Akutní ztráta krve

Akutní ztráta krve je nenahraditelná ztráta krve v krátkém čase. Vyskytuje se v důsledku krvácení z poškozených cév. Ovlivňuje stav všech orgánů a systémů. Ztráta významného objemu krve je doprovázena rozvojem hemoragického šoku, který představuje ohrožení života pacienta. Příčinou akutní ztráty krve může být zranění a některá onemocnění. Projevuje se bledostí, tachykardií, poklesem krevního tlaku, dušností, euforií nebo depresí vědomí. Léčba je odstranění zdroje krvácení, infuze krve a krevních náhrad.

Akutní ztráta krve

Akutní ztráta krve je stav, kdy tělo rychle a trvale ztrácí určité množství krve v důsledku krvácení. Je to nejčastější poškození lidského těla v průběhu historie. Vyskytuje se při poranění (otevřeném i zavřeném) a zničení stěny cévy při některých onemocněních (například ulcerózní procesy v gastrointestinálním traktu). Ztráta velkého objemu krve je život ohrožující v důsledku prudkého poklesu BCC a následného vývoje hypoxie, hypoxémie, hypotenze, nedostatečného prokrvení vnitřních orgánů a metabolické acidózy. V závažných případech je také možný rozvoj DIC.

Čím větší je krevní ztráta a čím rychleji se vylévá krev, tím horší je stav pacienta a horší prognóza. Kromě toho faktory, jako je věk, celkový stav těla, intoxikace, chronická onemocnění a dokonce i roční období, ovlivňují reakci těla (v teplém období je ztráta krve těžší). Ztráta 500 ml (10% bcc) u dospělého zdravého člověka nevede k významným hemodynamickým poruchám a nevyžaduje zvláštní korekci. Pokud pacient trpící chronickým onemocněním ztratí podobný objem, je nutné doplnit BCC pomocí krevních, krevních a plazmatických náhrad. Tento stav je nejtěžší, pokud jde o starší osoby, děti a těhotné ženy trpící toxemií.

Důvody

Nejčastějšími příčinami jsou zranění: poranění měkkých tkání a vnitřních orgánů, mnohočetné zlomeniny nebo poškození velkých kostí (například závažná zlomenina pánve). Kromě toho může dojít k akutní ztrátě krve v důsledku tupého traumatu s prasknutím orgánu. Zvláště nebezpečné jsou rány s poškozením velkých cév, stejně jako zranění a ruptury parenchymálních orgánů. Mezi onemocnění, která mohou způsobit ztrátu krve, patří žaludeční a dvanáctníkové vředy, Mallory-Weissův syndrom, cirhóza jater, doprovázená křečovými žílami jícnu, zhoubné nádory gastrointestinálního traktu a hrudních orgánů, plicní gangréna, plicní infarkt a další nemoci, u nichž je možné zničení. stěny cév.

Klasifikace

Existuje několik systematizací akutní ztráty krve. Nejrozšířenější v klinické praxi je následující klasifikace:

• Mírná - ztráta až 1 litr (10-20% bcc).
• Průměrný stupeň je ztráta až 1,5 litru (20–30% BCC).
• Těžká ztráta až 2 litry (40% BCC).
• Masivní ztráta krve - ztráta více než 2 litrů (více než 40% BCC).

Navíc je izolována supermasivní nebo fatální ztráta krve, při které pacient ztrácí více než 50% BCC. S takovou akutní ztrátou krve i v případě okamžité náhrady objemu se v naprosté většině případů vyvinou nevratné změny v homeostáze.

Patogeneze

Při akutní mírné ztrátě krve jsou žilní receptory podrážděné, což má za následek přetrvávající a celkový žilní křeč. Chybí významné hemodynamické poruchy. Doplnění BCC u zdravých lidí nastane během 2-3 dnů z důvodu aktivace hemopoézy. Při ztrátě více než 1 litr jsou drážděny nejen žilní receptory, ale také alfa receptory tepen. To způsobuje excitaci sympatického nervového systému a stimuluje neurohumorální reakci - uvolnění velkého počtu katecholaminů kůrou nadledvin. Současně, množství adrenalinu převyšuje normu o 50-100 krát, množství norepinefrin - 5-10 krát.

Pod vlivem katecholaminů se nejprve kapiláry křečí a pak větší cévy. Stimuluje se kontraktilní funkce myokardu, dochází k tachykardii. Smlouva o játrech a slezině, házení krve z depa do krevního oběhu. Arteriovenózní shunty se otevřou v plicích. Všechno výše uvedené umožňuje 2-3 hodiny poskytovat nezbytné množství krve životně důležitým orgánům, udržovat krevní tlak a hladinu hemoglobinu. Následně jsou neuro-reflexní mechanismy vyčerpány, vasodilatace nahrazuje angiospasmus. Průtok krve ve všech cévách se snižuje, vzniká stáze erytrocytů. Metabolické procesy v tkáních jsou ještě více narušeny, vyvíjí se metabolická acidóza. Všechny výše uvedené formy představují obraz hypovolemie a hemoragického šoku.

