Operace šlehačky (pankreatoduodenální resekce), indikace, průběh operace, rehabilitace

Whipple je chirurgie nebo pankreatoduodenální resekce (PDR) je intervence nejvíce často vykonávaná u rakoviny pankreatu. To znamená odstranění hlavy orgánu, stejně jako části žaludku, žlučníku a dvanáctníku. Operace je obtížná, rehabilitace je také obtížná a dlouhá. Ale někdy je to jediná možnost zachránit pacienta nebo alespoň prodloužit jeho život.

Příčiny onkologie pankreatu

Tento typ rakoviny se nazývá „tichý zabiják“, protože se v raných fázích neprojevuje, ale aktivně metastázuje do lymfatických uzlin, plic, jater a dokonce i kostních struktur. Když je nemoc detekována, chemoterapie je příliš pozdě a pouze chirurgie ušetří.

I když je těžké zavolat spásu, protože pouze 5-10% pacientů má šanci se plně zotavit, kteří dokázali provést operaci Whipple před tím, než se metastázy rozptýlily do nejbližších orgánů.

Přesné příčiny rakoviny pankreatu nebyly identifikovány. Je však prokázáno, že se onemocnění vyvíjí na pozadí snížené imunity. K rozvoji onkologie přispívá také několik rizikových faktorů:

• Dlouhá pankreatitida. Když jsou buňky pankreatu neustále zapálené, mohou snadno začít mutovat.
• Diabetes. Rakovina se může vyvinout v důsledku nedostatku inzulínu.
• Kouření Slinivka břišní, stejně jako srdce, je také náchylná k ischemii. A když jsou nádoby ucpané pryskyřicí, může se vyvíjet onkologie.
• Obezita. Narušení rovnováhy pohlavních hormonů způsobené zvýšením tělesné hmotnosti vede k narušení funkcí pankreatu, zánětu a rozvoji nádorových buněk.
• Nesprávná výživa. Velké množství kávy, klobásy, sody a masa na grilu také vyvolává problémy s pankreatem, až po rozvoj rakoviny.

Riziko vzniku rakoviny pankreatu je také ovlivněno několika faktory nezávislými na člověku. Bylo tedy zjištěno, že nejčastěji trpí muži, lidé starší 60 let a ti, kteří měli patologické příbuzné rakoviny (i když to byla onkologie jiných orgánů).

Všichni lidé, kteří našli tři nebo více faktorů, se doporučuje provádět jednou ročně profylaktický ultrazvuk retroperitoneálního prostoru. Další studie, která detekuje rakovinu pankreatu v rané fázi, je abdominální MRI.

Indikace a kontraindikace operace Whipple

Gastropanreatikoduodenální resekce je indikována nejen pro karcinom pankreatu, ale také pro absces hlavy. Operace bude také účinná v onkologii duodena, cholangiokarcinomu, adenoxanceru, pseudotumarózní pankreatitidy a komplikovaných benigních nádorů pankreatu.

Mimochodem! Resekce techniky Whipple je považována za jednu z nejúčinnějších v těchto patologiích, a to navzdory skutečnosti, že pacient je zcela „přetažen“ zažívacím traktem. Ale je to stále lepší než totální pankreatoduodenektomie.

Operace Whipple má také kontraindikace. Neprovádí se u starších pacientů, za přítomnosti závažných kardiovaskulárních onemocnění a selhání jater a ledvin, protože operace v těchto případech je téměř 100% fatální.

Jak pankreatoduodenální resekce

Metoda resekce (částečné odstranění) pankreatu byla navržena americkým chirurgem Allen Whippleem na počátku 20. století. Tato technika nám umožnila zachovat orgán, ale odstranit všechny oblasti postižené metastázami a dostat se do lymfatických uzlin.

V klasické verzi, Whipple operace zahrnuje odstranění pankreatické hlavy, žlučníku a dvanáctníkového vředu úplně, stejně jako dvě třetiny žaludku. Pokud je to možné, dnes se používají variace s částečnou ochranou některých orgánů.

Mimochodem! Operace Allen Whipple nemá nic společného s nemocí stejného jména. Whippleova choroba je vzácná střevní infekce způsobená požitím určité bakterie. Patologie je pojmenována pro lékaře George Whipple, který navrhl bakteriální etiologii.

Příprava na operaci

Od té doby tohle je rakovina, tady nemůžete zdržet. Po zjištění nádoru a jeho potvrzení nádorovými markery je pacient téměř okamžitě hospitalizován a začíná se připravovat na operaci Whipple. Jedná se o krevní testy, moč a výkaly, biopsii, ultrazvuk a speciální dietu. Člověk musí pochopit, že úspěch budoucího zásahu a jeho dalšího stavu závisí na mnoha maličkostech, proto musí bezpodmínečně dodržovat lékařské předpisy.

Průběh provozu

Pankreatoduodenální resekci šlehačky lze provést dvěma způsoby: klasickou (břišní incizí) nebo laparoskopickou (manipulace s nástroji punkcí v břiše).

První technika může být volná a vyráběná kvótou. A pro laparoskopii obvykle musíte zaplatit, protože to je jiná úroveň operace.

Klasická chirurgie bičů a laparoskopie se liší pouze způsobem, jakým jsou dosahovány vnitřní orgány. Jinak je všechno téměř stejné. Obě techniky pankreatoduodenální resekce zahrnují dvě fáze.

Fáze 1

Nejprve je nutné odstranit patologickou část pankreatu a blízkých orgánů (oblast pankreatoduodenální zóny). K tomu se žaludek stáhne nahoru a vyjme dvanáctník. Poté se chirurg přesune do středu celého systému orgánů a dostane se k žlučníku. Před odstraněním jakéhokoliv orgánu jsou jeho končetiny přetaženy ligaturami, aby se zabránilo krvácení a vylučování sekrečních tekutin.

Fáze 2

Po odstranění orgánů nebo jejich částí postižených metastázami by lékaři měli alespoň nějakým způsobem obnovit integritu zažívacího traktu. Z tohoto důvodu je zbytková část slinivky břišní spojena s tenkým střevem; k němu je také přiváděn žlučovod.

