Klasifikace kolorektálního karcinomu

Úloha dědičnosti ve vývoji rakoviny tlustého střeva není dobře známa. Primární genetické faktory jsou významné u 5–10% pacientů.

Zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu bylo zjištěno u pacientů s: t

Opět zdůrazňujeme, že pouze detekce kolorektálního karcinomu v raných stadiích umožňuje maximální využití celé škály moderních metod léčby a dosažení dobrých výsledků. Rakovina v raných stádiích může způsobit minimum stížností a vyskytnout se pod rouškou mnoha dalších proktologických a chirurgických onemocnění. Proto se včas obraťte na odborníky.

Rakovina tlustého střeva - klasifikace kolorektálního karcinomu

V současné době většina výzkumníků rozlišuje 3 hlavní histologické formy rakoviny tlustého střeva: glandulární karcinom nebo adenokarcinom (70-75% případů), solidní rakovinu (až 20%) a koloidní nebo slizniční rakovinu (8-17% případů). Podle klasifikace WHO je diferenciace diferencována dobře diferencovanými (nízká malignita), střední diferenciací a malignitou a nízko diferencovanými tumory (vysoká malignita).

Mezinárodní klasifikační systém TNM.

Klasifikace kolorektálního karcinomu, schválená Ministerstvem zdravotnictví SSSR ze dne 08.10.80.

Rakovina tlustého střeva - klinický obraz kolorektálního karcinomu

1. Syndrom "malých příznaků": výskyt neobvyklé slabosti, malátnosti, poruchy spánku, podrážděnosti, nechutenství, nepříjemný zápach v ústech.

2 Syndrom funkčních symptomů bez střevních poruch: bolest břicha, gastrointestinální diskomfort (nevolnost, zvracení, říhání, abdominální distenze, pocit těžkosti v epigastrické oblasti).

Bolest je jedním z nejčastějších a časných příznaků rakoviny tlustého střeva. Intenzivní bolest v pravé oblasti kyčelního kloubu často simuluje klinický obraz akutní apendicitidy. Bolest při rakovině levé poloviny má křeče v přírodě a obvykle se objevuje s obstrukcí střeva.
Gastrointestinální diskomfort je způsoben funkčními poruchami postižené střevní oblasti a reflexními poruchami funkce sousedních orgánů - žaludku, žlučníku, jater, slinivky břišní. Tento komplex symptomů je zvláště charakteristický pro rakovinu pravé poloviny tlustého střeva.

3. Syndrom střevních poruch. Klinicky se projevuje jako zácpa, průjem, změna zácpy a průjem, nadýmání a rachot v žaludku.
Infiltrace nádoru a s ním spojený zánětlivý proces vedou ke stenóze střevní oblasti, která se projevuje přetrvávající zácpou. Zvýšená stagnace střevního obsahu vede k aktivaci procesů rozkladu a fermentace, zvýšení tvorby hlenu. To je doprovázeno otoky střev, rachotem v žaludku. Zácpa ustupuje k hojné, plodné stolici.
Střevní poruchy ve formě zácpy, průjmu a jejich střídání, nadýmání a rachot v břiše jsou pozorovány hlavně u pacientů s rakovinou levého tlustého střeva. Průjem, jako nezávislý rys, je zaznamenán stejně často s pravou a levostrannou lokalizací nádoru.

4. Syndrom střevní obstrukce. Zúžení střevního lumen vede k rozvoji chronické a akutní intestinální obstrukce, která může být v některých případech prvním klinickým příznakem, který indikuje vývoj rakoviny tlustého střeva.

5. Syndrom patologických sekrecí. Vylučování krve u rakoviny tlustého střeva je nejčastěji spojováno s rozpadem a ulcerací nádoru. Tento znak je více charakteristický pro lokalizaci levostranného nádoru.

6. Porušení celkového stavu pacientů. Již v raných stadiích se rakovina tlustého střeva může projevit jako anémie bez viditelného krvácení, celkové nevolnosti, slabosti, horečky. Změna v celkovém stavu je nejvíce charakteristická u pacientů s rakovinou pravé poloviny tlustého střeva.

Rostoucí teploty, jako nezávislý symptom, jsou vzácné, ale v některých případech by měly být alarmující, pokud jde o možnou rakovinu tlustého střeva.
Přítomnost hmatatelného nádoru je zřídka prvním příznakem onemocnění. Obvykle mu předchází jiné příznaky. U řady pacientů však byla přítomnost detekovatelného tumoru hlavním důvodem pro vyhledání lékařské péče.

Rakovina tlustého střeva - diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu

Diagnostika

X-ray vyšetření tlustého střeva je hlavní metodou v diagnóze rakoviny a umožňuje rozpoznat onemocnění v 80-90% případů. Obvykle je nutné použít irigoskopickou studii se zavedením kontrastního činidla (síranu barnatého).
Kolonoskopie je účinnou metodou pro diagnostiku karcinomu tlustého střeva, umožňuje vyšetření tlustého střeva, biopsii nádoru (s následným histologickým vyšetřením), detekci počátečních forem nádorového procesu, odstranění malých benigních nádorů.

K určení rozsahu kolorektálního karcinomu, jeho metastáz a relapsů použijte:

Klasifikace rakoviny tlustého střeva

Procesy růstu nádorů a metastáz jsou časem velmi dynamické a diktují potřebu vytvořit systém stagingu.

Tento systém je klinicky nezbytný a umožňuje vám ospravedlnit diagnostické a léčebné programy a rozdělit pacienty do relativně přesných prognostických skupin.

Hlavním předpokladem ve většině fázových klasifikací je, že s rostoucím primárním nádorem, lokální invazí nádorů, metastázami do regionálních lymfatických uzlin a distančním diseminací se bude vyvíjet jako předvídané jevy.