Závažnost hemoragického šoku je stanovena s ohledem na puls, krevní tlak, diurézu a laboratorní parametry (hematokrit a hemoglobin v krvi). Pod vlivem aldosteronu se v ledvinách otevřou arteriovenózní shunty, čímž se krev „vypustí“ bez průchodu juxtaglomerulárním aparátem, což vede k prudkému poklesu diurézy až do anurie. Vzhledem k hormonálním změnám plazma nezanechává cévy v intersticiálních tkáních, což spolu se zhoršením mikrocirkulace dále zhoršuje poruchy metabolismu tkání, váhové acidózy a vyvolává rozvoj mnohočetného selhání orgánů.

Toto porušení nelze zcela zastavit, a to ani při okamžité náhradě ztráty krve. Po obnovení BCC přetrvává pokles krevního tlaku po dobu 3–6 hodin, zhoršený průtok krve v plicích - během 1–2 hodin, zhoršený průtok krve v ledvinách - po dobu 3–9 hodin. Mikrocirkulace ve tkáních je obnovena pouze po dobu 4-7 dnů a úplné odstranění následků trvá mnoho týdnů.

Příznaky a diagnóza

Příznaky akutní ztráty krve zahrnují náhlou slabost, zvýšenou tepovou frekvenci, snížený krevní tlak, bledost, žízeň, závratě, mdloby a mdloby. V těžkých případech je možná dušnost, přerušované dýchání, studený pot, ztráta vědomí a mramorové zabarvení kůže. Spolu s klinickými příznaky existují laboratorní ukazatele, které umožňují odhadnout objem ztráty krve. Počet erytrocytů klesá pod 3 x 10 ² / l, hematokrit - pod 0,35. Tyto údaje však pouze nepřímo naznačují stupeň akutní ztráty krve, protože výsledky analýz odrážejí skutečný průběh událostí s určitým „zpožděním“, tj. S masivní ztrátou krve v prvních hodinách, testy mohou zůstat normální. To je obzvláště běžné u dětí.

Vzhledem k výše uvedeným, stejně jako nespecifickým příznakům akutní ztráty krve (zejména mírné nebo středně závažné), je nutné věnovat zvláštní pozornost vnějším příznakům. Když je vnější krvácení, při kterém dochází ke ztrátě krve, obtížné. Když vnitřní krvácení bere v úvahu nepřímé příznaky: hemoptýzu v plicním krvácení, zvracení "kávové sedliny" a / nebo melena v patologii jícnu, žaludku a střev, napětí přední stěny břicha a otupění v bicích v šikmém břiše při poškození parenchymálních orgánů atd. Výsledky inspekcí a historie doplňují výsledky instrumentálních studií. V případě potřeby provádějte radiografii, magnetickou rezonanci, ultrazvuk, laparoskopii a další studie, konzultujte s vaskulárním chirurgem, břišním chirurgem, hrudním chirurgem a dalšími odborníky.

Léčba

Taktika léčby závisí na objemu akutní ztráty krve a stavu pacienta. Při ztrátě až 500 ml nejsou nutná žádná speciální opatření, obnovení BCC se provádí nezávisle. Při ztrátě až 1 litru se rozhoduje o rozdílu v objemu náplně. Když tachykardie není větší než 100 úderů / min, normální krevní tlak a diuréza infuze nejsou zobrazeny, v případě porušení těchto ukazatelů se nalijí plazmatické náhražky: fyziologický roztok, glukóza a dextran. Snížení krevního tlaku pod 90 mm Hg. St je indikací pro kapkové infuze koloidních roztoků. S poklesem krevního tlaku pod 70 mm Hg. Čl. produkují tryskové transfuze.

Při průměrném stupni (až do 1,5 l) musí být plazmatické náhražky transfuzovány v objemu, který je 2-3krát vyšší než hodnota ztráty BCC. Kromě toho se doporučuje transfúze 500-1000 ml krve. V závažných případech jsou nezbytné krevní transfúze a náhrady plazmy v objemu, který je 3-4 krát vyšší než hodnota ztráty BCC. Při masivní ztrátě krve je zapotřebí 2-3 objemů krve a několika náhrad plazmy.

Kritéria pro adekvátní regeneraci BCC: puls není větší než 90 úderů / min, stabilní TK 100/70 mm Hg., Hemoglobin 110 g / l, CVP 4-6 cm vody. Čl. a diuréza vyšší než 60 ml / h. Současně je jedním z nejdůležitějších ukazatelů diuréza. Obnovení močení během 12 hodin od nástupu ztráty krve je jedním z primárních úkolů, protože jinak jsou renální tubuly nekrotizovány a vyvíjí se nevratné selhání ledvin. Pro normalizaci diurézy se používá infuzní terapie v kombinaci se stimulací furosemidem a aminofylinem.

Akutní ztráta krve

Akutní ztráta krve je nenahraditelná ztráta krve v krátkém čase. Vyskytuje se v důsledku krvácení z poškozených cév. Ovlivňuje stav všech orgánů a systémů. Ztráta významného objemu krve je doprovázena rozvojem hemoragického šoku, který představuje ohrožení života pacienta. Příčinou akutní ztráty krve může být zranění a některá onemocnění. Projevuje se bledostí, tachykardií, poklesem krevního tlaku, dušností, euforií nebo depresí vědomí. Léčba je odstranění zdroje krvácení, infuze krve a krevních náhrad.

