Terapie zhoubných onemocnění žaludku je ve většině případů chirurgický zákrok. Na druhé straně, v závěrečných stadiích nemoci, jestliže je výrazná klíčivost v okolních orgánech a tkáních, jsou do procesu zapojeny regionální lymfatické uzliny, stejně jako tvorba vzdálených metastatických ložisek, radikální paliativní operace se stává nemožnou.
Všechny radikální paliativní operace (proximální resekce, subtotální resekce, kompletní gastrektomie) jsou těžké abdominální operace. V procesu provádění těchto operací jsou odstraněny nejen tkáně žaludku, ale také omentum (velké i malé), jakož i další přilehlé orgány postižené maligním nádorovým procesem (slezina, slinivka, játra, různé části střeva).
Provádění paliativní chirurgie u pacientů se zhoubným novotvarem žaludku umožňuje provádět radioterapii a chemoterapii, použití jednotlivých schémat protinádorových vakcín a monoklonálních protilátek, které obecně zajišťují určitou stabilizaci v průběhu onemocnění a zvyšují délku života pacienta.
V jakých případech je indikována paliativní chirurgie?
Diagnóza posledního stadia zhoubného procesu žaludku je stanovena při zjištění klíčení v sousedních orgánech, postižení regionálních lymfatických uzlin (nejblíže žaludku) a vzniku vzdálených metastáz. Chirurgický zákrok v takových situacích se provádí v přítomnosti ohrožení života: masivní krvácení, tvorba otvoru v žaludeční stěně, závažná stenóza horní části žaludku, která vytváří významné překážky pro průchod potravinové hrudky, kompresi žlučových cest s rozvojem žloutenky.
Krvácení z nádorového ohniska nastává, když se na něj masivně rozpadne patologická formace nebo destruktivní účinek žaludeční šťávy. Krvácení může být masivní a mírné, což se v klinickém obraze projevuje odlišně. Člověk pociťuje rostoucí slabost a neustálé závratě (až po mdloby a kolaps), poznámky zvracení s příměsí čerstvé krve nebo „kávové sedliny“. Při mírném krvácení se symptomy během několika dnů zvyšují, možná se objevuje tekutá stolice smíchaná s krví nebo dehtem (melena).
Dynamika vývoje krvácení je určena tím, co je nádoba zničena v kalibru. Dostatečně velký počet cév různých průměrů prochází podél velkého a malého zakřivení žaludku a několik z nich může současně zhroutit. Obvykle se tato komplikace vyvíjí doma po skončení léčby. Pokud se domníváte, že krvácení by mělo zavolat záchranný tým, dejte nemocného a do žaludku vložte močový měchýř.
Intenzivní péče
V chirurgickém prostředí nemocnice jsou prováděny různé způsoby, jak zastavit krvácení. Intenzivní léčba začíná zavedením hemostatických léčiv (čerstvá zmrazená plazma, erytrocyt a hmotnost krevních destiček) a produkce Blackmore sondy. V budoucnu se provádějí minimálně invazivní zákroky, aby se určilo místo krvácení a proveditelné přesné zastavení.
Jednou z možností takového zásahu je diagnostická lapar-endoskopie, ořezávání a šití zničené cévy a je možná také elektro-nebo laserová koagulace. Všechny výše uvedené techniky byly úspěšně použity pro zmírnění komplikací zhoubných procesů žaludku na evropské klinice.
Nouzový provoz
Perforace (tvorba díry ve stěně žaludku) je jednou z nejzávažnějších komplikací karcinomu žaludku v posledním stadiu, která vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Otvorem se obsah žaludku dostává přímo do břišní dutiny, což vede k rozvoji difuzního zánětlivého procesu.
Klasické symptomy perforace jsou těžké "dýka" bolest v horní části břicha; nevolnost a opakované zvracení, zvýšení suchosti v ústech. U 10-15% pacientů se zhoubným procesem žaludku vzniká zúžení (stenóza) pylorického nebo kardiálního oddělení. V tomto případě si pacient všimne vzrůstající těžkosti v žaludku, potíží s pohybem potravy bolus, pocit neustálého přetečení žaludku, svraštění a zvracení.
Stenóza žaludku je nebezpečná nejen rostoucím trýzněním pacienta, ale i závažnými poruchami všech typů metabolismu - vodou-elektrolytem, proteinem, sacharidy. Aby se obnovila fyziologická dráha potravního bolusu a korigovaly se výsledné metabolické poruchy, často se překrývá gastroenterostomie.
Jedná se o uměle vytvořené spojení části žaludku a dolních částí střeva. Při srdeční stenóze je možná gastrostomie - umělý otvor v břišní stěně, do které se vstřikuje tekutá potrava. To poněkud zmírňuje stav pacienta, ale nezvyšuje jeho kvalitu života. V některých případech je možná alternativa - instalace stentu, který rozšiřuje výsledné zúžení.
Po operaci je pacientovi zakázáno užívat několik dní jídlo nebo vodu. Potřebné vodní elektrolytové a energetické náklady těla se doplňují intravenózní infuzí různých roztoků. Všechny vitální funkce jsou podporovány na požadované úrovni, provádí se anestezie. Důležitým bodem je pečlivá hygienická péče.
- inovativní terapie;
- jak získat kvótu v onkologickém centru;
- účast na experimentální terapii;
- pomoc při neodkladné hospitalizaci.
Paliativní chirurgie pro rakovinu žaludku
Paliativní operace v rakovině žaludku zahrnují symptomatické operace, které dočasně zmírňují stav pacientů a zaměřují se na odstranění těch závažných nebo život ohrožujících symptomů rakoviny, stejně jako cytoreduktivních operací, které významně snižují velikost primárního nádoru a metastáz, čímž se snižuje stupeň intoxikace nádorem..
- V jakých situacích se provádějí paliativní operace pro rakovinu žaludku?
V léčbě karcinomu žaludku stále patří hlavní úloha k chirurgické metodě, nicméně v pozdějších stadiích karcinomu žaludku s rozšířenými lézemi okolních tkání zahrnujících regionální lymfatické uzliny a přítomnost vzdálených metastáz, vážný stav pacienta, radikální operace není možná. Radikální operace při rakovině žaludku (subtotální gastrektomie, gastrektomie, proximální resekce) jsou vždy rozsáhlé operace, které jsou kromě zásahu do žaludku doprovázeny odstraněním velkého a malého omentu a při kombinovaných operacích jsou současně odstraněny přilehlé orgány ( pankreatu, jater, příčného tračníku, sleziny).
Radikální chirurgický zákrok na rakovinu žaludku je závažný chirurgický zákrok, který vyžaduje značné vyrovnání tělesných funkcí. Mnoho pacientů je kvůli vysokému stupni operačního rizika odepřeno operaci. Mezitím, v případě rakoviny žaludku ve 4. stádiu, na pozadí specifické terapie, 5-leté přežití dosahuje 15-20%, as rozvojem high-tech metod léčby, můžeme očekávat delší délku života u pacientů. Proto jsou aktivně vyvíjeny chirurgické techniky, které umožňují zmírnit stav a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů s karcinomem žaludku, kteří nemohou podstoupit radikální operaci.
Provádění paliativních operací u pacientů s karcinomem žaludku umožňuje provádět radiační a chemoterapii, zavedení jednotlivých protinádorových vakcín a monoklonálních protilátek (SU11248), což nám umožňuje dosáhnout stabilní stabilizace onemocnění a prodloužit délku života.
- Jaké jsou příznaky karcinomu žaludku ve stadiu 4 signalizují skutečnou potřebu paliativní chirurgie?
Diagnóza karcinomu žaludku stadia 4 je prokázána, když je invazivní nádor postižen sousedními orgány, blízkými lymfatickými uzlinami nebo v přítomnosti metastáz do vzdálených orgánů a tkání. Chirurgická léčba v takových situacích se používá hlavně k léčbě život ohrožujících stavů - krvácení z nádoru, perforace (perforace) stěny žaludku, stenóza žaludku s rozvojem závažných poruch vodních elektrolytů a neschopnost krmit, žloutenka s nádorem jater a žlučových cest.
