Na nové léčbě onemocnění žlučových kamenů v GKB je. MP Konchalovsky řekl ředitel chirurgického oddělení kliniky, kandidát lékařských věd S. A. Ionov.
Sergej Alexandrovič, který je v ohrožení?
U dospělých starších než 30-40 let a ve stejné době u žen 5krát častěji než u mužů se zjistí onemocnění žlučových cest (ICD) a chronická cholýza plic. Komplikace onemocnění žlučových kamenů se zpravidla projevují v pozdějším věku, a čím starší je pacient, tím je pro něj nebezpečnější. Obecně je tento problém dnes velmi aktuální. Krevní cholecystitis a její komplikace se vyskytují u 20-25% pacientů v chirurgických odděleních moskevských nemocnic.
Co ohrožuje tuto nemoc?
Komplikace JCB velmi různorodé. Nejčastěji se jedná o akutní choliovou cholecystitidu, kdy kameny blokují cervikální segment močového měchýře nebo cystického kanálu, což zabraňuje proudění žluči ze žlučníku. Mechanické blokování rychle vede k zánětlivým změnám ve stěně žlučníku, jeho gangréně a perforaci s rozvojem peritonitidy nebo abscesu. Pokud byl kámen schopen sklouznout dále, což je doprovázeno záchvatem jaterní koliky, dochází k blokování běžného žlučovodu s rozvojem obstrukční žloutenky a cholangitidy. Tento stav vyžaduje postupný přístup k léčbě a ohrožuje život pacienta.
Často, s exacerbací JCB a cholangitis, nastane akutní pankreatitida, zpravidla její nejzávažnější formou je pankreatonekróza. Tito pacienti okamžitě vstupují na jednotku intenzivní péče, léčba může být opožděna o měsíce. Tito pacienti, kteří vědí o své nemoci, byli léta pozorováni v poliklinikách, mají doma jaterní záchvaty, bojí se jít k chirurgovi, snaží se léčit sami. Je důležité vědět - použití choleretických léků v tomto případě může zhoršit stav a způsobit další komplikace. Spolehlivou prevencí všech výše uvedených stavů může být pouze včasná návštěva u lékaře a provedení chirurgického zákroku po komplexním vyšetření a zmírnění možných komplikací.
Jaké jsou procedury?
S klinicky diagnostikovaným záchvatem žlučového kamene, klinikou akutní cholecystitidy během prvního dne intenzivní konzervativní léčby. Lékaři se snaží zastavit zánětlivý proces a obnovit přirozený tok žluči. Nouzový ultrazvuk je také vykonán, dávat objektivní informaci o velikosti žlučníku, stavu jeho zdí a lumen, a přítomnosti kamenů a komplikací. Pokud léčba dává pozitivní výsledek, pokračuje. Souběžně s tím je proveden komplexní průzkum, specifikovány jsou indikace opožděné nebo plánované operace.
To znamená, že operace bude muset udělat?
V přítomnosti destruktivních změn ve stěně žlučníku jsou pacienti operováni na nouzovém základě. Typ zásahu je určen somatickým stavem pacienta, jeho věkem, závisí na přítomnosti peritonitidy. Nouzové operace u pacientů starších 80 let jsou extrémně riskantní, což často nutí chirurgy umožnit útok s minimálně invazivními, šetřícími opatřeními, která celý problém neřeší. Proto je nutné, aby bylo co nejdříve přezkoumáno a řešeno plánovaným způsobem. V současné fázi vývoje abdominální chirurgie jsou široce používány nové high-tech, neinvazivní diagnostické metody jako ultrazvuk a MRI. To umožnilo rychle a objektivně stanovit diagnózu JCB, posoudit míru zánětlivých změn ve stěně žlučníku a zjistit přítomnost komplikací. Pokud jste během vyšetření zjistili chronickou plicní cholecystitidu, jedná se o indikaci plánované operace.
Jaké typy chirurgické léčby se používají v naší nemocnici?
GKB je. MP Konchalovsky je jednou z největších klinik v Moskvě s dlouholetou tradicí. Zde chirurgická služba zabírá jedno z centrálních míst. Pracoviště zaměstnává zkušení lékaři s rozsáhlou praxí, dlouhodobě působící v Zelenogradu. Po generální opravě a opětovném vybavení provozní jednotky nejnovějším vybavením: laparoskopickými regály, nástroji a nástroji pro vizualizaci videa se naše možnosti výrazně zvýšily. Nabízíme unikátní techniky v léčbě onemocnění žlučových kamenů. Naše ideologie spočívá v kombinaci nejmodernějších technologií, materiálů a individuálního přístupu ke každému pacientovi. Za rok provádíme až 500 plánovaných operací pro pacienty s cholecystitidou, především laparoskopickým přístupem. Tento způsob umožňuje minimalizovat poranění, protože operace se provádí čtyřmi vpichy do břišní stěny pod kontrolou videokamery. S dobrou dynamikou propustíme pacienty 2-3 dny. Přítomnost silné nemocniční základny je zárukou, že v případě jakýchkoli komplikací nebo identifikace nebo progrese jiných nemocí obdržíte od specialisty včas vysoce kvalifikovanou pomoc. To odlišuje naši nemocnici od jiných zdravotnických středisek.
Jak se připravit na plánovanou operaci?
Příprava na plánovanou operaci začíná na klinice v místě bydliště. Po vyšetření lékař předepíše nezbytné vyšetření. Podle jeho výsledků, při absenci kontraindikací k hospitalizaci, je pacient poslán ke konzultaci s našimi specialisty.
V poradním a diagnostickém oddělení kliniky GKB. MP Konchalovsky (bývalý GP číslo 65) je přijat kandidátem lékařských věd, chirurgem A. N. Kanshinem (v pátek - od 12:00 do 14:00), chirurg nejvyšší kategorie A. I. Tushnov ( v úterý - od 12:00 do 14:00). Poradím také ve středu - od 12:00 do 14:00. Studujeme svědectví, výsledky analýz a výzkumu, rozhodujeme o načasování hospitalizace, určujeme směr. Někdy je nutná další diagnostika.
Mimochodem, pokud pacient není schopen nebo ochoten být vyšetřován ambulantně, jsme připraveni provést všechny nezbytné studie v nemocnici v den hospitalizace na komerčním základě. A vy můžete přijít na konzultaci s našimi specialisty bez doporučení ambulance k ošetřujícímu lékaři tím, že podepíše smlouvu a zaplatí za ni. V případě neexistence politiky OMS byste také měli kontaktovat naše oddělení pro rozvoj placených služeb. Budete mít k dispozici optimální vyšetření a léčebný program s využitím všech možností, které máme. V případě potřeby můžete zlepšit podmínky pobytu v nemocnici v pokročilých komorách.