Druhá etapa provozu Whipple je také charakterizována umístěním několika drenážních trubek, které budou nejprve odstraňovat kapaliny z rozsekaných ploch.

Doba zotavení po resekci

Po operaci Whipple následuje dlouhá rehabilitace, během které se pacient musí naučit žít se zkráceným zažívacím systémem. Nejprve se ale potýká s těžkým pooperačním obdobím, které začíná resuscitací. Budou muset strávit asi týden, protože tři drenážní trubky vyčnívající z břicha a mnoho stehů vyžadují zvláštní péči.

První dny po operaci slinivky břišní, podle Whippleovy metody, bude pacient neustále dostávat kapátka, která jsou určena k regulaci normální hladiny cukru v krvi a dodávat do ní další léky a vitamíny. Po převodu na oddělení můžete pomalu vstávat. Pokud nejsou žádné komplikace, jako je absces, infekce nebo nesoulad vnitřních stehů, propuštění je plánováno na několik dní.

Lékař řekne o vlastnostech denního režimu a dietě. Může se také poradit o možných komplikacích a mnoho z nich po resekci podle Whipple. Tato tromboflebitida a diabetes, hemoroidy a problémy s trávicím traktem. Nevolnost, zvracení a střevní nevolnost budou doprovázet pacienta po dlouhou dobu a možná i po zbytek jeho života. Ačkoli většina si zvykne jíst tak, že zbytkové trávicí orgány a střeva reagují normálně.

Můžeme hovořit pouze o prognózách po operaci Whipple, pouze s pacientem a jeho analýzami. Každý případ je individuální, a pokud byla patologie pozorována v raném stádiu, má člověk každou šanci na úplné uzdravení a dlouhý život. Zde by se však měly sejít i další faktory: relativně mladý věk, dobré zdraví a absence souběžných onemocnění. Bohužel, ve většině případů, operace a rehabilitace jsou bolestivé, a mnoho nežije 2-3 roky po něm.

Provoz pdr stupňů

Větší omentum je odděleno od tlustého střeva a zvedáno nahoru spolu se žaludkem. Stínovaná plocha musí být resekována. Pravá gastroepipická tepna by měla být ligována co nejblíže k pyloru - 1. Ligační místo pylorické tepny by mělo být co nejblíže menšímu zakřivení žaludku - 2. Gastro-duodenální tepna je ligována v místě jejího vzniku z jaterní tepny - 3. Poslední ligace je nutná. naneste velmi opatrně, aby se zabránilo pošmyknutí.

Obrázek ukazuje svázané pravé gastroepipické, pravé žaludeční a gastro-duodenální cévy, dvanácterník se kříží ve vzdálenosti 2 cm od pyloru. Distální segment duodena je zachycen svorkou Duval. Na konci proximálního segmentu dvanáctníku jsou pečlivě umístěny dvě sugestivní švy, aby nedošlo k narušení jejich prokrvení, které musí být udržováno pro další úspěšné dokončení anastomózy. Prokrvení tohoto malého segmentu dvanáctníku závisí téměř výhradně na intramurálním oběhu přes koronární nebo levé žaludeční a levé gastroepipické tepny. Je třeba mít na paměti, že první 3 cm dvanáctníku se vztahuje k jeho baňce, která je obklopena pobřišnicí, je volná a pohyblivá, zatímco distální nebo "postbulbární" segment je připojen parietálním peritoneem k zadní stěně žaludku.

Vazba krevních cév pro pankreatikodeodenální resekci se zachováním pyloru, chirurg musí vždy pamatovat na mnoho možností pro zásobování krve do dvanácterníku, aby se zachovala adekvátní dodávka krve do jejího pařezu, a tak úspěšně vytvořila anastomózu. Na tomto a na následujících čtyřech obrázcích se projevují různé varianty zásobování tepennou tepnou v horní horizontální části dvanáctníku. Tento obrázek ukazuje přívod krve do horní horizontální části duodena z pylorické nebo pravé žaludeční tepny vznikající ze společné jaterní tepny - 1, ze supraduodenální tepny vyčnívající ze společné jaterní tepny - 2 az retroduodenální tepny, která vzniká z pravé gastrointestinální tepny tepna - 3.

Přívod krve do horní horizontální části dvanáctníku je v tomto případě z pylorického nebo pravého žaludku, tepny vycházející z jaterní tepny - 1, ze supraduodenální tepny, pocházející z gastrointestinální duodenální arterie - 2 az několika malých větví pravé gastrointestinální tepny - 3

Krevní zásoba horní horizontální části dvanáctníku. Pylorická tepna, jak je vidět na obrázku, vychází z jaterní tepny - 1, supraduodenální tepna pochází z gastro-duodenální tepny - 2, malé retroduodenální tepny z gastro-duodenální tepny - 3; gastroepiploic - 4 a horní zadní pankreatická - dvanáctníková tepna - 5.

V tomto případě, pyloric (pravá žaludeční) tepna přijde z obyčejné jaterní tepny - 1, supraduodenal tepna je nepřítomná, to je nahrazeno malými tepnami vyplývat z pyloric tepny - 2; gastro-duodenální - 3 a pravé gastrointestinální - 4 tepny.

Pankreatoduodenální resekce je kompletní. V tomto případě je odtok sekrece pankreatu obnoven tvorbou anastomózy pankreatické-jejunální metodou invaginace s použitím postupu popsaného pro klasickou pankreatoduodenální resekci. Tajemství pankreatu je odsunuto na vnější stranu pomocí silyastické trubice. Ve vzdálenosti 15–20 cm distálně od hepato-jejunální anastomózy je malý dvanáctníkový pahýl anastomozován lačníkem s dvojitým řádkem. Pro vytvoření bezpečné anastomózy je nezbytné zajistit dostatečné zásobování krve stěnou dvanáctníkového pařezu. Důležité je také vyhnout se stehu pyloru, což může způsobit problémy s vyprazdňováním žaludku v pooperačním období. Jehly a stehy by měly být tenké, aby se minimalizoval pooperační edém. Pro dekompresi žaludku je vhodné provést gastrostomii pomocí Foleyho katétru místo Levinovy ​​sondy, protože dekomprese žaludku může trvat až 2 týdny nebo déle.