Krvácení z nádoru během jeho rozpadu nebo v důsledku vystavení žaludeční šťávě se projevuje rostoucí slabostí, závratěmi nebo dokonce ztrátou vědomí v důsledku snížení krevního tlaku, zvracení čisté krve (s nebo bez sraženin) nebo tzv. „Kávové sedliny“ pro účinky žaludeční šťávy na krevní složky. S dlouhodobou existující ztrátou krve se slabost postupně zvyšuje v průběhu několika dnů nebo týdnů, přičemž viditelné sliznice úst a očí mizí, chuť k jídlu se snižuje nebo úplně mizí. S relativně dlouhým krvácením (několik dní) může být nutná defekace výtokem černého polotekutého nebo tekutého dehtu (tzv. "Melena") stolice.
Krvácení z nádoru se může náhle rozvinout nebo se může postupně zvyšovat, což je dáno stupněm prevalence nádorového procesu a zapojením velkých arteriálních cév, které procházejí podél menšího a většího zakřivení žaludku. V mnoha případech jsou pacienti s karcinomem žaludku v této době po ukončení dalšího cyklu ozařování nebo chemoterapie doma. V očekávání „ambulance“ je nutné pacienta umístit do postele a na žaludek aplikovat ohřívací podložku s ledem.
V chirurgické nemocnici začíná léčba pokusem zastavit krvácení hemostatickými prostředky a nainstalovat sondu Blackmore pro zastavení krvácení do žaludku. Současně se zahajuje infúze krevních plazmatických preparátů pro prevenci DIC as masivní ztrátou krve se také provádí transfúze červených krvinek. Minimálně invazivní zákroky jsou prováděny za účelem hledání zdroje krvácení a poukazují na eliminaci krvácení, u něhož je prováděna endoskopická intervence, která umožňuje stříhání a sešívání krvácející cévy a elektro nebo plazmatickou koagulaci. Všechny tyto metody zastavení krvácení do žaludku při rakovině žaludku a dalších komplikacích rakoviny jsou používány na evropské klinice.
S neúčinností opatření přijatých k odstranění krvácení do žaludku se provádí nouzová operace.
Perforace (perforace) stěny žaludku je jednou z nejvýraznějších stavů spojených s karcinomem žaludku stadia 4, což vyžaduje urgentní chirurgickou léčbu. Perforace žaludku se projevuje velmi silnou, tzv. „Bolestí dýky“ v horní třetině břicha s nevolností, zvracením, sucho v ústech, může naznačovat výskyt průchozí díry v žaludeční stěně, přes kterou žaludeční obsah vstupuje do břišní dutiny a způsobuje závažný zánět - peritonitidu.
Závažnými komplikacemi karcinomu žaludku ve 4 stadiích onemocnění, ke kterému dochází, když je velká céva vytlačena metastatickým ložiskem, jsou komprese dolní duté žíly, portální žíly jater, stejně jako "obstrukční žloutenka" způsobená kompresí žlučových cest.
Hlavním příznakem „mechanické žloutenky“ je žluté zabarvení kůže, skléry očí a sliznic v důsledku zvýšení hladin bilirubinu v krvi (hyperbilirubinémie). Vysoká hladina bilirubinu je život ohrožující, protože vede k rozvoji tzv. Jaterní encefalopatie a inhibici všech regulačních center mozku. Žloutenka je přímá kontraindikace pro rutinní chemoterapii a radiační terapii. Jedinou radiální metodou snížení vysokého bilirubinu je obnovení odtoku žluči z jater pomocí rentgenové chirurgie. Odvodnění umožňuje nastavit dočasný odtok na povrch kůže (vnější drenáž) nebo vně i v přirozeném směru do střeva (vnější-vnitřní odvodnění). V některých případech, kdy nádorová komprese izoluje několik různých segmentů žlučového stromu, například levého a pravého laloku jater, může být nutné instalovat několik kanalizace. Po snížení hladiny bilirubinu na normální hodnoty a snížení jevů cholangitidy je drenáž nahrazena stentem nebo stenty - speciálními endoprotézami, které podporují žlučovod v otevřeném stavu. Provádění současné drenáže a stentování se provádí pouze za přísných lékařských indikací. Nejčastěji jsou tyto operace rozděleny časem. Obecně drenáž a stentování žlučovodů významně zlepšuje kvalitu života pacientů.
Na evropské klinice je vedení endobiliárních intervencí řízeno (a prováděno) vedoucím pracovníkem v Rusku a specialistou CIS v oboru, vedoucím Centra pro rentgenovou chirurgii na ruské národní výzkumné lékařské univerzitě pojmenované po N.I. Ruská vláda v oblasti vědy a techniky je pro rozvoj metod léčby obstrukční žloutenky nádorové etiologie.
U 10-15% pacientů s karcinomem žaludku se vyvíjí stenóza (zúžení lumenu) srdečního nebo pylorického žaludku vyžadující chirurgický zákrok. Symptomy tohoto stavu jsou potíže s polykáním potravy s lézemi horních (srdečních) částí, těžkostí, pocitem přetečení a zvracením dlouho konzumovaných potravin se zapojením přechodu ze žaludku do dvanáctníku (pylorická stenóza).
Stenóza u karcinomu žaludku je plná vývoje život ohrožujících poruch vodních elektrolytů a zhoršení kachexie (vyčerpání). Pro obnovení průchodu potravy gastrointestinálním traktem, korekci a prevenci poruch vody a elektrolytů u neoperovatelného karcinomu žaludku se stenózou pylorického oddělení se provádí operace gastroenterostomie, tj. uložení fistuly mezi žaludkem a jejunumem.
Aby se korigovala stenóza u neoperovatelného karcinomu proximální (srdeční) části žaludku, s přechodem na jícen v případě poruchy potravy, může být použit stenting žaludku - instalace speciálních stentů, které obnovují normální průchod potravy žaludkem do střeva. Alternativní metodou chirurgické léčby je zavedení gastrostomie - gastrostomie - tvorba díry v žaludku a přední stěny břicha, aby se zajistila síla pacienta skrz sondu. Výsledkem je snížení příznaků intoxikace a výživy pacienta.
- Jaké další operace se provádějí ve stadiu 4 rakoviny žaludku?
Rakovina žaludku ve většině případů, metastázy poměrně brzy. Z orgánů, které jsou nejčastěji postiženy metastázami, je nutné označit játra, slinivku, plíce, vaječníky (Krukenbergovy metastázy) a peritoneum, které je pokryto několika rakovinovými uzlinami, což je doprovázeno výtokem tekutiny do břišní dutiny (ascites). Kromě toho, že metastázy mohou vést k rozvoji akutních komplikací, které vyžadují nouzovou chirurgickou péči (komprese dolní duté žíly), významně zhoršují funkci postižených orgánů, významně zhoršují celkový stav, často doprovázený nesnesitelnou bolestí vyžadující neustálou anestezii.
Jako vedoucí, vč. Perkutánní transhepatická radiofrekvenční ablace (RFA), technika, která způsobuje řízenou aseptickou nekrózu metastatického fokusu, bez poškození okolních tkání, se používá na zahraničních klinikách, stejně jako na evropské klinice pro léčbu metastáz karcinomu žaludku, zejména v játrech. Výsledkem této nekrózy je úplná smrt nádorových metastázových buněk. Když se provádí, která se provádí v celkové anestezii, je přes kůži pod ultrazvukem zavedena monopolární radiová vlnová elektroda, která ohřívá přesně požadovanou část jater a způsobuje lokální nekrózu metastáz. RFA lze také provádět během otevřené operace žaludku a břišních orgánů. Jaterní metastázy RFA umožňují dlouhodobě prodloužit život pacienta bez výskytu recidiv. Získali jsme zkušenosti s neprovedením RFA pro úplnou eliminaci mnoha malých metastáz v játrech, stejně jako v případě výskytu nových metastatických ložisek.