Čekáme na Vás v naší nemocnici a zodpovíme všechny vaše dotazy.
Rozpuštění žlučových kamenů a dalších moderních metod léčby onemocnění žlučových kamenů
Mezi aktuální nechirurgické léčby onemocnění žlučových kamenů patří orální a kontaktní litholytická terapie a vzdálená litotripsie. Tyto metody umožňují vyhnout se operaci u pacientů s vysokým operačním rizikem.
Konzervativní metody léčení cholelitiázy mají vážné nevýhody: zejména recidivy často nastávají po ukončení léčby. Tyto metody jsou uvedeny u méně než 10% pacientů s klinickými projevy onemocnění žlučových kamenů.
Orální litholytická léčba
K rozpuštění žlučových kamenů se používá kyselina ursodeoxycholová a kyselina chenodesoxycholová. Předepisují se pacientům s cholesterolovými kameny, u kterých je operace spojena s vysokým rizikem. Oba léky snižují cholesterol v žluči a zvyšují jeho rozpustnost a kyselina ursodeoxycholová také inhibuje krystalizaci cholesterolu.
Vzhledem k tomu, že tyto léky nepůsobí na pigmentové kameny, tato léčba se provádí pouze u pacientů s neobvyklými kameny.
Cholecystografie by měla být provedena před léčbou; v případě nefunkčního žlučníku je perorální litholytická terapie bezvýznamná, protože léky nebudou proudit do jejího lumenu.
Kyselina chenodeoxycholová je levnější než kyselina ursodeoxycholová, ale je hepatotoxická a způsobuje průjem. Kombinovaná léčba s těmito léky je levnější, způsobuje méně vedlejších účinků a není o nic méně účinná než monoterapie s některým z nich. Nejlepší ze všech je, že perorální litholytická terapie pomáhá pacientům, kteří nejsou obézní, plovoucími kameny o průměru menším než 1 cm a více než 70% těchto pacientů během roku rozpustí kameny.
I při neúplném rozpuštění kamenů většina pacientů přestane žlučovou koliku. Míra recidivy v prvních 5 letech je asi 10% ročně; Přínosy udržovací léčby nebyly prokázány. Nově vytvořené kameny jsou malé a obvykle se klinicky projevují.
Kontaktujte litholytickou terapii
Účinné léky, které rozpouštějí cholesterol, jako je terciární methyl-butylether a ethylpropionát, mohou být injikovány přímo do žlučníku; Současně se téměř 100% cholesterolových kamenů rozpouští. Hlavní nevýhodou tohoto způsobu je potřeba perkutánní katetrizace žlučníku pod kontrolou ultrazvuku nebo fluoroskopie.
Terciární methylbutylether je toxičtější a těkavější než ethylpropionát; může poškodit duodenální sliznici a při absorpci způsobit ospalost a hemolýzu. Pomocí automatických dávkovačů můžete omezit kontakt lékaře a pacienta s látkou a jejím únikem ze žlučníku. Velké kameny se během několika hodin zcela rozpustí. Pokud je možné zlepšit způsoby podávání léčiv, může být tento způsob použit u pacientů ve vážném stavu, u kterých je chirurgická léčba nemožná.
Vzdálená lithotripsie
Vzdálená lithotripsie je přibližně stejná jako u močových kamenů. Vlny generované generátorem jsou přenášeny do žlučníku pod kontrolou ultrazvuku. Současně se předepisují přípravky žlučových kyselin, aby se výsledné fragmenty kamenů rozpustily a zlepšil tok žluči.
Účinnost distanční litotripsie není stejná: pravděpodobnost úspěchu je nejvyšší u všech mimořádných jednotlivých kamenů o průměru menším než 2 cm.
Normální motilita žlučníku je nezbytná pro vypouštění úlomků kamene. Pro velké kameny je teoreticky lepší kombinovat lithotripsii s perorální litholytickou léčbou, než použít některou z těchto metod, avšak litotripsie je spojena s vysokým rizikem komplikací. Malé kousky kamene se mohou dostat do cystického nebo společného žlučovodu a způsobit jeho obstrukci.
Během 6 měsíců po litotripsii se biliární kolika vyskytuje u 1,5%, akutní cholecystitis u 1,0% a akutní pankreatitidy u 1,5% pacientů. Vysoké náklady na vybavení činí tuto metodu nepřístupnou pro mnoho zdravotnických zařízení, a proto není vzdálená litotripsie tak široce používána, jak se očekávalo.
"Rozpuštění žlučových kamenů a dalších moderních metod léčby onemocnění žlučových kamenů" - článek ze sekce Hepatologie
Moderní principy chirurgické léčby onemocnění žlučových kamenů
Chirurgická léčba cholelitiázy (ICD) je stále hlavní metodou eliminace cholelitiázy a jejích komplikací.
Je třeba zdůraznit, že na rozdíl od vyspělých zemí západní Evropy, kde je převážná většina operací prováděna pro nekomplikovanou cholelitiázu, je v Rusku více než 50% pacientů operováno na akutní cholecystitidu a její komplikace, což je nevyhnutelně doprovázeno významným počtem pooperačních komplikací a relativně vysokou mortalitou.
Rozmanitost moderních metod léčby cholelitiázy a jejích komplikací (litholytická terapie, litotripsie, endoskopické metody, operace s malým přístupem, tradiční chirurgie atd.) Ztěžuje individuální volbu léčby onemocnění v každém případě.
Chirurgická léčba žlučových kamene.
V arzenálu chirurga, provozujícího různé formy JCB, dnes existují tři hlavní technologie:
1) tradiční cholecystektomie ze středového nebo šikmého laparotomického přístupu;
2) video laparoskopická cholecystektomie;
3) cholecystektomie z mini-přístupu pomocí sady nástrojů Mini-Assistant.
Posledně uvedené dvě metody se běžně označují jako „operace menšího přístupu“ nebo „minimálně invazivní operace“.
Tradiční cholecystektomie může být provedena z horní střední, šikmé-příčné a šikmé sub-žebra řezy Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen, atd. ve všech formách JCB, které vyžadují chirurgickou léčbu. Zároveň je zajištěn široký přístup do žlučníku, extrahepatického žlučového traktu, jater, slinivky, dvanáctníku.
Možná kontrola a palpace téměř všech orgánů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru. Celý audit a intervenční program na extrahepatickém žlučovém traktu je proveditelný.
Nevýhody metody zahrnují:
• operační trauma vedoucí ke katabolické fázi pooperačního období, střevní paréza, porucha dýchacích funkcí, omezení fyzické aktivity pacienta;
• značný počet ranných a pozdních komplikací ran, zejména - pooperační ventriální kýly;
• významný kosmetický defekt;
• dlouhá doba pooperační rehabilitace.