Klasifikace podle S.E. Vévodové

Kromě toho, staging rakoviny tlustého střeva je nejvíce matoucí aspekt problému tohoto onemocnění. S.E. Vévodové (1932) původně formulovali koncept související s růstem a prevalencí kolorektálního karcinomu.

Bylo založeno na třech postulátech:

1) nádor se vyvíjí lokálně prostřednictvím postupně se zvyšující invaze do střevní stěny;
2) průběh lymfogenního šíření je údajně metodický a předvídatelný;
3) histologická forma určuje rychlost růstu nádoru.

Na základě tohoto konceptu navrhl C.E.Dukes rozdělit všechny pacienty s kolorektálním karcinomem do 3 skupin:

• Skupina A: pacienti s nádory, které klíčí pouze na střevní stěně a metastazují do lymfatických uzlin.

• Skupina B: pacienti s nádory, které vyklíčí na střevní stěně a přenesli se do okolní tkáně, ale metastazovali do regionálních lymfatických uzlin.

• Skupina C: pacienti s nádory, které klíčí kolem střevní tkáně a jsou doprovázeny metastázami do regionálních lymfatických uzlin.

Tato klasifikace do jisté míry odráží sekvenci vývoje rakoviny tlustého střeva, ale nebere v úvahu určité varianty tohoto vývoje. Neexistuje například skupina nádorů, ve kterých nedochází ke klíčení všech vrstev střevní stěny, ale v lymfatických uzlinách jsou již metastázy.

Hypotéza S.E. Vévodové nemohli vysvětlit, proč nejméně 50% pacientů zemře na přetrvávající onemocnění po úplném chirurgickém odstranění nádoru. V klasifikaci S.E. Vévodové nejsou tak důležitým prognostickým faktorem, jako invaze do přilehlých orgánů. Mnohé klasifikace se objevily v pokusech rozdělit pacienty s rakovinou tlustého střeva do přesnějších prognostických skupin: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler a F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson a H. Sosin (1978) a další.

Klasifikace S.A. Holdina

V naší zemi byla použita klasifikace SA. Holdina (1955), vyvinutý pro kolorektální karcinom, který byl přenášen na rakovinu tlustého střeva.

Podle této klasifikace mohou být všichni pacienti s rakovinou tlustého střeva rozděleni do čtyř skupin:

1. Skupina A - tumory, které pronikají pouze do sliznice, submukózních a svalových membrán bez metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

2. Skupina B - tumory, které rostou přes celou tloušťku střevní stěny s průnikem do celulózy téměř bez střeva, bez metastáz do regionálních lymfatických uzlin.

3. Skupina AM - nádory, klíčící pouze sliznici, submukózu a svalovou membránu, ale s přítomností metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

4. Skupina BM - nádory, klíčící všechny vrstvy stěny a okolní tkáně s lézemi metastáz regionálních lymfatických uzlin. Jak vidíte, tato klasifikace je blízká C.E. Vévodové a v mnoha ohledech si zachovávají své nedostatky.

V současné době, pokud jde o rakovinu tlustého střeva, stejně jako další maligní neoplasmy, paralelně existují dvě klinické klasifikace: čtyřstupňové (stadia jsou označeny římskými číslicemi I, II, III, IV) a TNM systém vyvinutý speciálním výborem Mezinárodní protirakovinové unie.

První klasifikuje rakovinu tlustého střeva následovně:

malý omezený nádor lokalizovaný v tloušťce sliznice a submukózní vrstvě střevní stěny. V regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné metastázy.

a) nádor velké velikosti, ale zabírající více než půlkruhovou stěnu, nepřesahující její meze a nepřesahující sousední orgány bez regionálních metastáz;

b) nádor stejné nebo menší velikosti, ale v přítomnosti jednotlivých metastáz do regionálních lymfatických uzlin.

a) nádor trvá více než půlkruh střeva, klíčí celou stěnu nebo sousední peritoneum, žádné metastázy;

b) nádor jakékoliv velikosti, ale v přítomnosti více metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

rozsáhlý nádor, klíčící přilehlé orgány, s více regionálními metastázami, nebo jakýkoliv nádor se vzdálenými metastázami.

TNM klasifikace

Systém klasifikace TNM, který byl poprvé vyvinut v roce 1953 a následně publikován ve zlepšené formě v letech 1958, 1968, 1974 a 1978, je založen na objektivním posouzení stupně anatomické prevalence nádoru a jeho metastáz a může být doplněn údaji získanými z histopatologického vyšetření a (nebo a) chirurgický zákrok.

Klasifikace TNM je založena na údajích analyzujících stav tří složek nádorového procesu: šíření primárního nádoru (T), stavu regionálních lymfatických uzlin (N), přítomnosti nebo nepřítomnosti vzdálených metastáz (M).

Obrázky přidané ke každému ze symbolů: pro T (od 1 do 4) - velikost a (nebo) lokální distribuce primárního nádoru; pro N (od 1 do 3) - různé stupně metastáz regionálních lymfatických uzlin; pro M - nepřítomnost (0) nebo přítomnost (1) vzdálených metastáz.

TNM systém poskytuje situace, kdy primární nádor není detekován (MOT), v regionálních lymfatických uzlinách (NO) nejsou žádné známky metastáz. V některých případech se místo symbolů k symbolům přidává symbol "X", což znamená, že z jednoho nebo druhého důvodu není možné odhadnout velikost a lokální distribuci primárního nádoru (TX), stav regionálních lymfatických uzlin (NX), přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz (MX ). Kategorie Ml je někdy doplněna indikací lokalizace vzdálených metastáz (plic - PUL, kostí - OSS, jater - HEP atd.).

Pokud je charakterizace těchto symbolů uvedena pouze na základě klinických radiologických, endoskopických, radionuklidových, ultrazvukových výzkumných metod před léčbou, pak hovoříme o klinické klasifikaci TNM.