Na Klinice intervenční onkologie a endovaskulární chirurgie Evropské kliniky se provádí chemoembolizace tepen, které živí velké metastázy, zejména v játrech, za účelem snížení negativního vlivu nádorových metastáz na tělo pacienta. Ukončení průtoku krve v samotném nádoru má terapeutický účinek. Současné dodávání chemoterapeutických léků do nádorové tkáně ho ničí zevnitř a šetří tak pacienta před toxickým účinkem léku na celý organismus.
Ve světě se také používá takový způsob léčby jaterních metastáz, jako je radioembolizace metastáz karcinomu žaludku do jater. Provádí se pod kontrolou angiografu s použitím intravaskulární selektivní katalýzy jaterních cév. Embolizující částice s radioaktivním izotopem yttrium-90 se zavádějí do cévy, která krmí nádor, který v průběhu dalších 64 hodin po operaci působí na nádor zevnitř. Bohužel tato metoda není u nás dostupná. Pro tyto účely používáme pacienty na klinikách v Izraeli a Německu.
Nízkou traumatickou resekci jater, včetně radiofrekvenční ablace nádorových metastáz do jater, provádí na naší klinice student profesor Dr. med. Jurij Ivanovič Patyutko, zástupce vedoucího kliniky, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Navíc nejsložitější operace provádí sám Jurij Ivanovič Patyutko, vedoucí chirurgického oddělení nádorů jater RCRC. N. N. Blokhin.
S rozšířením nádorového procesu - šíření metastáz žaludečních nádorů v peritoneu (tzv. Peritoneální karcinomatóza) se může tekutina hromadit v břišní dutině. Tento stav se nazývá ascites, to je docela bolestivé pro pacienta. V podstatě je to způsobeno mechanickou překážkou reabsorpce tekutiny z břišní dutiny, která se obvykle odehrává velmi intenzivně (až 1,5 litru denně) a ucpaných lymfatických cév. U metastatických lézí jaterního parenchymu je rozvoj ascitu také založen na obstrukci venózního odtoku krve.
Dysregulace metabolismu vody a soli přispívá k výskytu a nárůstu ascitu. V závislosti na objemu tekutiny v břišní dutině se objevují tyto nebo jiné poruchy a obtíže. Až 1 litr ascitické tekutiny lze obvykle detekovat pouze ultrazvukem. Větší počet se projevuje zvýšením a deformací břicha, které ve svislé poloze pacienta vypadá svisle a ve vodorovném rozpětí „žába“. S nárůstem množství tekutiny zvyšuje pocit těžkosti a tupé bolestivé bolesti v břiše. Pak se vyvíjí potíže s dýcháním, nevolnost, řinčení, abnormální stolice, zhoršené močení, snížení množství oddělené moči a může se vytvořit pupeční hernie.
Když se tekutina stane více než 5 litry a více komprese vnitřních orgánů, porušení odchylky membrány, zvýšení intraabdominálního tlaku vede k posunu orgánů nahoru do hrudní dutiny, což způsobuje respirační selhání a narušení normálního průtoku krve a lymfy. To vytváří příznivé podmínky pro rychlou a rozsáhlou metastázu nádoru. Současné odstranění velkého množství ascitické tekutiny však může vést k závažným komplikacím, proto se v Evropské klinice pro drenáž ascitu používají moderní metody laparocentézy s použitím speciálních čerpadel pro postupné a odměřované odstraňování serózní tekutiny.
Současně se provádí infuzní terapie pro korekci poruch vody a elektrolytů, infuzi albuminu, koloidů a roztoků pro náhradu objemu. Aby se zabránilo výskytu ascitu, po primární evakuaci ascitické tekutiny aktivně používáme cytotoxická léčiva, tj. léčivé látky, které snižují objem výpotku a pomalejší akumulaci tekutin, včetně intrakavitárního podávání léčiv. Intracavitární chemoterapie je účinná ve 40-60% případů a umožňuje udržet pozitivní účinek peritoneální punkce déle než 2 měsíce. Laparocentéza se provádí pomocí ultrazvukové navigace av případě potřeby je doplněna instalací drenáže pro dlouhodobou evakuaci tekutiny.
Katetry používané na naší klinice neomezují přirozenou fyzickou aktivitu a poskytují možnost, aby se pacient vrátil ke svým obvyklým aktivitám. V případě žáruvzdorného a masivního ascitu jsou možné paliativní operace (instalace peritoneovenózního zkratu, částečná deperitonizace stěn břišní dutiny, omentohepatofrenopexie a další). Při takovém integrovaném přístupu je nutné provést laparocentézu 2-3 krát méně než v případě klasické perforace peritoneální dutiny.
- Jak ospravedlnitelné jsou intervence ve stadiu 4 rakoviny žaludku, protože nevedou k vyléčení?
Filozofie lékařské péče na evropské klinice spočívá v tom, že by se pacient měl vždy snažit pomoci. Lidský život je neocenitelný a musí být prodloužen tak dlouho, jak je to jen možné, při zachování nejvyšší možné kvality života. Intervence v pozdním stádiu rakoviny, včetně 4. stádia karcinomu žaludku, by měly být prováděny, protože mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů, snížit intoxikaci a závažnost bolesti, prodloužit život a schopnost komunikovat s rodinou a přáteli po podstatnou dobu. Například peritonektomie v kombinaci s hypertermickou intraabdominální chemoterapií u pacientů s peritoneální karcinomatózou u karcinomu žaludku může prodloužit délku života až o 18 měsíců. S izolovanými izolovanými metastázami karcinomu žaludku do jater umožňuje jeho resekce dosáhnout 5-letého přežití u 18–34% pacientů.
Pro léčbu stádia 4 karcinomu žaludku v oddělení paliativní a symptomatické terapie (oddělení hospic) se používají všechny možné možnosti léčby pacientů s rakovinou: všechny typy chemoterapie, radiační terapie, která umožňuje snížení bolesti, stejně jako paliativní operace. Pro usnadnění podávání léčiv je možná implantace venózních a arteriálních infuzních systémů pro chemoterapii, regionální intraarteriální infuze chemoterapeutických léčiv a lokální terapie.
- Je pro paliativní chirurgii nutná nějaká speciální příprava?
Samozřejmě vzhledem k závažnosti onemocnění vyžadují naši pacienti obzvláště pečlivou přípravu a zvládnutí pooperačního období. Obvykle předoperační příprava sestává z obecné posilovací léčby, infuzní terapie s proteinovými přípravky, fyziologickými a koloidními roztoky, vitamíny a použitím tonických přípravků. Existují metody předoperačního infuzního přípravku, které umožňují snížit krevní ztráty během operace, aktivně se používají na naší klinice. Zpravidla pacienti potřebují hyperelimentaci - zavedení živin s vysokou energetickou hodnotou.
V pooperačním období několik dní vylučujte požití potravy a vody ústy. Potřebná množství tekutin a živin se doplňují intravenózními infuzemi živných roztoků inzulínem, vitamíny, jakož i krevními a proteinovými přípravky. Pacientovi jsou předepsána antibiotika, léky na srdce, léky a kyslík. Důležitou složkou je pečlivá péče, dechová cvičení, pečlivé pozorování pooperačního období. V budoucnu má zásadní význam správné vyvážené rozdělení jídel, užívání nezbytných léků a péče o nemocné.
Moderní přístupy k paliativní léčbě rakoviny gastrointestinálních orgánů, text vědeckého článku v oboru Medicína a zdravotnictví
Anotace vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Přehled literatury je věnován současnému stavu problematiky paliativní léčby zhoubných novotvarů gastrointestinálního traktu.
Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem vědecké práce je A.Yu Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A.Ivanov,
Moderní aspekty paliativní léčby gastrointestinálního karcinomu
Zhoubné nádory gastrointestinálního traktu.