V tomto případě byl pankreatický kanál anastomozován sliznicí jejuna („sliznice na sliznici“), stejná technika byla použita jako u klasické operace. Tato anastomóza může být provedena pouze s výrazně rozšířeným pankreatickým kanálem se zesílenými stěnami. Další anastomózy jsou podobné anastomóze uvedené na předchozím obrázku.

V tomto případě byla anastomóza pahýlu pankreatu provedena implantací do zadní stěny žaludku. Podobně jako u klasické operace může být slinivka břišní anastomozována s jejunumem nebo žaludkem implantací nebo umístěním anastomózy mezi sliznici pankreatického kanálu a sliznici zadní stěny žaludku. Anastomóza pahýlu pankreatického kanálu a stěny žaludku může být prováděna s jednovrstvým stehem mimo žaludek nebo s dvojitou řadou stehů, které ukládají jednu řadu stehů mimo žaludek a druhou zevnitř. Volba optimální provozní techniky závisí na okolnostech. Pokud je druhá řada stehů umístěna uvnitř žaludku, může být aplikována pouze řezem v přední stěně žaludku, protože během operace Traverso-Longmire není provedena resekce žaludku.

Překřížený povrch slinivky břišní je lemován séro-svalovou vrstvou žaludku neabsorbovatelnými stehy. Pak se ve stěně žaludku vytvoří malý řez odpovídající průměru pankreatického kanálu, který musí být významně rozšířen, aby se vytvořila anastomóza. Když je slinivka břišní lemována žaludkem, pankreatický kanál je anastomizován na stěnu žaludku nodálními neabsorbovatelnými stehy - 1, po kterém je do průchodky žlázy vložen silastický katétr, který je fixován dvěma neabsorbovatelnými stehy. Pak se dokončí anastomóza kanálu - 2. Při tvorbě této anastomózy je nutné použít zvětšovací lupu. Anastomóza kompletně prošívá povrch pahýlu slinivky břišní do sérosvalové vrstvy žaludku na opačné straně - 3.

Tato technika je velmi podobná technice popsané u klasické operace. Vzhledem k tomu, že operace Traverso-Longmire nezahrnuje resekci žaludku, je proveden 8–10 cm dlouhý řez na přední stěně k doplnění vnitřku anastomózy 1 - Anastomóza pankreatu páteře se zadní stěnou žaludku vytvořeného implantací. 2 - Anastomóza pankreatického kanálu se stěnou žaludku („sliznice na sliznici“), 3 - Dokončená anastomóza se silastickou trubicí, která byla vyvedena přes přední stěnu žaludku.

Pankreatoduodenální resekce

Pankreatoduodenální resekce je radikální léčba, která zahrnuje operaci, častěji v případě zhoubného novotvaru pankreatu. Operace odstraní hlavu orgánu, část duté rozšířené části trávicího traktu, žlučníku a počáteční části tenkého střeva. Operace šlehačky je nejsložitější procedura, výsledek často závisí přímo na profesionalitě chirurga a vybavení kliniky. Někdy je operace jediným způsobem, ne-li zachránit, pak prodloužit život pacienta.

Indikace

Nepochybnou indikací pro resekci je rakovina hlavy trávicí a žláz s vnitřní sekrecí. Onkologie duodena, nádor žlučových cest, adenokarcinom, pseudo-nádorová pankreatitida, komplikované formace slinivky břišní - patologie, při kterých bude Whipple chirurgie účinná.

Léčba je indikována u pacientů, jejichž rakovina je ve slinivce břišní a není rozšířena do blízkých orgánů: jater nebo plic. Před radikální léčbou je lékař povinen provést nezbytné postupy k identifikaci nádoru.

Diagnóza před operací

Povolení k operaci se provádí na základě důkladné diagnózy. Typy výzkumu budou vyžadovány:

• Krevní test pro nádorové markery;
• Radiografie pro vyloučení plicních metastáz;
• CT vyšetření abdominálních a retroperitoneálních orgánů;
• Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie;
• Endosonografie;
• Kontrastní rentgenové vyšetření krevních cév.

Provozní technika

Mechanismus pro částečné odstranění vlastní žlázy byl doporučen inovátorem v oblasti chirurgie 20. století, Allen Oldfizer Whipple. Přijetí slavného vědce pomohlo zbavit se míst infikovaných metastázami, opouštět orgán, ale žlučník, počáteční část tenkého střeva a část žaludku byla odstraněna. Dnes existují způsoby, kde je to možné, včetně uchování orgánů nebo fragmentů. Resekce resorpce pyloru je operace se zachováním žaludku pyloru. Metody pankreatoduodenální resekce jsou dnes široce zastoupeny, existuje více než 100 modifikací. V jakékoli poznámce jsou povinné fáze operace:

• Odstranění nezdravého laloku žlázy a přilehlých orgánů.
• Obnova trávicího traktu, kanálků trávicích žláz.

První etapa

Po otevření průřezu v první fázi je nutné zajistit přístup do slinivky břišní odebráním žaludku nahoru. Pak mobilizace duodena Kocherem. Existuje disekce parietálního peritoneum podél pravého postranního okraje střeva a uvolnění dvanáctníku ze zadní dutiny břišní metodou oddělení měkkých tkání bez použití ostrých nástrojů (metoda tupé disekce).

Choledoch je izolován tampónem od středu k doslovné straně a prst je vložen do otvoru spojujícího plnicí krabici s peritoneální dutinou za kanálem, čímž se vytváří protitlak. Gastro-duodenální céva se protíná mezi chirurgickými svorkami a svázaným speciálním vláknem. Podobně se pravá žaludeční tepna protíná a je svázána blízko místa jejího vypuštění.