Akutní ztráta krve

Akutní ztráta krve je stav, kdy tělo rychle a trvale ztrácí určité množství krve v důsledku krvácení. Je to nejčastější poškození lidského těla v průběhu historie. Vyskytuje se při poranění (otevřeném i zavřeném) a zničení stěny cévy při některých onemocněních (například ulcerózní procesy v gastrointestinálním traktu). Ztráta velkého objemu krve je život ohrožující v důsledku prudkého poklesu BCC a následného vývoje hypoxie, hypoxémie, hypotenze, nedostatečného prokrvení vnitřních orgánů a metabolické acidózy. V závažných případech je také možný rozvoj DIC.

Čím větší je krevní ztráta a čím rychleji se vylévá krev, tím horší je stav pacienta a horší prognóza. Kromě toho faktory, jako je věk, celkový stav těla, intoxikace, chronická onemocnění a dokonce i roční období, ovlivňují reakci těla (v teplém období je ztráta krve těžší). Ztráta 500 ml (10% bcc) u dospělého zdravého člověka nevede k významným hemodynamickým poruchám a nevyžaduje zvláštní korekci. Pokud pacient trpící chronickým onemocněním ztratí podobný objem, je nutné doplnit BCC pomocí krevních, krevních a plazmatických náhrad. Tento stav je nejtěžší, pokud jde o starší osoby, děti a těhotné ženy trpící toxemií.

Příčiny a klasifikace akutní ztráty krve

Nejčastějšími příčinami jsou zranění: poranění měkkých tkání a vnitřních orgánů, mnohočetné zlomeniny nebo poškození velkých kostí (například závažná zlomenina pánve). Kromě toho může dojít k akutní ztrátě krve v důsledku tupého traumatu s prasknutím orgánu. Zvláště nebezpečné jsou rány s poškozením velkých cév, stejně jako zranění a ruptury parenchymálních orgánů. Mezi onemocnění, která mohou způsobit ztrátu krve, patří žaludeční a dvanáctníkové vředy, Mallory-Weissův syndrom, cirhóza jater, doprovázená křečovými žílami jícnu, zhoubné nádory gastrointestinálního traktu a hrudních orgánů, plicní gangréna, plicní infarkt a další nemoci, u nichž je možné zničení. stěny cév.

Existuje několik klasifikací akutní ztráty krve. Nejrozšířenější v klinické praxi je následující klasifikace:

• Mírná - ztráta až 1 litr (10-20% bcc).
• Průměrný stupeň je ztráta až 1,5 litru (20–30% BCC).
• Těžká ztráta až 2 litry (40% BCC).
• Masivní ztráta krve - ztráta více než 2 litrů (více než 40% BCC).

Navíc je izolována supermasivní nebo fatální ztráta krve, při které pacient ztrácí více než 50% BCC. S takovou akutní ztrátou krve i v případě okamžité náhrady objemu se v naprosté většině případů vyvinou nevratné změny v homeostáze.

Patogeneze akutní ztráty krve

Při akutní mírné ztrátě krve jsou žilní receptory podrážděné, což má za následek přetrvávající a celkový žilní křeč. Chybí významné hemodynamické poruchy. Doplnění BCC u zdravých lidí nastane během 2-3 dnů z důvodu aktivace hemopoézy. Při ztrátě více než 1 litr jsou drážděny nejen žilní receptory, ale také alfa receptory tepen. To způsobuje excitaci sympatického nervového systému a stimuluje neurohumorální reakci - uvolnění velkého počtu katecholaminů kůrou nadledvin. Současně, množství adrenalinu převyšuje normu o 50-100 krát, množství norepinefrin - 5-10 krát.

Pod vlivem katecholaminů se nejprve kapiláry křečí a pak větší cévy. Stimuluje se kontraktilní funkce myokardu, dochází k tachykardii. Smlouva o játrech a slezině, házení krve z depa do krevního oběhu. Arteriovenózní shunty se otevřou v plicích. Všechno výše uvedené umožňuje 2-3 hodiny poskytovat nezbytné množství krve životně důležitým orgánům, udržovat krevní tlak a hladinu hemoglobinu. Následně jsou neuro-reflexní mechanismy vyčerpány, vasodilatace nahrazuje angiospasmus. Průtok krve ve všech cévách se snižuje, vzniká stáze erytrocytů. Metabolické procesy v tkáních jsou ještě více narušeny, vyvíjí se metabolická acidóza. Všechny výše uvedené formy představují obraz hypovolemie a hemoragického šoku.

Závažnost hemoragického šoku je stanovena s ohledem na puls, krevní tlak, diurézu a laboratorní parametry (hematokrit a hemoglobin v krvi). Pod vlivem aldosteronu se v ledvinách otevřou arteriovenózní shunty, čímž se krev „vypustí“ bez průchodu juxtaglomerulárním aparátem, což vede k prudkému poklesu diurézy až do anurie. Vzhledem k hormonálním změnám plazma nezanechává cévy v intersticiálních tkáních, což spolu se zhoršením mikrocirkulace dále zhoršuje poruchy metabolismu tkání, váhové acidózy a vyvolává rozvoj mnohočetného selhání orgánů.