Pokud jsou doplněny histopatologickým vyšetřením (post-chirurgických) nádorů a metastáz, pak hovoříme o PTNM systému obsahujícím histopatologickou složku P-označující stupeň poškození vrstev střevní stěny, také symbol G, označující stupeň diferenciace nádorových buněk.

Je třeba si uvědomit, že v současné době neexistuje dostatečně přesná a obecně přijímaná definice kategorií T pro rakovinu tlustého střeva. Pro tuto komponentu používáme následující zápis.

Tin situ - nádor uvnitř sliznice:

T1 je malý nádor (2-3 cm), který nezpůsobuje deformaci střev, ale nepřesahuje jeho limity.
T2 je velký nádor, ale nepřesahuje střevní půlkruh, který nepřesahuje jeho stěnu.
T3 - nádor, který zabírá více než půlkruh střeva, zužuje a deformuje svůj lumen, klíčící periintestinální tkáň.
T4 - nádor jakékoliv velikosti, klíčící sousední orgány.

Protože je obtížné posoudit stav intraabdominálních lymfatických uzlin, symbol N se často používá ve spojení s „X“.

Pokud existuje možnost histologického ověření metastáz do lymfatických uzlin (během operace nebo během laparoskopie), je třeba použít následující gradace: t

N0 - žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách;
N1 - jednotlivé metastázy do regionálních lymfatických uzlin 1. řádu;
N2 - mnohočetné metastázy do regionálních lymfatických uzlin 1-2 řády;
N3 - mnohočetné metastázy do regionálních lymfatických uzlin všech 3 kolektorů.

Gystolatologická kategorie P se stanoví po operaci ve studii léku následujícím způsobem:

P1 - rakovina infiltrující pouze sliznici;
P2 - rakovina, infiltrující submukózní vrstva, ale nezachycující svalovou membránu;
P3 - rakovina, která infiltruje svalovou membránu nebo se rozprostírá do podružné vrstvy;
P4 je rakovina, která infiltruje serózní membránu nebo ji překračuje.

G - rozdělení podle stupně diferenciace buněk:

G1 - adenokarcinom s vysokým stupněm diferenciace nádorových buněk;
G2 - adenokarcinom s průměrným stupněm diferenciace nádorových buněk (pevná, koloidní rakovina);
G3 - anaplastický karcinom.

V literatuře existují samostatné studie, které specificky porovnávají prognostický význam a hodnotu různých fázových klasifikací kolorektálního karcinomu. Jak se ukázalo, žádný z nich není zvlášť citlivý na předpověď smrti.

Frekvence falešně negativních prognóz je poměrně vysoká. Systém PTNM poskytoval nejnižší frekvenci falešně negativních předpovědí, umožňuje vám jasně identifikovat T3 jako „zapojení sousedních struktur do procesu“. Jiné systémy nezahrnují invazi do přilehlých orgánů nebo bahno jasně nerozlišuje tuto fázi růstu od invaze paracysteal tkáně nebo sliznice.

Všechny stupňované klasifikace byly poměrně specifické při předpovídání přežití. Charakteristiky primární rakoviny, jako je invaze sousedních struktur, proporcionální hloubka pronikání do střevní stěny, stupeň léze kolem obvodu a velikosti, korelovaly s metastázami v regionálních lymfatických uzlinách.

Je třeba souhlasit se stanoviskem A.M. Ganichkina (1970), že při určování stupně malignity nádoru je důležité vzít v úvahu individuální charakteristiky těla pacienta, jeho konstituci, věk, funkční stav systémů a orgánů, jakož i podmínky prostředí, dobu trvání a povahu průběhu onemocnění.

Tabulka 15.1. Distribuce pacientů s rakovinou tlustého střeva podle stadií onemocnění

Kolorektální karcinom

Kolorektální karcinom nebo karcinom tlustého střeva je zhoubný nádor sestávající z epiteliální tkáně a postihuje slepého, tlustého střeva a / nebo konečníku, včetně jeho análního řezu.

Prevalence
V posledním desetiletí došlo k progresivnímu nárůstu počtu pacientů s kolorektálním karcinomem, který v současné době zaujímá druhé místo (po rakovině plic) mezi všemi místy rakoviny.

Ve světě je každoročně registrováno více než 800 tisíc nových (primárních) případů kolorektálního karcinomu a 440 tisíc úmrtí. Výskyt karcinomu slepého střeva a tlustého střeva dosáhl 11,6 případů na 100 tisíc obyvatel mužů a 9,2 na 100 tisíc - u žen a rakoviny konečníku - 11 případů na 100 tisíc mužů a 7,1 na 100 tisíc mužů. u žen.

V Německu je každoročně diagnostikováno 50 tisíc lidí.

primárních případů kolorektálního karcinomu. Zvláště mnoho lidí trpících kolorektálním karcinomem v Dánsku, Irsku a Nizozemsku: 58-61 případů na 100 tisíc obyvatel mužů a 40-43 případů na 100 tisíc žen u žen.

V Rusku se za posledních 50 let počet primárních případů kolorektálního karcinomu zvýšil 7krát. Uvádí se, že za 10 let vzrostl počet pacientů s kolorektálním karcinomem o 22% a dosáhl 46 tisíc / rok.

Je důležité poznamenat, že výskyt kolorektálního karcinomu je mnohem vyšší v průmyslových zemích Evropy a Severní Ameriky než v rozvojových zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky. V USA je každoročně detekováno 150 tisíc nových případů kolorektálního karcinomu, z nichž 55-60 tisíc zemře. Ve věku 70 let má kolorektální karcinom 4,4% mužů a 3,2% žen.

