Léčba střevní píštěle

V léčbě pacientů se střevními píštělemi se dostává do popředí problematika boje proti infekci a vytváření podmínek pro lepší odtok z rány střevního obsahu a hnisavé výboje. Veškeré úsilí by mělo být zaměřeno na prevenci úniků a oddělení zdroje zánětu od volné dutiny břišní. Spolu s tím, tam jsou problémy náhrady za ztrátu tělních tekutin, elektrolytů, enzymů a dalších cenných složek, stejně jako nutriční problémy. Neméně důležitá je ochrana kůže před trávicími účinky střevního obsahu, vylévající z píštěle.

Názor byl zakořeněn v tom, že ulcerózní dermatitida a hluboké trávení v okolí ohniska jsou charakteristické pro vysoce lokalizované fistuly (jejunum a horní polovinu ilea), ale není vždy možné nakreslit paralelu mezi stupněm macerace a úrovní píštěle. Jednou jsem musel pozorovat pacienta, který měl galliformní píštěl slepého střeva s hlubokou ulcerací vrstvy kolem něj, do svalové vrstvy.

Se zvýšenou střevní motilitou a v nižších částech střevního traktu může být obsaženo velké množství enzymů, zejména trypsinu. O tom svědčí mnozí domácí i zahraniční odborníci.

Pro ochranu kůže před enzymatickými účinky existuje mnoho nástrojů: parafínové koupele, kaolin, acidofilní pasta, kalcinovaná sádra, kalcinovaná křída, lepidlo, prášek ze suchého škrobu, míza z kaučuku, 10% nebo vodný roztok taninu, pasta z práškového kovu, oxid zinečnatý, obvazy s 5% kyselinou mléčnou na kůži.

Pro kontinuální sání kapaliny, která proudí fistulou, se používají přísavky a zařízení různých provedení.

Zavedení tamponů do píštěle a použití těsných mastových obvazů ne vždy snižují množství střevního výtoku z píštěle, zejména u píšťal s velkým průměrem. Velké obvazy navíc akumulují značné množství střevního obsahu v ránu, což zhoršuje místní proces.

Je nebezpečné uzavřít lumen duodenální fistuly tamponem, protože těsná tamponáda s nevytvořenou píštělí v počátečním období může vést k "korozivnímu" píšťalkovému průchodu, arrozivnímu krvácení nebo k distribuci obsahu dvanáctníku v břišní dutině.

Když netvořená střevní píštěl často používá teplé koupele. To pomáhá zlepšit krevní oběh v kůži, očistit pokožku kolem píštěle, zvýšit tón těla, zlepšit zdraví pacienta. V závislosti na množství střevních sekretů je znečištění z lázně 1 až 2 krát denně po dobu 20-30 minut, teplota vody je 35-37 ° C. Po ošetření vany a rány se pacient umístí pod rám žárovky a píštěl se naplní kalcinovanou sádrou (tloušťka vrstvy 1,5-2 cm). Pro mírnou maceraci a malé množství střevního výtoku po koupeli se kůže suší a ošetřuje kolem píštěle 3% roztokem manganistanu draselného a potírá se pastou Lassar. V takových případech nemůže být pacient umístěn pod rám, rána je uzavřena bandáží.

Používáme UVA, UHF, antiseptické roztoky a masti, proteolytické enzymy k omezení a odstranění zánětlivého procesu kolem píštěle. S běžným zánětlivým procesem jsou antimikrobiální látky předepisovány intramuskulárně, s přihlédnutím k antibiogramům.

Léčba pacientů s nevytvrzenými střevními fistulaly komplikovanými sepsí představuje velké potíže. Tito pacienti jsou extrémně oslabeni hlavním patologickým procesem. Obtlačená tělesná obrana a retikuloendoteliální systém. Důležitou roli zde hraje infekce z rány, stejně jako hojnost léků, které pacienti dostávají. Detekovaná hnisavá ložiska se okamžitě otevřela. V závislosti na citlivosti na odpovídající antibiotikum identifikovaného patogenu byly předepsány antibiotika a další širokospektrální léčiva.

Pro tvorbu pasivní imunity se nejslabším pacientům, u kterých se stafylokoky izolují z kultury, injektuje intravenózně hyperimunní antistafylokoková plazma, ale 5 ml na kilogram tělesné hmotnosti jednou denně; počet injekcí je od 4 do 7. Antistafylokokový gama globulin se podává intramuskulárně, každý po 5 ml (při koncentraci 40 AU v 1 ml) každý druhý den.

Po zlepšení celkového stavu se provede anatomická imunizace.

Pokud je v břišní dutině nedostatečně odvodněný zdroj infekce, používají se antibiotika intraarteriálně za použití katétru vloženého do aorty přes vnější femorální tepnu podle Seldingerovy metody.

Někteří pacienti s normální funkcí ledvin a v nepřítomnosti účinku antibiotik se intravenózně injikují 4% roztokem streptocidu 100 ml 2x denně.

Pro prevenci selhání jater, intramuskulárně předepsaného kampolonu nebo syreparu, 4-6 ml, 2x denně, methioninu, 0,5 ml, 3krát denně, lipokainu, 0,1 ml, 3krát denně, cholinchloridu 20%, 10 ml ve 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​jakož i vitamíny skupin B a C a přípravky, které zlepšují srdeční aktivitu.

V případě neúspěšné antibiotické terapie se amoniakové roztoky stříbra připravené v koncentraci 1: 10 000 a 1: 20 000 v 450-500 ml podávají dvakrát až desetkrát za jeden až dva dny intravenózně. Roztok se vstřikuje bezprostředně po přípravě. Kapacita systému pro transfuzi nutně ztmavne. Komplikace spojené se zavedením amoniakálních roztoků stříbra nejsou označeny.

Vzhledem k tomu, že u pacientů s netvořenými střevními fistulami a sepse jsou vyjádřeny jak hemické, tak oběhové oběhové hypoxie, lékaři používají přímé krevní transfuze, protože krev podléhá minimálním změnám v důsledku menší traumatizace jejích vytvořených prvků a účinku konzervačních látek na ně.

Čerstvá krev se liší od konzervované v tom, že obsahuje v nezměněné formě všechny hlavní biologické látky, které mají příznivý vliv na oslabený organismus. Heparinizovaná krev má dobré náhradní vlastnosti a je spolehlivým prostředkem k eliminaci anémie.