Pak je venózní kmen, který sbírá krev z nespárovaných orgánů, vystaven straně běžného žlučovodu a je stanovena možnost provedení operace v plném rozsahu.

Později je žlučník odstraněn a kanál, který spojuje žlučník s jaterním kanálem, je podvázán. Větev kanálu, která se nachází nad dvanácterníkem, se nazývá supraduodenální, odříznutá shora pomocí cévní svorky a ze spodní části svorky payra.

Vzdálený pahýl kanálu je svázán nevstřebatelným přírodním vláknem. Na rozšířené části trávicího traktu kolmo a na úrovni hranaté svíčkové se aplikuje buničina. S použitím chirurgického přístroje pro šití paralelně a distančně než je dřeň, je stěna žaludku sešitá. V intervalu mezi zařízením pro šití a dužinou je orgán zkřížen elektrokauterizací. Vzdálená část žaludku a počáteční část tenkého střeva se pohybují doprava, sekce mezi hlavou a tělem slinivky břišní je vystavena a orgán se v tomto bodě protíná.

Tenké střevo vedle svalu, který zavádí dvanáctník, se protíná mezi lineárním zařízením pro mechanické spojení tkání a svorky. Blízko pařezu je svázaný. Nejbližší příčný tlustý střevo se protíná mezi svorkou a je svázán tak, že krevní zásobení orgánu je zachováno. Malé spojovací větve mezenterické tepny a portální žíly jsou spojeny a protínají se. Zařízení je posláno k morfologickému studiu provozního materiálu.

Druhá etapa

Pomocí pružné svorky je vzdálený pahýl tenkého střeva držen ve štěrbinovitém prostoru v břišní dutině, umístěném za žaludkem a malým omentem pod cévami. Do trubice Virungi je vložena lékařská trubička dlouhá 20 cm. Pak se ze žlázy zavede do střevního lumen. Střevo je převráceno mukózní vrstvou směrem ven na 3 cm, přišita k okraji odříznutého žlázového nodálního polyglekolového stehu. Pak se střevo narovná, jeho konec pokrývá slinivku břišní, další řada stehů je zapnuta, vzrušující kapsle žlázy a okraj střeva.

Formujte choledochojejunostomii v místě řezu společného žlučovodu. Jejunum se spojuje s otvorem v žaludku ve vzdálenosti 45 cm od řezu. Spojení probíhá po celém prostoru žaludečního pahýlu dvojitou řadou stehů.

Enterotomie se provádí naproti žaludku. Mikulichův šev je položen, což je vnitřní šev křižovatky dutých orgánů. Vlákna, která se podílí na tvorbě zadní řady stehů, se přenášejí na přední stěnu a stehy se zhotovují vpředu, čímž se dokončí navázání komunikace mezi prodlouženou částí trávicího traktu a střevy.

Resekce je ukončena zavedením nazogastrické trubice. Šicí stehy absorbovatelné kyselinou polyglykolovou jsou připojeny ke smyčce tenkého střeva okénka mezifery příčného tlustého střeva.

Rehabilitace

Pooperační období se vyznačuje těžkou rehabilitací. Po operaci je pacient převeden na intenzivní péči, kde bude člověk muset strávit alespoň týden. První dny pacientovi pomáhají normální hladiny cukru v krvi. Systém poskytne tělu léky a vitamíny nezbytné pro regeneraci. Později je pacient převeden na oddělení, kde je možné postupně vstávat. A při pohledu na stát, přemýšlet o nadcházejícím propuštění, pokud nejsou žádné komplikace ve formě abscesu nebo infekcí.

Život pacienta nebude stejný. Lékař vám podrobně sdělí dietu a přijatelný životní styl. Jsou zaručeny komplikace po operaci. Pacient bude sledovat nevolnost, zvracení, možný diabetes a hemoroidy.

Rehabilitace po pankreatoduodenální resekci je často bolestivá. Bolest po zákroku je často tak silná, že předepisuje analgetika.

Pacient by měl být první rok každé tři měsíce vyšetřen onkologem. Potom se každých šest měsíců provádí běžná kontrola. Na základě indikací onkologických průzkumů je vypracován navazující terapeutický plán.

Dieta

Jídlo po takové komplexní operaci by mělo být správné. Prvních pár týdnů je strava tvrdá, s neustálým sledováním kalorií. Nejprve je jídlo připraveno výhradně pro pár, pak se provádí hladký přechod na vařené produkty.

Následně se doporučuje vyloučit všechny tučné potraviny, kořeněné a kyselé, smažené potraviny. Sůl by měla být omezena - ne více než 10 gramů denně, vzhledem k obsahu v polotovarech. Káva, sycené nápoje jsou zakázány.

Jíst by mělo být zlomkové a často. Pozdní jídlo provokuje produkci šťávy žaludkem, což může vést k vlastnímu trávení a zánětu. Konzumované potraviny musí být teplé.

Nezbytnou podmínkou je příjem dalších enzymů, které nahradí nedostatek.

Důsledky nedodržení stravy mohou vážně ovlivnit lidské zdraví, je třeba vzít v úvahu doporučení ošetřujícího lékaře.

Komplikace

Metoda existuje již 80 let a chirurgové ji vylepšili, operace Whipple je velmi závažným zásahem, riziko komplikací po zákroku je skvělé.

Akutní pankreatitida zbývající části orgánu se stává častým projevem po resekci. Nepříznivý výsledek může být - porušení vstřebávání a trávení potravy. Reflux žaludeční kyseliny, žaludeční vřed - onemocnění, které se vyvíjí na pozadí poslední operace.

Nesprávné hojení žlázy může způsobit únik pankreatické šťávy, což způsobuje ztrátu chuti k jídlu a narušuje gastrointestinální trakt.

U některých pacientů je pankreatoduodenální resekce jedinou šancí přežít a žít téměř celý život. Moderní a především včasný přístup umožňuje vybraným pacientům žít ve zralém stáří.