Toto porušení nelze zcela zastavit, a to ani při okamžité náhradě ztráty krve. Po obnovení BCC přetrvává pokles krevního tlaku po dobu 3–6 hodin, zhoršený průtok krve v plicích - během 1–2 hodin, zhoršený průtok krve v ledvinách - po dobu 3–9 hodin. Mikrocirkulace ve tkáních je obnovena pouze po dobu 4-7 dnů a úplné odstranění následků trvá mnoho týdnů.

Příznaky a diagnostika akutní ztráty krve

Příznaky akutní ztráty krve zahrnují náhlou slabost, zvýšenou tepovou frekvenci, snížený krevní tlak, bledost, žízeň, závratě, mdloby a mdloby. V těžkých případech je možná dušnost, přerušované dýchání, studený pot, ztráta vědomí a mramorové zabarvení kůže. Spolu s klinickými příznaky existují laboratorní ukazatele, které umožňují odhadnout objem ztráty krve. Počet erytrocytů klesá pod 3 x 10 ² / l, hematokrit - pod 0,35. Tyto údaje však pouze nepřímo naznačují stupeň akutní ztráty krve, protože výsledky analýz odrážejí skutečný průběh událostí s určitým „zpožděním“, tj. S masivní ztrátou krve v prvních hodinách, testy mohou zůstat normální. To je obzvláště běžné u dětí.

Vzhledem k výše uvedeným, stejně jako nespecifickým příznakům akutní ztráty krve (zejména mírné nebo středně závažné), je nutné věnovat zvláštní pozornost vnějším příznakům. Když je vnější krvácení, při kterém dochází ke ztrátě krve, obtížné. Když vnitřní krvácení bere v úvahu nepřímé příznaky: hemoptýzu v plicním krvácení, zvracení "kávové sedliny" a / nebo melena v patologii jícnu, žaludku a střev, napětí přední stěny břicha a otupění v bicích v šikmém břiše při poškození parenchymálních orgánů atd. Výsledky inspekcí a historie doplňují výsledky instrumentálních studií. V případě potřeby provádějte radiografii, magnetickou rezonanci, ultrazvuk, laparoskopii a další studie, konzultujte s vaskulárním chirurgem, břišním chirurgem, hrudním chirurgem a dalšími odborníky.

Léčba akutní ztráty krve

Taktika léčby závisí na objemu akutní ztráty krve a stavu pacienta. Při ztrátě až 500 ml nejsou nutná žádná speciální opatření, obnovení BCC se provádí nezávisle. Při ztrátě až 1 litru se rozhoduje o rozdílu v objemu náplně. Když tachykardie není větší než 100 úderů / min, normální krevní tlak a diuréza infuze nejsou zobrazeny, v případě porušení těchto ukazatelů se nalijí plazmatické náhražky: fyziologický roztok, glukóza a dextran. Snížení krevního tlaku pod 90 mm Hg. St je indikací pro kapkové infuze koloidních roztoků. S poklesem krevního tlaku pod 70 mm Hg. Čl. produkují tryskové transfuze.

Při průměrném stupni (až do 1,5 l) musí být plazmatické náhražky transfuzovány v objemu, který je 2-3krát vyšší než hodnota ztráty BCC. Kromě toho se doporučuje transfúze 500-1000 ml krve. V závažných případech jsou nezbytné krevní transfúze a náhrady plazmy v objemu, který je 3-4 krát vyšší než hodnota ztráty BCC. Při masivní ztrátě krve je zapotřebí 2-3 objemů krve a několika náhrad plazmy.

Kritéria pro adekvátní regeneraci BCC: puls není větší než 90 úderů / min, stabilní TK 100/70 mm Hg., Hemoglobin 110 g / l, CVP 4-6 cm vody. Čl. a diuréza vyšší než 60 ml / h. Současně je jedním z nejdůležitějších ukazatelů diuréza. Obnovení močení během 12 hodin od nástupu ztráty krve je jedním z primárních úkolů, protože jinak jsou renální tubuly nekrotizovány a vyvíjí se nevratné selhání ledvin. Pro normalizaci diurézy se používá infuzní terapie v kombinaci se stimulací furosemidem a aminofylinem.

ACUTE BLEEDING

Akutní krvácení se nazývá akutní ztráta velkého objemu krve během chirurgického zákroku. Může být otevřený a skrytý.

Viditelné v operační ránu, na tamponech a ubrouscích nebo v sání.

Neexistují žádné vnější známky krvácení (například retroperitoneální nebo intrapleurální krvácení, známky krvácení jsou skryty chirurgickým plátnem).

Krvácení z velké krevní cévy (tepny nebo žíly) v důsledku chirurgické manipulace nebo poranění nebo bez vnějšího zásahu. Může být způsobena poruchami koagulace nebo léčbou antikoagulancii.

Cévní, srdeční nebo hrudní operace. Koagulopatie. Velké trauma.

Skryté krvácení je pravděpodobnější v případě, kdy je chirurgické pole skryto listy nebo odstraněno z anesteziologa.

Akutní krvácení může být opožděná komplikace přenášeného poškození nebo invazivní manipulace.