Text vědecké práce na téma "Moderní přístupy k paliativní léčbě rakoviny orgánů gastrointestinálního traktu"
VOLGOGRAD STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA
čtvrtletní vědecký a praktický časopis
B. I. Petrov, akademik RAMS šéfredaktor -
M. E. Statsenko, profesor
A. R Babaeva, profesor A. G. Beburishvili, profesor
A. A. Vorobiev, profesor
C. V. Dmitrienko, profesor
B. V. Jura, docent
M. Yu. Kapitonová, profesorka (vědecká redaktorka)
C. V. Klauchek, profesor
N. I. Latševskaja, profesor V. B. Mandrikov, profesor I. A. Petrová, profesorka
B. I. Sabanov, profesor L. V. Tkachenko, profesor
C. V. Turkina (výkonný tajemník)
A. B. Zborovsky, akademik RAMS
L. L. I. Katelnitskaya 1, profesor
N. N. Sedova, profesor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moskva)
A. K. Kosourov, profesor (Petrohrad)
G. P. Kotelnikov, akademik RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stavropol)
Červenec - září 2008
MODERNÍ PŘÍSTUPY K PALLIATIVNÍMU ZACHÁZENÍ S RAKOVY RAKŮ
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov
Onkologické oddělení s onkologickým kurzem, Volgogradská státní lékařská univerzita a Volgogradská oblastní klinická onkologická dispenzarizace č. 1.
Přehled literatury je věnován současnému stavu problematiky paliativní léčby zhoubných novotvarů gastrointestinálního traktu.
Klíčová slova: paliativní léčba, gastrointestinální trakt, rakovina jícnu, rakovina žaludku, rakovina tlustého střeva.
MODERNÍ ASPEKTY PALLIATIVNÍHO ZPRACOVÁNÍ GASTRO-INTESTINÁLNÍHO RAKŮ
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Zhoubné nádory gastrointestinálního traktu. Klíčová slova: paliativní léčba, gastrointestinální trakt, rakovina jícnu, rakovina žaludku, kolorektální karcinom.
Zhoubné nádory gastrointestinálního traktu ve většině zemí světa zaujímají jedno z předních míst ve struktuře výskytu rakoviny. Tak, v Rusku, mezi deset nejvíce obyčejných lidských nádorů, rakovina žaludku, tlustého střeva a jícnu vezme příslušně II, IV, a VI místo. Více než polovina pacientů se zhoubnými nádory orgánů gastrointestinálního traktu během počáteční návštěvy lékaře má pokročilé stadium onemocnění. Boj o prodloužení života těchto pacientů v podmínkách uspokojivé kvality je naléhavým úkolem moderní onkologie [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Vývoj chirurgických technik a vývoj posledních desetiletí předních farmaceutických společností na světě do jisté míry zlepšily situaci s paliativní léčbou pacientů s běžnými a rozšířenými formami rakoviny hlavních míst, ale stav paliativní péče stále není zdaleka uspokojivý [3, 9, 22, 25, 39 ].
V moderní literatuře neexistuje jasná separace mezi paliativní a symptomatickou léčbou pacientů s rakovinou. Celá lékařská komunita jasně definuje radikální léčbu jako léčbu zaměřenou na úplné odstranění nádoru a vyléčení pacienta. Současně, někteří autoři na metody paliativní léčby
Zahrnují boj proti bolesti a eliminaci střevní obstrukce a operaci orgánových uzlin na pozadí metastatického procesu. Tyto rozdíly ve výkladu základních pojmů vedou k nesrovnalostem v přístupech k léčbě pacientů se zhoubnými nádory a často k nemožnosti srovnávání a analýzy získaných výsledků [3].
Na Onkologické klinice Volgogradské státní lékařské univerzity existuje následující odstupňování taktického přístupu k léčbě pacientů s rakovinou:
RADICAL TREATMENT - úplné odstranění primárního fokusu za účelem klinického vyšetření zhoubného novotvaru.
PALLIATIVNÍ LÉČBA - odstranění primárního nádoru na pozadí vzdálených metastáz za účelem snížení množství maligních buněk pro prevenci fatálních komplikací a vytvoření podmínek pro protinádorovou terapii.
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA - léčba zaměřená na zlepšení kvality a délky života, eliminace komplikací onemocnění bez ovlivnění primárního zaměření a metastáz (kolostomie a bypassová anastomóza u kolorektálního karcinomu, gastrostomie u rakoviny jícnu).
Paliativní léčba tedy znamená povinný účinek na nádory a (nebo) jeho metastázy a řeší následující úkoly:
1. Eliminace nebo prevence život ohrožujících komplikací rakoviny: krvácení, rozpad a perforace nádoru, vývoj stenózy atd.
2. Zajištění stabilního stavu pacienta pro polychemoterapii.
3. Snížení velikosti nádoru a inhibice jeho rozvoje pomocí následné polychemoterapie a radiační terapie.
4. Zlepšení kvality a prodloužení života pacienta.
Jedním z hlavních prvků paliativní léčby pacientů s běžnými formami maligních novotvarů je chirurgická metoda, která může být použita nezávisle, ale častěji je součástí kombinované léčby. Spolu s tím, že operace je snad jediným způsobem, jak eliminovat komplikace rakoviny, tato metoda nese úlohu cytoredukce [1, 12, 18].
Otázka cytoreduction v posledních letech byla široce diskutována, ale ještě nepřišla do jediné koncepce, dokonce ani v terminologii. Samotné slovo „redukce“ označuje snížení velikosti orgánu a ve vztahu k nádoru snížení hmotnosti tumoru. Poprvé, termín začal být používán gynekology k důkazu proveditelnosti částečně odstranit ovariální nádor s následnou chemoterapií a léčbou. Tento termín se později rozšířil na léčbu kolorektálních novotvarů a onemocnění jiných míst, kdy nádor nebyl zcela odstraněn. Význam cytoreduktivních operací spočívá v tom, že se během diseminovaného šíření s povinnou následnou chemoterapií co nejvíce odstraní nádor [12, 27].
Rakovina jícnu tradičně způsobila značné obtíže při určování taktiky léčby týkající se jejích společných forem. Většina pacientů s rakovinou jícnu (70–85%) je v době přijetí do chirurgické nemocnice nefunkční z důvodu prevalence nádorového procesu, závažných asociovaných onemocnění nebo oslabeného stavu způsobeného stenotickou povahou nádoru, což vede k dysfagii a poruchám proteinů, tuků, sacharidů a proteinů. metabolismus vodního elektrolytu [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Komplexní anatomické vztahy tohoto orgánu, zejména starší věk pacientů a závažný stav pacientů v době přijetí, jsou silnými omezujícími faktory léčby. To vede k tomu, že v drtivé většině klinik je hlavní důraz kladen na provádění konzervativních opatření (léky, radiační nebo chemoterapeutická léčba), jakož i na eliminaci hlavních komplikací rakoviny, zejména dysfagie [10, 22].
Hlavní metodou paliativní léčby byla donedávna dálková radiační terapie
léčení rakoviny jícnu. V podstatě se pro tyto účely používá záření Co60 gama nebo emise urychlovačů urychlovačů s energií paprsku 4–45 MeV ve statickém nebo mobilním režimu. Pouze 20-40% pacientů má bohužel lokální účinek. Použití modifikovaných metod dálkové radiační expozice (rozdělené průběhy, použití rádiových modifikátorů a radioprotektorů) také nevedlo k významnému zlepšení výsledků léčby, protože zvýšení dávkového zatížení je omezeno tolerancí okolních zdravých tkání a vede ke zvýšení počtu radiačních komplikací. Za podmínek tradiční frakcionace (2 Gy denně, 5 krát týdně) je pro dosažení znatelného klinického účinku potřebná dávka alespoň 45 Gy. Jak ukazuje praxe, většina pacientů v této skupině nevydrží celý průběh léčby z důvodu celkového oslabeného stavu [10, 25].