Modifikace rekonstrukčního stádia pankreatoduodenální resekce - metoda fyziologické rekonstrukce

Hlavní komplikací pankreatoduodenální resekce je selhání pankreatodigestivní anastomózy (5–40%), a proto bylo vyvinuto velké množství různých technik pro rekonstrukční fázi pankreatoduodenální resekce, avšak žádný z nich není fyziologický. Autorka navrhla modifikaci pankreatoduodenální resekce - fyziologická rekonstrukce (byla použita u 14 pacientů), kontrolní skupinu tvořilo 10 pacientů, ve kterých byla provedena standardní pankreatoduodenální resekce. Selhání pankreatojejunostomie bylo zaznamenáno u 1 (7%) pacientů z hlavní skupiny a 3 (30%) kontrol. V obou skupinách nedošlo k žádné pooperační mortalitě. Průměrná délka hospitalizace byla 14,2 resp. 19,5 dne. Vyvinutá modifikace rekonstrukčního stádia pankreatoduodenální resekce ukázala jeho počáteční účinnost.

Úvod

Pancreatoduodenální resekce (PDR), nebo operace Whipple, je standardem pro léčbu maligních a benigních nádorů hlavy pankreatu, periampulární zóny a distálního společného žlučovodu [1-4].

„Klasická“ operace bičů, popsaná poprvé v roce 1935, zahrnuje distální resekci žaludku, cholecystektomii s resekcí žlučovodu, odstranění hlavy pankreatu, dvanáctníku, následované rekonstrukčním stádiem: pankreatojejunostomie, hepatikojejunostomie a gastrojejomie. Hlavní příčinou úmrtí a hlavním neřešitelným problémem v průběhu pankreatické operace je selhání pankreatodigestivní anastomózy [8–11]. Celková úmrtnost po PDR je 3–20%, v závislosti na zkušenostech kliniky [12–16], nicméně počet komplikací i ve specializovaných centrech zůstává významný - 18–54% [17–19]. Selhání pankreatodigestivní anastomózy je jednou z nejčastějších komplikací PDR (5–40%) spolu s komplikacemi jako erozivní krvácení, stresové vředy, insolvence biliodigestivní anastomózy a akutní cholangitida, které jsou příčinou úmrtnosti pacientů v časném pooperačním období [20–25].. S neúčinností konzervativní terapie vede selhání pankreatodigestivní anastomózy ke vzniku komplikací vyžadujících urgentní reparotomii (difuzní peritonitida, septický šok, krvácení). Relaparotomie u komplikací PDE je doprovázena mortalitou od 40 do 80% [26-28].

Hlavním patogenetickým mechanismem pro rozvoj selhání pankreatojejunostomie je lokálně destruktivní účinek aktivovaných pankreatických enzymů v oblasti linie stehu. Další únik sekrecí pankreatu a akumulace v pankreatické oblasti pankreatu vede k tvorbě rozsáhlých ohnisek zánětu s následným rozvojem oblastí nekrózy jak v samotném pankreatu, tak v okolních orgánech [33].

Při provádění standardních technik rekonstrukčního stádia da je aktivace proteolytických enzymů pankreatu důsledkem porušení fyziologické posloupnosti postupu bolusu potravy, jakož i průchodu žluči a pankreatické šťávy. Hlavní příčinou komplikací je směs výše uvedených prostředí a jejich vliv v oblastech kloubů vytvořených anastomóz. V současné době existuje více než 200 různých modifikací operace Whipple, které se týkají jak rekonstrukčního stádia jako celku, tak způsobů tvorby každé anastomózy. Dosud nebylo dosaženo konsensu o volbě optimální metody rekonstrukce [29].

Abychom zvýšili spolehlivost pankreatojejunostomie minimalizací dopadu agresivních médií, jako je žluč a žaludeční šťáva na pankreatickou tkáň, stejně jako snížení rizika dalších komplikací spojených s porušením sledu průchodu trávicích šťáv, vyvinuli jsme postup fyziologické rekonstrukce pro da.

OBJECT a výzkumné metody

Studie byla provedena od ledna 2009 do prosince 2010. Do studie bylo zařazeno celkem 24 pacientů, kteří provedli PDR. Účastníci byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Ve standardní léčebné skupině byl rekonstrukční stupeň prováděn postupně na jedné smyčce podle Whippleovy metody. Nová metoda byla aplikována u 14 pacientů (8 mužů, 6 žen, průměrný věk 59,4 let; věkové rozpětí 37–76 let) (tabulky 1 a 2).

Fáze rekonstrukce vývojového procesu podle vyvinuté metodiky byla provedena následujícím způsobem (obr. 1 a 2):

• pancreatojejunostomie podle principu duct-mucosal (end to side) se samostatnými stehy, vnitřní řada stehů se 4–0 Proleinovou nití podle Blumgarta [35], na oddělené izolované smyčce tenkého střeva 50 cm od vazu Tratis, za zády, bez stentování pankreatického kanálu. Druhá řada stehů je serózní membrána střeva s pankreatickou kapslí (Prolene 4–0);
• gastroentero- a hepatikojejunostomie byly vytvořeny na druhé smyčce tenkého střeva ve vzdálenosti 40 cm od sebe anteriorly (end to side), dvouřadé a jednořadé stehy, resp. (obr. 3 a 4).
• hepaticojejunostomie "odpojena" od gastroenteroanastomózy vytvořením interintestinální anastomózy se zástrčkou vedoucí ke smyčce. Distální hepaticojejunostomie v 50 cm "zahrnuta" v průchodu smyčky střeva od pankreatojejunostomie přes Roux.