Hlavní ustanovení chirurgie malého přístupu. Chirurgie s malým přístupem (CID) je širší koncept než laparoskopická chirurgie a zahrnuje získání informací o místě aplikace terapeutického účinku jakýmkoli způsobem - radiograficky, pomocí ultrazvuku nebo CT, prostřednictvím mini-přístupu, videa endoskopicky atd.
Výsledkem je, že pacient je chirurgickým přínosem, který způsobuje minimální bolest, dává schopnost rychle obnovit aktivitu a invaliditu, což vyžaduje krátký pobyt v nemocnici. KMD se vyznačuje širokými indikacemi, multidisciplinárním přístupem, vedoucí úlohou speciálních dovedností a specifického vybavení.
CMD je vhodná nejen pro klinicky jednoduché situace, ale také pro léčbu závažných forem onemocnění u starších a senilních lidí.
Mezi hlavní výhody minimálně invazivních operací patří:
• nízká trauma (absence velké pooperační jizvy);
• rychlá pooperační rehabilitace pacientů;
• výrazné snížení počtu hospitalizací;
• menší potřeba narkotických analgetik (snížením intenzity bolesti v pooperačním období);
• zkrácení doby zotavení;
• dobrý kosmetický účinek;
• snížení počtu pooperačních komplikací a úmrtnosti;
• méně imunosuprese, zejména u imunologicky postižených pacientů;
• snížení rizika pooperačních adhezí.
V pokročilých klinikách se až 95% gastrointestinální chirurgie a její komplikace provádí pomocí video laparoskopie nebo minilaparotomie.
Video laparoskopická cholecystektomie (VLHE) se častěji provádí s nekomplikovanými formami JCB nebo v raných stadiích od vzniku komplikací (až 48 hodin od vzniku akutní cholecystitidy). Dražší a technicky závislá operace prováděná za podmínek pneumoperitonea (karboxyperitoneum).
Během operace je možné kontrolovat všechny orgány břišní dutiny.
Indikace pro video laparoskopickou cholecystektomii (VLHE) by se v zásadě neměly lišit od tradičních, protože úkol těchto operací je stejný - odstranění žlučníku. Nicméně použití VLHE má řadu omezení.
• chronická plísňová cholecystitida;
• cholesteróza žlučníku, polypóza žlučníku;
Asymptomatická cholecystolitiáza;
Akutní cholecystitis (do 48 hodin od nástupu onemocnění);
• chronická stonoskopická cholecystitida.
Kontraindikace:
• výrazné kardiopulmonální poruchy;
• difuzní peritonitida;
• zánětlivé změny v přední stěně břicha;
• pozdní těhotenství;
• obezita 2-3 stupně;
Akutní cholecystitis po 48 hodinách od nástupu onemocnění;
• výrazné jizvové zánětlivé změny v krku žlučníku a jaterním duodenálním vazu;
• rakovina žlučníku;
Bilio-trávicí a bilobiální píštěle;
• nekorigované poruchy krvácení;
• mechanická žloutenka;
• dříve přenesené operace v horním patře břišní dutiny.
Nežádoucí tělesné reakce na pneumoperitoneum:
• trombotické komplikace - flebotrombóza dolních končetin s rizikem tromboembolie plicní tepny v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku, pozice pacienta se zvýšeným koncem hlavy;
• omezení pulmonálních exkurzí pneumoperitoneem;
• reflexní inhibice motorické aktivity membrány v pooperačním období v důsledku jejího přetížení;
• porušení portálního průtoku krve.
Uvedené kontraindikace jsou dostatečně relativní: kontraindikace k zavedení pneumoperitonea jsou vyrovnávány prováděním VLHE s nízkým intraabdominálním tlakem nebo zvedáním bezplynových technologií; Zlepšení operační techniky umožňuje operovat na dostatečné úrovni bezpečnosti v případě výrazných Cicatricial a zánětlivých změn, Mirroriho syndromu, biliio-trávicích píštělí.
Další a další informace se objevují na možnosti video laparoskopické chirurgie při městnavém srdečním selhání. Zlepšení chirurgických technik a vznik nových technologií a nástrojů tak významně snižuje seznam kontraindikací.
Minilaparotomie s prvky "otevřené" laparoskopie.
V roce 1903 ruský gynekolog chirurg D.O. Ott zkoumal břišní orgány malým řezem v zadním vaginálním fornixu pomocí dlouhých háčků na zrcadlo a reflektoru hlavy jako zdroje osvětlení. 1907, on dělal některé operace na pánevních orgánech používat popsanou techniku.
Jedná se o tento princip - malý řez břišní stěny a vytvoření mnohem větší zóny v břišní dutině, přístupné odpovídajícímu vyšetření a manipulaci - je základem techniky minilprotomie s prvky „otevřené“ laparoskopie podle M.I. Prudkovu.
Základem sady nástrojů Mini-Assistant je kruhový navíječ, sada zrcadlových háčků a osvětlovací systém. Změnu úhlu sklonu zrcadla, upevněného pomocí speciálního mechanismu, s průřezem 3-5 cm, lze dosáhnout v subhmatickém prostoru v oblasti odpovídající kontroly a manipulace, dostatečné k provedení cholecystektomie a zásahů do kanálů.
Břišní řez je proveden asi 2 cm vpravo od střední linie, od pobřežního oblouku, svisle dolů o délce 3-5 cm, je důležité vstoupit do břišní dutiny vpravo od kruhového vazu jater. Hlavní etapou operace je instalace zrcadlových háčků a osvětlení. Většina chyb a neuspokojivých odkazů o metodě vyplývá z nepozornosti do této fáze operace.
Pokud jsou zrcátka instalována nesprávně, nedochází k úplné fixaci navíječe a odpovídajícímu osvětlení - manipulace jsou obtížné a nebezpečné, chirurg začne používat další, nesvařené nástroje, a to vše končí přechodem na tradiční laparotomii.
Při řádné instalaci soupravy do subhepatického prostoru je otevřena zóna pro kontrolu a manipulace, mnohem větší než je velikost řezu přední stěny břicha.
Výběr prvků Kahlo trojúhelníku se liší od tradičního v technice provedení pouze potřebou dálkového ovládání a neschopností vložit ruku do břišní dutiny. Zvláštnost nástrojů spočívá v přemístění jejich pracovní části vzhledem k rukojeti, takže chirurgova ruka nepokrývá chirurgické pole.
Základní pravidla pro provádění otevřené laparoskopické cholecystektomie (OLHA):
• při výběru prvků krku žlučníku je nutné jasně vidět stěnu OGP;
• přidělené tubulární struktury nemohou být ligovány a kříženy před jejich úplnou identifikací;
• jestliže do 30 minut od nástupu výtoku žlučníku ze zánětlivých infiltrátů nebo sliznic z jizev, zůstává anatomický vztah nejasný, dochází k přechodu na tradiční cholecystektomii.