Retroperitoneální poškození nebo operace. Porodnické komplikace (viz Situace 72, Porodnické krvácení).

Včasná detekce a korekce koagulopatií, včetně monitorování PV a PTT v léčbě antikoagulancii, nebo monitorování ABC, pokud jsou antikoagulancia používána intraoperativně.

Identifikace, prevence a léčba jiných stavů, které jsou doprovázeny krvácením (jako jsou gastrointestinální vředy u pacientů s JIP, zlomeniny dlouhých a pánevních kostí v důsledku závažného poranění).

Vložení IV katétru s maximálním průměrem, pokud se očekává krevní transfúze.

krev v chirurgické ráně;

krev na ubrousky, prostěradla a na podlaze;

zvuk pracovního sání;

hromadění krve v sacím sáčku;

změna vitálních funkcí (pokles krevního tlaku a plnicí tlak, zvýšená tepová frekvence);

chirurgovy poznámky (například „Nezačali jste

nevysvětlitelný pokles krevního tlaku CVP nebo tlak v plicní tepně a / nebo zvýšení tepové frekvence;

O pokles smíšené žilní krve (pokud je tento index sledován), zejména během operací, kdy je možná latentní ztráta krve;

potřeby infuzní terapie převyšují očekávané;

nevýznamný nebo krátkodobý účinek bolusu tekutin; mírný nebo krátkodobý vazopresorový účinek;

příliš výrazný účinek vazodilatátorů nebo anestetik;

nevysvětlitelný pokles produkce moči a hematokritu (pozdní symptom);

břišní distenze nebo stehna, bledost v boční části těla; snížené okysličování, zvýšený inspirační tlak s hemotoraxem.

Situace s podobnými příznaky

Předávkování anestetiky nebo vazodilatátory (viz Situace

62, Předávkování inhalovanými anestetiky). Anafylaxe (viz Situace 11, Anafylaxe a Anafylaktoid

Rostoucí nedostatek kompenzací CPV. Obtížnost žilního návratu v důsledku stlačení dolní

vena cava těhotná děloha, chirurgické tampony

nebo v důsledku navinutí rány. Pneumothorax (viz situace 28, Pneumothorax). Plicní embolie (viz Situace 18, Plicní embolie.) Tamponáda srdce (viz Situace 16, Perikardiální tamponáda) Nedostatečná diuretická léčba Tachyarytmie.

Oznámte problém chirurgům.

Neustále je informujte o svém růstu. Při otevřené břiše bude chirurg schopen kanylovat velkou žílu břišní dutiny pro rychlou transfuzi, nebo bude schopen provádět přímou kanylaci aorty, aby se zajistil arteriální přístup. Záchrana aorty pod membránou může být životně důležitá pro resuscitaci pacienta (zejména v případě velkého poranění nebo střelné rány pod membránou). Sledujte krevní tlak.

Správná hypotenze v bolusovém podání vazopresorů a (nebo) inotropů.

Použijte efedrin, 5-50 mg; adrenalin, 10–100 mcg;

nebo norepinefrin, 50-200 mcg.

Opakujte, pokud je to nutné pro udržení přijatelného krevního tlaku.

Rychle obnovte BCC.

K obnově BCC použijte krev, koloidy nebo krystaloidy.

Pokud je ztráta krve náhlá, ale může být brzy zastavena, vyhněte se podávání krve a pokračujte v aplikaci krystaloidů, dokud se krvácení nezastaví.

Plastový sáček s fyziologickým roztokem nebo koloidem může být nalit mnohem rychleji než sáček s erythromasou přes katetr s malým průměrem.

Pro zvýšení rychlosti, s jakou by mohl erytromas přetéci, ji zřeďte fyziologickým roztokem.

Použijte další filtr s jemnými póry, abyste zabránili okluzi filtru sraženiny.

Jakmile je to možné, začněte ohřívat všechny transfúzní kapaliny; monitorovat tělesnou teplotu pacienta.

Zvyšte Fi0 „. Snižte nebo vypněte průtok inhalačních anestetik a NO.

Zvyšte celkový průtok plynu, abyste rychle naplnili dýchací okruh více okysličenou směsí.

V případě potřeby vyměňte inhalační anestetika.

léky, skopolamin, midazolam. Pokud je potřeba velké množství infuze, PŘIPOMÍNAJTE NÁPOVĚDA.

Pokud je to možné, PRVNÍ ANESTHESIOLOGIST by měl sledovat stav pacienta a chirurgického stavu a sledovat okamžitý zásah obsluhy.

Další pracovníci mohou kontrolovat a posílat krevní vaky a pomáhat transfuzi krevních produktů.

Pokud je k dispozici, nainstalujte rychlé transfuzní zařízení. Pro odběr neznečištěné krve je nutné mít zařízení pro separaci červených krvinek a jejich autotransfuzi. K tomu vyberte jednoho z členů brigády. Zajistěte odpovídající přístup k i / v.

V / v katétru s velkým průměrem, alespoň jeden, lepší - několik.

V případě závažného krvácení vložte do vhodného periferního nebo centrálního žíly alespoň jeden velký průchod (např. Zavaděč pro Swan-Ganzův katétr). Pro rychlou infuzi použijte kapátko s velkým průměrem.