Výsledky

Průměrná doba operace byla 6,40 ± 1,20 h v hlavní skupině a 6,10 ± 1,10 h v kontrolní skupině. Významné trvání operací v obou skupinách je způsobeno tím, že více než polovina pacientů podstoupila rekonstrukční operace, včetně těch, které byly kombinovány s vaskulárními resekcemi portálového systému, a standardem pro všechny operace byla regionální, aortální kavalózní lymfadenektomie, mezoduodenomektomie. Podíl komplikací byl v hlavní skupině nižší (Tabulka 3). Hlavní komplikací bylo selhání pankreatojejunostomie (7% v hlavní skupině a 30% v kontrolní skupině), následované tvorbou abdominálních abscesů. Potřeba provést reparotomii v hlavní skupině se objevila u 1, u kontrolní skupiny u 2 pacientů. Pooperační mortalita nebyla v obou skupinách registrována. Pacienti začali pít od prvního dne operace. 4. den byla provedena studie průchodu kontrastní látky v gastrointestinálním traktu. Od 4. dne začali jíst upravené krmné směsi, 8. den byli pacienti převedeni na standardní dietu. Medián pooperační hospitalizace pacientů hlavní skupiny byl 14,2 (9–22) dnů, kontrolní skupina - 19,5 (8–32) dnů. Komplikace - viz tabulka. 3

Střední doba sledování byla 8,9 měsíce. V procesu sledování se u všech pacientů v hlavní skupině nevyskytla nevolnost, zvracení, pálení žáhy, bolest v epigastriu, říhání po jídle. Všichni pacienti v kontrolní skupině uvedli 1 až 2 z výše uvedených stížností.

Promluvte si

Intracelulární aktivace enzymů je způsobena rozvojem pankreatitidy v pooperačním období, jejímž spouštěním je poškození pankreatu během mobilizace, ve stadiu resekce, stejně jako při tvorbě pankreatodigestivní anastomózy [30]. V časném pooperačním období je rozvoj pankreatitidy způsoben aktivací proformas pankreatických enzymů v důsledku zhoršené fyziologie vylučování pankreatické šťávy, refluxem obsahu anastomotického střeva do pankreatického kanálu (hlavní faktory agrese jsou žluč, enterokináza, nízké pH) [31, 32].

V literatuře byly faktory citlivosti pro rozvoj selhání pankreatodigestivní anastomózy rozděleny do následujících skupin: antropomorfní faktory (věk, pohlaví, ústava atd.), Anatomické a fyziologické faktory (konzistence pankreatu, šířka pankreatického kanálu, intenzita sekrece pankreatu), předoperační (stupeň obstrukční žloutenky, použití žlučových stentů nebo metody vnější drenáže žlučových cest), chirurgické faktory (sekvence rekonstrukce, technika tvorby anastomózy, metody abdominální drenáže, použití stentu pankreatického kanálu) a pooperační (přiřazení analogů somatostatinu, načasování extrakce drenáží a nasogastrické sondy, začátek enterální výživy). Podle výše uvedených skupin faktorů bylo nyní zjištěno, že anatomické a fyziologické faktory hrají největší roli v rozvoji insolvence [36]. Antropomorfní faktory prakticky nesouvisí s rizikem insolvence, zůstává nejasné a hodnocení hlavních faktorů - chirurgických faktorů, metod předoperační přípravy [37, 38] a pooperační terapie [39–41] pokračuje.

Pro více než 75-letou historii užívání da byly vyvinuty různé chirurgické metody ke zvýšení spolehlivosti pankreatodigestivní anastomózy. Mezi metodami rekonstrukce po PDR v současné době lze rozlišit dva z nejčastějších: pankreatojejunostomie a pankreatogastrostomie [42, 43].

Klasická verze rekonstrukce předpokládá postupnou tvorbu pankreatické a hepatikojejunostomie na jedné smyčce za obstrukcí, poté gastroenteroanastomózu před obstrukcí. Druhým nejčastějším typem rekonstrukce je pankreatogastrostomie s tvorbou hepaticojejuno-a gastroenteroanastomóz na jedné smyčce. V randomizovaných studiích nevykazovaly oba typy rekonstrukcí rozdíly v počtu pooperačních komplikací ani v technických charakteristikách [44].

Nevýhody těchto způsobů tvorby pankreatodigestivní anastomózy jsou podle našeho názoru agresivní účinky žlučové a žaludeční šťávy na pankreatickou tkáň v časných pooperačních obdobích. Odstranění dvanáctníku ampulkou během da a následná rekonstrukce s volným tokem pankreatického kanálu vede k nerušenému pronikání žlučové nebo žaludeční šťávy (v závislosti na typu rekonstrukce) do pahýlu pankreatu.

Mechanismus vývoje pankreatitidy žlučového refluxu byl studován již více než 100 let a dnes představuje velký počet klinických a experimentálních studií [45-48]. Největší pozornost si zaslouží následující práce:

• G.J. Wang a spoluautoři experimentu prokázali destruktivní účinek žlučových kyselin (taurolithocholický, taurocholický a taurodesoxycholický) na acinarové pankreatické buňky změnou distribuce iontů vápníku z apikálního na bazální [49]. Dříve bylo zjištěno, že intracelulární distribuce iontů vápníku je přímo úměrná regulaci sekrece pankreatických enzymů [50, 51]. Podle jiných výzkumníků vede takové abnormálně dlouhodobé zvýšení koncentrace vápníku v buňkách pankreatu acinaru k intracelulární aktivaci trypsinogenu v trypsinu - což je kritický moment v indukci akutní pankreatitidy [52, 53].
• T. Nakamura a kol., Zjistili, že žluč aktivuje A₂-fosforyláza, enzym pankreatu, který vede k rozvoji pankreatitidy [54].
• A.D. McCutcheon na modelu uzavřené duodenální smyčky u psů ve 100% případů zaznamenal vývoj akutní pankreatitidy v důsledku žlučníku a duodenálního obsahu do pankreatického kanálu [55].

Metoda izolace pankreatojejunostomie ze žluče a obsahu žaludku je tedy z patofyziologického hlediska zcela rozumná. Další výhodou rozvinuté operace je prevence pronikání žluči a pankreatické šťávy do pahýlu žaludku (na rozdíl od jiných metod rekonstrukce). Izolovaná tvorba anastomóz zabraňuje vzniku alkalického refluxu gastritidy a ezofagitidy, který může být spojen s významnými komplikacemi v pozdním pooperačním období [56, 57]. Je třeba také vzít v úvahu, že skupina běžných komplikací DA zahrnuje zpomalení evakuace potravy ze žaludku (EPZ), což významně snižuje kvalitu života pacientů. U klasických metod rekonstrukce EPB se může objevit 15–40% pacientů [15, 16]. Jedním z mechanismů této komplikace je dráždivý účinek žluči na sliznici žaludečního pahýlu. Podle získaných výsledků (v hlavní skupině - nepřítomnost kliniky EPZ v počátečním i pozdním období po operaci), vyvinutá technika zabraňuje rozvoji druhé nejčastější komplikace PDE, což zlepšuje kvalitu života pacientů.