Ve Spojeném království je roční primární výskyt kolorektálního karcinomu 30 tisíc, z toho 17 tisíc.

je fatální; v Nizozemsku - 8400 případů kolorektálního karcinomu, 4400 z nich zemře. V Japonsku za posledních 20 let (1990–2010) se počet primárních případů kolorektálního karcinomu zvýšil 2,5krát, zejména ve velkých městech a průmyslových centrech bylo hlášeno mnoho primárních případů kolorektálního karcinomu. V Moskvě od roku 1996 do roku 2001 (nad 5 let) se tedy primární incidence kolorektálního karcinomu zvýšila 1,5krát: z 19,6 na 30 případů na 100 tisíc obyvatel a úmrtnost 2krát: z 9,1 do 19,5 na 100 tisíc

V evropských zemích a v USA jsou primární případy kolorektálního karcinomu zaznamenány s frekvencí 50–75 na 100 tisíc obyvatel av Rusku za posledních 10 let (2000–2010) je každý rok diagnostikováno 40–46 tisíc pacientů s kolorektálním karcinomem. Zatímco ve vyspělých zemích je kolorektální karcinom častěji lokalizován v tlustém střevě než v přímém (poměr 2: 1), v rozvojových zemích je tento poměr 1: 1. Problém kolorektálního karcinomu se tak v poslední době stal jedním z nejnaléhavějších zdravotních a sociálních problémů vyžadujících nejbližší pozornost výzkumných pracovníků.

Stručná anatomická a fyziologická esej
Tlusté střevo je distální část střeva, která začíná u ileocekálního sfinkteru (Bauhinia ventil) a končí análním otvorem. Celková délka tlustého střeva (tlustého střeva) je 1,5-2 m. Tlusté střevo zapadá do břišní dutiny. To rozlišuje tři hlavní sekce: cecum s červem-formoval proces, umístil pod “konfluence” v tlustém střevě ileum; tlustého střeva a konečníku. Dvojtečka je rozdělena do vzestupného, ​​příčného, ​​sestupného a sigmoidního tlustého střeva a má dvě ohyby (jaterní a slezinnou). Sigmoidní tračník (promontorium) přechází do konečníku. Konečník (konečník) se nachází v pánevní dutině, má délku 15-16 cm a končí v oblasti rozkroku. Neexistuje žádný gaustre a žádné mezenterie sigmoidního tlustého střeva. V konečníku je řiti (anus), nižší ampule (3-6 cm od ní), médium (7-11 cm) a horní (12-15 cm). Zadní plocha konečníku opakuje průběh kosterní kosti a kostrče. Celková délka análního kanálu je 1,5-4 cm, jeho horní část je pokryta přechodným epitelem (50% nádorů análního kanálu je karcinom skvamózních buněk). Anální část sestává hlavně ze svalových elementů, které tvoří anální sfinkter, který plní funkci obturator, zajišťovat retenci výkalů a plynů. Rozlišujte vnitřní sfinkter hladkého svalstva, který je obklopen vnějším sfinkterem, skládající se z pruhovaných svalů.

Dvojtečka má tři membrány:
1) sliznice se submukózní vrstvou;
2) sval;
3) serózní.

V submukózní vrstvě jsou cévy, které se živí tlustým střevem, a nachází submukózní nervový plexus (Meissneri). Intermuskulární nervový plexus (Auerbachi) je lokalizován mezi vnějšími a vnitřními svalovými vrstvami a subsenzivní nervový plexus je umístěn mezi svalovými a serózními membránami. Celková kapacita tlustého střeva 2-5 litrů.

Sliznice tlustého střeva tvoří kruhové záhyby; v něm jsou položeny pohárové buňky produkující hlen. Je pokryta válcovým epitelem a nemá klky. Zde je absorpce vody a elektrolytů a tvorba výkalů.

Svalová membrána tlustého střeva sestává ze dvou vrstev: pevné vnitřní (kruhové) a vnější (podélné), tvořit 3 pásky (taeniae) 1 cm široký, který "zvlnit" tlustého střeva, tvořit četné haustras - zátoky-jako výčnělky.

Velká část tlustého střeva se nachází intraperitoneálně; pouze zadní povrchy vzestupné a sestupné části, stejně jako pravý a levý ohyb jsou lokalizovány retroperitoneálně, což vytváří podmínky pro klíčivost kolorektálního karcinomu v retroperitoneálním tuku, v dvanáctníku a slinivce břišní. V tlustém střevě, více v jeho levé části, jsou tučné suspenze (appendices epiploicae).

Na hranici tenkého a tlustého střeva se nachází Voroliusův ileocekální sfinkter (Bauhiniaův ventil), který reguluje přenos střevního obsahu z tenkého do tlustého střeva a zabraňuje jeho pohybu v opačném směru. Sfinkter je tvořen kruhově rozloženými vlákny hladkého svalstva a je přehnutý, má tvar složených rtů, směřující k zúžené části směrem k tlustému střevu. Během průchodu obsahu z tenkého střeva v tlustém střevě se svěrač pravidelně (každých 30-60 s) otevírá, prochází 10-15 ml do tlustého střeva. V tlustém střevě dochází ke konečné fázi hydrolýzy požitého krmiva, zejména v důsledku enzymů tenkého střeva a (zčásti) šťávy tlustého střeva, které obsahují malé množství enzymů (katepsin, peptidáza, lipáza, amyláza, nukleáza, alkalická fosfatáza) a fosfolipidy. K posílení sekrece tlustého střeva dochází pod vlivem mechanické stimulace sliznice. Během dne od tenkého střeva v tlustém střevě vstupuje až 1,5-2 litrů obsahu. Po odsátí vody a elektrolytů přes řiť se za den odstraní 150 až 200 g vyloučených výkalů. Sigma vstupuje do konečníku v ostrém úhlu, což zabraňuje návratu fekálních hmot do sigmoidního tračníku.