Brachyterapie jako metoda intraluminálního (kontaktního) ozáření poskytuje mnohem vyšší fokální dávku v nádoru než v sousedních tkáních a orgánech. Zavedení chůze brachioterapie do klinické praxe dává určitou naději na zvýšení účinnosti paliativní radioterapie rakoviny jícnu. Lokální terapeutický účinek brachyterapie v kombinaci se vzdáleným ozářením je pozorován u 56-71% pacientů se stenózním karcinomem jícnu a průměrná délka života pacientů je 13 měsíců.
Současně se v důsledku kombinované radiační terapie u většiny pacientů (do 80%) vyskytly komplikace. Nejčastěji (30% a více) se vyskytuje ezofagitida různého stupně závažnosti, stejně jako cikarktická striktura (5-30%). Mnohem méně častá je tvorba pažerákových tracheálních nebo potravinářských-bronchiálních píštělí (5-10%). Krvácení a perforace jsou velmi vzácné [10].
Paliativní chemoterapie s 5-fluor-uracilem, metatrexátem, adriamycinem, bleomycinem, mitotomycinem C, cisplatinou v mono režimu obvykle způsobuje remise až do 2-4 měsíců remise u nevýznamného počtu pacientů. Použití kombinovaných režimů chemoterapie zesiluje částečnou regresi nádoru u 15-40% pacientů. Současně dochází ke zvýšení četnosti a závažnosti vedlejších účinků polychemoterapie: potlačení hematopoézy, gastrointestinálních poruch, stomatitidy, esofagitidy. Podle literatury je nejoptimálnější poměr bezpečnosti a účinnosti pozorován při použití kombinace 5-fluorouracilu a cisplatiny, která způsobuje potlačení vývoje nádoru v 25-40% případů [9, 27].
Určitých úspěchů bylo dosaženo použitím chemoradiační léčby, při které 2/3 pacientů mělo 50% regresi nádoru. Důležité je, že při použití chi
Myopatická léčba může být snížena o 2-3 násobek radiační zátěže potřebné pro poloviční regresi tumoru. Studie účinnosti endoskopického intratumorálního podávání cytotoxických léčiv si zaslouží seriózní pozornost. V předběžných výsledcích byl zaznamenán pokles dysfagie, zvýšení průměrné doby do progrese a přežití pacientů [9, 27, 50].
Chirurgická metoda pro paliativní léčbu pacientů s pokročilým karcinomem jícnu je z velké části zaměřena na odstranění hlavní komplikace tohoto onemocnění, dysfagie. Toho je dosaženo buď vytvořením bypassové anastomózy, nebo provedením paliativní chirurgie, periodickým probuzením striktur, re-kanalizací striktury vysokoenergetickým laserem nebo fotodynamickou terapií, instalací stentu do zóny striktury, vytvořením gastrostomie nebo kombinací různých kombinací uvedených činností [19, 21, 26, 28, 46].
Proximální resekce a gastrektomie s resekcí jícnu z kombinovaného přístupu by měly být odkázány na paliativní operace z tohoto seznamu s cílem minimalizovat zásobu tumoru a tím vytvořit předpoklady pro komplexní léčbu. V literatuře, kterou máme k dispozici, je však vyhlídka na provedení takových operací považována za extrémně nízká. Většina publikací analyzuje výsledky „vynucených“ paliativních operací při detekci nádorových prvků na hranici resekce. Otázka proveditelnosti a proveditelnosti provádění paliativních resekcí jícnu z principiálních důvodů není v současné době plně vyřešena [21, 26, 47].
Prevalence gastrostomie jako metody eliminace dysfagie je způsobena absencí významných požadavků na anestezii a relativní snadností provedení u většiny chirurgů. Předpokládá se, že gastrostomie si vždy zachová svou vedoucí hodnotu. Údaje z řady autorů však tvrdí, že bezpečnost této metody je zřejmá a počet pooperačních komplikací a mortality je poměrně srovnatelný s pooperačními a traumatickými operacemi a pohybuje se v rozmezí od 5 do 40%. Navíc, nepřirozený potravinový postup je pro pacienty těžké vnímat, což vede k psycho-emocionálnímu špatnému nastavení [21, 28, 47, 48, 50].
V současné době je zvýšená pozornost v klinické onkologii s cílem obnovit průchodnost jícnu u nemocných s nefunkčním nádorovým onemocněním věnována stentování (endoprostetice) stenotické oblasti. Podle řady autorů je ve srovnání s paliativními metodami léčby takových pacientů, kteří dnes existují, esterifikace jícnu bezpečnější a jednodušší
Pro pacienta je okamžitý klinický efekt výraznější a doba trvání remise významně převyšuje dobu trvání jiných paliativních metod: strikturní hygiena, hydrodynamická terapie balónem, rekapitalizace striktur s vysokoenergetickým laserem nebo fotodynamická terapie [19, 32, 44, 47, 48, 58].
V současné době mezi různými stenty existují tři hlavní typy:
1) tuhé trubicové stenty;
2) samonapínací pružné stenty;
3) stenty s tvarovou pamětí.
V moderní literatuře jsme se nesetkali s publikacemi, které nám umožňují posoudit jednoznačnou preferenci výběru typu stentů. Tuhé endoprotézy tak mají nejnižší náklady, ale jejich instalace je spojena s relativně velkým počtem komplikací - 25,1–40,5%. Pro samorozpínací stent je nejčastější komplikací neúplné odhalení - 30–40% případů. Nenatažené protézy jsou lépe fixovány na stěnu jícnu, ale v 16–66% případů klíčí s nádorem, který vyžaduje koagulaci recidivy nebo retence nádoru. Zakryté stenty obvykle brání růstu nádoru, ale jsou charakterizovány častější migrací, když se nacházejí v srdeční oblasti žaludku, pozorované v 8-12% případů. Charakteristickým negativním znakem endoprotéz s tvarovou pamětí je neschopnost kontrolovat stupeň jejich odhalení, což v 15-38% případů může vést k prasknutí nádoru. Vysoké náklady na samoexpandující stenty a stenty s tvarovou pamětí neumožňují jejich široké využití v praxi [4, 19, 20, 21, 46, 60].
Ve Volgogradském regionálním klinickém onkologickém disparenzoru č. 1 (VOCOD) se používá agresivní chirurgický přístup, který kombinuje aktivní taktiku pro paliativní odstranění běžné jícnové rakoviny u kompenzovaných pacientů, jakož i stentování nádorových striktur u oslabených a oslabených pacientů. V současné době máme zkušenosti s prováděním 46 paliativních resekcí jícnu s mírou úmrtnosti 13% a 116 případů endoprostetiky (včetně 16 transpleurálních přístupů) s mírou úmrtnosti 2,5% [40].
Hlavním a prakticky jediným způsobem radikální léčby karcinomu žaludku zůstává chirurgický zákrok, který je možný pouze u 32-35% pacientů ve stadiu I a II onemocnění. V ostatních případech, v době diagnózy, je to běžný nádorový proces. V tomto případě představuje podíl diseminovaného karcinomu 50 až 90% případů. V této kategorii pacientů bohužel léčba často vychází z konstatování zanedbávané nemoci nebo symptomatické operace zaměřené na odstranění
život ohrožující komplikace: stenóza, krvácení, perforace, dysfagie. Zároveň pětiletá míra přežití této kategorie pacientů nepřesahuje 4%, střední délka života (4,5 ± 1,5) měsíců. [13, 36, 37, 51].