Závěry

Ukázalo se, že navrhovaná úprava rekonstrukčního stádia PDE je účinná - snižuje četnost pooperačních komplikací, nutnost provádět relaparotomii a zlepšuje kvalitu života pacientů eliminací pooperační stagnace potravy v kultuře žaludku.

Vyvinutá metoda fyziologické rekonstrukce je patofyziologicky zdravá, protože obnovuje přirozenou cestu průchodu potravinové krupice, zabraňuje zkříženému refluxu žluče, pankreatické šťávy a obsahu žaludku.

Doporučují se další randomizované studie, aby se potvrdila účinnost navrhované techniky.

Literatura

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus zachování pancreatoduodenectomy: přehled. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historický přehled pankreatikoduodenektomie. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Chirurgická léčba chronické pankreatitidy: přehled. Br. J. Surg, 74: 661-667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy v léčbě chronické pankreatitidy. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Je pankreatikoduodenektomie s mesenterikoportální venózní resekcí bezpečná a užitečná? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomie s vaskulární resekcí: periody a periody přežití. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pankreatikoduodenektomie s distální gastrektomií nebo bez distální gastrektomie a perimetrální lymfadenektomie pro periampulární adenokarcinom, část 2: randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící přežití, morbiditu a mortalitu. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. a kol. (2006) Současná léčba pankreatické píštěle po pankreatikoduodenektomii. Chirurgie, 140 (4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Ve Spojeném království Irsko. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. a kol. (2005) Přehodnocení metody rekonstrukce po pankreatoduodenektomii. Hepatogastroenterology, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S. S., Rajneesh N. a kol. (2005) Pankreatické anastomózy po pankreatikoduodenektomii: potřebujeme další studie? World J. Surg., 29 (12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternativní rekonstrukce po pankreatikoduodenektomii. Svět J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Chirurgická léčba chronické pankreatitidy a kvality života po operaci. Surgu. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Sto čtyřicet pět po sobě jdoucích pankreatikoduodenektomií bez mortality. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Změny v morbiditě po resekci pankreatu: ke konci dokončení pankreatektomie. Arch. Surg., 138: 1310–1314.
• 16. Halloran C. M., Ghaneh P., Bosonnet L. a kol. (2002) Komplikace resekce karcinomu pankreatu. Dig Surg., 19 (2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Šest set padesát po sobě jdoucích pankreatikoduodenektomií v 90. letech: patologie, komplikace a výsledky. Ann Surg., 226: 248 - 257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Zpožděné masivní krvácení po pankreatické a žlučové operaci. Br. J. Surg., 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Rizikové faktory masivního krvácení po pankreatickém úniku pankreatu. J. Am. Sb. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Konzervativní léčba pankreatické píštěle po pankreatikoduodenektomii s pankreatikogastrostomií. J. Am. Sb. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Pro elektivní pankreatickou píštěl po elektivní pankreatické operaci: systematický přehled a metaanalýza. Může. J. Surg., 50 (6): 459 - 466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Desetiletá zkušenost se 733 resekcemi pankreatu: měnící se indikace, starší pacienti a klesající délka hospitalizace. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomie: 20letá zkušenost u 516 pacientů. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. a kol. (2006) 633 pacientů podstupujících pankreatikoduodenektomii. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. a kol. (2002) Prevence úniku pankreatu po pankreatikoduodenektomii. Am. J. Surg., 183 (1): 42–52.
• 26. Farley D. R., Schwall G., Trede M. (1996) Dokončení pankreatektomie pro chirurgické komplikace po pankreatikoduodenektomii. Br. J. Surg., 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. a kol. (2005) Levicová pankreatektomie: přínos opatrného odtoku. J. Gastrointest. Surg. 9: 837–842.
• 28. Gouma, D.J., van Geenen, R.C., van Gulik, T.M. et al. (2000) Riziko komplikací a úmrtí po pankreatikoduodenektomii: rizikové faktory a vliv objemu nemocnic. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J. M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Snižuje míra pankreatické píštěle pokles pankreatického kanálu po pankreatikoduodenektomii? Výsledky prospektivní randomizované studie. J. Gastrointest Surg., 10: 1280 - 1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimální léčba zbytku pankreatu po pankreatikoduodenektomii. Ann. Surg., 221 (6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Rekonstrukce Roux-en-Y po pankreatikoduodenektomii. Arch. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. a kol. (2009) Biliopancreatic reflux-patofyziologie a klinické důsledky. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994): Prevence komplikací po operaci pankreatu. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika pro pankreatoduodenální resekci. Surgu. Clin. Sever. Am. 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgie jater, Biliaru a pankreatu. 4. vydání. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 str.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Rekonstrukce pankreatikojejunostomií versus pankreatikogastrostomie po pankreatektomii: výsledky srovnávací studie. Ann. Surg., 242 (6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoskopická biliární drenáž před pankreatikoduodenektomií pro periampulární malignity. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M. J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Předoperační biliární stent je spojen se zvýšenými komplikacemi po pankreatoduodenektomii. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar, P. M., Kruegener, G., MacFie, J. (1992) Nasogastrická intubace a elektivní abdominální operace. Br. J. Surg, 79: 1127 - 1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Je nutná intraabdominální drenáž po pankreatikoduodenektomii? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Profylaktické použití oktreotidu po pankreatikoduodenektomii. Yonsei Med. J., 46 (6): 788 - 793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problematika rekonstrukce pankreatoduodenektomie. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka, Y., Nishihara K., Hamasaki, T. a kol. (1996) Výstup pankreatické šťávy po pankreatoduodenektomii ve vztahu k konzistenci pankreatu, velikosti kanálků a úniku. Chirurgie, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) Pankreatická píštěl po pankreatektomii: vyvíjející se definice, preventivní strategie a moderní management. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologie akutní hemoragické pankreatitidy. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Pankreatická exokrinní sekrece akutní experimentální pankreatitida. Gastroenterology, 99 (4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-indukovaná pankreatitida. Eur Surg Res., 24 (1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. a kol. (1999) Akutní pankreatitida vyvolaná žlučovým pankreatickým refluxem - mýtus nebo možnost? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. a kol. (2009) Akutní pankreatitida: etiologie a běžná patogeneze. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereologická analýza pankreatu morčete. I. Analytický model a kvantitativní popis nestimulovaných exokrinních buněk pankreatu. J. Cell. Biol., 61 (2): 269 - 287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelulární signální mechanismy aktivované enzymy regulujícími cholecystokinin a trávicí enzymy. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. a kol. (2000) Kalcium-závislá enzymová oblast pankreatických acinárních buněk. Proc. Natl. Acad. Sci USA 97 (24): 13126-13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Úloha intracelulární signalizace vápníku při předčasné ochraně a aktivaci pankreatitidy. Am. J. Pathol., 157 (1): 43–50.
• 54. Nakamura, T., Okada A., Higaki J. a kol. (1996) Pankreatitida spojená s pankreatitidou - atikobiliární maljekce - experimentální studie aktivace pankreatické fosfolipázy A₂. World J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Nový přístup k patogenezi pankreatitidy. Gut, 9 (3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Průchod tenkého střeva a vyprazdňování žaludku po biliodigestivní anastomóze za použití neřízené lační smyčky. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nová rekonstrukční metoda po pankreatikoduodenektomii: trojitý Roux na smyčce "P". Zdůvodnění a vyhodnocení radionuklidového skenování. HPB Surg., 9 (4): 223-227.

Modifikace rekonstrukčního stádia pankreatoduodenální resekce - metoda fyziologické rekonstrukce

B.B. Schepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.І. Zelіnsky

National Cancer Institute, Kyjev

Shrnutí Pankreatoduodenální resekce, nereagující pacienti s dělohou, anestomózou, anestomózou, anestomózou, 5–40% a 5 Autorova verze pancreatoduodenálního rezektsii - fyziologická rekonstrukce (bula je inscenována na 14 pozemcích), 10 kontrol bylo provedeno do kontrolní skupiny a byla provedena standardní pankreatoduodenální rezektsiya. Neznámost pankreatické anastomózy byla zaznamenána u 1 (7%) nemocné hlavní skupiny ve 3 (30%) kontrolní skupině. V obou skupinách nedošlo k úmrtí ploverů. Střední hodina přesunu do stacionárního tábora je 14,2 a 19,5 dib. Modifikovaná rekonstrukční resekce pankreatoduodenální etapu ukázala jeho účinnost.

Klíčová slova: rakovina pacienta, pankreatoduodenální resekce, nedobrovolná pankreatoduodenostomie.

Úprava rekonstrukce
po pankreatikoduodenektomii - fyziologická rekonstrukce

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyjev

Shrnutí. Nejčastějším (5–40%) a potenciálně smrtelnými pooperačními komplikacemi po pankreatikodeodenektomii zůstává selhání pankreatické anastomózy. Navzdory velkému počtu rekonstrukčních metod po pankreatikodeodenektomii, žádný z nich není fyziologický. Vyvíjíme novou rekonstrukční metodu - fyziologickou rekonstrukci. Studie zahrnující 24 pacientů, kteří podstoupili resekci pankreatické hlavy. Rekonstrukce původní metodou byla provedena u 14 pacientů. Naše metoda byla spojena s redukcí pankreatického anastomotického úniku (7% oproti 30%) a průměrného hospitalizačního pobytu (14,2 dní vs. 19,5). První výsledky vyvinuté metody jsou slibné.

Klíčová slova: karcinom pankreatu, pankreatikodudektomie, anastomotické selhání.

Gastropanreatikoduodenální resekce (postup Kausch-Wipple)

Oddělení břišní chirurgie

Gastropanreatikoduodenální resekce (GPDR), která je synonymem procedury Whipple, zahrnuje současné odstranění hlavy pankreatu, distálního žaludku, dvanáctníku, počátečního lačníku, části žlučových cest, žlučníku a regionálních lymfatických uzlin.

Indikace pro GPDR jsou: ověřená nádorová léze hlavy pankreatu, terminální část společného žlučovodu, hlavní dvanáctníková papila a dvanáctník, jakož i nemožnost vyloučení maligního procesu uvedené lokalizace. GPDR je navíc v některých případech indikována u pacientů s chronickou pankreatitidou.

Operace GPDR, která je jediným způsobem, jak zbavit pacienta pankreatoduodenálního tumoru, je nicméně velmi traumatickým zásahem. Potřeba tvorby několika anastomóz určuje pravděpodobnost jejich insolvence v pooperačním období s tvorbou píštělí a vývojem dalších poměrně závažných komplikací. DPR byl poprvé v Evropě proveden v roce 1909 německým chirurgem Walterem Kauschem v USA chirurgem Allenem Whippleem v roce 1932. Výsledky gastropanreatikoduodenální resekce po desetiletí byly velmi zklamáním: DAG byl doprovázen velkým počtem komplikací a relativně vysokou úmrtností. V současné době je však díky rozvinuté technice této operace, modernímu vybavení operačního sálu, odbornému vzdělávání anesteziologů a lékařů intenzivní péče DAG doprovázena minimálním počtem komplikací a pooperační mortalitou, dobrými dlouhodobými výsledky přežití a kvalitou života.

Operace se provádí v oddělení:

Oddělení břišní chirurgie

Operace při onemocněních trávicího traktu a přední stěny břicha. Plánovaná a nouzová chirurgická pomoc.