Pokud je obtížný přístup v / v, vyměňte katetr s malým průměrem za větší Seldingerovu metodu. Řídit oblast přístupu I / O, aby se zabránilo subkutánní injekci roztoků.

Dodávka nezbytných infuzních médií (koloidy a krystaloidy).

OMEZUJTE BLOKU KRVI, na operačním sále naberte potřebnou krev.

Priorita preferencí pro transfuzní krev:

jednotlivá skupina, jednotlivě vybraná;

jednotlivá skupina, částečně vybraná individuálně;

samostatná skupina, předběžně vybraná individuálně;

jednotlivá skupina, není studována pro individuální kompatibilitu;

(I) Rh-negativní (univerzální donor);

Po transfuzi více než 2–3 paketů (400–600 ml) (I) Rh-negativní krve nebo 4–5 paketů stejné červené krvinky NEPŘEPÍNAJTE na krev v jedné skupině.

Chcete-li zlepšit svůj hemodynamický stav, sledujte změny krevního tlaku a srdeční frekvence v reakci na objemovou infuzi.

Pokud je již schopnost řídit CVP nebo tlak v plicní tepně, sledujte jejich hodnoty při určování objemu infuzní terapie; pokud ne, požádejte o pomoc při instalaci vhodného katétru. Sledujte hematokrit, elektrolyty a HOOK pravidelně, ale

ne méně než 1 čas za 30 minut. Sledujte průběh operace.

Sledujte svorky na nádobách cirkulujících kapalin.

Při použití řízené hypotenze (například při neurovaskulární chirurgii) podporujte hypotenzi, aby se snížilo krvácení, ale ujistěte se, že BCC je adekvátní.

Požádejte chirurgy, aby co nejdříve zastavili krvácení, což vám umožní účinně provádět objemovou substituční terapii.

Ischémie myokardu, arytmie, srdeční zástava Hypokalcémie Hypotermie Nevratný šok

Alergické nebo anafylaktické reakce na krevní koagulopatii nebo DIC

Objemové přetížení v důsledku nadměrné infuzní terapie virových infekcí rdsw transfuzí

Hyperkalemie renálního selhání viru lidské imunodeficience (HIV)

Klasifikace a příčiny akutní ztráty krve

Pod akutní ztrátou krve se rozumí rychlý proces nenahraditelné ztráty krve v důsledku poškození krevních cév a orgánů, což vede ke snížení cirkulujícího objemu krve (BCC) nebo hypovolemii, snížení krevního tlaku a v důsledku toho zásobení orgánů a tkání krví. Bez ohledu na důvod vzniku takového stavu vždy vyžaduje neodkladná chirurgická a resuscitační opatření, protože představuje ohrožení života.

Klasifikace

V závislosti na zdroji krvácení existují:

Arteriální.

Rozvíjí se v rozporu s celistvostí tepen, zatímco krev z poškozené cévy bije pulzující proud, má šarlatovou barvu.

Venózní.

Krev z žil vyprší v pomalém proudu tmavé barvy. Z malých žil se krvácení může zastavit bez pomoci.

V případě poranění žil s velkým průměrem může do jejich lumen proniknout vzduch, který může vést k takové život ohrožující komplikaci, jako je embolie srdce a cév mozku.

Kapiláry.

Anna Ponyaeva. Vystudoval lékařskou fakultu Nižnij Novgorod (2007-2014) a rezort klinické laboratorní diagnostiky (2014-2016).

Vyvíjejí se v přítomnosti velkého povrchu rány, který krvácí rovnoměrně v důsledku poškození cév s malým průměrem: kapilár, arteriol, venul.

Parenchymatózní.

Jsou výsledkem poškození vnitřních orgánů, podle dynamiky ztráty krve jsou podobné kapilárnímu krvácení.

Smíšené.

Kombinované poškození různých plavidel.

V závislosti na prostředí, ve kterém dochází ke krvácení, existují:

Venkovní

Krev vybíhá do vnějšího prostředí v důsledku poškození kůže.

Diagnóza v takových případech není funkční.

Vnitřní.

K krvácení dochází ve vnitřní dutině nebo tkáni.

Skryté.

Nemají charakteristické projevy. Obvykle se vyskytují v břišních orgánech (např. Gastrointestinální).

Podle objemu

• Malé (0,5 - 10% bcc, v průměru - 0,5 l);
• Střední (11 - 20% BCC, v průměru 0,5 - 1 l);
• Velké (21 - 40% BCC, v průměru 1–2 l);
• Masivní (41 - 70% BCC, asi 2 - 3,5 l);
• Smrtící (více než 70% BCC, obvykle více než 3,5 litru).

Rychlostí vývoje

• Akutní (více než 7% BCC po dobu jedné hodiny);
• Subakutní (5–7% BCC po dobu jedné hodiny);
• Chronická (méně než 5% BCC po dobu jedné hodiny).

Důvody

1. Poranění, rány, zlomeniny;
2. Operace;
3. Patologické změny cév (ruptura aneuryzmatu);
4. Porušení menstruace, krvácení z dělohy, mimoděložní těhotenství;
5. Porod;
6. Gastrointestinální krvácení v důsledku ulcerativních procesů;
7. Porušení permeability cévní stěny v mikrovaskulatuře během radiačních poranění, onkologických procesů, některých infekcí;
8. Snížené srážení krve, které i při menších poranění může vést k hojné ztrátě krve.