Přímé transfúze s intravaskulární stabilizací krve dárcem s heparinem mají velmi pozitivní vliv na tělo septického pacienta a jsou dostupné pro každou chirurgickou nemocnici.

Dlouhodobé nesystematické a nekontrolované hromadné užívání antibiotik u nás i v zahraničí přispělo ke vzniku kmenů bakteriální flóry rezistentních vůči antibiotikům a pouze potlačilo obranyschopnost organismu. Lze bezpečně nazvat jedním z hlavních důvodů kvantitativního růstu pacientů se septickým onemocněním a vyčerpáním ran.

Obvykle intestinální píštěle se otevírají v podmínkách zánětlivého procesu, ohraničeného nebo již ohraničeného. Aktivní zásah je zároveň nebezpečný v důsledku šíření infekce v destrukci fibrinózních vrstev, a navíc, stehy uložené na střevní stěně téměř vždy vybuchnou Zkušenosti ukázaly, že časný chirurgický zákrok zaměřený na uzavření střevní píštěle, ve většině případů končí smrtelnou, výslednou nebo opakující se píštělí.. Pouze u difuzní peritonitidy je ukázána operace typu revize, která eliminuje další infekci dutiny břišní.

Jiné typy aktivní chirurgické léčby pacientů s netvořenými střevními fistulami by měly být omezeny na zákroky zaměřené na otevření úniku, flegmon, abscesy - interintestinální, pánevní, subfrenní, tj. Pomocné operace. Pokud je to možné, měla by být aplikována píšťalka.

V praxi se však někdy musíte vypořádat s takovou složitou patologií, kdy jsou všechna uvedená opatření neúčinná. Zejména není vždy možné za močovým měchýřem vypouštět hluboký průtok, pánevní a medián. Střevní obsah a hnisavé sekrece z rozsáhlého povrchu rány neustále proudí do přirozených výběžků břišní dutiny. Chirurg je konfrontován s otázkou, jak zavřít fistulu, jak zastavit intoxikaci nebo vypnout střevo nesoucí fistulu z funkce oddělení. Operace odstavení střevní smyčky je technicky jednoduchá. Je však obtížné jej vypnout kvůli reformované střevní píštěle s pruhy do břišní dutiny pacienta s vyčerpáním rány, který nedávno podstoupil omezenou peritonitidu. Takový zásah je však oprávněný.

Ukončení operace pro nevytvrzené střevní píštěle může být prováděno v různých částech střevního traktu, ale častěji je nutné vypnout terminální ileum a pravou polovinu tlustého střeva.

Úspěch operace je ovlivněn výběrem správného přístupu do břišní dutiny bez zánětlivého procesu. S různou lokalizací zánětlivého infiltrátu v dutině břišní je nutné provést atypické řezy. V této skupině pacientů s fokusem zánětu v pravé iliakální oblasti byl vzácně dosažen přístup ze střední incize. Pokud infiltrát dosáhl pupku, řez začal od bodu připevnění k pobřežnímu oblouku vnějšího okraje pravého konečníku, který směřoval zprava doleva, ohýbání kolem pupku doleva a pak prodloužení transrectally. Tím byl zajištěn volný přístup k přezkoumání a realizaci „odstávky“ bez rizika, že by došlo ke kontaktu se zánětlivými ložisky. Pájené omentum nebylo izolováno z infiltrátu, ale bylo vyříznuto. V játrovém ohybu se vyřízne tlusté střevo a jeho pařezy se uzavřou dvojitou kabelkou. Část klidu ohnivé komory střeva, která byla pájena k zánětlivému infiltrátu, byla pečlivě izolována, po čemž bylo střevo vyříznuto a pahýl byl uzavřen dvojitým kabelem. Průchodnost byla obnovena zavedením anastomózy pahýlu vodivé smyčky tenkého střeva, přičemž pahýl byl protažen stranou. Chirurgická rána byla pevně sešitá.

S technicky správným provozem a zbývajícími obrannými schopnostmi těla se stav pacienta zlepšuje poměrně rychle. Rána je zbavena hnisavých sekrecí, snižuje a tvoří sliznice-střevní píštěl. Tito pacienti jsou zpravidla propuštěni z domova po 1-2 měsících, poté se vrátí na kliniku, aby odstranili střevo.

Lékaři rozlišují pacienty s intestinálními píštělemi do samostatné skupiny, s ohledem na to, že u těchto pacientů byl zánětlivý proces buď zcela vyloučen, nebo se postupně oddělil od volné dutiny břišní, zejména proto, že povaha léčby a metody chirurgických zákroků v této patologii se významně liší od povahy léčby. se provádějí na netvořených střevních píštělích.

V oddělených případech, kdy se vytvořená střevní píštěl komplikuje zánětlivým procesem podél píštělného kanálu (hnisavý přítok, flegmon, osteomyelitida, cizí těleso), před uzavřením píštěle se provádějí operace zaměřené na odstranění zánětlivého procesu. To je častější u pacientů s tubulárními píštělemi.

Nekomplikovaná tubulární píštěl v procesu konzervativní léčby se může spontánně uzavřít v 15-30% případů. Proč však ne všichni pacienti spontánně uzavřou tubulární píštěl? U některých pacientů byl fistulous kanál lemován epidermis, přímo procházející do válcového epitelu střevní sliznice. U jiných pacientů byla stěna tubulární píštěle tvořena vláknitou tkání a neměla epiteliální výstelku.

Vzhledem k tomu, že tubulární střevní píštěle mají úzký fistulový průběh s menšími střevními sekrecemi na vnější straně, ochrana pokožky je dobře zajištěna použitím pasty Lassar kolem píštěle. Pro stimulaci hojení tubulárních píštělí během bandážování se do průchodu fistuly zavádějí roztoky dusičnanů stříbrných různých koncentrací, jodid draselný 10%, síran měďnatý 2-5-10%. Účinek těchto řešení je přibližně stejný.

Střevní píštěl

Zánětlivé onemocnění střev se v poslední době stává běžnějším. Taková nebezpečná chirurgická patologie, jako je střevní píštěle nebo píštěle, se stává stále častějším. Vznikají v důsledku nekrózy nebo poškození střevní stěny, v důsledku čehož její obsah vstupuje do břišní dutiny nebo ven. Při včasné diagnóze ve 40% případů je léčba možná konzervativními metodami, ale nejčastěji je nutná operace k odstranění patologie. Většina střevních fistúl je doprovázena různými komplikacemi, takže je nutná včasná léčba.