• chronická plísňová cholecystitis, asymptomatická cholelitiáza, žlučníková polypóza;
Akutní cholecystitis;
• cholecystolitiáza + choledocholitiáza, endoskopicky nevyřešená;
• technické potíže s VLHE.
Kontraindikace OLHE:
• potřeba revize břišní dutiny;
• difuzní peritonitida;
• nekorigované poruchy krvácení;
• cirhóza jater;
• rakovina žlučníku.
Výhody OLHE z mini-přístupu:
• minimální trauma na přední stěně břicha;
• Adekvátní přístup k onemocnění žlučníku a obstrukčnímu vředovému onemocnění
• schopnost provádět zákroky na operovaném břiše;
• schopnost provádět operace ve 2 a 3 trimestrech těhotenství;
• nedostatek pneumoperitoneum;
• významné snížení komplikací ran;
• rychlá rehabilitace v pooperačním období;
• krátké tréninkové období v souvislosti s provozní technologií blízkou tradičnímu;
• relativně nízké náklady na vybavení.
Minilaparotomie s prvky „otevřené“ laparoskopie, prováděná s použitím sady nástrojů Mini-Assistant, umožňuje vysoký stupeň spolehlivosti a bezpečnosti při provádění cholecystektomie v téměř všech formách plísňové cholecystitidy za účelem provedení intraoperační revize extrahepatálních žlučových cest, včetně:
• kontrola a měření vnějšího průměru OZhP;
• transluluminace supraduodenální větve OZhP;
• intraoperační ultrazvuk;
• intraoperační choledochoskopie prostřednictvím cystického kanálu.
V přítomnosti indikací, choledochotomie, odstranění zubního kamene a choledochoskopie, je možné vyšetření terminální části ICA s kalibrovanými bouges, revize kanálů s katétrem s nafukovací manžetou.
S kombinací choledocholitiázy a striktury terminální části OGD nebo MDP může být během operace provedena fibroduodenoskopie a může být provedeno endoskopicky řízené antegrádové nebo retrográdní PST, technicky je možné aplikovat choledochoduodenální choledochoenteroanastomózu. Choledochotomie může být doplněna primárním stehem kanálu, drenáží Kerr nebo Halstead, atd.
Srovnávací hodnocení okamžitých a dlouhodobých výsledků VLHE a OLCE z mini-přístupu naznačuje, že obě metody operace jsou plně srovnatelné jak z hlediska úrovně traumatu, tak kvality života operovaných pacientů. Metody jsou nejen konkurenční, ale také se do značné míry vzájemně doplňují; tak může být OLCE použit v případě obtíží vznikajících ve FCAE a umožňuje, aby operace byla dokončena minimálně invazivním způsobem.
Komplikace cholecystektomie a intervence na žilách.
Krvácení během cholecystektomie nastane, když je poškozena cystická tepna nebo lůžko žlučníku. Kromě hrozby masivní ztráty krve je krvácení z cystické arterie nebezpečné při další traumatu žlučových cest při jejich zastavení v podmínkách nedostatečné expozice.
Poškození dutých orgánů ve stádiu cholecystektomie je možné a nejčastější příčinou jsou srůsty, nedodržování pravidel koagulace a vizuální kontroly vkládání nástrojů do oblasti operace. „Nebezpečné“ poškození je nejnebezpečnější.
Poškození extrahepatických žlučovodů - existuje poměrně jasná korelace mezi počtem provedených operací a výskytem zranění.
Obvykle lze všechny příčiny komplikací při operacích žlučníku a extrahepatických žlučových cest rozdělit do tří skupin:
1) nebezpečná anatomie - různé anatomické varianty struktury ITD;
2) nebezpečné patologické změny - akutní cholecystitis, skleroatrofický žlučník, Mirizziho syndrom, cirhóza jater, zánětlivá onemocnění dvanáctníku;
3) nebezpečný provoz - nesprávná trakce, vedoucí k nedostatečné expozici, zastavení krvácení „slepě“ atd.
Chirurgická léčba choledocholitiázy.
Jakmile endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCPG) odhalila choledocholitiázu, studie již není diagnostická, stává se léčebným prováděním endoskopické papilosphinkterotomie (EPST), litotripsie, litoextrakce.
• Malé kameny lze odstranit bez poškození OBD.
• Ve většině případů je nutný PCE před vyjmutím kamenů nebo spontánním ustoupením.
• Kameny menší než 1 cm se zpravidla spontánně odchýlí do 48 hodin.
• Kameny o průměru nad 2 cm obvykle vyžadují litotripsii nebo chemické rozpouštění (cholesterolové kameny).
• Pokud není možná endoskopická korekce, je indikován chirurgický zákrok.
Komplikace EPST se vyskytují v 10% případů:
• krvácení - 2%;
• dvanáctníková perforace - 1%;
• cholangitida - 1%;
• pankreatitida - 2%;
• perforace OZhP - méně než 1%;
• běžné komplikace endoskopie spojené s horním gastrointestinálním traktem - 2%;
• úmrtnost - 1%.
Tento postup je kontraindikován u pacientů s koagulopatií.
Nejlepším způsobem ze situace s choledocholitiázou je její řešení endoskopickým manuálem (ERPHG a EPST), následovaným cholecystektomií.
Choledocholitiáza však není vždy přístupná endoskopické korekci a poté je prováděna operativní příručka s intervencí na extrahepatických žlučovodech, která může být v závislosti na situaci doplněna o primární suturu OZhD, vnější nebo vnitřní drenáž OZhP.
Laparoskopická léčba choledocholitiázy, navzdory dobrým výsledkům, je technicky obtížná, neproveditelná ve všech situacích, navíc zůstává drahá a není dostupná pro všechny nemocnice.
Alternativou k laparoskopii, při zachování všech výhod minimálně invazivních operací, jsou operace z mini-přístupu, které umožňují provádět celou řadu diagnostických a chirurgických zákroků pro choledocholitiázu.
Hlavní metodou („zlatý standard“) pro choledocholitiázu však stále zůstává tradiční zásah.
Jeho negativní stránky jsou:
• výraznější syndrom bolesti;
• delší doba obnovy;
• vyšší procento komplikací.
Intraoperativně lze provádět:
• litotripsy (laserové nebo elektrohydraulické);
• choledochoskopie;
• integrovaný EPST - účinnost 95–100%;
• s neúčinností těchto postupů může být provedena balónková dilatace Oddiho svěrače, zatímco riziko vzniku pankreatitidy je 3% a účinnost přístupu přes cystický kanál - 85-95%.
Operace spočívá v choledochotomii, extrakci kamenů z jeho lumen a je doplněna vnějším (T-odvodnění OZhP) nebo vnitřní drenáží (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomie). V určitých situacích lze operaci doplnit o primární steh OZhP.