Příznaky

1. Bledost kůže;
2. Pocení;
3. Snížení krevního tlaku;
4. Tachykardie (zvýšení tepové frekvence, puls se slabým, špatně hmatným, malým výplní);
5. Snížení diurézy (vylučování moči), oligurie a anurie;
6. Slabost, letargie, ztmavnutí očí, tinnitus, deprese vědomí až do jeho ztráty.

Diagnóza stupně

• Při externím nebo operativním krvácení lze vizuálně vyhodnotit objem ztráty krve.
• Existují také zprůměrované hodnoty ztráty krve pro různá poranění nebo chirurgické zákroky (příklad: zlomenina pánevní kosti - 2-4 litry, císařský řez - 0,5-0,6 l).
• V případech, kdy výše uvedené metody nejsou použitelné, je velmi výhodné stanovit závažnost stavu pomocí Algoverova indexu, který se vypočítá jako poměr rychlosti pulsu k systolickému (hornímu indexu) arteriálního tlaku. Čím vyšší je puls a tím nižší je tlak, tím výraznější je deficit BCC.

Index Algovera - nedostatek BCC (% splatných):

Nebezpečí a komplikace

• tkáňová hypoxie se vyvíjí, zejména trpí mozkem a srdečním svalem;
• možný vývoj organických změn v nervovém systému, duševní poruchy;
• metabolické procesy jsou narušeny, tkáňová acidóza (acidifikace) se vyvíjí v důsledku akumulace oxidovaných produktů;
• v některých oblastech cévního lůžka dochází ke stáze krve (stagnaci) a krevním sraženinám;
• orgánové funkce trpí například v důsledku ischémie ve střevě, později se může vyvinout bakteriální infekce a dokonce sepsa;
• porucha funkce ledvin;
• post-hemoragická anémie se vyvíjí v důsledku nedostatku červených krvinek;
• možné komplikace ve formě diseminované intravaskulární koagulace.

Hemoragický šok

Nejnebezpečnější komplikací, která nejčastěji způsobuje smrtelné následky, je hemoragický šok.

Hemoragický šok je kritickým stavem těla, který se vyvíjí v důsledku rychlé ztráty nejméně 15% celkového objemu krve, při které dochází k narušení mikrocirkulace, rozvoji multiorgánového selhání, které může nakonec vést k smrti.

Ve svém vývoji prochází 3 etapy:

1. Stupeň kompenzace, kdy jsou ochranné mechanismy těla stále schopny kompenzovat ztrátu krve. Nedostatek BCC obvykle není větší než 10-15%. Tam je mírný pokles krevního tlaku, puls v rozsahu 100-110 tepů. v minutách Vědomí bylo zachráněno. Je tu slabost, bledost kůže. To je v podstatě stále předběžný stav.
2. Stádium dekompenzace nastává, když je nedostatek BCC 25-40%. Srdce není schopno udržet normální hemodynamiku. Mozek zažívá těžkou hypoxii, která se projevuje depresí vědomí - letargií, ospalostí. Frekvence kontrakcí srdce dosahuje 140 úderů za minutu, tlak prudce klesá, je pozorována cyanóza (cyanóza) kůže.
3. Nezvratný nebo koncový stupeň. Stav těchto pacientů je velmi závažný, je nutná nouzová resuscitace. Barva pleti je bledá s mramorovým odstínem. Pulz, který je pociťován pouze na karotických tepnách, dosahuje 160 nebo více. Kriticky nízký tlak - 40-50 mm. Hg Čl.

Předpověď

Prognóza přímo závisí na stupni a stupni hemoragického šoku, který je ovlivněn následujícími faktory:

• Ztráta krve a typ krvácení;
• Rychlost jejího vývoje;
• Věk pacienta;
• Přítomnost průvodních onemocnění;
• Včasná pomoc v různých fázích.

Snížení BCC o méně než čtvrtinu u zdravých lidí obvykle není doprovázeno šokem a při řádném zacházení nepředstavuje nebezpečí.

Vážnější formy vyžadují kvalifikovanou lékařskou péči a někdy resuscitaci. Postupně se vyvíjející krevní ztráta i při velkém nedostatku BCC (do 70%) s využitím moderních metod léčby má příznivou prognózu. Rychlý pokles BCC o více než 60% nebo ztráta více než 3,5 litrů krve obvykle vede k smrti.

Léčba

První pomoc

Poskytování první pomoci je zaměřeno na využití metod dočasné hemostázy. Obzvláště důležitá je taková pomoc v případě vnějšího krvácení. Pacientovi je dána horizontální poloha.