Sliznice tlustého střeva neustále kolonizuje obrovské množství mikrobiálních asociací, které tvoří jeho rezidentní mikroflóru (17 rodin, 45 rodů, 400-500 druhů). Většina z nich jsou povinně anaerobní (bifidobakterie, bakteroidy atd.) - až 90%; dalších 8–9% jsou fakultativní aerobi (laktobacily, vysoce kvalitní E. coli, enterokoky atd.). Podíl fakultativní a přechodné mikroflóry (klostridie, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, atd.) Představuje ne více než 1-2%. Objem mikrobiota tlustého střeva, který má schopnost adherovat, se nachází v blízkosti stěny, tvořící mikrokolonie, chráněné před vnějšími vlivy exo-polysacharid-mucinovým biofilmem. Menší část mikroorganismů zůstává v lumen tlustého střeva. Vztah mikroorganismu s mikrobiolou tlustého střeva je postaven na principech vzájemnosti. Každé 2 až 4 dny dochází k úplné obnově epitelu tlustého střeva (kolonocyty): je neustále odmítán a „vyhozen“ do dutiny tlustého střeva spolu s mikrobiálními mikrokoloniemi umístěnými na jeho povrchu, které tvoří 30–50% stolice.

Normobiocenóza tlustého střeva poskytuje řadu důležitých funkcí pro makroorganismus: rezistenci vůči kolonizaci, imunologickou ochranu; podílí se na metabolických procesech, syntetizuje některé vitamíny, mediátory a mnoho dalších. jiné

S potlačením eubiózy tlustého střeva (antibiotika, akutní střevní infekce, atd.) V tlustém střevě se začnou množit a pak dominují patogenní a patogenní mikroorganismy podmíněné patogenní patogenní dysbiózou tlustého střeva. Motilita tlustého střeva je reprezentována malými a velkými kyvadlovými pohyby a peristaltickými kontrakcemi hladkých svalů, poskytující míchání a podporu (průchod) fekálních hmot přes tlustého střeva. Dvojtečka je redukována s frekvencí 8-16 krát / min a konečníkem - 24-25 krát / min.

Existují:
• časté, ale slabé zkratky typu I s amplitudou 6-12 cm vody. Čl., Trvající 5-12 s;
• silné a dlouhé zkratky typu II s amplitudou vodního potrubí 12-15 cm s dobou trvání 45-120 s;
• tonické kontrakce typu III s amplitudou vodního sloupce 3 - 10 cm, trvající 15 s.

Peristaltické vlny mohou být kombinovány s anti-peristaltickými vlnami. Motorická funkce tlustého střeva je regulována intramurálními plexusy nervů a extramurálně umístěnými autonomními gangliemi. Motorické zařízení tlustého střeva je řízeno kardiostimulátory - kardiostimulátory, které generují pomalé potenciály. V patologických procesech v tlustém střevě (včetně kolorektálního karcinomu) se vyvíjejí motorické dysfunkce tlustého střeva (hyper a hypomotor, tachy a bradyarytmie, hyper a hypotonické), vytvářející podmínky pro chronickou zácpu a koprostázu, které jsou založeny na funkčních stavech. poruchy a organické procesy, včetně kolorektálního karcinomu.

Existují také hormonální mechanismy pro regulaci motility tlustého střeva: střevní hormony (motilin stimuluje motilitu, somatostatin a enkefaliny jej inhibují), jakož i serotoninové signální systémy a myogenní mechanismy působící spontánně vznikající aktivitou hladkého svalstva, stejně jako v reakci na protahování, mechanické a chemických dráždivých látek. Působení defecation je libovolný akt: nahromadění v ampulle konečníku, který se chová jako přirozený rezervoár, výkaly způsobí reflex defecate když jistá úroveň tlaku je dosáhla (40 - 50 cm vodní sloupec). Pod kontrolou mozkové kůry s účastí hypotalamu a limbických struktur dochází k libovolnému defekování. Centrum defekace je lokalizován v oblasti centrálního předního gyrusu mozku. Nedobrovolná defekace je možná díky primárnímu reflexnímu oblouku, který je uzavřen v lumbosakrální míše.

V případě defekace se jedná o: vnitřní a vnější anální sfinktery, které reflexně relaxují, když je konečník natažen fekální hmotou, stejně jako kontrakce diafragmy a břišních svalů, snížení objemu a zvýšení tlaku v dutině břišní na 200-220 cm vody. Čl. Imunitní systém tlustého střeva je reprezentován solitárními lymfatickými folikuly obsahujícími imunokompetentní buňky (T a B lymfocyty) a interepitheliálně lokalizované lymfocyty schopné modulovat imunitní reakce a stimulovat syntézu sekrečních imunoglobulinů A (sIgA) plazmatickými buňkami, které provádějí důležité ochranné funkce v tlustém střevě.

Klasifikace
Etiologie kolorektálního karcinomu dosud nebyla objasněna.

Patogeneze rozlišuje:
• dědičný familiární nepolypousní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom);
• dědičný kolorektální karcinom u familiární adenomatózy;
• sporadická (nededičná) kolorektální rakovina.

Podíl dědičných forem kolorektálního karcinomu představuje ne více než 4-6% a sporadický kolorektální karcinom - 94-96%.

Povaha růstu kolorektálního karcinomu rozlišuje:
• exofytická forma kolorektálního karcinomu;
• endofytická forma kolorektálního karcinomu;
• smíšená forma kolorektálního karcinomu ve tvaru talíře, charakterizovaná kombinací obou předchozích forem. Exofytický kolorektální karcinom roste převážně v lumenu tlustého střeva; je to drobivý, snadno zranitelný nádor, který má značnou velikost; často komplikovaný krvácením, ale vzácně okluduje lumen tlustého střeva. Je lokalizován častěji v pravém, širším úseku tlustého střeva.

Endofytický kolorektální karcinom se šíří hlavně v tloušťce stěny tlustého střeva, což způsobuje, že jeho lumen se poměrně rychle zužuje a fekální hmota se zpožďuje. Je lokalizován obvykle v levém, užším úseku.