Obecné vlastnosti

Střevní píštěl je abnormálně vytvořený průchod nebo otvor ve střevní stěně, který komunikuje s jinými orgány nebo jde na povrch těla. Prostřednictvím nich se vylučuje obsah střeva. V tomto případě tělo ztrácí velké množství vody, elektrolytů, bílkovin a enzymů. Otevřete střevní dutinu směrem ven k povrchu těla nebo do jiných orgánů dutiny břišní. To může být žluč nebo močový měchýř, uretery, vagina.

Obsah gastrointestinálního traktu může opustit píštěl. V závislosti na tom, kde byl takový pohyb vytvořen, to může být žluč, žaludeční šťáva, nestrávená potrava, hlen nebo výkaly. S komplikacemi může být uvolněn hnis nebo krev.

Klasifikace

Tato patologie byla studována v medicíně po velmi dlouhou dobu. Byl vytvořen rozsáhlý klasifikační systém, který pomáhá přesně diagnostikovat a účinněji léčit píštěle. Výběr terapií závisí na jejich typu.

Při diagnostice primárně určovat etiologii patologie. Vrozené, získané a uměle vytvořené střevní píštěle. Některé vrozené vady střev mohou vést k detekci píštěle bezprostředně po narození. To se děje asi ve 2% případů. Patologie je v podstatě získávána po celý život. Polovina případů je způsobena komplikacemi po operaci, zbytek je způsoben nekrózou střevních stěn. Existují také uměle vytvořené píštěle, které jsou potřebné k odstranění střevní obstrukce nebo k zajištění výživy pacienta pomocí sondy.

V místě lokalizace jsou píštělí vysoké, střední a nízké. Mohou se tvořit na dvanácterníku, kdekoli v tenkém střevě nebo tlustém střevě. Tam jsou také vnější, vnitřní a smíšené píštěle. To je určeno tím, kde se otevře střevní dutina - na kůži nebo na jiné orgány.

Kromě toho rozlišovat tubulární píštěle, stejně jako houbovité. Tubulární píštěle jsou dutá trubka, která je lemována jizvou. Spojuje střevní dutinu s jinými orgány nebo povrchem těla. Prostřednictvím nich se obvykle nevylučuje mnoho střevního obsahu, ale pokud je kanál úzký a dlouhý, jsou možné hnisavé komplikace.

Spongy fistuly jsou nebezpečnější, protože jsou výčnělky střevních stěn směrem ven. Sliznice se slučuje s kůží a tvoří výčnělek připomínající rty. Zároveň se někdy objevuje podnět, který zabraňuje pohybu střevního obsahu pod píštělí. Proto se vyvíjejí závažné komplikace. Všechny tyto typy fistul jsou tvořeny. Neformované píštěle se objeví po zranění nebo operacích. Představují díru ve stěně střeva.

Fistula po operaci, jak nebezpečné a jak s ní zacházet?

Po operaci je píštěl vždy pooperační komplikací. Fistula se vyskytuje v důsledku hnisání, infiltrace jizvy. Zvažte hlavní příčiny píštěle, její projevy, komplikace a metody léčby.

Co je to píštěl

Podvázání je vlákno používané k bandážování cév během operace. Někteří pacienti jsou překvapeni názvem onemocnění: domnívají se, že rána po operaci může píšťalku zapískat. Ve skutečnosti, fistula nastane kvůli filament hnisání. Vždy je nutná ligatura, bez ní nemůže dojít k hojení ran a zastavení krvácení, které je vždy důsledkem chirurgického zákroku. Bez chirurgického šití nelze dosáhnout hojení ran.

Nejčastější komplikací po operaci je píštěl farmacie. Vypadá to jako pravidelná rána. Tím se míní zánětlivý proces, který se vyvíjí v místě stehu. Povinným faktorem při vývoji píštěle je hnisání stehu v důsledku kontaminace vláknitými bakteriemi. Kolem místa se objeví granuloma, těsnění. Jako součást pečeti se nalézá hnisající nit, poškozené buňky, makrofágy, fibroblasty, vláknité fragmenty, plazmatické buňky, kolagenová vlákna. Progresivní rozvoj hnisání nakonec vede k rozvoji abscesu.

Příčiny vzniku

Jak již bylo zmíněno, přispívá k postupnému hnisavému procesu hnisavý šev. Fistula je vždy tvořena tam, kde je chirurgická nit. Uznání této choroby zpravidla není obtížné.

Fistulas často vyplývají z použití hedvábné nitě. Hlavním důvodem tohoto jevu je infekce nití bakteriemi. Někdy nemá velké velikosti a rychle přechází. Někdy se písek objeví několik měsíců po zákroku. V nejvzácnějších případech se fistula objevila i po letech. Nejčastěji se vyskytují po operaci na břišních orgánech. Pokud se v místě chirurgické rány objeví píštěl, znamená to, že tělo prochází zánětlivým procesem.

Pokud během operace vstoupí do těla cizí těleso, způsobí infekci rány. Důvodem takového zánětu je porušení postupů odstraňování hnisavého obsahu z píšťalkového kanálu v důsledku velkého množství tekutiny. Pokud se infekce dostane do otevřené rány, může to být další nebezpečí, protože podporuje tvorbu píštěle.

Když cizí těleso vstupuje do lidského těla, začíná oslabování imunitního systému. Tělo tedy odolává virům déle. Dlouhodobý nález cizího tělesa a způsobuje hnisání a následné uvolňování hnisu z pooperační dutiny směrem ven. Infekce ligaturní nitě často přispívá k tvorbě velkého množství hnisu v pooperační dutině.

Hlavní příznaky

Fistula na švu má následující příznaky:

1. Vzhled pečetí a všech druhů granulí (nejčastěji ve formě houby) kolem infikované rány. Pahorky vytvořené v důsledku patologického hnisavého procesu mohou být někdy horké na dotek. To naznačuje, že hnisavý proces pokračuje.
2. Pooperační sutura se stává zánětlivou a oteklou.
3. Z rány začíná vyčnívat hnis. Ve vzácných případech může být hnis vylučován ve velkém množství. Zpravidla je výtok hnisu malý.
4. Zčervenání v místě švu.
5. Otok, ostrá a dlouhotrvající bolest v místě rozpadu.
6. Na zčervenalé části těla se objevuje píšťalka s pečetí. Přes to a uvolnění hnisu.
7. Zvýšená tělesná teplota (v některých případech až na 39ºС).

