Přihlaste se pomocí uID
Katalog předmětů
NEZVLÁŠTNÍ ULCERENT COLITIS
ULA nekrotizující recidivující zánět sliznice tlustého střeva a konečníku s erozivními a ulcerózními lézemi a častým zapojením řady dalších orgánů (kloubů, jater, kůže, očí) do procesu. Proctitis je častější než totální kolitida a v závislosti na závažnosti a prevalenci nespecifických nekrotizujících zánětů se rozlišují mírné (většinou proktitida), mírné (hlavně proktosigmoiditida) a těžké (většinou totální kolitida) formy; možnému akutnímu průběhu onemocnění.
Epidemiologie. UC je velmi běžné onemocnění, zejména v několika zemích západní Evropy a Spojených států. Lidé všech věkových skupin jsou nemocní, ale častěji mladí (30-40 let).
Mezi některými národnostmi, NLA je zvláště obyčejný.
Mezi Židy žijícími ve Spojených státech je tedy NUC 4–5krát častější než u jiných národností.
Etiologie není známa. Předpokládaná genetická citlivost onemocnění je popsána u monozygotních dvojčat. Z hlediska klinického lékaře je předpoklad virové povahy NUC nejvíce přitažlivý, ale zatím nebyl získán žádný důkaz na podporu této hypotézy.
Patogeneze. ULA je výsledkem environmentálních faktorů, které u lidí s genetickou predispozicí způsobují narušení regulačních mechanismů, které inhibují imunitní reakce na střevní bakterie. Poškozující činidlo (virus, toxin, mikrob) pravděpodobně stimuluje imunitní reakci spolu s tvorbou autoprotilátek proti střevnímu epitelu.
Nízká velikost NUC konkordance u monozygotních dvojčat (6–14%) ve srovnání s dvojitou shodou u Crohnovy choroby (44–50%) je nejsilnějším důkazem toho, že faktory prostředí jsou důležitější pro patogenezi NUC než genetické faktory.
Ze všech environmentálních faktorů je kouření nejpřekvapivější, což zabraňuje rozvoji NUC (a má škodlivý účinek u Crohnovy choroby).
Pro ty, kteří již dříve hodně kouřili a pak přestali, stejně jako pro všechny, kteří přestali kouřit, pro nekuřáky a kuřáky, relativní riziko vzniku ulcerózní kolitidy bylo 4,4, 2,5, 1,0 a 0,6. Složka, která nejvíce přispívá k těmto vzorům, je nikotin, ale mechanismus zůstává nejasný.
Bylo prokázáno, že kouření ovlivňuje buněčnou a humorální imunitu a také zvyšuje tvorbu hlenu v tlustém střevě; Současně kouření a nikotin inhibují motilitu tlustého střeva.
Dlouhodobý pohled na NUC jako autoimunitní onemocnění nedávno získal nový vývoj díky informacím, že komensální mikroflóra a její metabolické produkty slouží jako autoantigeny a že ulcerózní kolitida se vyvíjí v důsledku ztráty tolerance vůči látkám normální střevní flóry, které jsou obvykle neškodné.
Nejvíce reprodukovatelný důkaz neepiteliální autoimunity u ulcerózní kolitidy zahrnuje: vysokou frekvenci (přibližně 70%) detekce pANCA u ulcerózní kolitidy a ještě vyšší incidenci pANCA u pacientů se svalovou cholangitidou, refrakterní ulcerózní kolitidou vlevo a rozvojem chronického zánětu měchýře po zavedení anastomózy tenkého střeva.
Názor, že pANCA je markerem genetické náchylnosti k ulcerózní kolitidě, není tak přesvědčivý.
Morfologické změny. V NUC vypadá celá sliznice ulcerovaná, hyperemická, obvykle hemoragická („krvavé slzy“). Endoskopie odhaluje lehkou kontaktní citlivost sliznice. V lumen střeva může být krev a hnis. Zánětlivé reakce jsou difúzní a nezanechávají žádné zdravé intaktní oblasti.
Patologické změny nejsou nikdy doprovázeny zesílením stěn a zúžením střevního lumen.
Klasifikace
UC obvykle dělí lékaři na akutní (fulminantní) a chronické formy.
Ty mohou být opakující se a průběžně se opakující.
Podle lokalizace procesu se rozlišují distální formy (proktity a proktosigmoiditida); vlevo, když proces zachycuje překrývající se části tlustého střeva a celkové formy, v nichž je postiženo celé tlusté střevo.
Ty se vyznačují nejtěžším průběhem.
Navíc poprvé identifikovala chronická forma UC (primární chronická forma), doprovázená exacerbací každé 2-4 měsíce.
Klinika Hlavní projevy NUC jsou: krvavý průjem a bolest břicha, často doprovázená horečkou a úbytkem hmotnosti v závažnějších případech.
Podle závažnosti NUC se rozlišují lehké, střední a těžké formy.
V případě mírné frekvence stolice ne více než 4 krát denně, je buď ozdobený nebo kašovitý, s krví, hlenem.
Celkový stav těchto pacientů netrpí. Neexistuje horečka, ztráta tělesné hmotnosti, anémie a poškození jiných orgánů a systémů.
Endoskopie odhaluje kontaktní krvácení sliznice, často výrazný otok a hyperémii.
S mírnou závažností židle až 8 krát denně, ne zdobené, s výraznou příměsí hlenu, krve a hnisu. Výrazná bolest břicha, často v levé polovině.
Febrilní horečka (až 38 ° C), ztráta hmotnosti až 10 kg v posledních 1,5-2 měsících, střední anémie (až 100 g / l), zvýšená ESR (až 30 mm / h).
Při endoskopii, superficiálních vředech, pseudopolypsii je detekováno těžké krvácení ze sliznice.
S těžkou stolicí více než 10 krát denně, červená krev nebo krevní sraženiny mohou proudit bez výkalů, někdy tam je krvavé detritus, hlen a hnis ve velkých množstvích.
Závažná intoxikace, vysoká horečka (38,5-39 ° C), ztráta více než 10 kg tělesné hmotnosti za méně než měsíc, dehydratace, křeče.
Během vyšetření: anémie (obsah hemoglobinu nižší než 100 g / l), leukocytóza více než (10-12) x10 * 9l, ESR - více než 40-50 mm / h, těžká hypoproteinémie, hyper-y-globulinémie, změna spektra proteinových frakcí.
S endoskopií - ještě výraznější změny v sliznici, ve střevním lumen je hodně krve a hnisu, počet vředů se zvyšuje.
S izolovanou proctitis, zácpa je docela obyčejná, a hlavní stížnost může být bolestivý tenesmus.
Někdy jsou střevní symptomy v pozadí a převažují běžné symptomy: horečka, úbytek na váze a některý z extraintestinálních symptomů.
Existují 2 skupiny komplikací: lokální a obecná.
Obecné (systémové) projevy NLA do značné míry odrážejí stav imunologické reaktivity organismu.
U starších lidí jsou systémové projevy 2krát méně časté a lokální projevy jsou 2krát častěji než u pacientů ve věku 20–40 let.
Mezi lokální komplikace patří krvácení, toxická dilatace tlustého střeva, perforace, polypóza, nádor, striktury, píštělí. Fyzikální nálezy obvykle nejsou specifické: otok nebo napětí při pohmatu jedné z částí tlustého střeva.
V mírných případech vůbec neexistují žádná objektivní zjištění. Extraintestinální projevy zahrnují artritidu, kožní změny, zvětšení jater.
Horečka, tachykardie, posturální hypotenze obvykle doprovázejí závažnější případy.
Diagnóza
Povinné laboratorní testy.
Kompletní krevní obraz (v případě odchylky od normy studie opakujte 1 krát za 10 dnů).
Jednou: draslík, sodík v krvi; krevní vápník, Rh faktor, koprogram, fekální okultní krev, histologické vyšetření biopsie, cytologické vyšetření biopsie, kultura výkalů bakteriální flóry, analýza moči.
Dvakrát (v případě patologických změn v první studii): krevní cholesterol, celkový bilirubin a frakce, celkový protein a frakce, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, sérové železo.
Další laboratorní testy: koagulogram, hematokrit, retikulocyty, sérové imunoglobuliny, testy HIV, krev pro markery hepatitidy B a C.
Povinné instrumentální studie. Jednou: sigmoidoskopie s biopsií rektální sliznice.
Další instrumentální studie.
Provádí se v závislosti na závažnosti základního onemocnění, jeho komplikacích a souvisejících onemocněních.