Až 30% pacientů, kteří podstoupili choledochotomii, potřebuje vnitřní drenáž. Průměr choledochoduodeno- nebo choledochojejunostázy by neměl překročit 2,5 cm.
Včasná operace založená na použití minimálně invazivních technologií, prováděných plánovaným způsobem v podmínkách vysoce kvalifikovaného zdravotnického zařízení před vznikem komplikací, vede k významnému zlepšení výsledků léčby GCB, což významně zlepšuje kvalitu života pacientů.
Algoritmus chirurgické taktiky v JCB, viz obr. 1.
Obr. 1. Algoritmus chirurgické taktiky v JCB
Ruský doktor
Přihlaste se pomocí uID
Katalog předmětů
Gallstone nemoc (ICD) je onemocnění způsobené tvorbou kamenů v žlučníku nebo žlučovodů, stejně jako možné porušení průchodnosti kanálů v důsledku zablokování kamenem.
Epidemiologie. GCB postihuje až 10% dospělé populace rozvinutých zemí. Toto onemocnění je častější u žen a v některých etnických skupinách (například u severoamerických Indiánů); jeho pravděpodobnost se zvyšuje s věkem.
V USA má 20% lidí starších 65 let žlučové kameny a každý rok více než 500 000 Američanů podstoupí cholecystektomii.
Další faktory, které zvyšují pravděpodobnost žlučových kamenů, obezity a přítomnosti JCB v rodinné historii. Stále existují nevysvětlitelné rozdíly ve frekvenci GCB: v Irsku má GCB v průměru 5% a ve Švédsku 38% obyvatel.
U 80-85% pacientů se žlučovými kameny jsou stanoveny cholesterolové kameny. Obsahují více než 60% cholesterolu.
Zbývajících 20-15% pacientů odhalí pigmentové kameny. Často se vyvíjejí na pozadí hemolytické a srpkovité anémie, cirhózy jater a žloutenky.
Etiologie. Stagnace žluči, zvýšení koncentrace žlučových solí. Stagnace žluče je podporována těhotenstvím, sedavým životním stylem, hypomotorickou dyskinezí žlučových cest, potravou chudou na tuk.
Důležitým faktorem je zánět; zánětlivý exsudát obsahuje velké množství proteinových a vápenatých solí. Protein se může stát jádrem kamene, a vápník "v kombinaci s bilirubinem tvoří konečnou formu kamene."
Patogeneze.
K dispozici jsou 4 typy kamenů:
1) cholesterolové kameny, obsahující asi 95% cholesterolu a trochu bilirubinového vápna;
2) pigmentové kameny, sestávající hlavně z bilirubinového vápna, cholesterolu v nich méně než 30%;
3) smíšené kameny cholesterol-pigment-vápno;
4) vápenaté kameny obsahující až 50% uhličitanu vápenatého a některé další složky.
GCB je komplex symptomů, který zahrnuje nejen tvorbu kamenů, ale i známky typické žlučové koliky.
Patogeneze posledně jmenovaného je podpora kamene, křeče a obstrukce žlučových cest.
Kameny umístěné na dně a těle žlučníku obvykle nejsou klinicky manifestní („tiché“ kameny - 25–35% osob obou pohlaví po 65 letech věku se ukáže jako „nosič“ takových kamenů).
Klinický obraz.
Biliární kolika je syndrom charakterizovaný náhlou akutní bolestí v pravém hypochondriu vyzařujícím do pravé klíční kosti, na pravou ruku, na záda, doprovázenou nevolností, zvracením.
Ve zvratcích může být žluč, tedy pocit extrémně hořké chuti v ústech.
S prodlouženou bolestí a obstrukcí se vyvíjí svědění kůže, objeví se malá žloutenka.
Příznaky peritoneálního podráždění jsou možné.
Při blokování cystického kanálu může dojít k zánětu, úpadku žlučníku.
V přítomnosti zánětu se může vyvinout cholangitida, cholangiohepatitida, s neúplnou obturací - biliární cirhózou.
Se zpožděním kamene ve společném žlučovodu je možná obstrukce pankreatického kanálu s tvorbou akutní pankreatitidy, včetně těch, které jsou spojeny s refluxem žluči v pankreatu.
Při zkoumání pacienta lze nalézt zvětšený žlučník, který však může být scvrklý, někdy v něm prakticky neexistuje žádný obsah.
Zpravidla se u těchto pacientů zvětšuje játra, je měkká, bolestivá při palpaci.
Existuje celá řada příznaků.
Příznak Ortner: bolest při poklepání na okraj pravého oblouku.
Příznak Murphy: zvýšená bolest při stisknutí břišní stěny v projekci žlučníku při hlubokém dechu.
Příznak Kera: také s palpací v místě žlučníku (v rohu tvořeném pobřežním obloukem a okrajem svalů rectus abdominis).
Příznak Zakharyin: také při poklepání v místě průsečíku pravého rectusu s pobřežním obloukem.
Symptom Mussi: bolest při stisknutí mezi nohama pravého sternocleidomastoidního svalu (symptom phrenicus je způsoben ozářením bolesti v nervovém nervu, který se podílí na inervaci kapsle jater a žlučníku).
Beckmannův příznak: bolest v pravé orbitální zóně.
Příznak Yonasha: stejný v týlním bodě vpravo.
Symptom Mayo - Robson: bolestivost při stisknutí v oblasti costovertebral úhlu.
Diagnóza
Kameny jsou detekovány rentgenovými a ultrazvukovými vyšetřovacími metodami.
Používají se cholecystografie, intravenózní cholegrafie, radionuklidové skenování žlučníku.
Pokud je podezření na nádor, obstrukční žloutenka neznámého původu, současné poškození jater - fibroduodenopancreatocholangiografie, laparoskopie a laparoskopická cholecystocholová angiografie.
Laboratorní testy: vysoká hladina bilirubinu, zvýšení obsahu žlučových kyselin, příznaky zánětlivého procesu v krvi během exacerbace křehké cholecystitidy.
Pokud dojde k obstrukci běžného žlučovodu, není v moči žádný urobilin, je možné prudké zvýšení sekrece žlučových kyselin.
Léčba.
Vyžaduje přísnou dietu.
Doporučeno: maso (kuře, králík, krůta), vařené ryby, vaječné bílky, čerstvý nekyslý tvaroh, mléko, kefír, jogurt, obiloviny, zelenina, ovoce, bobule, kromě nezralých a kyselých.
Bílý a šedý stale chléb. Cookies suché. Těstoviny, nudle. Vegetariánské polévky se zeleninou, obilovinami.
Máslo ne více než 30-40 g, stejná zelenina.
Kyselá smetana není kyselá, pouze s jídlem - 2-3 lžičky.