Neuspokojivé výsledky léčby pokročilého karcinomu žaludku určily potřebu nalézt nové způsoby řešení tohoto problému. Hlavním trendem moderní klinické onkologie ve světle řešení zadaného úkolu bylo rozšíření indikací ve prospěch paliativních operací s využitím techniky agresivních chirurgických zákroků zaměřených na úplné odstranění primárního nádoru a jeho metastáz. Takové chirurgické zákroky mohou prodloužit život pacienta, zabránit fatálním komplikacím, jako je krvácení z nádoru, perforace, dysfagie a výstupní stenóza. Odstraněním nebo snížením bolesti tyto operace zlepšují kvalitu života pacientů. Tyto operace jsou cytoreduktivní a vytvářejí příznivé podmínky pro následnou chemoradiační léčbu [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
V posledních několika desetiletích došlo k významným změnám názorů na proveditelnost a možné objemy paliativních operací. V polovině 20. století bylo odstranění organismu považováno za kontraindikované u lokálně neodstraneného karcinomu a za přítomnosti vzdálených metastáz. Výjimkou bylo zavedení gastrektomie jako vynuceného opatření pro krvácení, rozpad tumoru, perforace. Paliativní gastrektomie a paliativní proximální subtotální resekce byly považovány za operace s nepřiměřeně vysokým rizikem a dlouhodobě byly jejich zkušenosti omezeny na jednotlivá pozorování [14, 25, 26, 48, 56].
V současné době je četnost paliativních resekcí podle různých autorů od 5 do 20%, což naznačuje nedostatek konsensu v této otázce. Důvodem pro odmítnutí resekce žaludku nebo gastrektomie jsou často jednotlivé metastázy jater, laterální lymfatické uzliny, mezenterie příčného tračníku, omezené šíření peritoneum, metastázy do jiných orgánů břišní dutiny [13, 33, 37, 39, 57].
Podporujeme názor většiny autorů na neopodstatněnost tohoto přístupu k léčbě pacientů s diseminovaným karcinomem žaludku. Zkušenosti naší kliniky, založené na výsledcích 170 paliativních resekcí žaludku, gastrektomií a větších operací, nám umožňují jednoznačně hovořit ve prospěch aktivního chirurgického přístupu. Po dosažení stabilních okamžitých výsledků podporujeme kombinované paliativní operace s resekcí přilehlých orgánů s jejich sekundárním zapojením do nádorového procesu [42].
Podle mnoha výzkumníků se komplikace po paliativních operacích vyskytují v 5,1–40% a úmrtnost po paliativních intervencích se pohybuje v rozmezí od 4 do 31,6% a nepřekračuje to v případě radikálních operací. Současně může paliativní chirurgie prodloužit život v průměru na 13,9 měsíce a někteří pacienti žijí déle než 5 let [13, 27, 38].
U VOCOD nepřesahuje mortalita po paliativních resekcích žaludku 1,5%, po gastrektomii - 1,6%, po transpleurální a kombinované resekci jsme nedostali jediný fatální výsledek [41, 42].
Existuje pozitivní zkušenost s chirurgickou léčbou pacientů s karcinomem žaludku s diseminací peritonea. Analýza literatury posledních let umožňuje s vysokou mírou důvěry rozpoznat platnost provádění paliativních intervencí v této kategorii pacientů až po gastrektomii se souběžnou subtotomální peritonektomií. To umožňuje v některých případech odstranit všechny metastázy viditelné pro oko a vytvořit nejpříznivější podmínky pro následnou léčebnou léčbu [52, 53, 57].
Problematika přetrvávajících limfodissekcí pro paliativní resekce žaludku a gastrektomie zůstává kontroverzní. Pokud při radikální operaci, prodloužená disekce lymfatických uzlin zlepšuje dlouhodobé výsledky, pak je účelnost rozšířené paliativní chirurgie stále předmětem diskuse. Většina výzkumníků má sklon přemýšlet o možnosti provedení disekce lymfatických uzlin s omezeným rozšířením peritoneum a nepřítomnosti metastáz v játrech, což umožňuje zvýšit průměrnou délku života na 23,6 měsíce ve srovnání s 11 měsíci u disekce lymfatických uzlin menší než D2 [57].
Paliativní léčba pacientů s metastatickým karcinomem žaludku je komplexním klinickým problémem. Mezi hlavní řady léčiv používaných v tomto případě patří fluoropyrimidiny (5-fluorouracil, UFT, kapecitabin), antracyklinová antibiotika (doxorubicin, epirubicin), léky obsahující platinu (cisplatina, karboplatina, oxaliplatina), mitomycin C, etoposid [16, 17, 27, 35].
Navzdory skutečnosti, že v současné době neexistuje žádné léčivo, které by léčilo nádor nebo poskytovalo vysoké procento objektivních odpovědí se zvýšením přežití, byly získány údaje, které umožňují doporučit paliativní léčbu této kategorie pacientů. Na základě metaanalýzy 12 randomizovaných studií byla zaznamenána výhoda chemoterapie před léčbou symptomatické přežití (5 měsíců oproti 10). Současně žádné z cytostatik použitých ve studiích nemělo jasné výhody oproti ostatním [59].
Podle jiných autorů byly optimističtější výsledky získány použitím kombinace docetaxelu, oxaliplatiny, irinotekanu s deriváty fluoropyrimidinu a intraperitoneálního podávání léčiv [49, 51].
Kolorektální karcinom zaujímá jedno z předních míst ve struktuře výskytu rakoviny v Rusku a ve světě. Pozdní odvolání pacientů s tímto onemocněním vede ke skutečnosti, že již ve stadiu diagnózy u 20-60% pacientů jsou detekovány vzdálené metastázy. Výsledky léčby této kategorie pacientů jsou špatně uspokojeny a méně než 10% pacientů má pětiletý milník [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Současně biologické rysy maligních nádorů tlustého střeva: pomalý růst, později ve srovnání s nádory jiných míst, metastázy, stejně jako úspěchy moderního farmaceutického průmyslu umožnily nastínit způsoby, jak tento problém překonat [30, 38].
Je významné, že výkon paliativních operací u pokročilého kolorektálního karcinomu neovlivňuje strukturu pooperačních komplikací a pooperační mortality. Máme vlastní údaje o 147 paliativních resekcích tlustého střeva v různých modifikacích s celkovou mortalitou 0,8%. To je srovnatelné s výsledky rozsáhlých radikálních operací prováděných na většině onkologických klinik [5, 7, 23, 43].
Analýza světové literatury ukazuje rostoucí zájem o problém kombinované léčby pacientů s metastatickým karcinomem tlustého střeva a konečníku. Důležitým prvkem tohoto směru je přechod do pozice agresivního chirurgického zákroku na nádorovém procesu, aby se dosáhlo nejvyšší možné cytoredukce. Do posledního desetiletí se při provádění paliativních operací s jednotlivými metastázami (od 1 do 4) do jater získaly značné chirurgické zkušenosti, které umožnily dosáhnout 5-letého přežití u 17–20% pacientů. Tato okolnost umožnila pokračovat v diskusi o indikacích pro paliativní chirurgickou léčbu v případě detekce více metastáz [5, 7, 27, 34, 40].
Neexistuje ani definitivní odpověď na otázku týkající se proveditelnosti a rozsahu provádění simultánní resekce jater v případě metastatické léze. Někteří autoři mají sklon přemýšlet o nutnosti odstranit hlavní nádorovou lézi s následným dopadem na metastatický proces jinými metodami: systémovou nebo selektivní chemoterapií, chemioembolizací, mikrovlnnou destrukcí atd. Podle jiných autorů je taktikou volby maximální chirurgické odstranění nádorových lézí. Frekvence pooperačních komplikací při provádění těchto operací se pohybuje od 15 do 65%, což je srovnatelné s výsledkem
radikálních operací tatami. Podle G. I. Vorobyova a kol., Po jednorázovém odstranění primárního nádoru a metastatických uzlin, až 23,7% pacientů žije v játrech déle než 2 roky a 18,6% pacientů do 5 let [1, 7, 39].
Indikace pro provádění paliativních operací pro metastázy do plic, jejich bilaterální léze s extrapulmonálním a extrahepatickým ložiskem nemoci nejsou jasně identifikovány. Předpokládá se, že při nepříznivých formách vzdáleného meta-stagingu (peritoneální karcinomatóza, ovariální metastázy, vzdálené lymfatické metastázy) jsou možnosti chirurgické léčby omezené. Pacienti s multiviscerální metastatickou lézí mají komplexní klinický problém [15, 16, 27, 54].