Jednou: ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a malé pánve, endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie, radiografie břišní dutiny. Povinné odborné poradenství: chirurg, gynekolog.
Diagnostická kritéria:
1) klinická data (průjem tlustého střeva);
2) data z rektoskopie a kolonoskopie (u mírných forem nemoci je střevní sliznice hyperemická, edematózní, granulovaná, snadno zranitelná; síť krevních cév zmizí; se středně těžkou kolitidou se objevují krvácející spoje, objevují se oblasti pokryté hnisavým výpotkem;, striktury, v biopsii tlustého střeva je hojná buněčná infiltrace vlastní slizniční vrstvy a snížení počtu krypt);
3) Rentgenová diagnostika - redukce tlustého střeva tlustého střeva, výklenků a výplňových defektů podél obrysu střeva, zkrácení střeva, zúžení lumenu; tato výzkumná metoda může tento proces zhoršit;
4) opakované negativní bakteriologické analýzy na úplavici. Pro chronické, opakující se.
Léčba. Strava je podobná dietě Crohnovy choroby (viz výše).
Cílem léčby NUC je potlačení zánětu, zastavení symptomů onemocnění, vyvolání remise a prevence relapsu.
Přípravky kyseliny 5-aminosalicylové - sulfasalazin, mesalazin (5-ASA), kortikosteroidy, imunosupresiva - tvoří základ lékové terapie pro NUC.
Četná klinická pozorování ukázala, že sulfasalazin, s jeho vysokou účinností, často dává vedlejší reakce (20-40%), které jsou způsobeny sulfapyridinem, nosičem kyseliny 5-aminosalicylové, vstupující do jeho struktury.
V tlustém střevě se sulfasalazin štěpí bakteriálními azoreduktázami a uvolňuje mesalazin (5-ASA), který má lokální protizánětlivý účinek.
Mesalazin potlačuje uvolňování leukotrienu B4, blokuje metabolické dráhy lipo-oxygenázy a cyklooxygenázy kyseliny arachidonové, inhibuje syntézu aktivních mediátorů zánětu, zejména leukotrienu B4, prostaglandinů a dalších leukotrienů.
V současné době byly syntetizovány různé formy 5-ASA bez sulfapyridinu s různými mechanismy uvolňování účinné látky ve střevě: salofalk, pentas, mezacol, salosinal a jiné tablety mesalazinu.
Tablety jsou různého složení skořápky, jejich enterického potahu, stejně jako rychlosti jeho rozpouštění, v závislosti na pH trávicího traktu.
Tyto vlastnosti se dosahují vytvořením inertní kapsle pro mesalazin, která poskytuje pomalé uvolňování účinné látky v závislosti na pH média a době, která uplynula od doby, kdy bylo léčivo odebráno, a jeho průchodu střevem.
Tablety Saludalk s povlakem Eudragit L začínají uvolňovat mesalazin (25–30%) v terminálním ileu při pH> 6,0 a ve tlustém střevě (70–75%). Uvolňování mesalazinu je pomalé.
Pentas se skládá z mesalazinových mikrogranulí o průměru 0,7–1 mm, pokrytých semipermeabilním ethylcelulózovým pláštěm a rozložených v žaludku na mikrogranule potažené mikrokrystalickou celulózou.
Tato struktura pilulek podporuje pomalý, rovnoměrný tok mikrogranulí, počínaje dvanácterníkem v celém střevě - 50% se uvolňuje v tenkém střevě, 50% v tlustém střevě a nezávisí na pH média (od 1,5 do 7,5).
Ve srovnání s jinými léky obsahujícími mesalazin má pentas dlouhodobější účinek účinné látky s konstantní koncentrací léčiva v různých částech trávicího traktu, takže pentas je účinnější v případě CD tenkého střeva, což by mělo být zohledněno v klinické praxi.
V terapii pentasoyem závažnost mikrobiálního očkování tenkého střeva, průjem a změny pH chyme neovlivňují koncentraci léčiva v gastrointestinálním traktu, stupeň absorpce a rychlost uvolňování mesalazinu.
Je důležité zajistit dostatečnou koncentraci mesalazanu v místech zánětu, což ukazuje jeho aktivitu při lokálním kontaktu se střevní sliznicí v poměru k jeho odpovídající koncentraci ve střevním lumenu.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal a další léky 5-ASA předepisují v dávce 3-4 g / den k dosažení klinické a endoskopické remise.
V aktivní fázi BC jsou nezbytné vyšší dávky mesalazinu - 4,8 g pentasu, salofalk, který je prakticky rovnocenný účinnosti s glukokortikosteroidy.
Vysoké dávky se doporučuje používat ne více než 8-10 týdnů.
Dlouhodobé podávání (1-2 roky) 1,5-2 g / den léku proti antirevmatické léčbě je považováno za nezbytný předpoklad pro udržení remise.
Rektální formy mesalazinu (salofalk, pentas, atd., Čípky - 1 g) jsou účinnější než hydrokortisonové klystýry pro léčbu pacientů s UC ve formě proktitidy, které poskytují prodloužený účinek účinné látky na zanícenou sliznici.
S levostrannou kolitidou je možná kombinace mesalazinových tablet s čípky a klystýry.
Vzhledem k absenci účinku použití 5-ASA u závažných forem NUC, stejně jako při přítomnosti extraintestinálních komplikací, je znázorněn účel SCS. Kortikosteroidy blokují fosfolipázu A2, zabraňují tvorbě všech jejích metabolitů, inhibují aktivitu řady cytokinů.
Léčivem volby je prednison.
Průměrná dávka 40-60 mg (1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti denně), vysoké dávky 70-100 mg / den nebo metipred.
Po zastavení hlavních příznaků závažného záchvatu se dávka postupně snižuje, každý týden o 10 mg. V dávce 30-40 mg v léčebném režimu patří pentas, salofalk - 3 g / den.
Silný terapeutický účinek použití steroidů často způsobuje závažné vedlejší účinky - glykémii, osteoporózu, zvýšený krevní tlak atd.
Pro omezení systémové aktivity prednisolonu se používají topické hormony - budesonid (budenofalk), který má vysokou afinitu k receptorům glukokortikoidů a minimální systémový účinek, protože dosahuje celkového průtoku krve pouze 15%.
Optimální terapeutická dávka budesonidu (budenofalk) 9 mg / den.
V případech rezistence na steroidy a závislosti na steroidech se azathioprin a 6-mer-captopurin (6-MP) používají jako monoterapie nebo v kombinaci s kortikosteroidy.
Azathioprin a jeho aktivní metabolit působí na lymfocyty a monocyty a poskytují imunosupresivní účinek na syntézu zánětlivých mediátorů. Dávka azathioprinu je 2 mg / kg / den, zlepšení není zaznamenáno dříve než za 3-4 týdny, doba trvání léčby je 4-6 měsíců.
Má nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, průjem, leukopenii atd.
Pokrok ve studiu patogeneze NUC přispívá k vytvoření a zavedení nového léku, glimeximabu, který ovlivňuje imunitní systém a zánětlivý proces.
Infliximab blokuje nádorový nekrotický faktor alfa, inhibuje granulomatózní zánět a může být použit v léčbě NUC exacerbace.
Potřeba chirurgické léčby se vyskytuje s komplikacemi (fistula, stenóza, perforace).
Prognóza je vážná.
Během 24 let je úmrtnost 39%.
Závažná forma onemocnění již během prvního útoku dává 30% úmrtnost.
Výskyt rakoviny v NUC závisí na prevalenci a trvání kolitidy.
Zvláště vysoké riziko (30–40%) vzniku rakoviny v případech totálního poškození střev s více než 10 lety.
Nespecifická ulcerózní kolitida: moderní přístupy k diagnostice a léčbě Text výzkumného článku v oboru "Gastroenterologie a hepatologie"
Abstrakt vědeckého článku o medicíně a veřejném zdraví, autorem vědecké práce je Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Článek pojednává o klasifikaci, klinickém obrazu, přístupech k diagnóze a moderních standardech pro léčbu ulcerózní kolitidy na základě mezinárodních a ruských doporučení. Doporučují se kritéria pro posouzení závažnosti ulcerózní kolitidy pomocí Truelove / Witts a stupnice Mayo v závislosti na závažnosti dávky 5-ASA léků a glukokortikosteroidů; indikace pro chirurgickou léčbu.
Příbuzná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autorem vědecké práce je Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.
Zabývá se nespecifickou léčbou kolitidy, Kritéria hodnocení stupně závažnosti nespecifické ulcerózní kolitidy podle TrueLove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy se doporučují pro stupně závažnosti; a indikace pro chirurgickou léčbu.