Pokud jsou tepny poškozeny:

1. Prvním krokem je pokusit se tlačit krvácející nádobu nad místo poranění na základní kostní útvary. Například, v případě zranění ramene k humerus, boky k femoral, carotid tepny k příčnému procesu krčního obratle.
2. Další se používá k zastavení krvácení postroje nebo jiné improvizované prostředky. Pomocí turniketu je první zatáčka nad místem zranění zastavení krve a každé následné překrytí s předchozím a překrytí. V nepřítomnosti postroje, můžete použít metodu zkroucení, kdy kus hmoty je pevně zkroucen perem nebo hůlkou a fixován v tomto stavu. A ve skutečnosti, a v jiném případě, musíte je uložit na oblečení se značkou v době uložení. Existují dočasné standardy pro to, jak moc je postroj instalován: v teplém období - až 1,5-2 hodiny av zimě - ne déle než 30 minut. Pás můžete také použít k upevnění zraněné končetiny v nejkrásnější poloze.

S venózním a kapilárním krvácením:

Na místo poranění naneste tlakovou bandáž, použijte obvaz nebo jiný materiál, nejlépe sterilní. Obvaz je složen mnohokrát a je aplikován na místo zranění a je dobře ovázaný.

Ujistěte se, že krvácení nepokračuje a obvaz není namočený.

Dobrého účinku lze dosáhnout použitím hemostatické houby, která se aplikuje na místo krvácení nebo se tamponizuje ranou, následovanou bandážováním.

• Pokud nemůžete určit typ poškozené cévy a ztráta krve je silná, měli byste provést opatření na zastavení arteriálního krvácení.
• Pokud je poranění spojeno s poraněním pohybového aparátu, je nutné znehybnit (znehybnit) poškozenou oblast těla. Pro obvazy mohou být použity všechny dostupné prostředky.
• Když je podezření na vnitřní nebo latentní krvácení, je důležité hospitalizovat pacienta co nejdříve, protože v takových případech může být krvácení zastaveno pouze chirurgickými metodami. Nebude zbytečné poskytovat pacientovi hojné pití. Pokud je podezření na gastrointestinální krvácení, doporučuje se pít studenou vodu.

Krevní transfúze

Po obnovení integrity cév a tkání a často paralelně nebo dokonce ve fázi transportu pacienta se provádí transfuzní terapie, jejímž účelem je naplnit normální objem krve a zabránit rozvoji hemoragického šoku. Zahrnuje intravenózní aplikaci tekutin a krevních produktů, které nahrazují krev.

Začíná ve fázi přepravy a je plně prováděna ve specializovaných odděleních.

Následující skupiny roztoků se používají v transfuziologii:

1. Krystaloidní roztoky (fyziologický roztok) - Ringerův roztok, fyziologický roztok, "Disol", "Trisol". Obsahují nízkomolekulární látky, mají málo vedlejších účinků, jsou však špatně udržovány v krevním řečišti a vedou k edému tkání, což je jejich hlavní nevýhodou.

• Ringerův roztok - 46 ml, 500 ml;
• Saline - 38 rublů, 400 ml.

1. Koloidní roztoky jsou vysokomolekulární roztoky proteinů a polysacharidů (albumin, polyglucin, gelatinol, hydroxyethyl škrob (refortan)). Jejich výhodou je, že v cévním systému přetrvávají déle, ale způsobují dehydrataci intersticiálního prostoru, proto je rozumné je používat společně s krystaloidními roztoky. Jejich použití je kontraindikováno v podmínkách charakterizovaných zhoršenou srážením krve.

• Refortan 6% - 3140 rublů, 250 ml;
• V poslední době aktivně používán lék Perftoran schopný nést kyslík (cena od 8493 rublů.).

1. Krevní preparáty. Jejich použití je nejvíce racionální v případech masivní ztráty krve. Hlavní nevýhodou je riziko komplikací během jejich transfúze.

• Hmotnost erytrocytů - doplňuje počet červených krvinek, zlepšuje výměnu plynů v tkáních. Interferuje s dalším rozvojem anémie.
• Transfuze hmotnostní destiček je účinná pro krvácení způsobené snížením počtu krevních destiček.
• Krevní plazma Nejrozšířenější je čerstvá zmrazená plazma, která obsahuje mnoho biologicky aktivních látek (proteiny, enzymy, hormony). Kontraindikováno při selhání ledvin.
• Albumin je roztok sestávající z nejpočetnější proteinové frakce. Tento lék obnovuje koloidně-osmotickou rovnováhu, zajišťuje transportní funkci krve.

Zásady transfúze a objemů:

1. Objem injikovaných roztoků by měl překročit ztrátu krve o 10-15%.
2. Při ztrátě až 20% se používají výhradně kapaliny nahrazující krev (krystaloidní a koloidní roztoky), protože prioritou je obnovení hemodynamických parametrů a funkce transportu kyslíku netrpí moc. Zavádí se 0,5 1 krystaloidů a 0,5 1 koloidů.
3. Při ztrátě 20 až 40% se hmotnost erytrocytů dodatečně vstřikuje v poměru 1: 1, infuze koloidů a krystaloidů se provádí v objemu 1 1 a roztok albuminu se často dodatečně podává v množství 200 až 300 ml.
4. S masivní ztrátou více než 60% se krevní produkty aktivně podávají (plazma, hmotnost erytrocytů, hmotnost krevních destiček) s ohledem na krevní náhrady 2: 1. infuzní objem může dosáhnout 4 litrů nebo více.

Léky

Při operaci gastrointestinální krvácení, stavy spojené s nedostatkem faktorů srážení: