvaru doutníků, tamponů z gázy a gumy rukavic je oprávněné, pokud zdroj peritonitidy není vyloučen, existuje nedostatek důvěry ve spolehlivost hemostázy a potřeba omezit dutinu dutiny břišní. Tampony jsou odstraněny na 3-5. A gumové absolventy - 7-10 den po operaci.
MA, umístěné v postranních kanálech břišní dutiny, je výhodné otevřít extraperitoneálně. Proveďte šikmý řez v bezprostřední blízkosti anteroposteriorního Ilia, odpovídající průměrné délce řezu. Střih přes kůži, podkožní tkáň a aponeurózu vnějších šikmých břišních svalů. Udržují blíž k pánevní kosti, hloupě se pohybují směrem dovnitř a pak mediálně ve směru infiltrace abscesu infiltrovanou opuštěnou tkání, otevřou absces, vyprázdní a vypustí. Odvodnění se mění 5-6. Den po operaci.
V případech hluboké interloop dispozice absces, nejprve musíte uchýlit k otevření břišní dutiny. V případě více MAs je vždy zobrazena široká střední rekurentní sekce.
Vzhledem k výrazným adhezím představuje otevření takových abscesů velké potíže. V tomto případě by manipulace v dutině břišní měla být velmi opatrná. Když se objeví hnis, je odsát, potom je absces otevřen více a jeho obsah je zcela odsát elektrickým odsávacím zařízením. Dutina abscesu je dočasně podušena ubrousky zvlhčenými chlorhexidinem, po kterých jsou další separace nadále separovány a disekce dalších MAs. Po otevření všech abscesů se břišní dutina hojně promyje 6-8 litry antiseptických roztoků. Pokud jsou abscesy umístěny hlavně v 1-2 oblastech břišní dutiny, pak nejprve proveďte pečlivé výplachy těchto oblastí, pak - hojné výplachy ostatních [D.I. Krivitsky a kol., 1990].
Odvodnění dutiny břišní širokou laparotomií se provádí metodou 4 samostatných řezů. Rukavice s trubkovitou trubicí se zavádějí do spodních kontras a do horních obrysů se zavádějí PVC trubky. Po otevření velkých abscesů se do tohoto místa dodatečně dodávají drenážní dvojité lumenové trubičky.
Laparotomická rána, bez ohledu na její velikost, není sešitá. Smyčky střev jsou pokryty gázovými tampony nebo pěnovou gumou s vinylem. Následně se provádí denní revize abscesních dutin změnou tamponů antiseptickými roztoky. V pooperačním období jsou předepsána antibiotika a antibakteriální léčiva, anthistaminika, korekce volemických a elektrolytických poruch pomocí aktivní infuzní terapie, imunostimulace a imunokorekce.
Antibiotika jsou předepisována s ohledem na citlivost mikroflóry obsahu abscesů na ně. Decaris, transfúze hyperimunní plazmy a antistafylokokového y-globulinu se používají k stimulaci imunoreaktivity.
MA je tedy jednou z nejzávažnějších komplikací po chirurgických zákrocích na břišních orgánech. Pro jejich diagnózu a adekvátní rehabilitaci je nutný pouze široký intraabdominální přístup. Prevence AI je včasné odstranění ložisek infekce z břišní dutiny: důkladná reorganizace a její adekvátní odvodnění, spolehlivá hemostáza, pečlivé zacházení s tkáněmi během chirurgických zákroků.