Text vědecké práce na téma "Ulcerózní kolitida: moderní přístupy k diagnostice a léčbě"
ulcerózní kolitida: současné přístupy k diagnostice a léčbě
1 Oddělení obecné praxe, 2 oddělení nemocniční terapie
Přejít VPO "Kazan Státní lékařská univerzita Roszdrav", Kazaň
Abstrakt Článek pojednává o klasifikaci, klinickém obrazu, přístupech k diagnóze a moderních standardech pro léčbu ulcerózní kolitidy na základě mezinárodních a ruských doporučení. Doporučují se kritéria pro posouzení závažnosti ulcerózní kolitidy pomocí Truelove / Witts a stupnice Mayo v závislosti na závažnosti dávky 5-ASA léků a glukokortikosteroidů; indikace pro chirurgickou léčbu.
Klíčová slova: ulcerózní kolitida, aktivita a hodnocení závažnosti, léčba.
NoN-spEOiFiO ULOERATIVE coLiTis: PŘÍSTUPY NA DATUM NA DATAGNOSTiOS A ZPRACOVÁNÍ
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Oddělení všeobecné lékařské praxe, 2 oddělení nemocniční terapie,
^ zan Státní lékařská univerzita, Kazaň
Abstrakt. Zabývá se nespecifickou léčbou kolitidy, Kritéria hodnocení stupně závažnosti nespecifické ulcerózní kolitidy podle TrueLove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy se doporučují pro stupně závažnosti; a indikace pro chirurgickou léčbu.
Nespecifická ulcerózní kolitida, hodnocení aktivity a závažnosti, léčba.
Nespecifická ulcerózní kolitida (UC) je chronické zánětlivé onemocnění tlustého střeva, charakterizované ulcerativními destruktivními změnami v jeho sliznici.
Prevalence ve světě - 50-230 případů na 100 tisíc obyvatel. Epidemiologie NUC v Rusku jako celku není známa; Prevalence v Moskevské oblasti je 22,3 případu na 100 tisíc obyvatel. Roční nárůst pacientů s NLK na světě je 5–20 případů na 100 tisíc obyvatel. Epidemiologické studie ve Spojených státech ukázaly, že NJK bílé populace se vyskytují 3-5 krát častěji než afroameričané a 3,5krát častěji než Židé než nežidovští lidé. Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách, ale hlavní vrchol výskytu je 20-40 let. Muži a ženy trpí stejnou frekvencí. U kuřáků je NUC 2krát méně častá než nekuřáci. Úmrtnost na zánětlivé onemocnění střev, včetně NUC, na světě je 6 případů na 1 milion obyvatel, v Rusku - 17 případů na 1 milion obyvatel. V Rusku je ve většině případů diagnóza provedena několik let po nástupu prvních klinických příznaků onemocnění.
I. Podle klinického průběhu:
• Fulminantní (fulminantní) forma.
• Recidivující (epizody exacerbace trvající 4–12 týdnů jsou nahrazeny obdobími remise).
• Kontinuální (klinické symptomy přetrvávají déle než 6 měsíců).
Ii. Lokalizací:
• Distální kolitida (proctitis, proctosigmoiditis).
• Levostranná kolitida (na úrovni středu příčného tračníku).
• Celková kolitida (v některých případech s retrográdní ileitidou).
Iii. Podle závažnosti klinických projevů (aktivita onemocnění):
Iv. V reakci na léčbu steroidy1:
Závažnost exacerbací NLK je hodnocena podle kritérií Truelove a Witts (1955), doplněna M.Kh. Levitan (tabulka 1).
Navíc může být použit Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index).
Mayo index = frekvence stolice + krvácení z konečníku + data endoskopie + obecný názor lékaře
0 - normální pro tuto frekvenci stolice pacienta;
1 Důležité pro rozhodnutí, zda chcete přidat
imunosupresiva, biologických činidel nebo chirurgické léčby.
Posouzení závažnosti NUC
Známky lehké střední těžké
Frekvence stolice 4 krát denně> 6 krát denně
Rektální krvácení
Teplota Normální 37,8 ° C po dobu 2 dnů ze 4 dnů
Rychlost pulsu Normální 90 min
Hemoglobin, g / l Více než 111 105—111 Méně než 105
ESR, mm / h Méně než 20 20-30 Více než 30
1 - frekvence stolice vyšší než obvykle 1 - 2 palce
2 - frekvence stolice vyšší než je obvyklé, 3-4 v
3 - frekvence stolice vyšší než obvykle o 5 nebo více denně.
0 - bez viditelné krve;
1 - stopy krve u méně než poloviny stolice;
2 - viditelná krev ve stolici u většiny pohybů střev;
3 - převažující alokace krve.
0 - normální sliznice (remise);
1 - mírné (hyperemie, rozmazaný vaskulární obrazec, slizniční granularita);
2 - střední stupeň (výrazná hyperémie, absence cévního vzoru, zrnitost, eroze sliznice);
3 - těžké (ulcerace, spontánní krvácení).
Obecné klinické charakteristiky (základy a rozhoduje se na základě závěru lékaře podle tří kritérií: denní zprávy o pacientech o pocitech v břiše, o celkovém blahu pacienta ao charakteristice objektivního stavu pacienta):
0 - norma (remise);
1 - mírná forma;
2 - střední forma;
3 - těžká forma.
Interpretace indexu Mayo:
0-2 - remise / minimální aktivita nemoci;
3-5 - mírná forma NUC;
6-10 - střední forma UC;
11–12 je závažná forma NUC.
Etiologie a patogeneze. Etiologie NUC není zcela známa. V patogenezi onemocnění se předpokládá význam změn v imunologické reaktivitě, dysbiotických změnách, alergických reakcích, genetických faktorech a neuropsychiatrických poruchách.
Existuje genetická predispozice k NUC (familiární případy ulcerózní kolitidy) a asociace NUC s antigeny histokompatibilního komplexu HLA. U nejbližších příbuzných je UIC 15krát častější než u běžné populace.
Patologická anatomie. Morfologicky determinovaný zánět různých částí tlustého střeva. Sliznice je hyperemická, edematózní, ulcerovaná; kulaté vředy různých velikostí. Mikroskopické změny jsou charakterizovány infiltrací lamina propria sliznice plazmatickými buňkami, eozinofily, lymfocyty, žírnými buňkami a neutrofily.
Klinický obraz. V klinickém obrazu se rozlišují tři hlavní syndromy spojené s lézemi střeva: poruchy stolice, hemoragické a bolestivé syndromy (tabulka 2). Nástup onemocnění může být akutní nebo postupný.
• Hlavní symptom se opakuje (v těžkých případech až 20krát denně) vodnatá stolice s příměsí krve, hnisu a hlenu v kombinaci s tenesmusem a falešnými nutkáním k defekování. Často, když naléhá na stolici, vylučuje se pouze krvavý hlen. Průjem je nejvýraznější s porážkou pravé poloviny tlustého střeva, kde se absorbuje voda a elektrolyty. Pokud se zánětlivý proces šíří proximálně k většině tlustého střeva, je onemocnění doprovázeno významným krvácením. V počátečním období onemocnění, které se vyskytuje ve formě proktosigmoiditidy, může docházet k zácpě, zejména v důsledku křeče sigmoidního tračníku. Během remise se může průjem zcela zastavit.
• Bolest břicha - obvykle bolestivá, přinejmenším - křeče. Lokalizace bolesti závisí na délce patologického procesu. Nejčastěji se jedná o oblast sigmoidu, tlustého střeva a konečníku, méně často - umbilikální nebo pravou iliakální oblast. Typicky zvýšené bolesti před stolicí a oslabení po pohybu střev. U mnoha pacientů se intenzita bolesti zvyšuje po 30-90 minutách po jídle. Jak nemoc postupuje, ztrácí se spojení mezi jídlem a bolestmi v břiše (to znamená, že gastrokolytický reflex mizí, v němž po požití dochází ke zvýšené pohyblivosti střev).
• Tenesmus - falešné touhy s vypouštěním krve, hlenu a hnisu („rektální spittle“) prakticky bez fekální hmoty; jsou známkou vysoké aktivity zánětlivého procesu v konečníku.
• Zácpa (obvykle kombinovaná s tenesmusem) je způsobena spastickou kontrakcí segmentu střeva nad lézí, charakteristickou pro omezené distální formy UC.
• Později se spojí běžné symptomy: anorexie, nevolnost a zvracení, slabost, ztráta hmotnosti, horečka, anémie.
• Fulminantní forma je téměř vždy charakterizována totální lézí tlustého střeva, vývoj komplikací (toxická dilatace tlustého střeva, perforace) ve většině případů vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Onemocnění začíná akutně, během 1-2 dnů, závažný klinický obraz se vyvíjí s četností krvavých stolic více než 10krát denně, snížení hladiny hemoglobinu pod 60 g / l, zvýšení ESR o více než 30 mm / h.
T a l a c a 2 Frekvence střevních symptomů na začátku onemocnění a za rok od nástupu onemocnění (podle M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Extraintestinální projevy jsou detekovány u 10–20% pacientů s NUC, častěji s celkovou lézí tlustého střeva (Tabulka 3).
• Erythema nodosum a pyoderma gangrenosum jsou způsobeny přítomností cirkulujících imunitních komplexů, bakteriálních antigenů a kryoproteinů.
• Atopická stomatitida je pozorována u 10% pacientů s UC, afthae mizí, protože aktivita základního onemocnění klesá.
• Oční poškození - episkleritida, uveitida, konjunktivitida, keratitida, retrobulbární neuritida, choroiditida - se vyskytuje v 5-8% případů.
• Zánětlivé léze kloubů (sakroiliitis, artritida, ankylozující spondylitida) mohou být kombinovány s kolitidou nebo se mohou vyskytnout před nástupem hlavních symptomů.
Projevy kostí: osteoporóza, osteomalacie, ischemická a aseptická nekróza souvisí s komplikacemi léčby kortikosteroidy.
Všechny mimostřevné projevy, s výjimkou ankylozující spondylitidy a hepatobiliárních onemocnění, vymizí po coloproctoctomy.
Komplikace NUC: toxická dilatace tlustého střeva, perforace, silné krvácení, striktury, malignita, sepse, trombóza a tromboembolie.
Toxická dilatace tlustého střeva - akutní expanze tlustého střeva převážně sestupně a příčných řezů se zvýšeným tlakem v jeho lumen. Klinicky charakterizovaný ostrým a progresivním zhoršením stavu pacienta: hypertermie, rychle rostoucí slabost, bolest břicha, častá ztráta stolice s velkým množstvím krve, hnis, tachykardie, hypotenze, nadýmání a oslabení / nepřítomnost střevního hluku během auskultizace. Na pozadí léčby steroidy mohou být klinické symptomy vymazány. Diagnóza je potvrzena, když
přehled radiografie břišní dutiny. V závislosti na průměru tlustého střeva se vylučuje
3 stupně toxické dilatace:
I stupeň - průměr střeva je menší než 8 cm;
Stupeň II - průměr střeva 8-14 cm;
Stupeň III - průměr střeva větší než 14 cm.
Perforace se obvykle vyvíjí na pozadí toxické dilatace tlustého střeva a je diagnostikována přítomností volného plynu v břišní dutině během rentgenového vyšetření. Typické symptomy - abdominální bolest, nadýmání, palpační bolest, symptomy peritoneálního podráždění - mohou být vymazány při užívání steroidních léků.
Trombóza a tromboembolismus jsou projevem vysoké aktivity zánětlivého procesu a vyvíjejí se na pozadí hyperkoagulace. Nejčastěji je pozorována trombóza povrchových nebo hlubokých žil nohou nebo iliofemorální trombózy. Přítomnost recidivujícího tromboembolismu je indikací pro kolektomii.
• Endoskopické vyšetření (kolonoskopie) s biopsií je hlavní metodou, která umožňuje potvrzení diagnózy, posouzení stupně zánětlivé aktivity, stanovení délky procesu, sledování účinnosti léčby. NUC je charakterizována nepřítomností cévního vzoru, zrnitostí, hyperemií a edémem sliznice, přítomností kontaktního krvácení a / nebo erozí a vředů. Pro potvrzení diagnózy se provádí histologické vyšetření vzorků biopsie: detekují se známky nespecifického imunitního zánětu, které však nejsou patognomické pro UC.
• Ve fázi remise mohou být endoskopické změny zcela nepřítomny.
• U těžkých exacerbací není kolonoskopie vždy možná kvůli riziku komplikací.
• Během endoskopického vyšetření se vyhodnocuje aktivita zánětlivého procesu v NUC (Tabulka 4, Obr. 1).
• Rentgenové vyšetření (irigoskopie, irigografie) vám umožňuje nastavit délku procesu na základě charakteristických rysů: hladkost nebo nedostatek gausteru (symptom „vodní dýmky“), zkrácení tlustého střeva; Je možné identifikovat depa barya odpovídající vředům, pseudopolypům, strikturám (obr. 2).
Příznaky Na začátku onemocnění,% Po 1 roce,%
Střevní krvácení 80 100
Bolest břicha 47 35
Anální trhliny 4 4
Anal fistula 0 0
T a b l a c a 3
Příznaky Frekvence 5-20% Frekvence pod 5%
Je spojena s aktivitou zánětlivého procesu ve střevní atopické stomatitidě. Erythema nodosum. Artritida. Poškození očí. Trombóza, tromboembolie Pyoderma gangrenosum
Nesouvisí s aktivitou zánětlivého procesu ve střevní sakroiliitidě. Psoriáza Ankylozující spondylitida. Revmatoidní artritida. Sklerotizující cholangitida. Cholangiogenní karcinom. Amyloidóza
Následky malabsorpce, zánětu atd. Steatohepatitida. Osteoporóza Anémie Žlučové onemocnění
Aktivita NLA podle endoskopického výzkumu
Příznak minimální (I stupeň) střední (II stupeň) vysoký (III stupeň)
Hyperemie Difuzní difuzní difúze
Grit No Yes Vyjádřeno
Cévní vzor Chybějící chybějící chybějící
Krvácení Petechiální krvácení Kontakt, mírně vyjádřený Spontánní, vyjádřený
Eroze Single Multiple Multiple s ulceracemi
Vředy Žádný Single Plural
Fibrin Ne Ano Bohatý
Hnis (v lumen a na stěnách) Ne Ne nebo v malém množství Mnoho
Obr. 1. Endoskopický obraz NUC (a - minimální, b - střední, c - vysoká aktivita)
Obr. 2. Rentgenový snímek NUC (příznak „vodní dýmky“)
• Bakteriologické vyšetření výkalů se provádí za účelem vyloučení infekční kolitidy.
• Laboratorní výzkumné metody jsou důležité pro stanovení závažnosti NUC. Kromě toho se během dlouhodobého průběhu onemocnění vyvine hyponatremie, hypochloremie a hypoalbuminemie, což vede ke snížení tělesné hmotnosti; často pozorována anémie. Pro těžké formy onemocnění je charakteristická zvýšená ESR, přítomnost leukocytózy.
Nespecifická ulcerózní kolitida se diferencuje primárně s infekčními lézemi střeva, ischemickou kolitidou, Crohnovou chorobou.
• V případě diferenciální diagnostiky s infekční patologií má zásadní význam mikrobiologické vyšetření výkalů.
Ischemická kolitida. Charakterizován věkem staršího pacienta, typickými radiologickými příznaky (symptomem „prstových lisů“, pseudodivertikula), detekcí makrofágů obsahujících hemosiderin v histologickém vyšetření bioptických vzorků sliznice tlustého střeva.
• Největší obtíže mohou vzniknout při rozlišení mezi ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou (granulomatózní kolitida) s lokalizací ve tlustém střevě (Tabulka 5).
Diferenciální diagnostika ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby
Příznaky NUC Crohnova choroba
Klinické: Krvavý průjem 90–100% 50%
Nádorové útvary v břišní dutině Velmi zřídka
Perianální lokalizace Nestane se 30-50%
Kolonoskopie: Přítomnost proktitidy 100% 50%
Histologie: Šíření Mucosa Transmural
Buněčné infiltráty Polymorfonukleární lymfocyty
Zlomené normální žlázy
Redukce pohárových buněk Často s procesní aktivitou Žádný
Granulomas Žádná Mají diagnostickou hodnotu
Radiologické: Distribuované vyjádření Lokalizováno
Symetrie Ano Žádný
Vředy Povrchová hloubka
Strictures Velmi zřídka
Fistula nikdy často
Přidělil k různým možnostem stravy, která zpomalí střevní průchod (4, 4a, 4b), bohatý na bílkoviny, s omezením tuku.
Cílem léčby NUC je navodit a udržet klinickou a endoskopickou remisi, zlepšit kvalitu života pacienta, zabránit výskytu recidiv a zabránit rozvoji komplikací.
V současné době má lékař dostatečně velké množství léčiv, které jsou účinné při léčbě pacientů s chronickými zánětlivými střevními onemocněními. Volba léků a způsob léčby závisí na následujících charakteristikách onemocnění u konkrétního pacienta:
1. Prevalence (lokalizace) patologického procesu ve střevě.
2. Závažnost exacerbací (mírná, středně závažná, závažná), která nekoreluje vždy s prevalencí zánětlivého procesu. Stanovení závažnosti onemocnění je nezbytné především pro rozhodnutí o potřebě hospitalizace pacienta a jmenování hormonální terapie.
3. Účinnost dříve užívaných léků (s předchozí exacerbací a před předepsanou léčbou).
4. Přítomnost komplikací.
Základní v léčbě NUC jsou dvě skupiny léčiv:
• Přípravky kyseliny 5-aminosalicylové (sulfa-salazin, mesalazin).
Přípravky kyseliny 5-aminosalicylové (5-ASA)
Než se objevil mesalazin, sulfasalazin, který byl zaveden do klinické praxe na počátku 40. let, byl lékem volby při léčbě pacientů s NUC. Po vstupu do tlustého střeva se asi 75% sulfa-salaziny působením bakteriálních azoreduktáz podstupuje štěpením na dvě složky - kyselinu 5-aminosalicylovou a sulfonamidovou složku sulfapyridin. Koncem 70. let - brzy
80s Bylo prokázáno, že sulfapyridin nemá vlastní protizánětlivý účinek. Většina vedlejších účinků užívání sul-fasalazinu je spojena přesně se systémovým účinkem sulfapyridinu a jsou nejčastěji pozorovány u jedinců s geneticky determinovanou "pomalou" acetylací sulfapyridinu v acetylsulfapyridinu. Frekvence nežádoucích účinků při použití sulfasalazinu (nevolnost, zvracení, svědění, závratě, bolesti hlavy, alergické reakce atd.) Dosahuje podle některých údajů 55%, v průměru 20-25%. Tyto účinky jsou často závislé na dávce, proto se doporučuje ukončit užívání sulfasalazinu po dobu 1-2 týdnů s následným obnovením léčiva v dávce 0,125 - 0,25 g / den, přičemž dávka se postupně zvyšuje o 0,125 g / týden, dokud udržovací dávka nedosáhne 2 g / den. Závažné vedlejší účinky (agranulocytóza, leukopenie, impotence) při použití sulfasalazinu jsou pozorovány u 12-15% pacientů. Poté, co bylo zjištěno, že jedinou účinnou protizánětlivou složkou sulfasalazinu je kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA), jsou s ní spojeny další perspektivy vývoje účinného léčiva pro léčbu chronických zánětlivých střevních onemocnění.
Přípravky „čisté“ 5-ASA představují tři skupiny farmakologických činidel. Prvním z nich je mesalazin (salofalk, pentas, mesacol), ve kterém je 5-ASA chemickým složením uzavřen v různých skořápkách, postupně se rozpouští v gastrointestinálním traktu, v jiném přípravku 5-ASA - olsalazin - jsou dvě molekuly 5-ASA spojeny vazbou, jejíž destrukce je zničena. dochází působením mikroorganismů tlustého střeva. Přípravky třetí skupiny se skládají z 5-ASA a inertního neadsorbovatelného vodiče; k uvolnění 5-ASA dochází také v důsledku působení střevní mikroflóry. Nicméně i přes existenci řady 5-ASA léčiv tvoří mesalazinové léky základ lékové terapie pro NUC.
S ohledem na mechanismus účinku léků 5-ASA je většina studií věnována studii
účinky těchto léčiv na metabolismus kyseliny arachidonové a potlačení aktivity cyklooxygenázy. Nicméně vzhledem k tomu, že nesteroidní protizánětlivé léky, které jsou založeny na inhibici cyklooxygenázy, neovlivňují zánětlivý proces ve střevě, tento mechanismus lze stěží považovat za vedoucí. Současně bylo prokázáno, že sulfasalazin i přípravky „čistého“ 5-ASA zvyšují lokální koncentraci prostaglandinů, které, jak je známo, mají cytoprotektivní účinek. Mezi dalšími možnými mechanismy účinku je známý účinek 5-ASA na produkci imunoglobulinů, interferonů, prozánětlivých cytokinů, potlačení aktivity kyslíkových radikálů, snížení zvýšené permeability buněk atd..
V současné době jsou přípravky mesalazinu dostupné ve formě 3 dávkových forem: tablety, čípky a mikroklystry.
Lokální užívání léků 5-ASA
Lokální léčba je indikována v případě distální kolitidy (proctitis, proctosigmoiditis nebo levostranná kolitida) a jako součást kombinované terapie běžné kolitidy (vzhledem k tomu, že zánětlivý proces v UC vždy ovlivňuje distální střeva).
Placebem kontrolované klinické studie prokázaly vysokou účinnost mesalazinu ve formě klystýrů v dávce 1 až 4 g / den a rektálních čípků v dávce 0,5 až 1,5 g / den při indukci remise u pacientů s levostrannou kolitidou, proktosigmoiditidou a proktitidou v mírném až středně závažném stadiu. závažnosti onemocnění. Klinický účinek rektální cesty podávání léčiva při léčení levostranných lézí je téměř vždy vyšší než při perorálním podání, maximálního účinku je dosaženo kombinovaným použitím perorálních a rektálních forem mesalazinu. Pěna je distribuována v konečníku a sigmoidním tlustém střevě, svíčky - pouze v konečníku. Se zavedením 5-ASA do klystýru se 20-30% celkové dávky absorbuje a má systémový účinek, většina léčiva má lokální účinek.
Salofalk v klystýrech 2 a 4 g (30 a 60 ml) se používá k léčbě levostranných forem ulcerózní kolitidy. Klystýry obsahující 2 g salofalk (30 ml) mohou být předepsány pro mírné a střední formy ulcerózní kolitidy, zejména v případech, kdy je léze omezena na konečník a sigmoidní tračník. Obsah klystýru se podává denně večer před spaním [klystír 60 ml (4 g) se může aplikovat ve dvou krocích: druhá část klystýru se injikuje po pohybu střev od prvního nebo následujícího dne ráno].
Při porovnání různých možností léčby distální kolitidy se ukázalo, že účinnost mesalazinu s rektálním podáním je srovnatelná a podle některých údajů je ještě vyšší ve srovnání s kortikosteroidy v klystýrech a perorálním podávání mesalazinu. Metaanalýza klinických studií ukázala, že rektální podávání mesalazinu je účinnější při indukci remise levostranných lézí ve srovnání s rektálním podáváním steroidů [14].
Zajímavé je, že použití klystýrů s 5-ASA má významný terapeutický účinek i při léčbě pacientů rezistentních k předchozímu perorálnímu podání.
léčbu sulfasalazinem, systémovými a lokálními kortikosteroidy.
Pokud jde o udržovací léčbu lokálními formami mesalazinu, bylo prokázáno, že častější předepisování léků (čípky 2x denně nebo klystýr denně) vede k nižší míře recidivy ve srovnání s vzácnějším užíváním drog (svíčky 1krát denně nebo klystýry 1krát za 2–2 dny). 3 dny) [11]. Perorální podání přípravků 5-ASA Placebem kontrolované studie prokázaly vysokou účinnost mesalazinu v dávce 1,6–4,8 g / den při indukci remise u pacientů s mírným a středně závažným NUC. Výsledky metaanalýz potvrzují přítomnost závislosti na dávce perorálního mesalazinu [16, 17]. Účinnost mesalazinu v dávce 0,8-4,0 g / den a sulfasalazinu v dávce 4 až 6 g / den je přibližně stejná, ale při jeho použití je pozorován mnohem větší počet vedlejších účinků. V lehkých a mírných formách je průměrná dávka sulfasalazinu 4-6 g / den, mesalazin - 2-4 g / den. Po dosažení účinku se doporučuje postupné snižování dávky léčiva. Studie ukazují, že vysoké dávky mesalazinu používané v akutní fázi jsou v některých případech téměř rovnocenné účinnosti jako glukokortikoidy [11]. Doporučuje se však používat vysoké dávky 5-ASA léků po dobu nejvýše 8-12 týdnů.
Maximální účinek terapie může být dosažen kombinací orální a lokální formy mesa-lasinu.
V případě dlouhodobého podávání je předepisování mesalazinu vhodnější než sulfasalazin vzhledem k méně vedlejším účinkům. Vedlejší účinky při užívání mesalazinu Vedlejší účinky jsou poměrně vzácné. Jsou popsány případy toxické hepatitidy, pankreatitidy, perikarditidy, intersticiální nefritidy. Pozorování Hanauer et al. (1997) pro pacienty užívající mesalazin v různých dávkách do 7,2 g / den po dobu až 5,2 let, neodhalil žádné nežádoucí účinky na funkci ledvin [10]. Malý počet pacientů popsal nežádoucí příhody ve formě zvýšeného průjmu a bolesti břicha, které jsou obvykle spojeny s přecitlivělostí na 5-ASA [11].
Použití mesalazinu u dětí S exacerbací onemocnění, v závislosti na závažnosti onemocnění a věku dítěte, jsou doporučené dávky mesalazinu 30–50 mg / kg tělesné hmotnosti denně po dobu 3 dávek. V případě zánětu omezeného na levou polovinu tlustého střeva je možné použít dávkové formy lokálního působení (čípky, klystýry). Pro prevenci relapsu, v závislosti na věku, je mesalazin předepsán v dávce 15-30 mg / kg tělesné hmotnosti denně pro 2 dávky. Pokud dítě váží více než 40 kg, je předepsána obvyklá dávka mesalazinu pro dospělé. Neexistují oficiální doporučení pro léčbu kojenců a malých dětí vzhledem k nedostatku zkušeností s užíváním mesalazinu v této věkové skupině. Věk do 2 let je považován za kontraindikaci užívání mesalazinu.
Aplikace mesalazinu během těhotenství a kojení
Těhotenství není kontraindikací užívání mesalazinu. Navíc v mnoha dílech
V těhotenství se doporučuje pokračovat v léčbě NUC bez snížení dávky mesalazinu [11]. Použití 5-ASA léků během laktace je také považováno za bezpečné, protože do mléka proniká jen malé množství léku.
Účinek glukokortikosteroidů (GCS) může být spojen se systémovým (iv, perorálním nebo rektálním podáváním prednisolonu, hydrokortizonu) nebo lokálními (nesystémovými) účinky (rektální nebo perorální budesonid). Glukokortikoidy se používají v závažných případech UC nebo v případě selhání předchozí léčby 5-ASA. Vybranými léky jsou prednison a jeho methylované analogy. Dávka prednizonu 1 mg / kg denně je považována za nejúčinnější, ale v závažných případech mohou být užívány vyšší dávky (až 1,5–2 mg / kg / den) prednizonu po dobu 5–7 dnů, po nichž následuje snížení dávky na 1 mg / kg. kg V případě akutního záchvatu NUC jsou krátké cykly (7 dní) účinné i / v podávání steroidů (prednison 240–360 mg / den nebo hydrokortison sukcinát 400–500 mg / den). Snížení dávky hormonálních léků začíná dosažením klinického zlepšení (v průměru po 2-3 týdnech léčby).
Systémový účinek glukokortikosteroidů
Vzhledem k tomu, že za fyziologických podmínek jsou hladiny kortizolu v plazmě nejvyšší v období od 6 do 8 hodin, doporučuje se užívat velkou dávku glukokortikoidů ráno. Ranní perorální podání v dávce 40 mg je srovnatelné s účinností 4-násobným podáním jednotlivých dávek 10 mg během dne, v případech refrakterních na hormonální léčbu může být účelné rozdělit denní dávku na vyšší ranní dávku (2/3 denní dávky) a nižší večer (1/3 denní dávka). Perorální podání prednisolonu začíná dávkami 40–60 mg denně (dokud nedojde k remisi, obvykle od 2 týdnů do 1 měsíce) s postupným poklesem na 5 mg a následným přerušením léčby přípravkem mesalazin.
Hydrokortison se podává rektálně (v mikroklystrech) nebo intravenózně. V případě ulcerózní proktitidy nebo proktosigmoiditidy je účinné podávání hydrokortizonu v mikroklystrech 125 mg 1-2krát denně. V těžkých případech, při parenterálním podání hydrokortizonu v denních dávkách 300-500 mg
Indikace pro intravenózní podání GCS jsou závažná NUC a refrakternost k orálnímu GCS, protože pacienti s NUC často pociťují zhoršenou absorpci a metabolismus perorálního GCS. Například u jedinců s těžkou NUC je v plazmě menší vrchol koncentrace kortikosteroidů v plazmě a pomalejší pokles po jednorázové dávce 40 mg prednisolonu ve srovnání se zdravými dobrovolníky. Intravenózní podání vede ke stejné úrovni GCS v plazmě jako u zdravých jedinců. Intravenózní podání GCS po dobu 5 dnů vede k dosažení klinické remise u 55-60% pacientů s těžkou exacerbací ulcerózní kolitidy.
Pokud parenterální podávání kortikosteroidů po dobu 7-10 dnů nevede k dosažení klinické remise, doporučuje se nastolit otázku proveditelnosti chirurgické léčby.
V poslední době byla věnována velká pozornost glukokortikoidům nové generace (fluticason)
propionát, beklometason dipropionát, budesonid), jehož lokální aktivita je významně vyšší než aktivita methylprednisolonu. Navíc v důsledku rychlého metabolismu během prvního průchodu játry je závažnost jejich vedlejších účinků způsobených systémovým působením významně nižší než u hormonů běžně používaných v praxi. Mezi nimi je nejvíce studovaný budesonid. Afinita k receptorům GCS v budesonidu je tedy 195krát vyšší než afinita methylprednisolonu. Pouze 2% přijaté dávky léku cirkuluje v systémové cirkulaci, více než 95% léčiva je vázáno na tkáně. V současné době se budesonid doporučuje pro zahrnutí do léčby zánětlivých střevních onemocnění.
Perorální glukokortikosteroidy s nesystémovým účinkem
Srovnávací studie použití budesonidu 10 mg / den a prednison 40 mg / den prokázaly srovnatelnou účinnost; rozdíl ve dvou skupinách pacientů byl pouze při menším počtu vedlejších účinků při užívání budesonidu [13].
Lokální léčba glukokortikosteroidy (systémový účinek)
Hydrokortizon, prednisolon, methylprednisolon a další steroidní léčiva podávaná rektálně ve formě klystýrů nebo čípků se vstřebávají stejně jako léčivo užívané per os, a proto mohou být příčinou všech vedlejších účinků charakteristických pro systémový GCS.
Malý počet studií, které srovnávaly rektálně podávané přípravky 5-ASA s rektálním použitím hydrokortizonu 100-175 mg / den nebo prednisolonem 20-30 mg / den, vykazoval stejnou klinickou účinnost těchto možností léčby u pacientů s aktivní ulcerózní proktitidou a proktozigmoiditidou [11]. ]. Meta-analýza však ukázala výhodu rektálně podávaných léků mesalazinu přes rektální steroidy při indukci remise NUC [14].
Účinnost lokální glukokortikoidní terapie závisí na hloubce průniku léku a délce jeho přítomnosti ve střevním lumenu. Studie ukázaly, že se zavedením GCS ve formě klystýru léčivo vstupuje do sigmoidního tračníku a dosahuje distálních částí sestupného tračníku a za příznivých podmínek - slezinného úhlu. Hloubka pronikání léku závisí na množství klystýru. Při použití velkých množství klystýrů je však pacient často nedokáže udržet po dlouhou dobu. Zavedení GCS ve formě rektální pěny přispívá ke zpoždění léku ve střevě a umožňuje tak snížit dávku podávaného léčiva.
Krátké cykly rektálně podávaného GCS (prednison 20-40 mg / den, hydrokortison 100-250 mg / den, atd.) Jsou tedy účinné při léčbě distální ulcerózní kolitidy jakékoliv závažnosti, ale nedoporučuje se, aby se používaly nepřetržitě kvůli možnosti nežádoucích účinků..
Rektální glukokortikosteroidy (lokální působení)
V placebem kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že rektální (ve formě klystýru) podávání bu-desonidu v dávce 2-8 mg / den vede ke klinickému zlepšení u pacientů s mírným a středně závažným onemocněním.
závažnost a léze tlustého střeva. Ukázalo se, že klystýry obsahující 2 mg budesonidu mají stejný pozitivní účinek na klinický a endoskopický obraz onemocnění jako klystýry obsahující 4 g 5-ASA [11, 12].
Vedlejší účinky spojené s užíváním systémově působícího GCS zahrnují obličej ve tvaru měsíce, akné, infekční komplikace, ekchymózu, hypertenzi, hirsutismus atd. Dlouhodobá terapie se systémovým GCS může způsobit hypertenzi u 20% lidí, osteoporózu spojenou se steroidy - u 50% pacientů, neurologických komplikace u 3-5% pacientů. Výskyt diabetes mellitus vyžadující jmenování hypoglykemických léků u jedinců, kteří dlouhodobě užívají GCS, je 2,23krát vyšší než průměr v populaci [11].
V závislosti na odpovědi na léčbu steroidy se rozlišují následující stavy: rezistence na steroidy a závislost na steroidech.
• Rezistence na steroidy - žádný účinek adekvátní léčby, včetně prednizonu 0,75 mg / kg / den po dobu 4 týdnů, infuzní terapie (erytromas, proteinové roztoky atd.), V případě potřeby širokospektrá antibiotika.
• Závislost na steroidech: 1) nemožnost snížení dávky steroidů nižší než 10 mg / den (co se týče prednizonu) během 3 měsíců od zahájení léčby GCS bez zhoršení onemocnění; 2) přítomnost recidivy onemocnění do 3 měsíců po zrušení GCS.
Imunosupresiva (azathioprin, methatrexát, cyklosporin) při léčbě NUC jsou rezervní léčiva. Indikace pro jejich účel jsou závislost na steroidech a rezistence na steroidy.
Azathioprin se používá v NUC jako monoterapie pro steroid-rezistentní a steroid-dependentní formy onemocnění; jako léčba proti relapsu u pacientů s častými exacerbacemi na pozadí udržovací léčby léky 5-ASA; v případě aktivace zánětu při nižších dávkách hormonů. Doporučená dávka azathioprinu je 2 mg / kg denně (ne více než 150 mg). Terapeutický účinek po 12 týdnech; doba trvání léčby je nejméně 12 měsíců. Při absenci vedlejších účinků může být tento přípravek používán po dlouhou dobu jako udržovací léčba v minimální dávce 50 mg / den.
Metatrexát se používá ve formách NUC rezistentních na steroidy; 25 mg je předepsáno na jednotku denně jednou týdně po dobu 2 týdnů, poté může být dávka snížena na 7,5-15 mg. Doba očekávaného terapeutického účinku je 3-4 týdny, doba aktivní fáze je 12-16 týdnů, doba trvání podpůrné fáze je
12-16 týdnů (dávka 7,5 mg týdně). V současné době se užívání metatrexátu v NUC doporučuje pouze v nepřítomnosti účinku nebo nemožnosti předepisovat azathioprin.
Cyklosporin je účinný pro fulminantní průběh a těžkou exacerbaci NUC, podávanou IV dávku 2-3 mg / kg denně po dobu 5-7 dnů. Způsobuje remisi u 50% pacientů rezistentních na steroidy.
Účinnost aminosalicylátů se hodnotí ve 14. - 21. den terapie, kortikosteroidy v den 7-21 den, azathioprin - za 2-3 měsíce.
Biologická terapie zánětlivého onemocnění střev
Infliximab (Remikade) je anti-cytokinový lék biologického původu
je chimérické lidské myší monoklonální protilátky (! dG) pro prozánětlivý cytokin - tumorový nekrotický faktor alfa (TNF-a). Infliximab je 75% lidský a 25% myší protein. Díky variabilnímu "myšímu" fragmentu je zajištěna vysoká afinita protilátek proti TNF-a a schopnost infliximabu neutralizovat působení cytokinu. „Lidská“ složka protilátek poskytuje nízkou imunogenicitu chimérické molekuly.
TNF-a existuje v těle v rozpustné formě a je také částečně fixován na membránách imunokompetentních buněk. V tomto ohledu je významnou výhodou infliximabu jeho schopnost neutralizovat obě formy TNF-a.
Klinická účinnost infliximabu je spojena s jeho protizánětlivými a imunomodulačními účinky na střevní sliznici; není však potlačena systémová imunitní odpověď. Po intravenózním podání infliximab dlouhodobě cirkuluje v krvi, což umožňuje jeho podávání jednou za 4–8 týdnů. Je známo, že zvýšené koncentrace TNF-a v séru jsou zjištěny u pacientů s NUC, kteří se během remise onemocnění snižují [15].
Indikace pro předepisování infliximabu v NUC (od roku 2006) jsou mírné a závažné formy onemocnění (Mayo index - od 6 do 12) s neúčinností, nesnášenlivostí ke standardní terapii nebo přítomností kontraindikací k jeho realizaci. Infliximab (remikade) pro NUC se doporučuje podávat každých 8 týdnů po indukční terapii (indukční schéma - 0, 2, 6 týdnů).
Udržovací terapie a udržení remise
Frekvence recidivy ulcerózní kolitidy po ukončení perorální léčby nebo lokální léčby sulfasalazinem nebo „čistými“ 5-ASA léky dosahuje v průběhu roku 74%. Míra recidivy je ještě vyšší po ukončení lokální léčby u pacientů s distální kolitidou.
Bylo spolehlivě prokázáno, že glukokortikoidy nezabraňují opakování ulcerózní kolitidy. Účinnost 5-ASA v prevenci recidivy se považuje za jednoznačně prokázanou, přičemž dávky v rozmezí od 0,75 do 4 g denně jsou stejně účinné při udržování remise. V současné době se u pacientů s NUC doporučuje provádět dlouhodobou udržovací léčbu s nejnižšími možnými dávkami sulphasalazinu (2 g / den) nebo mesalazinu (1–1,5 g / den). Použití mesalazinu jako udržovací terapie je výhodnější vzhledem k menšímu počtu vedlejších účinků ve srovnání se sulfasalazinem. Klystýry a léky uvnitř mohou být použity stejně dobře k prodloužení remise; v případě distální léze je možné omezit použití přípravků 5-ASA pro lokální použití. Například pro prevenci recidivy ulcerózní kolitidy, omezené lézemi konečníku, obvykle postačí použití salofalkových čípků, 250 mg 3krát denně.
Dlouhodobé podávání (do 2 let) udržovací dávky mesalazinu zpravidla zajišťuje udržení stabilní remise; naopak u pacientů s pokračující remisí během roku, kdy byl lék převeden na placebo, k relapsům dochází u 55% pacientů.
v následujících 6 měsících S pokračující udržovací léčbou je míra recidivy ve stejném období pouze 12%. Pravidelné užívání mesalazinu navíc snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu, který je významně častější u ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Na pozadí dlouhodobého užívání mesalazinu se výskyt karcinomu stává srovnatelným s průměrem v populaci. Proto by měla být otázka zastavení udržovací léčby v průběhu 1–2 let při absenci relapsů stanovena individuálně v každém případě.
T a l a c a 6 Dávky léčiv doporučených při léčbě nespecifické vředové kolitidy
* Doporučuje se snížit dávku prednizonu na 10 mg / týden na dávku 30 mg a poté na týdenní snížení o 5 mg na dávku 10 mg / den, atd., A dávka 20 mg / den se doporučuje užívat během měsíce. Po dosažení remise by měla být GCS zrušena; Zrušení GCS - při užívání mesalazinu.
Neexistuje jednoznačný názor na vhodnost použití léků proti průjmu u pacientů s NUC; Někteří autoři nedoporučují jejich použití v souvislosti s možností vzniku toxické dilatace tlustého střeva a mírným terapeutickým účinkem.
V rámci léčby NUC se provádí korekce dysbiotických poruch. Další způsoby léčby NUC také zahrnují hyperbarickou oxygenaci (HBO), výměnu plazmy, hemosorpci.
Doporučení ruské skupiny pro studium zánětlivého onemocnění střev pro léčbu NUC
Mírná forma - mesalazin 1-2 g / den rektálně ve formě čípků nebo klystýrů.
Střední forma je mesalazin rektálně (2-4 g / den ve formě klystýrů nebo čípků) nebo kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den nebo hydrokortison 125 mg / den) ve formě klystýrů. S proktitidou je podávání steroidů indikováno v čípcích.
S neúčinností lokální terapie - kombinace aminosalicylátů (sulfasalazin, mesalazin)
2-3 g / den uvnitř s rektálním podáním nebo kortikosteroidy ve formě klystýrů.
Těžká - prednison 0,5–1 mg / kg tělesné hmotnosti denně v kombinaci s rektálním podáváním kortikosteroidů (prednisolon - 20–30 mg / den nebo hydrokortison 125 mg / den).
Lehká forma - aminosalicyláty (sulfasalazin 3-4 g / den, mesalazin 2-3 g / den) uvnitř a mesalazin
2–4 g / den rektálně.
Střední forma - aminosalicyláty (sulfasalazin 4-6 g / den, mesalazin - 3-4,4 g / den) ústy a mesalazin 2-4 g / den rektálně nebo kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den nebo hydrokortison 125-250 mg denně) ve formě klystýrů.
Při absenci klinického účinku predisolon, 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně, perorálně, v kombinaci s rektálním podáváním kortikosteroidů a mesalazinu (prednisolon, 20–30 mg / den nebo hydrokortison, 125–250 mg / den) g / den).
Těžká forma - prednisolon 1-1,5 mg / kg tělesné hmotnosti denně IV a mesalazin 2-4 g / den rektálně nebo kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den nebo hydrokortison 125-250 mg / den) ve formě klystýrů.
Mírnou formou jsou aminosalicyláty (sulfasalazin)
3-4 g / den, mesalazin - 2–3 g / den) ústy a mesalazin 2–4 g rektálně nebo kortikosteroidy (prednison 20-30 mg / den nebo hydrokortison 125 mg / den) ve formě klystýrů.
Střední forma - prednison 1 - 1,5 mg / kg tělesné hmotnosti denně.
Těžká forma - prednison v dávce 160 mg / den nebo metopred 500 mg nebo hydrokortison / m 500 mg / den (125 mg 4krát) po dobu 5-7 dnů, poté prednison 1,5—
2 mg / kg tělesné hmotnosti denně (ale ne více než 100 mg denně).
V případě selhání konzervativní terapie se provádí chirurgická léčba.
Indikace pro chirurgickou léčbu
• uzemněné klinické důkazy o podezření na perforaci střev;
• toxická dilatace tlustého střeva, která není přístupná cílené komplexní terapii;
• vzácné případy silného krvácení do střev;
• nedostatečný účinek odpovídající konzervativní léčby:
- hormonální rezistence a hormonální závislost;
- neúčinnost nebo výrazné vedlejší účinky při užívání imunosupresiv (azathioprin, metotrexát, cyklosporin);
- neustálá hrozba komplikací hormonální terapie (osteoporóza, steroidní diabetes, arteriální hypertenze, infekční komplikace);
• rozvoj přetrvávajících striktur se symptomy částečné obstrukce střeva;
• rakovina na pozadí chronického zánětlivého procesu.
Nejvýhodnější operací je proctocol-ektomie se zachováním přirozeného řitního otvoru.
Prognóza NUC je dána závažností samotného onemocnění, přítomností komplikací vyžadujících chirurgický zákrok a vysokým rizikem vzniku rakoviny tlustého střeva.
Riziko malignity v NUC je určeno 4 hlavními faktory:
• trvání onemocnění (více než 8 let s totální kolitidou, více než 15 let s levostrannou kolitidou);
Dávka léku
Exacerbace onemocnění glukokortikosteroidy 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / den
5-ASA v klystýrech 1-2 g / den
5-ASA ve svíčkách 500 mg 2x denně
Prevence relapsů Sulfasalazin 2 g / den
5-ASA v klystýrech 1 g / den
• prevalenci zánětlivého procesu (totální kolitida) a závažnosti onemocnění;
• věk první exacerbace (mladší než 30 let);
• kombinace s primární sklerotizující cholangititidou.
Riziko vzniku karcinomu v NUC
Doba trvání 10 let 2%
onemocnění (pravděpodobnost 20 let 9%
rozvoj karcinomu) 30 let 19%
Prevalence proktitidy * 1.7
procesu (zvýšené riziko levostranné kolitidy * 2.8
ve srovnání s populací) Celková kolitida * 14,8
Rakovina v NUC se může vyvíjet kdekoli
tlustého střeva; většina z nich je osamocená a lokalizovaná v distálních oblastech. U 10-25% pacientů však mohou být současně detekovány dva a více karcinomů.
U neoperovaných pacientů s panklinitidou po 20 letech se karcinom tlustého střeva vyvíjí ve 12-15% případů. Histologicky jsou karcinomy na pozadí NUC nejčastěji zastoupeny adenokarcinomy.
S trváním NUC nemoci 10 let nebo více v případě levostranné kolitidy a 8 let nebo více s celkovou lézí pro prevenci rakoviny tlustého střeva se každoročně nebo každé 2 roky doporučuje kolonoskopie (užívá se 3-4 biopsie každých 10-15 cm střeva, i ze všech makroskopicky podezřelých míst).
Přítomnost příznaků těžké dysplazie je indikací preventivní kolektomie. Pokud se zjistí mírná dysplazie, doporučuje se kontrolní studie po 3 měsících s histologickým ověřením. Pokud je potvrzena dysplazie nízkého stupně, doporučuje se, aby se po jednom roce nedocházelo k koloskopie. V případě histologických změn, kdy se zdá, že přítomnost dysplazie je nejistá, se doporučuje opakovat kolonoskopii po roce, bez dysplastických změn, po 1-2 letech.
Možnost chemoprofylaxe kolorektálního karcinomu u pacientů s NUC je prokázána: prodloužené (po dobu 5–10 let) podávání mesalazinu v dávce nejméně
1,2 g / den snižuje riziko rakoviny o 81% (ve srovnání s pacienty, kteří neužívali mesalazin). S menšími dávkami, stejně jako při užívání
2 g sulfasalazinu denně, účinek byl významně nižší [11]. U jedinců s NUC a primární sklerotizující cholangitidou je riziko vzniku kolorektálního karcinomu vyšší ve srovnání s pacienty s NUC bez cholangitidy. Dávkování ursodeoxycholové kyseliny
13–15 mg / kg denně vede k významnému snížení rizika karcinomu u těchto pacientů [11].
1. Adler, G. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida / G. Adler; za. s ním. A. A. Sheptulina, M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 s.
2. Belousova, E.A. Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba / E.A.Belousova - M.: Triada, 2002. - 130 s.
3. Goigorev, P.Ya. Referenční příručka pro gastroenterologii / P.Ya. Grigorjev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. informovat agentura, 1997. - 480 s.
4. Goigoreva, G.A. Nespecifická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba: diagnostika a léčba komplikovaných forem / G. A. Grigorieva, N. Yu.Meshalkina, I. B. Repina // Klinické perspektivy gastroenterologie, hepatologie —2002 —0 5. —P.34— 39
5. Masevich, TS.G. Moderní farmakoterapie chronického zánětlivého onemocnění střev / Ts.G.Masevich,
C. I. Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37–41.
6. Rumyantsev, VG Lokální terapie distálních forem ulcerózní kolitidy / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002 - T. 4, číslo 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazin v léčbě zánětlivého onemocnění střev. Farmakokinetika a klinická účinnost / S.I. Sitkin // Gastroenterologie v Petrohradu - 2002 - č. 1. —S. 15
8. Khalif, I.L. Zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba): klinický obraz, diagnostika a léčba / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderní přístupy k léčbě pacientů s ulcerózní kolitidou / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. - 2002 —T. 4, č. 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Renální bezpečnost dlouhodobé mesalaminové terapie při zánětlivém onemocnění střev (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Zánětlivé onemocnění střev: Od lavice k lůžku / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. - 2. vyd. - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 str.
12. Lamers, C. Srovnávací studie lokálně působícího glukokortikoidního budesonidu a terapie 5-ASA klystýrem / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Perorální budesonid versus prednisolon v apatiích s extenzivní a levostrannou ulcerózní kolitidou / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.— 1996. - Vol. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektální kortikosteroidy versus alternativní léčby ulcerózní kolitidy: metaanalýza / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.—P. 775-781.
15. Murch, S.H. Umístění nádorového nekrotického faktoru alfa pomocí imunohistochemie při chronickém zánětlivém onemocnění střev / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). —P.1705— 1709.
16. Sutherland, L.R. Opětovné použití sulfasalazinu: metaanalýza 5-aminosalicylové léčby ulcerózní kolitidy / L. R. Sutherland, G. R. May, E. A. Shaffer // Ann. Stážista. Med.— 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternativy k sulfasalazinu: metaanalýza 5-ASA při léčbě ulcerózní kolitidy / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Střevo Dis. - 1997. - Vol. 3.— P.5—78.
DIAGNOSTIKA A ZPRACOVÁNÍ KOMPLIKACÍ ŽIVOTNÍ KIRROZÓZY. ŘÍZENÍ PACIENTŮ S DOMÁCÍ ASKITICKÝM SYNDROMEM
klinická nemocnice mSch mvd v Tatarstánské republice, Kazaň
Anotace: Klinický obraz cirhózy jater je do značné míry determinován rozvojem komplikací: ektopickým syndromem, jaterní encefalopatií, krvácením z křečových žil jícnu apod.