Sleď byl promočený.
Vyloučeno: vaječné žloutky, smažené, mastné, čerstvé pečivo, krémy, čokoláda, smetana, kořeněná, kořeněná, ostře kyselá a slaná jídla a produkty.
Většina pacientů podstoupí operaci.
Pro úlevu od bolesti je Novigan prokázán užitím 1-2 tablet až čtyřikrát denně.
Novigan je kombinovaný lék se silným analgetickým a antispasmodickým účinkem.
Konzervativní léčba je zaměřena na rozpouštění kamenů.
K tomu použijte léky obsahující kyselinu feno- nebo ursodeoxycholovou.
Indikace genoterapie:
- přítomnost čistých cholesterolových kamenů, tj. rtg negativních, bez vápníku;
- funkční žlučník, tj. naplněný kontrastním lékem během cholecystografie, by objem žlučových kamenů neměl překročit 30% objemu močového měchýře pro úplnější kontakt HDCA s cholesterolovým kamenem; Tato léčba je zvláště indikována pro plovoucí kameny;
- přítomnost kamenů o průměru nejvýše 1-2 cm;
- Trvanlivá existence cholesterolových kamenů, protože jinak se minerální soli hromadí v jejich složení, což ztěžuje rozpouštění cholesterolu (doba detekce žlučových kamenů by neměla překročit 2-3 roky).
Kontraindikace pro jmenování henoterapie:
- „zdravotně postižený“, nefunkční žlučník (v důsledku zablokování cystického kanálu se do něj nedostane léčivo);
- přítomnost velkých kamenů (o průměru větším než 1-2 cm), pigmentu a vápence, protože se prakticky nerozpouští;
- žloutenka (mechanická, parenchymální, hemolytická), protože interferuje s terapeutickým účinkem CDHA;
- funkční nedostatečnost jater a zvýšená aktivita aminotransferáz v krvi;
- poškození ledvin (léky HDHA se vylučují močí);
- přítomnost příznaků patologie gastrointestinálního traktu, zvláště doprovázená průjmem, protože léky HDHA mohou způsobit nebo posílit tyto léky; v přítomnosti enterokolitidy je navíc snížena absorpce a příjem léčiva v žluči;
- těhotenství, protože je to možné nežádoucí účinky léku na plod.
Používají se následující léčiva: kyselina henodeoxycholová (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Počáteční dávka 750-1000-1500 mg (v závislosti na tělesné hmotnosti) denně, pro 2 dávky (večer - maximální dávka).
Průběh léčby se pohybuje v rozmezí 4-6 měsíců až 2 roky.
Kombinovaná léčba - litofalk, 1 tableta obsahuje 250 mg urodeoxycholových a chenodeoxycholových kyselin, předepisují se 2–3 tablety denně.
Další metody. Rovakhol se skládá ze 6 cyklických monoterpenů (metol, mentol, pinen, kostol, kafen a cineol) v olivovém oleji. Přiděleno 1 kapsli na 10 kg tělesné hmotnosti denně.
Trvání léčby je stejné jako u žlučových kyselin.
Litogenita žluči je snížena a při užívání léku Liobil 0,4-0,6 g 3krát denně po jídle s průběhem léčby 3-4 týdny až 2 měsíce.
Litogenita žluči se snižuje při užívání fenobarbitalu nebo zixorinu (300-400 mg / den po dobu 3-7 týdnů).
Léčivé přípravky rostlinného původu: přípravky z písčité nesmrtelniny, tyčinky obecné, máty peprné, hedvábí kukuřice a dalších.
V některých případech je indikována mimotělní litotripsie. Indikace: anamnéza záchvatů jaterních kolií, radiolucentní jednotlivý kámen o průměru do 30 mm nebo až 3 radiolucentní kameny se stejnou celkovou hmotností, vizualizace žlučníku ústní cholecystografií, identifikace žlučových kamenů ultrazvukem. Možný lithotripsy laser.
Volba při chirurgické léčbě JCB je cholecystektomie pod kontrolou laparoskopu.
Léčba exacerbace křehké cholecystitidy (podle „Standardů diagnostiky a léčby“). Zahrnuje předpis antibakteriálních léčiv a symptomatických látek.
Jako antibakteriální látka se používá jedno z následujících léčiv: Ciprofloxacin (individuální režim), obvykle ústy 500 mg 2krát denně (a v některých případech může být jedna dávka 750 mg a množství aplikace 3-4krát denně).
Délka léčby je od 10 dnů do 4 týdnů.
Tablety se polykají celé, na lačný žaludek, opláchnou se malým množstvím vody.
Podle indikací může být léčba zahájena IV injekcí 200 mg 2x denně (s výhodou kapání).
Doxycyklin, ústy nebo iv, (kapání) je předepsán první den léčby 200 mg / den a následující dny - 100-200 mg / den v závislosti na závažnosti klinického průběhu onemocnění.
Frekvence příjmu (nebo v / v infuzi) - 1-2 krát denně. Délka léčby je od 10 dnů do 4 týdnů.
Cefalosporiny, jako je Fortum, Kefzol nebo Claforan, vm / m, 2,0 g každých 12 hodin, nebo 1,0 g každých 8 hodin.
Průběh léčby je v průměru 7 dní.
Septrin orálně v dávce 960 mg dvakrát denně v intervalu 12 hodin (nebo IV kapání rychlostí 20 mg / kg trimetoprimu a 100 mg / kg sulfamethoxazolu denně, frekvence podávání 2krát), doba trvání léčby je 2 týdny.
Roztok pro intravenózní infuzi by měl být připraven z tempore a 5–10 ml (1-2 ampulek) septrinu je použito, 125–250 ml rozpouštědla (5–10% roztoku glukózy nebo 0,9% roztok chloridu sodného).
Trvání léčby antibakteriálními látkami zahrnuje pooperační období.
Volba antibakteriálního léku je dána mnoha faktory. Je důležité nepoužívat léky, které mají hepatotoxický účinek.
V případě hnisavého procesu je lékem volby meronem (500 mg IV kapání každých 8 hodin).
Symptomatické látky, stejně jako antibakteriální látky, jsou předepisovány v předoperačním období pro úplnou přípravu na operaci: domperidon (motilium), cisaprid (koordinace) - 10 mg 3-4krát denně nebo debridát (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 jednou denně, nebo meteospasmil 1 tobolka 3 krát denně.
Dávky, režimy a léky se symptomatickým účinkem jsou dány mnoha faktory, s ohledem na individuální přístup k jejich jmenování.
Pokud je nemožné vzít lék uvnitř léčiva se symptomatickým účinkem, je předepsán parenterálně (například hydrochlorid papaverinu nebo ne silo 2 ml 2% roztoku v / m 3-4krát denně).
Někdy, když se projeví syndrom bolesti, používá se v injekcích baralgin (5 ml).