Histologická struktura kolorektálního karcinomu je rozdělena na:
• adenogenní;
• dlaždicovitá (četnost 10 let, kolorektální karcinom se vyvíjí v 9%,> 20 let - v 30%,> 25 let - v 50%, a v nepřítomnosti primární sklerotizující cholangitidy - v 2, 5 a 10%).

Morfologickým rizikovým faktorem kolorektálního karcinomu u ulcerózní kolitidy může být přítomnost výrazných dysplastických změn v buňkách epitelu tlustého střeva, které jsou ve 43% případů spojeny s rozvojem invazivního kolorektálního karcinomu. V 90% případů předchází vývoj sporadického kolorektálního karcinomu adenomatózní polypy vyvinuté ve stáří, které jsou prediktory maligní transformace.

Někteří autoři rozlišují triádu rizikových faktorů kolorektálního karcinomu:
1) adenomatózní polypy;
2) stáří;
3) dědičná predispozice a nabídnout model karcinogeneze v tlustém střevě:
- mutace tumor supresivního genu adenomatózního polypu;
- mutace genu p53 a delece 18q, jako poslední fáze karcinogeneze v tlustém střevě.

Všechny genové mutace, které se podílejí na vývoji sporadického kolorektálního karcinomu, jsou také přítomny během karcinogeneze u pacientů s ulcerózní kolitidou, ale frekvence jejich detekce v nich je mnohem nižší.

Klinický obraz
Pozdní diagnóza kolorektálního karcinomu je spojena s významným intervalem mezi nástupem onemocnění a jeho prvními klinickými projevy. To vysvětluje pozdní léčbu pacientů lékařům. I po objevení se prvních příznaků nemoci (krev ve stolici, bolest břicha, opožděné vyprazdňování střev atd.) 50% pacientů chodí k lékaři až po 6 měsících a 22% po 12 měsících. Lékaři diagnostikují kolorektální karcinom do 2 týdnů po léčbě pouze v 5,2%, po 6-12 měsících - ve 28,3%, po 1 roce nebo více - ve 32,5% případů. V počátečním oběhu je diagnóza kolorektálního karcinomu stanovena pouze u 37%.

Hlavním důvodem pozdní diagnózy kolorektálního karcinomu je nedostatečná ostražitost lékařů, kteří nepředepisují ani základní výzkum pro detekci kolorektálního karcinomu. Pacienti se nejčastěji obracejí na terapeuta (52,3%) než na chirurga (41,7%), ale ani v 53% případů jim dokonce ani neposkytují digitální rektální vyšetření a sigmoidoskopii.

Hlavní klinické projevy kolorektálního karcinomu lze seskupit takto:
• zpoždění evakuační funkce tlustého střeva (chronická zácpa) až do částečné intestinální obstrukce;
• střevní krvácení (skrytá krev ve stolici nebo krvácení do střev);
• tenesmus (falešné nutkání k defektu) - hlavně v případech, kdy se rakovina nachází v sigmoidu nebo v konečníku;
• bolest břicha (s intestinální obstrukcí, klíčení rakoviny v sousedních tkáních, rozvoj perifokálního zánětlivého procesu);
• palpace tumoru přes abdominální vrstvu (nebo během digitálního vyšetření konečníku);
• anémie (v důsledku skrytého nebo zjevného střevního krvácení), často s pravostranným karcinomem tlustého střeva;
• úbytek hmotnosti (v pozdních stadiích kolorektálního karcinomu - s karcinomatózou a přítomností vzdálených metastáz).

Neexistují žádné specifické, patognomonické příznaky kolorektálního karcinomu. Další příznaky kolorektálního karcinomu. S částečnou střevní obstrukcí a těžkou intoxikací se objeví: anorexie, nevolnost a zvracení, řinčení; pocit těžkosti a plnosti, nadýmání, přetrvávající zácpa, občas střídavý průjem.

Když kolorektální karcinom ovlivňuje sigmoid a konečník, ve výkalech je směs krve (75-90%), někdy hlen a hnis. Když se akttefecation objeví pocit neúplného vyprázdnění konečníku, přítomnost cizího tělesa. V pozdních stadiích kolorektálního karcinomu pacienti rychle ztrácejí váhu, zvyšují se anémie, celková slabost a rychlá únava.

Pozoruje se objektivní vyšetření v pozdějších stadiích kolorektálního karcinomu: bledost kůže a viditelných sliznic, zvýšení objemu břicha a palpace segmentů tlustého střeva - hmatná tvorba nádoru. Při stanovení metastáz do jater je stanovena hepatomegalie, hustá, nodulární játra; zvýšení inguinálních lymfatických uzlin, vzácně - supraclavikulární a axilární.

Studie prstu na konečníku (v poloze kolenního kloubu pacienta) ve 25% případů umožňuje prohmatání tumoru v jeho distálních oblastech ve formě husté formace, zúžení jejího lumenu; určit rozsah léze, pohyblivost (nebo nehybnost) nádoru, stav celulózy pánve a pánevních lymfatických uzlin; zjistit krev na rukavici.

V některých případech je kolorektální karcinom komplikován masivním krvácením, zhoršenou průchodností střev, perifokálním zánětem, perforací tlustého střeva. S progresivní stenózou tlustého střeva se objevuje intermitentní bolest břicha různé intenzity, která se zvyšuje po každém jídle, symptomech částečné obstrukční střevní obstrukce. Synchronní rakovina se vyvíjí ve 4–6% případů v jiných částech tlustého střeva.

Diagnostika
Kromě klinického vyšetření se v diagnostice kolorektálního karcinomu používají různé laboratorní a instrumentální metody, jejichž obsah se značně liší.

Včasná diagnóza kolorektálního karcinomu může být prokázána pouze náhodnou sigmoidoskopií u 2-3% asymptomatických pacientů. Včasná diagnóza kolorektálního karcinomu ztěžuje dlouhou dobu skrytého nebo maskovaného průběhu. Nejpřístupnější a informativní screeningové metody pro diagnózu kolorektálního karcinomu jsou testy na okultní krev ve výkalech.

Hemoccult test (Greegor-Veber Hemoccult-test) je založen na stanovení peroxidázové aktivity hemoglobinu (Hb) ve výkalech za použití vzorku s guajakovou pryskyřicí. Pokud k tomu dojde, je indikována peroxidázová aktivita, která umožňuje detekci Hb, myoglobinu, hemu a nehemových peroxidáz ve stoličkách se speciálními hotovými kartónovými obaly. Vzorky výkalů se zkoušejí po dobu 3 dnů s výhradou dietních omezení: vyloučení z potravy obsahující peroxidázu (maso, syrová zelenina - ředkvičky, řepa atd.), Jakož i doplňky železa a kyseliny askorbové. Citlivost metody je 53-82%.

Imunochemický test na okultní krev ve stolici se provádí s použitím protilátek proti lidskému Hb globin (hemaglutinační metoda). Na rozdíl od hemockultního testu tato metoda nereaguje na přítomnost nelidské peroxidázy obsažené v zelenině a ovoci, a proto nevyžaduje dodržování diety, což zjednodušuje studii. Jedná se o screeningové metody.

Existují další laboratorní metody diagnostiky kolorektálního karcinomu:
• hemoporfyrinový test, který je založen na reakci fluorescence dekarboxylovaných porfyrinů;
• Stanovení rychlosti buněčné proliferace studiem určitých jaderných proteinů (Ki-67, PCNA, DNA polymeráza). Index proliferace PCNA (jaderný antigen proliferujících buněk) a Ki-67 mohou sloužit jako kritéria pro prognózu kolorektálního karcinomu, jak je indikováno nadměrnou expresí PCNA.
• stanovení fekálního kalprotektinu, proteinu vázajícího vápník v cytoplazmě neutrofilů, aktivovaných makrofágů a monocytů. Citlivost metody je 10 ng / ml a CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostická hodnota má 10-násobné zvýšení CEA a 3-násobku CA 19-9. Zvýšení CEA může navíc sloužit jako indikátor recidivy kolorektálního karcinomu po operaci a CA 19-9 indikuje riziko smrti. Jako screeningové metody pro diagnózu kolorektálního karcinomu jsou nevhodné, protože se zvyšují v jiných místech rakoviny, stejně jako v ulcerózní kolitidě a Crohnově chorobě.
• Testování DNA ve výkalech je založeno na skutečnosti, že kolorektální karcinom je onemocnění akumulovaných mutací, které jsou koncentrovány v rakovinných tkáních a mohou být detekovány ve výkalech. Panel markerů DNA zahrnuje mutace APC, k-ras a p53; Citlivost metody je 52%, specificita - 94%.

Instrumentální diagnostické metody
V diagnóze kolorektálního karcinomu se používají flexibilní (optická vlákna) a rigidní sigmoidoskopie k detekci nádoru v dolním tlustém střevě, stanovení jeho lokalizace, délky, vzoru růstu (exo- a endofytického) a provedení cílené biopsie pro histologické vyšetření. Namísto biopsie mohou být z povrchu nádoru odebrány otisky otisků pomocí paralonového výtěru pro cytologické vyšetření na sklíčku (diagnóza se shoduje s 95,6%).

Kolonofibroskopie - alternativní screening kolorektálního karcinomu; provádí se jednou v časovém intervalu 5 let; kombinovaná s cílenou biopsií (citlivost metody - 95%). Jedná se o nákladnou studii, která vyžaduje speciální přípravu střev; komplikace jsou možné (krvácení - u 0,3%, perforace - u 0,1%, zejména u pacientů starších 60 let). Biopsie způsobuje nádoru velké trauma. Virtuální kolonoskopie zahrnuje počítačovou tomografii s analýzou transformovaného obrazu připomínající optický kolonoskop. Transabdominální a endoskopická ultrasonografie odhaluje přítomnost hmoty v břišní dutině, ložiska (metastázy) v játrech a lymfatických uzlinách, šíření kolorektálního karcinomu v okolních orgánech (neinvazivní metoda).

Počítačová tomografie umožňuje určit stupeň invaze tumoru, přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách (19-67%), v játrech (90-95%). Irrigoscopy a -graphing si uchovávají svou diagnostickou hodnotu; umožňují určit lokalizaci nádoru, délku léze, její rozpad, klíčivost v sousedních orgánech a tkáních, komplikace (píštěl, abscesy, střevní obstrukce, perforace). Když exofytický růst tumoru odhalí plnicí defekt s nepravidelnými konturami, zúžení lumen tlustého střeva, maligní reliéf sliznice, suprastenotická dilatace tlustého střeva. Využití dvojitého kontrastu, rentgenové vyšetření na více projektech.

Léčba
Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu zahrnuje radikální odstranění primárního nádoru jeho drenážním lymfatickým systémem. Podstata chirurgického zákroku v resekci postiženého segmentu tlustého střeva (nádor, mesenterie a zapojený do nádorového procesu orgánu nebo tkáně). Při resekci segmentu tlustého střeva postiženého rakovinou je nutné ustoupit od okraje tumoru v proximálním směru o 10-12 cm, v distálním o 3-5 cm, důležitá je pečlivá předoperační příprava: přesné určení polohy kolorektálního karcinomu, rozsah léze tlustého střeva, přítomnost metastáz v nádorech. regionální lymfatické uzliny; postižení nádorových procesů sousedních orgánů a tkání.

Před chirurgickým zákrokem jsou pacientům předepsány osmotické laxativa: polyethylenglykol (forlax, Fortrans; 15% síran hořečnatý: 1 lžíce 6-8x denně) a také kapalný parafín (po 30 ml) 2-3 krát denně. Někteří autoři doporučují použití 3 litrů lavážního roztoku (volemické projímadlo) 18-20 hodin před operací. V boji proti vysoce kvalitním střevním infekcím a dysbióze tlustého střeva doporučuje řada chirurgů na začátku operace a v pooperačním období požití střevních antiseptik a antibiotik (ciprofloxacin, rifaximin). Charakter operace by měl být individualizován: resekce segmentu tlustého střeva postiženého rakovinou; levostranná nebo pravostranná hemiklektomie s transverzorectální anastomózou; subtotální resekce tlustého střeva; sigmoidektomie s descendorektální anastomózou atd.

V případě karcinomu konečníku se provádí abdomino-perineální extirpace a vytvoření umělého uzamykacího zařízení z laloku hladkého svalstva stěny distálního tlustého střeva při perineální kolostomii, nebo abdominálně-anální resekce konečníku pro vytvoření kolonádní anastomózy. S komplikací kolorektálního karcinomu a přítomností metastáz v játrech a dalších orgánech existuje potřeba vícestupňových multiorganových operací. V poslední době se rozšířila laparoskopická technologie chirurgických zákroků pro kolorektální rakovinu s nízkým dopadem.

Ve stadiu II-III je kolorektální karcinom kombinován s chirurgickou léčbou adjuvantní chemoterapií a radiační terapií, která snižuje riziko recidivy kolorektálního karcinomu a vývoje nádorů jiné lokalizace. Při chemoterapii kolorektálního karcinomu používají: 5-fluorouracil (5-FU) v jednorázové dávce 425 mg / m2 intravenózně, intraarteriálně a rektálně, stejně jako leukovorin v dávce 20 mg / m2 po dobu 6 měsíců po operaci a ke snížení jejich toxických účinků. interferon a2a. Jako chemoterapie pro 2. linii, Tomudex, Elaksatin, Xeloda je předepsán. Z nových chemoterapeutik lze nazvat: calecitabin, oxalipatin, ironecan, jejichž účinnost je studována. Doporučuje se kombinovat chemoterapii s kyselinou listovou a imunomodulátory (Levamisol, atd.).

Prevence
Při prevenci kolorektálního karcinomu může mít obohacení různých pokrmů s vlákny v dávce 20 až 30 g / den určitou hodnotu. Dietní vlákna absorbují vodu, bobtnají, zvyšují objem fekálních hmot a usnadňují jejich průchod, čímž eliminují funkční zácpu (64-72%) a snižují riziko kolorektálního karcinomu. Také je užitečná dieta obsahující uhličitan vápenatý v dávce 3 g / den po dobu 3-4 let. Bylo zjištěno, že extracelulární vápník má antikarcinogenní účinek, aktivuje receptory citlivé na vápník a tím zvyšuje obsah intracelulárního vápníku, který je schopen inhibovat růst transformovaných buněk tlustého střeva a stimulovat jejich diferenciaci. Riziko vzniku kolorektálního karcinomu můžete snížit přidáním kyseliny listové (folátu) do potravy po dobu 5 let v dávce 400 mcg / den; zatímco riziko kolorektálního karcinomu je sníženo o 50%. Určitá role v prevenci kolorektálního karcinomu patří mezi antioxidanty (vitamin E, selen atd.), Stejně jako mírná fyzická námaha a ukončení kouření.

Pro prevenci rakoviny kolorektálního karcinomu se doporučuje aspirin a související nesteroidní protizánětlivé léky: peroxikam, sulindac atd., Ale mohou způsobit rozvoj erozivních ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu. Je výhodnější než jmenování selektivních léčiv ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv: celekoxib (400 mg / den, 6 měsíců). Nesteroidní protizánětlivé léky blokují metabolické dráhy cyklooxygenázy (COX-2) a lipo-oxygenázy a kyseliny arachidonové a syntézu prostaglandinů a leukotrienů a také inhibují jaderný faktor kB (NFkB) a p38-kinázu, což zabraňuje oxidačnímu stresu. Předpokládá se, že nesteroidní protizánětlivé léky nepřímo inhibují aktivaci karcinogenů inhibicí receptorů proliferace peroxizomů (peroxysom je organoid jaterních buněk obsahujících katalázu a hydrolytické enzymy podílející se na metabolismu peroxidových sloučenin).

Snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu u pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou 5-amino-salicylová kyselina (5-ASA): mesalazin, salofalk a (méně) sulfas-lasin. Aktivací procesů apoptózy maligních buněk inhibují 2-6krát rychlost proliferace. Dávka mesalazinu 1,2 g / den po dobu 4-6 týdnů. Současně je významně sníženo riziko kolorektálního karcinomu u pacientů s ulcerózní kolitidou.

V případě ulcerózní kolitidy kombinované s primární sklerotizující cholangitidou se přípravky ursodeoxycholové kyseliny používají k prevenci kolorektálního karcinomu: Ursosan, Ursofalk v dávce 10-12 mg / kg tělesné hmotnosti / den. Kyselina ursodeoxycholová snižuje obsah sekundárních žlučových kyselin: deoxycholický a lithocholový, s toxicitou a koncentrací mastných kyselin ve výkalech, které přispívají ke zrychlené proliferaci buněk sliznice tlustého střeva, rozvoji epiteliální dysplazie a kolorektálního karcinomu. Problém rakovinného karcinomu není ani zdaleka konečným rozhodnutím. Komplexní komplexní studie onkologů (chirurgů, morfologů), biochemiků, genetiků jsou potřebné k určení příčin a mechanismů rozvoje prekancerózních změn v kolorektálním karcinomu, stejně jako exogenních a endogenních faktorů ovlivňujících zvýšení počtu pacientů s kolorektálním karcinomem v posledních desetiletích. Je třeba zlepšit způsoby chirurgické a chemoterapeutické léčby kolorektálního karcinomu a jeho prevence.