Provedení cytoreduktivních operací umožňuje zvýšení dvouletého přežití o 3,9 krát, což je výrazně lepší než výsledky symptomatických intervencí. Nízká pětiletá míra přežití vyžadovala, aby lékaři hledali nové přístupy k léčbě pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem. Hlavním směrem zlepšení výsledků léčby této kategorie pacientů je použití kombinované metody s použitím nových generací léků [5].
Moderní léčba pacientů s pokročilým karcinomem tlustého střeva je založena na použití režimů 5-fluorouracilu a leukovorinu. Významný průlom v lékařském ošetření této kategorie pacientů byl dosažen zavedením chemoterapeutických léků s výraznou protinádorovou aktivitou do klinické praxe. Jedná se především o irinotekan (CPT-11) a oxaliplatinu. Dalším klíčovým bodem v cytostatické terapii byla syntéza analogů 5-fluorouracilu schopných napodobovat jeho kontinuální infuzi: UVT, kapecitabin, orzela (kombinace UVT a leucovorinu).
Použití kombinovaných režimů chemoterapie založené na irinotekanu (FOLFIRY, ILF) a capecie-tabinu (FOLFOX 4,6, XELOX) jako první linii polychemoterapie umožnilo zvýšení mediánu přežití ze 6 na 18 měsíců. Křížová srovnání těchto režimů odhalila jejich identitu z hlediska toxicity, snášenlivosti a účinnosti proti diseminovanému kolorektálnímu karcinomu.
Nesporným zájmem je použití cílené terapie (cíl - cíl). Nedávné studie ukázaly nepopiratelnou účinnost inhibitoru neovangiogeneze receptoru bevacizumabu (Avastin), inhibitoru receptoru epidermálního růstového faktoru cetuximabu a celekoxibu, inhibitoru cyklooxygenázy, v souvislosti s kolorektálním karcinomem, když byly kombinovány s hlavními protinádorovými schématy [9, 15, 17, 24, 29, 54, 55].
Tyto údaje nepochybně umožňují uplatnit a urychlit provádění a zlepšování metod paliativní léčby maligních nádorů gastrointestinálního traktu na základě kombinace chirurgické, léčebné a / nebo radiační složky.
1. Barsukov Yu, A, Aliyev V. A, Cherkes V. L. atd. // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2007. —O3. - T. 18. - str. 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L.V., Pochuev T. P., Nevolskikh A.A. // Coloproctology. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Lékařsko-psychologické a sociokulturní základy onkologické kliniky a paliativní medicíny: autorovy abstraktní dis.. Dr. med vědy. - SPb., 1999. - 40 s.
4. Bulygin V.V. Diagnóza a léčba syndromu dysfágie: autorovy abstraktní dis.. Dr. med vědy. - Voroněž, 2007. - 42 s.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M., et al. / Russian Oncological Journal. - 2007. - № 5. - s. 4-8.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A. P., Kapuler L. L., et al., // Russian Oncological Journal. - 2005. - №1. - str. 4-8.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu.A., et al., // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - s. 4 —7.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Chirurgická endoskopie jícnu. - M., 1999. - 273 s.
9. Garin AM / / IX Ruský onkologický kongres. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Gel Foundation V. M. // Praktická onkologie. - 2006 - № 2. - V. 7. - s. 77-83.
11. Grigoryanty A. A. Laserová terapie v komplexní léčbě neoperovatelných pacientů s rakovinou jícnu a proximálním karcinomem žaludku: Diss.. Cand. medu vědy. - Taškent, 1989.
12. Grinev M. Century Cytoreduktivní chirurgie. - M.: Hippokrates, 2003. - 92 s.
13. Davydov M.I. // Russian Journal. Gastroenterologie a hematologie. - 1997.— № 1. - T. 7. - s. 35—38.
14. Maligní nádory: klinické pokyny / Ed. N. N. Petrova a S. A. Kholdina. - L: Medgiz, 1952. - T. 2. - str. 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganov I. D., Filon A. F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - str. 35-40.
16. Kalganov I.D. Paliativní léčba běžných forem karcinomu tlustého střeva: autorovy abstraktní dis.. Cand. medu vědy. - M., 1999. - 26 s.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., et al. / Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - str. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. / Paliativní medicína a rehabilitace. - 2004. - № 1. - s. 15-18.
19. Korobkin S. A. Kombinovaná chemoterapie diseminovaného karcinomu žaludku: dis.. Cand. medu vědy. - M., 2005. - 145 s.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. a další // Sovrem. oncol. - 2000 - № 3. - T. 2. - s. 72-78.
21. Lutsevich E. V., Prazdnikov E. N., Meshkov V. M atd.
5. Mosk. mezinárodní congr. endoskopem. hir.: So. práce. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. / Palliat. medu a rehabilitace. - 2003. - № 2. - s. 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. První výsledky kombinované paliativní léčby rakoviny tlustého střeva / IV kongresu onkologů a radiologů CIS. Kongresové materiály: Baku, 28. září - 1. října 2006. Baku: NTSO MZ Ázerbájdžánská republika, 2006. - s. 167.
24. Novikov G. A., Osipova N. A., Prokhorov B. M. // Ruský onkologický časopis. - 2001. - №2. - str. 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., atd. // Moderní onkologie. - 2001. - №2. - svazek 3. - str. 74-79.
26. Všeobecná onkologie: Příručka pro lékaře / Ed. Napalkova. L.: Medicine, 1989. - str. 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktická onkologie. - 2005 - svazek 6, č. 1. - P. 33—42.
28. Peterson B. Ye Rakovina proximálního žaludku. - M.: Medicína, 1962.— 214 s.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., et al., // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - s. 7-9.
30. Petrova E. N. Bulletin chirurgie. - 1955. - T. 75, č. 6. - s. 94—98.
31. Usnesení celouské konference „Moderní možnosti chirurgické, kombinované a komplexní léčby kolorektálního karcinomu“ (Perm, 24. - 25. září 2003) // Ruský onkologický časopis. - 2004. - №2. - s. 56.
32. Vánoce A. I. Primární radikální a paliativní operace kolorektálního karcinomu komplikované obstrukční intestinální obstrukcí: autorův abstrakt Dissa.. Cand. medu vědy. - Kazaň, 2002. - 22 s.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. a další.
6. Mosk. mezinárodní congr. endoskopem. hir.: So. práce. - M., 2002. - s. 355-356.
34. Sokolov, V.V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S., et al. / Palliat. medu a rehabilitace. - 2003. - № 2. - s. 91.
35. Soloviev V. I. Ruský onkologický časopis. - 2004. - №4. - str. 37-40.
Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M. V., et al., // Practical Oncology. - 2005 - svazek 6, č. 2 - s. 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Ruský onkologický časopis. - 2005. - №4. - str. 18-21.
38. Tyulyandin S. A. // Praktická onkologie. - 2001. - № 3 (7) (září). - str. 44-51.
39. Chissov V. I., Vashakmadze L. A., Butenko A. V., atd. / Ruský onkologický časopis - 2003 - č. 6. - P. 4-7.
40. Shcherbakov A.M. Klinický význam endoskopické endoskopické chirurgie při léčbě nefunkčních pacientů s rakovinou jícnu: abstrakt práce.. Dr. med vědy. - SPb., 2006. - 42 s.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al., Otázky klinické onkologie: Sb. vědecké Sborník / Ed. Profesor R. A. Khvastunova. - Volgograd: nakladatelství VolSMU, 2005. - S. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Onkologie: Teorie a praxe. - 2004. - № 2-3. - str. 80-82.
43. Elmuradov L. Paliativní resekce a extirpace kolorektálního karcinomu: Diss.. Cand. medu vědy. M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №3. - str. 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A. F. a kol. // Radiologie. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Onkolog. - 2005 - sv. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., et al. Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - S. 277-283.
48. Buset M., Cremer M. Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - sv. 55. - str. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surgu. - 1944. - sv. 120 - str. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoskopie. - 1997. - sv. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S. J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Analýza přežití aliativně resekovaného karcinomu žaludku. V řízení
41h mezinárodní kongres žaludeční rakoviny. - New-York, USA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. // Endoskopie. - 1994. - № 26. - s. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // World J.Surg. - 2000 - sv. 24. (4). S. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Onkolog. - Vol. 12. - str. 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004. - sv. 22. - S. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - sv. 72. - s. 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. // Hepatogastroenterologie. - 1998. - sv. 45. -P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Gastroenterolog. - 1994. - sv. 2. - str. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Gastric Cancer. - 2002. - sv. 5. - str. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. Gastrointest Endosc. - 2007. - sv. 65, č. 4. - P. 592-601.
DIAGNOSTICKÁ, TAKTICKÁ A CHIRURGICKÁ OŠETŘENÍ TURSTOKYCHECHNOCHNO PERMISMU TURISTICKÉHO OBJEKTU: MODERNÍ PODMÍNKY PROBLÉMU
S. S. Maskin, Ya V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Moderní přístupy k diagnostice obstrukce tlustého střeva jsou založeny na komplexním posouzení klinických, laboratorních, radiologických, sonografických dat, která představují klasifikační kritéria pro stupeň obstrukce tlustého střeva. V současné fázi je oprávněné použití jednostupňových a dvoustupňových operací, rozšíření indikací pro operace s primárními, primárně zpožděnými a zpožděnými anastomózami. Se zavedením minimálně invazivních technologií v operaci obstrukce tlustého střeva může být taktika revidována tak, aby rozšířila indikace pro provádění dekompresních operací v první fázi v případě sub- a dekompenzované obstrukce.
Klíčová slova: střevní obstrukce, chirurgická léčba.
DIAGNOSTIKA, STRATEGIE A CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ TUMORÁLNÍHO COLONU 0BSTRUCTI0N: SOUČASNÝ POHLED NA PROBLÉMU
S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Bylo zjištěno, že bude provedeno lékařské vyšetření. Při současné aplikaci jedno- nebo dvoufázových operací je oprávněná expanze indikací pro operace s primární, primárně zpožděnou a opožděnou anastomózou. Nebyla to otázka rekonstrukce pacienta.
Klíčová slova: obstrukce tlustého střeva, chirurgická léčba.
Rakovina tlustého střeva (TC) je na druhém místě po rakovině plic v Evropě a ve Spojených státech. Problém léčby obstrukční obstrukce tlustého střeva (OTN) je převážně onkologický, protože v 80–90% případů je způsoben kolorektálním karcinomem.
moje střeva [14, 46]. Většina pacientů s karcinomem TK má různé komplikace, mezi nimiž se nejčastěji vyskytuje OT, u 15–85% pacientů a úplná obstrukce u 15,7–53,8% pacientů a dokonce u 72,5–85,9% pacientů. 13, 41]. Častěji RAT
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov. MODERNÍ PŘÍSTUPY K PALLIATIVNÍMU LÉČENÍ S RŮZEM GASTRIC A INTESTINÁLNÍCH TRACT
S. S. Maskin, Ya V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, TAKTIKA A CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ TURKOVÉHO OBJEKTU TOLKYSTOKISCHECHNOI MOŽNOST: MODERNÍ PODMÍNKA PROBLÉMU 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNÍ PŘÍSTUPY K DIAGNOSTIKÁM A LÉČENÍ UTERINOVÉ LEIOMYOMY
V. I. Petrov, B. Yu.Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya IMUNOLOGICKÉ MECHANISMY VÝVOJE CHRONICKÉ DYSFUNCE S PŘEPRAVENOU KIDNE
E. V. Fomichev, A. T. Jakovlev, V. V. Podolský VLIV TRANSCRANIÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE NA KLINICKÉ A IMUNOLOGICKÉ UKAZATELE V PACIENTECH S NÍZKÝMI ČÁSTI
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIVNÍ FUNKČNÍ DISPEGULACE BROTHEEN A JEHO MORFOLOGICKÝ SUBSTRÁT
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova, POUŽITÍ ANTIHIPOXANŮ VE SLOŽENÍ KOMPLEXNÍ TERAPIE STABILNÍHO STÁRNOVÉHO KARDIUM
FARMACOEKONOMICKÁ ÚČINNOST TRANSCRANIÁLNÍ ELEKTROSTIMULACE ENDORFINERGICKÝCH KONSTRUKČNÍCH KONSTRUKCÍ V KOMPLEXNÍM ZPRACOVÁNÍ PACIENTŮ S DIABETY TYPU 2 t
O. N. Rodionová, N. V. Trubina, E. Yu Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINICKÝ VÝZNAM ODHADU NEUROMEDIÁTORŮ A STAVU CYTOKINŮ V PACIENTECH S FUNKČNÍMI CHOROBY GASTROLLOVÝCH STAVŮ
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERNÍ ASPEKTY PALLIATIVNÍHO LÉKAŘE S GASTRO-INTESTINÁLNÍM RŮSTEM
S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, STRATEGIE A CHIRURGICKÉ ZPRACOVÁNÍ TUMORÁLNÍHO BUNĚČNÉHO ZÁVISLOSTI: SOUČASNÝ POHLED NA PROBLÉMU
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
MODERNÍ PŘÍSTUPY K DIAGNOSTIKOU A LÉČENÍ LEYOMYOMU UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMUNOLOGICKÉ MECHANIZMY ATRANSPLANTOVANÉHO ROZVOJE KIDNEJ CHRONICKÉ DYSFUNKCE
EFEKTIVITA HOFITOLA V KOMPLEXNÍ PREVENCI FETOPLACENTÁLNÍ NEDOSTATEČNOSTI V ŽENÁCH, KTERÉ BYLA ŽIVO V OBLASTI EKOLOGICKÉHO PROBLÉMU 47
PŘÍLEŽITOSTI TRANSVAGINÁLNÍHO EKHOCARDIOGRAFIE VE KOMPLEXNÍM ZKOUŠENÍ OVOCÍ S CYNICKÝM HYGROMUSEM KRKU V 11 - 14 PŘEDPOVĚDÍ PREGNANCY 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
POROVNÁVACÍ ANALÝZA ÚČINNOSTI ZPŮSOBŮ RADIACE V DIAGNOSTIKOU ÚRAZU MAXIÁLNÍ OBLASTI 53
Jo. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolský IMPLEMENTACE TRANSCRANIÁLNÍCH ELEKTRICKÝCH STIMULACÍ NA PRŮMYSLOVÝ STAV INDUSTRIES 29 PACIENTY S POVINNÝMI FRAKTURY 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIVNÍ FUNKČNÍ DISPEGULACE PERITONA A JEHO MORFOLOGICKÉHO SUBSTRÁTU 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENCIÁLY ANTIHYPOXANTŮ V TERAPII STABILNÍ ANGINY
PŘEKLADATELNÉ ELEKTRICKÉ STIMULACE
ENDORPHYNERGICKÝCH KONSTRUKCÍ
(TES-TERAPIE) V KOMPLEXNÍM LÉČENÍ
PACIENTŮ S DIABETY TYPU II 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINICKÁ VÝZNAM HODNOCENÍ
NEUROMEDIÁTORŮ A CYTOKINŮ V PACIENTECH S FUNKCÍMI
GASTROINTESTINÁLNÍ PORUCHY 44
VLIV DOPLNĚNÍ CHOPYTOLU NA ZÁKLADNÍ TERAPII FETOPLACENTÁLNÍ PORUCHY ŽIVÝCH ŽEN t
V EKOLOGICKY NEHODNÝCH REGIONECH 47
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA INBORNOVÝCH CHOROB SRDCE FETUSU S ANOMALY CHROMOSÓMU V PRVNÍM ŘADĚ PREGNANCY 50
A. Yu. Vasilijev, D. A. Lezhnev
SROVNÁVACÍ ANALÝZA ÚČINNOSTI
KOMPLEXNÍ RADIAOLOGICKÉ DIAGNOSTIKY
METODY V PACIENTECH S MAXIMÁLNÍM ÚRAZEM 53