Pro prevenci vzniku nových kamenů se doporučuje omezit energetickou hodnotu potravin, spotřebu produktů obsahujících cholesterol (tuk, vejce), jmenování rostlinných vláken, pšeničných otrub a zeleniny.
Moderní metody léčby žlučových kamene
V posledních letech významně vzrostla incidence cholelitiázy nebo plísňové cholecystitidy - trpí jí až 25% dospělých. Onemocnění se vyvíjí postupně. Žluč se hromadí v žlučníku, tekutina produkovaná játry, která pomáhá tělu zpracovat tuky. Někdy drobný kus cholesterolu ztvrdne a pak na sobě zachytí další částice, které jsou přítomny v močovém měchýři - to je způsob, jakým se tvoří kameny. Ženy však trpí touto nemocí mnohem častěji než muži. Proč se to děje? Odpověď na jakoukoliv zajímavou otázku se dozvíte z tohoto článku.
Když se kameny dostanou do cesty žlučovodů, stěny žlučníku se roztáhnou a způsobí ostrou bolest, zvanou žlučová kolika. Zpočátku je cítit v pravém hypochondriu a pak lokalizován v žlučníku. Bolest se zvyšuje, když se žluč snaží proniknout do potrubí. Během útoku se může objevit horečka a zvracení. Pokud je žlučovod blokován, je možné žloutnutí kůže a očí. Dále dochází k zánětu v žlučníku, který je diagnostikován jako akutní cholecystitis.
V závislosti na závažnosti onemocnění vyberte jednu z následujících metod, jak se zbavit žlučových kamenů:
1. chirurgie nebo cholecystektomie, při které je žlučník odstraněn. Indikace pro takovou operaci jsou velké kameny, častá jaterní kolika;
2. lithotripsy rázové vlny nebo piezoelektrické - pomocí ultrazvukové terapie, kameny jsou rozdrceny na velikost 1-2 mm, které mohou opustit tělo na vlastní pěst. Ale s příliš velkými kameny (přes 2 cm) je tato metoda nepřijatelná;
3. chemická metoda, kdy jsou kameny rozpuštěny za působení chenodeoxycholových a ursodeoxycholových kyselin. Tato metoda je velmi dlouhá;
4. Laparoskopie je nejúčinnější metodou, kdy jsou kameny odstraněny malými otvory v břišní dutině. Po takové proceduře se pacient rychle zotaví.
5. endoskopie - používá se, pokud kameny blokují žlučovod. Postup se provádí pomocí endoskopu vloženého do jícnu a je velmi bolestivý.
6. fyzioterapie a psychoterapie - dodržování přísné stravy v kombinaci s bylinnou léčbou.
Jakékoliv rozdrcení kamenů je kontraindikováno u pacientů s rozbitým žlučníkem, majícím více, kalcinovaných a velkých kamenů, v rozporu se srážením krve a těhotnými ženami.
Osoba, která někdy čelila onemocnění žlučových kamenů. Je nutné dodržovat téměř veškerou výživu, a také způsob práce a odpočinku, chůzi a fyzikální terapii.
Moderní metody léčby
Volba léčby pro pacienty s onemocněním žlučových kamenů je určena klinickým průběhem onemocnění.
Metody léčby nemocí lze rozdělit do 3 skupin:
o Konzervativní a non-drogová léčba - dietní terapie a henoterapiya.
o Minimálně invazivní léčba.
o Chirurgická léčba.
Pacientům s cholelitiázou bez exacerbace je předepsána dieta č. 5, s exacerbací kýlové cholecystitidy - dieta č. 5a. Čtěte více: Terapeutická výživa při onemocněních jater a žlučových cest.
Genoterapie je použití léčebné perorální litholýzy s přípravky žlučových kyselin cholesterolu, nekalcifikovaných jednotlivých kamenů, o velikosti nejvýše 15 mm (se zachovanou kontrakční funkcí žlučníku).
§ Indikace pro genoterapii
§ Pacienti s operací nesouhlasí.
§ Pacienti s vysokým operačním rizikem - stáří, komorbidity.
§ Fungující žlučník
§ Cholesterolové kameny (rtg negativní), potvrzené počítačovou tomografií, jeden kámen menší než 10 mm v průměru. Větší kameny jsou předem fragmentovány lithotripsií.
§ Přítomnost nekalcifikovaných kamenů v močovém měchýři (koeficient zeslabení při CT snímání méně než 70 jednotek Hounsfield).
§ Pacient má vědomou touhu provádět léčbu po dlouhou dobu a ví, že pokud je léčba ukončena, jsou možné relapsy.
§ Kontraindikace užívání henoterapie
§ Komplikovaná cholelitiáza, včetně akutní a chronické cholecystitidy (u pacienta je prokázána rychlá rehabilitace žlučových cest a cholecystektomie).
§ "Zakázán" žlučník.
§ Častá žlučová kolika.
§ Exacerbace žaludečního vředu nebo 12 ks.
§ Současná onemocnění jater - akutní a chronická hepatitida, cirhóza jater.
§ Karcinom žlučníku
§ Přítomnost pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolů v žlučníku.
§ Přípravky o průměru větším než 15 mm.
§ Vícečetné kameny zabírající více než 50% lumen žlučníku.
Přípravky žlučových kyselin (deriváty kyseliny deoxycholové) se používají k rozpuštění zubního kamene:
§ kyselina ursodeoxycholová (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
Kyselina UDCA inhibuje absorpci cholesterolu ve střevě a podporuje přenos cholesterolu z kamenů do žluče.
UDCA se podává perorálně v dávce 10 mg / kg / den jednou celou dávku večer před spaním, mytí tekutinami (voda, čaj, džusy, mléko).
§ Chenodeoxycholová kyselina (CDCA).
CDCA inhibuje syntézu cholesterolu v játrech a také přispívá k rozpouštění cholesterolových kamenů.
HDCA se podává perorálně v dávce 15 mg / kg / den jednou celou dávku večer před spaním, pití tekutin (voda, čaj, džusy, mléko).
Trvání léčby jedním z těchto léků se pohybuje od 6 do 24 měsíců s nepřetržitým užíváním.
Vzhledem k tomu, že body použití těchto kyselin jsou odlišné, kombinované použití těchto léčiv je nejúčinnější, ale v tomto případě se každé léčivo používá v nižší dávce než obvykle (perorální CDCA 7-8 mg / kg / den + perorální perorální dávka 7-8 mg UDCA). / kg / den jednou večer).
Před léčbou by měl být pacient informován o četnosti opakovaného výskytu tvorby kamene po skončení léčby, což je přibližně 50%, stejně jako trvání léčby, která dosahuje 2 let.
Léčba je obvykle dobře snášena, s výjimkou případů průjmu. Současně se dávka snižuje a po normalizaci stolice se postupně zvyšuje. Při použití CDCA se průjem u 30% pacientů vyvíjí, přičemž UDCA - ve 2% s kombinací dvou léčiv - v 5%.
Během léčby je pozorováno zvýšení aktivity jaterních enzymů (AST, ALT, GGTP) u 2-5% pacientů, proto je během prvních 3 měsíců léčby nutné sledovat hladiny enzymů každé 4 týdny.
Léčba žlučovými kyselinami neslouží jako prevence biliární koliky a komplikací žlučových kamene. Vzhledem k tomu, že se rozpouštění zubního kamene vyskytuje v průměru během 18 měsíců, během období léčby, dochází k rozvoji koliky a jejich komplikacím (okluze cystického kanálu, obstrukční žloutenka, akutní cholecystitis, cholangitida, pankreatitida, kalcifikace zubního kamene), jejichž frekvence u pacientů nepřesahuje nedostávat léky.
Orální litholytická léčba nezvyšuje pravděpodobnost chirurgické léčby, protože indikace k operaci se vyskytují po dobu 1 roku až 2 let po prvním záchvatu žlučové koliky au 10% pacientů, kteří nejsou léčeni žlučovými kyselinami. Riziko nepříznivého výsledku operace při aplikaci litholytické léčby v případech, kdy pacient musí pracovat, se nezvyšuje.
Tato metoda je dostupná pro velmi malou skupinu pacientů s nekomplikovaným průběhem onemocnění (ne více než 20% pacientů).
o Minimálně invazivní metody léčby
Minimálně invazivní metody léčby zahrnují použití mimotělní litotripsie v rázové vlně a přímou kontaktní litolýzu esterů zubního kamene.
Mimotělní litotripsie rázové vlny (ESWL) je založena na generování rázové vlny, která se zaměřuje ve směru kamene. Během 30 ns, fokus dosáhne tlaku 1000 krát vyšší než atmosférický. Vzhledem k tomu, že měkká tkáň absorbuje málo energie, její hlavní část je absorbována kamenem, což vede k jeho zničení. Kámen je veden ultrazvukovým skenerem. Tento způsob se v současné době používá jako přípravný stupeň pro následnou perorální litholytickou terapii. V důsledku drcení kamene se zvyšuje jejich celkový povrch, což prudce snižuje průběh litholytické terapie. Menší kameny běží nezávisle na cystických a společných žlučovodech.
V Rusku nejsou tyto metody široce používány v lékařské praxi.
§ Indikace pro ESWL a příprava na postup
§ Jednosložkové cholesteroly o průměru nejvýše 3 cm.
§ Více kamenů (ne více než 3) o průměru 1-1,5 cm.
§ Fungující žlučník
§ Žádné porušení průchodnosti žlučových cest.
§ 2-3 měsíce před manipulací se doporučuje použít HDCC.
§ Setkání lithotripsie se provádí v poloze pacienta na břiše pomocí analgezie, zpravidla v ambulantních podmínkách. V závislosti na složení kamene a jeho velikosti je zvolen výkon a počet zdvihů.
§ Kontraindikace pro ESWL
§ Přítomnost koagulopatie nebo antikoagulační terapie.
§ Přítomnost abdominální tvorby podél rázové vlny.
Vedlejší účinky ESWL a řízení pacientů po zákroku
§ Přibližně u 35% pacientů po této manipulaci se může rozvinout biliární kolika a 2% pankreatitida.
§ Po úspěšné litotripsii je udržovací léčba UDCA předepsána v dávce 4-6 mg / kg tělesné hmotnosti, která trvá 12-24 měsíců.
§ Bez udržovací léčby dochází u 50% pacientů k recidivě kamenů během 5 let.
o Chirurgická léčba
Laparoskopická cholecystektomie je rozpoznána mezi chirurgickými metodami léčby jako "zlatý standard" pro cholelitiázu. Klasicky otevřená cholecystektomie je také nadále široce používána, zejména v případě komplikovaného průběhu onemocnění, akutní cholecystitidy, Miritsova syndromu. Otevřená cholecystektomie z menšího chirurgického přístupu se používá méně často.
§ Indikace pro chirurgickou léčbu
§ Akutní plastická cholecystitida.
§ Kameny společného žlučovodu.
§ Gangréna žlučníku.
§ Chronická cholecystitida s nefunkčním žlučníkem.
§ Relativní indikací pro chirurgii je chronická cholecystitis.
· Hodnocení účinnosti konzervativní léčby
Léčba se provádí pod kontrolou stavu kamenů podle ultrazvuku každých 3-6 měsíců. Při absenci známek snížení počtu a velikosti kamenů po 1 roce (podle některých autorů, po 6 měsících) by měla být léčba ukončena.
Účinnost léčby je poměrně vysoká a při správném výběru pacientů u 60-70% z nich je po 18-24 měsících pozorováno úplné rozpuštění kamenů. Po ošetření je kontrolní ultrazvuk prováděn každých 6 měsíců. pro včasnou diagnózu opakování vzniku kamene.
o První epizoda biliární koliky není indikací pro operaci, protože riziko recidivující koliky v následujících letech je nízké. U 30% pacientů se rekurentní kolika nevyvíjí během následujících 10 let nebo déle. U těchto pacientů není riziko vzniku komplikací cholelitiázy vyšší než u těch operovaných po první kolice, proto je čekací management považován za oprávněný.
o V případě recidivující cholelitiázy je indikována operativní léčba, protože riziko komplikací a riziko úmrtí po opakovaném koliku se zvyšuje čtyřikrát.
o U komplikované cholelitiázy, včetně akutní a chronické cholecystitidy, je indikována rychlá clearance žlučových cest a cholecystektomie.
o U cholecystolitiázy může být přibližně 30% pacientů s cholelitiázou podrobeno litholytické terapii. Perorální léčba žlučovými kyselinami je indikována v případech, kdy jsou u pacientů kontraindikovány jiné typy léčby, stejně jako když pacient s operací nesouhlasí. Úspěšnost léčby je vyšší u pacientů s časnou detekcí cholelitiázy a významně nižší u pacientů s dlouhodobou anamnézou onemocnění způsobenou kalcifikací kamene. Při zachování kontraktilní funkce žlučníku je prognóza úspěšnosti terapie mnohem lepší.
o Jednou z hlavních podmínek účinnosti litolytické terapie je stanovení složení žlučových kamenů. Předpokladem litholytické terapie je volná průchodnost žlučových cest.
o Účinnost léčby je řízena ultrazvukem, který musí být prováděn každých 3-6 měsíců. Absence pozitivní dynamiky po 1 roce (podle některých autorů 6 měsíců) terapie je základem pro její zrušení a rozhodnutí o problematice chirurgické léčby.