Diagnostika a léčba

Správnou diagnózu může provést chirurg pouze po kompletní diagnóze. Zahrnuje tato opatření:

1. Primární lékařské vyšetření. Při těchto akcích se hodnotí píšťalkový kanál, palpace granulomatózní formace.
2. Vyšetření stížností pacientů. Existuje důkladná studie historie onemocnění.
3. Zvukový kanál (pro odhad jeho velikosti a hloubky).
4. Výzkum kanálu píštěle pomocí rentgenu, ultrazvuku, barviv.

Všichni pacienti by měli mít na paměti, že léčba lidových prostředků fistuly je přísně zakázána. Je to nejen zbytečné, ale i život ohrožující. Léčba onemocnění probíhá pouze ve stavu kliniky. Před ošetřením píštěle provede lékař podrobné vyšetření. Pomáhá stanovit rozsah léze fistuly a její příčiny. Hlavními principy terapie je odstranění hnisavých ligatur. Je nutné užívat protizánětlivé léky a antibiotika.

Je nutné posílit imunitní systém. Silný imunitní systém je klíčem k vyléčení mnoha patologií. Eliminace formace je nemožná bez pravidelné sanitace dutiny. Jako promývací kapalina se používá roztok furacilinu nebo peroxidu vodíku, odstraňují hnis a dezinfikují okraje rány. Antibakteriální přípravek by měl být podáván pouze podle svědectví lékaře.

V případě neúčinné léčby píštěle je indikován chirurgický zákrok. Spočívá v odstraňování ligatur, škrábání, pálení. Nejjemnější způsob, jak odstranit hnisavé ligatury - pod vlivem ultrazvuku. Při včasné a kvalitní léčbě je pravděpodobnost komplikací píštěle minimální. Výskyt zánětlivých reakcí v jiných tkáních lidského těla je minimální.

V některých případech může být uměle vytvořena pooperační píštěl. Například může být vytvořen pro umělé krmení nebo vylučování výkalů.
[flat_ab id = "9 ″]

Jak se zbavit píštěle?

Není třeba čekat na hojení. Nedostatek léčby může způsobit zvýšení hnisavosti a jeho šíření po celém těle. Lékař může tyto techniky a stadia odstranění píštěle použít:

• roztržení tkáně v postižené oblasti, aby se odstranil hnis;
• excize píštěle, čištění rány z hnisu a následné promytí;
• odstranění slepého stehu (pokud je to možné);
• není-li možné odstranit materiál švu slepě, lékař provede další pokus (další pitva zóny se provede poslední, protože toto opatření může vyvolat další infekci);
• ligatura může být odstraněna pomocí speciálních nástrojů (to se provádí přes kanál píštěle bez další disekce, což snižuje riziko další sekundární infekce);
• provádí se debridement rány (v případě neúspěšného odstranění píštělného kanálu, rána je léčena antiseptikem).

Pokud má pacient silnou imunitu, píštěl se může rychle hojit a nejsou pozorovány žádné zánětlivé komplikace. Ve velmi vzácných případech se může sebezničit. Pouze v případě zánětlivého procesu s nevýznamným stupněm intenzity je pacientovi předepsána konzervativní léčba. Chirurgické odstranění píštěle je indikováno, když se objeví velký počet píštělí, a také pokud se výtok pusu vyskytuje velmi intenzivně.

Nezapomeňte, že léčivé antiseptikum na chvíli zastaví zánět. K trvalému vyléčení píštěle musíte odstranit podvázání. Pokud není píštěle odstraněna včas, vede to k chronickému průběhu patologického procesu.

Jaké jsou nebezpečné bronchiální píštěle?

Bronchiální píštěl je patologický stav bronchiálního stromu, ve kterém komunikuje s vnějším prostředím, pohrudnice nebo vnitřními orgány. Vyskytují se v pooperačním období v důsledku selhání pahýlu průdušek, nekrózy. Tento typ bronchiální píštěle je častým důsledkem pneumoektomie v důsledku rakoviny plic a dalších resekcí.

Časté příznaky bronchiální píštěle zahrnují:

• viditelná tvorba na kůži v hrudníku, kterou prochází hnis nebo hlen;
• horečka (někdy zimnice);
• ztráta chuti k jídlu;
• dušnost, někdy cyanóza;
• bolest na hrudi.

Pokud voda vnikne do takového otvoru, osoba bude mít ostrý nástup kašlání a udušení. Odstranění tlakové bandáže provokuje vznik výše uvedených příznaků, včetně ztráty hlasu. Suchý, štěkavý kašel - někdy může být vykašleno malé množství viskózního sputa.

Pokud se píštěl vyvíjí na pozadí hnisavého zánětu pohrudnice, pak přicházejí první příznaky: výtok hlenu s hnisem, s nepříjemným zápachem plodu, výrazným dusením. Vzduch je uvolňován z drenáže. Snad rozvoj subkutánního emfyzému. Jako komplikace může mít pacient hemoptýzu, plicní krvácení, aspirační pneumonii.

Spojení průdušek s jinými orgány způsobuje následující příznaky:

• vykašlávání potravy nebo obsahu žaludku;
• kašel;
• asfyxie.

Nebezpečí bronchiálních píštělí je vysoké riziko komplikací, včetně pneumonie, otravy krve, vnitřního krvácení, amyloidózy.

Urogenitální a střevní píštěl

Genitourinary fistula se jeví jako komplikace operace genitálií. Nejčastěji vznikající zprávy jsou mezi močovou trubicí a vaginou, vaginou a močovým měchýřem.

Příznaky močové píštěle jsou velmi jasné a je nepravděpodobné, že by je žena nemohla detekovat. S rozvojem onemocnění dochází k uvolňování moči z genitálního traktu. Navíc může být moč vylučován jak přímo po močení, tak po celou dobu vagíny. Ve druhém případě neexistuje dobrovolné močení. Pokud se vytvoří jednostranná píštěl, ženy mají nejčastěji močovou inkontinenci a přetrvává i svévolné močení.

Pacienti pociťují výrazné nepohodlí v oblasti genitálií. Při aktivním pohybu se ještě více zvyšuje nepohodlí. Sexuální styk je téměř nemožný. Vzhledem k tomu, že moč je neustále a nekontrolovatelně uvolňován z pochvy, vyzařuje z pacientů přetrvávající a nepříjemný zápach.

Možné pooperační rektální píštěle. Pacient se obává přítomnosti rány v oblasti řitního otvoru a uvolnění hnisu z ní, tekutiny spojené s krví. Pokud je odtok blokován hnisem, dochází k významnému zvýšení zánětlivého procesu. Při vzestupu zánětu se pacienti stěžují na silnou bolest, která někdy brání pohybu.

Fistula vážně ovlivňuje celkový stav pacienta. Prodloužený zánět narušuje spánek, chuť k jídlu, snižuje se výkon člověka, snižuje se váha. Kvůli zánětu se může objevit deformita řitního otvoru. Dlouhý průběh patologického procesu může přispět k přechodu fistuly na zhoubný nádor - rakovinu.
[flat_ab id = "9 ″]

Prevence nemocí

Prevence rozvoje píštěle nezávisí na pacientovi, ale na lékaři, který operaci provedl. Nejdůležitějším preventivním opatřením je přísné dodržování pravidel dezinfekce během provozu. Materiál musí být sterilní. Před prošitím je rána vždy promyta aseptickým roztokem.

Pro šití aplikovaný absorbovatelný materiál, který nevyžaduje odstranění: dexon nebo vicryl. Výhodně se používají tenká vlákna s minimálním uchopením tkáně. Chexidin, jodopiron, sepronex a další se používají jako antiseptika pro mytí rány.

Pokud se objeví první známky píštěle, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc. Pouze moderní a dostatečná pomoc pomůže zabránit rozvoji hnisavého procesu a dalších nepříznivých účinků a invalidity pacienta.

Může fistula projít sama?

Pooperační fistulu lze vyléčit pouze v případě včasného předání chirurgovi. Samotná rána se neuzdraví. Při prvních projevech nestojí za zpoždění návštěvy u lékaře, jinak píštěle získá chronický průběh. Postupem času je to dokonce možné zhoubné proměny tohoto vzdělávání. Je velmi obtížné léčit nádor v přítomnosti chronického zánětlivého procesu.

Střevní píštěl

Střevní fistuly jsou chirurgické patologie, jejichž frekvence diagnózy se postupně zvyšuje, protože stále více dochází k rozvoji střevních onemocnění zánětlivého charakteru. Podstata problému spočívá v tom, že dospělí nebo děti tvoří nepřirozené spojovací cesty mezi střevy a jinými orgány, stejně jako kůží.

Důvodem vzniku onemocnění je pouze jedna nekróza střevní stěny, ale do takového stavu může vést velký počet predispozičních faktorů.

Symptomy střevní píštěle budou záviset na místě jejich lokalizace, morfologické struktuře a době, která uplynula od jejich vzniku.

Potvrzení diagnózy je možné pouze s pomocí různých metod instrumentálního vyšetření pacienta. Patologická léčba je prováděna chirurgickými metodami, ale navíc bude aplikována konzervativní léčba.

Etiologie

Střevní píštěl je nepřirozený dutý píšťalkový průchod, který spojuje lumen střevní trubice s jinými dutinami lidského těla, blízkými orgány a kůží.

Hlavní příčinou vzniku patologie je nekróza stěn tohoto orgánu, ke které dochází v důsledku lokálního zastavení dodávky krve. Odborníci však identifikují velký počet predisponujících faktorů, které mohou vést k takovému procesu. Na pozadí lze tedy vytvořit fistuly ve střevě:

• akutní zánět v dodatku;
• tuberkulóza střev;
• střevní divertikulum;
• ucpaná kýla;
• různé změny krevních cév mesentery;
• pronikavé nebo tupé abdominální trauma, které má za následek integritu žaludku nebo střev;
• komplikace po provedení chirurgického zákroku, mezi nimiž stojí za to zdůraznit - střevní obstrukci, vznik interhepatických abscesů, selhání švů, které drží ránu;
• aktinomykóza;
• radiační terapie zaměřená na léčbu rakoviny;
• dlouhodobé používání odvodňovacích systémů;
• Crohnovu syndrom;
• lékařských chyb při chirurgické léčbě jiných onemocnění.

Klasifikace

Existuje velké množství dělení této choroby. První klasifikace poskytuje několik typů onemocnění v závislosti na etiologickém faktoru. Z toho vyplývá, že střevní píštěle jsou:

• vrozený - ve většině případů je výsledkem abnormálního vývoje střevní trubice nebo střevního pupečníku. Takové patologické kanály mohou spojovat střeva s takovými orgány - šourkem, močovým měchýřem a vaginou;
• získaná - polovina z nich tvořila pooperační píštěl a druhá polovina je způsobena jinými etiologickými faktory;
• umělé - to znamená, že jsou vytvořeny speciálně tak, aby poskytly pacientovi těžkou nemoc, dobrou výživu přes trubici, jakož i dekompresi střeva.

Podle umístění píšťalky jsou:

• vysoká anomálie je lokalizována blízko duodenálního procesu nebo v mezenterické zóně postiženého orgánu;
• průměr;
• nízký - kanál se nachází v blízkosti terminální části tenkého střeva.

Podle morfologických znaků rozlišujeme:

• vnější střevní píštěle - rozdělená na komplikované a nekomplikované;
• vnitřní - jsou spojeny s anatomicky blízkými orgány, což často vede k tvorbě entero-vaginální píštěle, cystické a střevní píštěle a dalších druhů;
• Smíšené - to vede k tvorbě průchodů mezi orgány a kůží.

Podle stupně vzniku je patologie rozdělena na:

• vytvořené fistuly - mají jasně vyjádřený fistulous kurz. Tento druh se také nazývá tubulární píštěl;
• neformované píštěle ve tvaru rty.

Podle průchodu gastrointestinálního obsahu se nádory dělí na:

• plný - obsah střeva vychází úplně;
• neúplné - obsah se částečně odchyluje

Z fistulous kanálu může jít:

• hlen;
• fekální hmoty;
• hnis;
• smíšené vypouštění.

Symptomatologie

Klinické příznaky takové nemoci jsou charakterizovány několika faktory - dobou výskytu, místem vzniku a strukturou:

• vytvořená píštěl - vyjádřená v úplné nepřítomnosti symptomů, zatímco nevytvořené kanály vykazují známky těžké intoxikace a mají méně příznivou prognózu;
• inter-intestinální píštěle jsou také často asymptomatické;
• vysoké píštěle se vyznačují hojným průjmem a progresivním hubnutím;
• vnější střevní píštěle mají abnormální díry v kůži, z nichž proudí velké množství střevního obsahu. To vede ke skutečnosti, že v krátkém časovém období dochází k tvorbě dermatitidy a macerace. Významná ztráta tekutin vede k symptomům dehydratace, extrémnímu plýtvání a multiorgánovému selhání. V této souvislosti dochází ke snížení krevního tlaku, zvýšené tepové frekvenci, poklesu denní moči a suché kůži;
• Rektální píštěl se vyznačuje projevem psychózy, poruch spánku, zvýšeného vzrušení, deprese a podrážděnosti;
• nízkoformované píštěle nevedou ke ztrátě velkého množství tekutiny, a proto nejsou tak akutní;
• pooperační střevní píštěle je charakterizována silnou bolestí a hojnou sekrecí obsahu střev a pankreatických šťáv.

Diagnostika

Správnou diagnózu lze provést pouze na základě údajů z instrumentálního vyšetření, je však nutné provést laboratorní vyšetření a objektivní vyšetření.

Lékař by měl především:

• seznámit se s historií nemoci a anamnézou života pacienta, která je nezbytná k identifikaci etiologického faktoru;
• provést důkladné fyzikální vyšetření otvoru píštěle a vyšetření prstů píštělí;
• pohovor s pacientem poprvé při výskytu a závažnosti symptomů nemoci.

Pro objasnění místa vzniku kanálu potřebujete laboratorní studii o výboji, abyste zjistili přítomnost v ní:

• bilirubin;
• pankreatické šťávy;
• žlučových kyselin.

Vzorky s barvivem jsou také povinné, tato látka se užívá orálně nebo se podává s klystýrem. V závislosti na tom, kolik času uplynulo mezi zavedením methylenové modři a jejím výstupem z píšťalkového kanálu, je specifikováno místo vzniku patologie.

Může být vyžadován základ diagnózy, zaměřený na objasnění lokalizace, jakož i na identifikaci vnitřních fistulous pasáží:

• Břišní ultrazvuk;
• FEGDS;
• radiografie peritonea, která se provádí s kontrastním činidlem nebo bez něj;
• spirální CT;
• irigoskopie;
• fistulografie;
• fibrokolonoskopie.

Léčba

Odstranění této poruchy vždy začíná jmenováním konzervativních metod, které zahrnují:

• zaplnit nedostatek tekutiny;
• normalizace rovnováhy elektrolytů;
• odstranění zdroje infekce - v přítomnosti hnisavých ran nebo dermatitidy kůže;
• detoxikace;
• provádění obvazů s použitím hypertonických roztoků, jakož i antiseptických mastí;
• užívání léků ke snížení symptomů;
• vytvoření bariéry mezi kůží a výtokem z kanálu - toho je dosaženo použitím past, lepidla nebo polymerních fólií. Také, píštěle jsou zabalené s ubrousky, které byly namočené v vaječný bílek nebo mléko. Mechanické ochrany se dosahuje použitím aspirátorů a uzávěrů, které zabraňují vypouštění sekretů;
• stanovení výživy jak enterální, tak parenterální.

Tyto terapeutické metody se také používají k přípravě pacienta na chirurgický zákrok. Chirurgická léčba střevních fistúl zahrnuje jejich excizi kursu současně s postiženou oblastí orgánu a uložení anastomózy.

Po operaci byste měli dodržovat výše uvedená doporučení.

Prevence a prognóza

Jediný způsob, jak se vyhnout vzniku střevních píštělí, je včasné stanovení diagnózy a odstranění těch onemocnění, která mohou způsobit rozvoj patologie. K tomu musíte každoročně podstoupit kompletní lékařské vyšetření.

Dřívější detekce fistulous kursu ve 40% případů dovolí self-uzavření kursu na pozadí použití konzervativních terapií.

Smrtelný výsledek po chirurgické léčbě onemocnění je zaznamenán u 2-10% všech případů střevní píštěle. Hlavními faktory úmrtí pacientů jsou multiorgánové selhání, otrava krve, peritonitida a akutní selhání ledvin.

Střevní píštěl

Střevní píštěle - sdělení střevního lumen s povrchem těla nebo lumen dalšího dutého orgánu. Ve většině případů se fistula tenkého střeva (TC) otevře do volné břišní dutiny (29-32%), přes dutinu abscesu otevřenou ve 24,3% případů, přes ránu - 9,3%. Úmrtnost ve vývoji TS v časném pooperačním období je 16,5-57,5% a v akutním období (netvořená střevní píštěl) - 20,0-80,0%, s vysokou TS - 82-90%. S vývojem píštělí na střevních smyčkách dosahuje úmrtnost 100%, se zavedenými fistulami - 4%, s poruchami - 71,7%.

Hlavní příčiny smrti: progresivní peritonitida, sepse, intoxikace.

Při TS jsou tvořeny 2 nebezpečné patogenetické směry: peritonitida, sepse, vyžadující maximální mobilizaci tělesných zdrojů a píštěl, což nejenže způsobuje rychlou ztrátu ochranných zdrojů, ale také znemožňuje adekvátní doplňování v důsledku enterální výživy.

Jedním z výsledků pozdního ošetření abscesu je průlom posledně uvedeného ve střevě i vně, což vede k tvorbě píštěle; vývoj fixních eventací: na intestinálních smyčkách jsou vytvořeny vysoce nemodifikované TS, které jsou zvýšeny až k okrajům laparotomické rány při pevné události. Často se spojují s hnisavými dutinami a nacházejí se ve střevním konglomerátu. Tato skutečnost vede k porušení průchodu v konglomerátu, který podporuje existenci píštěle a vede k významným ztrátám chyme. V důsledku toho se rozvine dehydratace, vyčerpání a intoxikace, což vyžaduje naléhavé uzavření píštěle; postupná léčba rozvinuté peritonitidy na jedné straně vytváří podmínky pro včasné sledování a korekci vývoje komplikací, na druhé straně - zvyšuje riziko vývoje fistuly; jiné (poranění, akutní apendicitida, strangovaná hernie, perforace dutých orgánů, porodnicko-gynekologická patologie) (32%).

Příznaky střevní píštěle

Pacienti rychle zhubnou, vyvíjí se horečka septické povahy. Kromě toho absorpce produktů rozpadu tkáně pacienta, vyplývající z erodování střevních sekrecí vylučovaných z píštěle, má negativní vliv. Dalším mechanismem patologických poruch ve stadiu vývoje fistuly (10-14 dnů) jsou poruchy spojené s přítomností peritonitidy. Syndrom hyperviskosity se zpravidla vyvíjí u všech pacientů. Jedním z důležitých mechanismů metabolických poruch je absence nebo nedostatečná absorpce živin v důsledku částečné a zejména úplné eliminace distálních částí střevní trubice z průchodu.

Následující symptomy jsou prediktory tvorby střevní píštěle: horečka, odmítnutí enterální výživy, úzkost, nelokalizovaná bolest břicha v nepřítomnosti změn z jiných orgánů. 2-3 dny v ránu se objeví střevní obsah smíšený s hnisem.

Diagnóza střevní píštěle

Přímá diagnóza píštěle není obtížná: vzhled rány nebo odvodnění střevních sekrecí je jednoznačným kritériem pro diagnózu střevní píštěle. Povaha vypouštění závisí na úrovni umístění píštěle. Stanovení povahy vypouštění z píštěle nám umožňuje získat předběžné znalosti o stupni fistule.

Je obtížnější diagnostikovat v případech, kdy výtok z rány nemá charakter střevního chymu, ale barva výpotku se změní na nažloutlou nebo přetrvávání omezeného hnisavého zaměření v břišní dutině bez tendence k regresi. Při změně charakteru exsudátu platí čekací taktika s dynamickým pozorováním pacienta. Rovněž se bere v úvahu dynamika celkového stavu (teplotní reakce, nástup příznaků intoxikace) a lokální projevy (výskyt infiltrace, změna vzhledu rány). Zpravidla se do 2-3 dnů klinický obraz vyjasní. Při přetrvávajících abscesech provádějte fistulografii, která vám umožní stanovit správnou diagnózu.

Vyšetření barvivy umožňuje nejen diagnostikovat píštěl, ale také určit délku aferentní smyčky. Nejoblíbenější je screening s methylenovou modří, vzat per os. Evakuace methylenové modři ze žaludku do dvanáctníku trvá 3-4 minuty. V budoucnu je rychlost posunu barviva ve střevě 10 cm / min. Je třeba poznamenat, že stanovení délky aferentní smyčky podle doby, která uplyne od okamžiku, kdy je barvivo spotřebováno do okamžiku, kdy je odstraněno z píštěle, je nepřesná metoda, protože různé patologické procesy ovlivňují střevní motilitu různými způsoby. Proto byly vyvinuty další metody pro stanovení délky hnací smyčky: závit je připevněn k kovové kouli, která je upevněna na cívce. Pacient spolkne míč. Když poslední projde střevem, nit se odvíjí. Poté, co míč opustí píštěl, změří délku nitě, která vyšla a délku nitě, která zůstala na cívce. Délka aferentní smyčky se stanoví odečtením součtu délek nití, které jsou mimo gastrointestinální trakt a žaludku, od celkové délky nitě.

V TC se injikuje kontrastní látka ústy a průchod se studuje. Pro fistuly tlustého střeva je prováděna irigoskopie, s fistulografií je kontrast zaveden přímo do fistulous kurzu.

S dobrým rentgenovým zářením je věnována pozornost stavu pneumatických střevních oblastí, zejména v oblasti píšťalkového průchodu.

Další a důležitý krok radiologického vyšetření je fistulografie. Fistulografie se provádí co nejdříve, ne však dříve než 5-6 dnů od okamžiku operace.

V případě podezření na vysokou píštěl se provádí rentgenové vyšetření průchodu kontrastu, provedeného per os. Intervaly opakovaných radiologických snímků závisí na rychlosti průchodu kontrastu a lokalizaci píštěle. Čím vyšší je píštěl, tím menší by měly být intervaly. Průměrná hodnota intervalu mezi opakovanými rentgenovými snímky je 20-30 minut. Důležitým bodem v radiologické diagnóze, která je důležitá jak pro predikci možnosti samouzavírání píštěle, tak pro volbu chirurgické taktiky, je stanovení průchodnosti distálního tenkého střeva.

Konzervativní léčba střevní píštěle

Infuzní terapie VEB korekce může vyžadovat infuzní podporu v denním objemu 4-7 litrů. Složení infuze zahrnuje koloidní přípravky, proteinové přípravky, antikoagulancia. Účinnost infuzní terapie je hodnocena na základě zlepšení celkového stavu pacientů a zlepšení reologických parametrů: viskozity krve, limitů její tekutosti, koeficientu agregace červených krvinek.

Drogová terapie. Při vysokých a duodenálních píštělích se pro léčbu používá sandostatin, který umožňuje snížit vypouštění z píštěle.

Zajištění úplnosti průchodu trávicím traktem. S plnou píštělí je hlavním úkolem obnovit střevní pasáž. Speciální zařízení se používají k zachycení chyme z aferentní smyčky a přivádějí ji do smyčky odchylek. Druhou metodou je využití výkonu sondy.

Základním principem je suché krmivo a frakční stravování. Proteinové krmivo je předepsáno s omezením množství přijaté tekutiny na 400-500 ml / den (metoda suchého krmiva), protože takové jídlo je doprovázeno slabým sokogonnym účinkem. Taková dieta také snižuje střevní peristaltiku. Potravinářské výrobky eliminují rostlinné potraviny bohaté na toxiny, urychlují střevní peristaltiku a stimulují sekreci. Kapalné a tlusté potraviny se konzumují odděleně, potraviny se provádějí ve frakčních porcích. Parenterální výživa zahrnuje vitaminovou terapii, anabolické hormony, malé dávky inzulínu. Důležitým bodem je, pokud je to možné, zavedení odebraného výboje do vypouštěcí smyčky katétrem. Mezi potravinovými směsmi, jak ukazují nekontrolované studie, jsou elementární směsi účinnější než polymer.

Pro výběr terapeutické metody záleží zejména na typu fistuly, zejména formované nebo neformované. Konzervativní terapie nebo chirurgická léčba existujících píštělí dává dobré výsledky. Využití aktivní chirurgické taktiky v případě selhání píštělí je založeno na následujících principech: po 2 týdnech se objevily známky návratu peritonitidy, příznaky syndromu celkové zánětlivé reakce a lokálních příznaků regrese zánětu, granulace. Tyto výsledky umožňují stehy na střevě.

Chirurgická taktika pro střevní píštěl

Existují 2 chirurgické taktiky pro selhání fistuly tenkého střeva (TS): jednostupňový a dvoustupňový. Úmrtnost v aplikaci jednokrokové taktiky je 65%, s dvoustupňovou taktikou - 33%. Hlavními příčinami úmrtí jsou syndrom polyorganické dysfunkce (SPOD) a sepse.

Široce používané v zahraničí dostaly čerpadla, která umožňují nejúplnější sání střevního obsahu z aferentní smyčky, následované jeho zavedením do bypassu. V tomto případě se provede jasný záznam o odebrané a vrácené tekutině. Použití zařízení umožňuje některým pacientům se zavedeným TS dosáhnout úplného uzavření píštěle a dalších pacientů připravit plánovanou operaci. V současné době je pro dočasné uzavření píštěle navrženo obturátorové odsávací zařízení: zařízení se skládá z pěnové houby a několika lékařskými trubičkami, které jím procházejí, vložené do dutiny píštěle. Přes zkumavky se provádí aktivní odsávání střevního obsahu a promývacích roztoků.

Včasná chirurgická léčba je jednou z nejkontroverznějších otázek chirurgické korekce TC. Na jedné straně je zachování zánětlivých změn v peritoneu v důsledku peritonitidy a selhání pokusů o šití střevních defektů silným odstrašujícím prostředkem pro použití včasné chirurgické korekce. Na druhé straně, rychlé vyčerpání pacienta v důsledku nadměrné ztráty střevní šťávy a nedostatek adekvátní pasáže vyžaduje, aby chirurg učinil adekvátní nápravná opatření zaměřená na odstranění příčin vodního elektrolytu a metabolických poruch.

Názory na načasování operací u těchto pacientů jsou nejednoznačné: někteří vědci se domnívají, že chirurgická léčba neúspěšného duodenálního a vysokého TS, která vznikla na pozadí peritonitidy, by měla být provedena co nejdříve před vývojem nevratných metabolických a morfologických změn. Jiní se domnívají, že je nutné upustit od včasné chirurgické léčby střevních píštělí. Včasná chirurgická léčba by měla být omezena pouze na nouzové zásahy při tvorbě intraabdominálních abscesů, rozvoje krvácení nebo peritonitidy. Chirurgické uzavření píštěle během nouzových operací se nedoporučuje. Tento přístup však neposkytuje snížení úbytku střevní trávy a obnovení adekvátní pasáže. Proto by měla být provedena včasná chirurgická korekce, ale podle přísně ověřených indikací. Následující faktory ovlivňují stanovení indikací včasné chirurgické korekce:

- lokalizace píštěle: čím více je proximální píštěl, tím častěji je nutná časná chirurgická korekce;

- Čím vyšší je průtok, tím častěji je nutná včasná chirurgická korekce.

Zvyšující se úbytek chyme, poruchy všech typů metabolismu, progresivní deplece organismu u pacientů s fistuly s vysokým intestinálním traktem neponechávají žádný prostor pro očekávanou taktiku a vyžadují okamžitou chirurgickou korekci. Jednou z indikací pro časnou operaci je neschopnost zajistit umělou kontinuitu střevní pasáže během tvorby umělé kompletní píštěle.

Lhůty pro odložené operace. Průměrná doba provozu je 1-1,5 až 4-5 měsíců. od vzniku píštěle. Podle jiných odborníků umožnilo použití naprogramovaných sanací eliminovat peritonitidu během 7-28 dnů. Operace k uzavření píštěle byla prováděna v rozsahu 1-12 dnů od útlumu peritonitidy, byly eliminovány duodenální a intestinální píštěle 4-12 dní po peritonitidě, atenuální píštěle - 1-12 dní (u těchto pacientů byla provedena resekce tenkého střeva s ileostomií) ).

Provozní přístup. Podle povahy přístupu jsou všechny léčebné metody, které jsou zaměřeny na uzavření píštěle, rozděleny na extraperitoneální a intraperitoneální. Většina retroperitoneálních metod se dnes nepoužívá a má historický význam. Hlavní výhodou retroperitoneálních metod - nízká trauma.

Důležitým bodem při provádění operace je přilnavost. V průběhu operace je nutné seříznout všechny adheze, aby se odstranily deformace, dvojité sudy. Teprve po obnovení průchodnosti střeva pokračujte v eliminaci píštěle.

Za prvé, eliminují adheze distální k píštěle - to snižuje invazivitu operace, riziko komplikací spojených s adheziotomií s adekvátní obnovou průchodnosti. Proximální adheze jsou odděleny pouze s přísnými indikacemi (potřeba intestinální intubace, jasné známky zhoršené průchodnosti).

Chirurgická taktika vyvinutá peritonitida, která je důsledkem selhání stehů, závisí na několika faktorech:

- načasování diagnózy peritonitidy (stadium peritonitidy).

Hlavním úkolem při léčbě peritonitidy, která vznikla v důsledku selhání stehů, je radikální odstranění zdroje peritonitidy. Utěsnění defektu se provádí opětovným sešitím po vyříznutí okrajů defektu.

Není-li možné radikálně eliminovat zdroj peritonitidy (není možné nasát střevo kvůli výrazným zánětlivým změnám - zpravidla v případě pozdní (72 hodin nebo více) diagnózy peritonitidy) se používá minimální počet operací - vymezení zdroje insolventnosti ucpáním (9,7% případů) nebo Výstup Yeunostoma (29,1%).

Rozmanitost morfologie střevních fistul a klinických a morfologických situací, které jsou základem výskytu píštělí, znemožňují zavedení jasných standardů pro léčbu pacientů se střevními píštělemi. Zavedení a přísné dodržování základních principů konzervativní i chirurgické léčby TS však významně zvýší šance pacienta na pozitivní výsledek. Hlavním kritériem při volbě mezi konzervativní a chirurgickou léčbou píštělí v raných stadiích je predikce míry negativních metabolických poruch u pacienta a možnost jejich korekce. Je-li kontrola fistuly úspěšná a metabolické poruchy jsou adekvátně korigovány, pak je načasování operace určeno lokálními morfologickými změnami, především závažností zánětlivých změn v peritoneu, které mohou ovlivnit vývoj insolvence střevních stehů s opakovaným zásahem. Pokud nelze dosáhnout adekvátní kontroly fistuly, pak bude riziko nevratnosti metabolických poruch u těchto pacientů vyšší než riziko chirurgické korekce, a to buď při obnovení adekvátní intestinální pasáže, nebo při vytvoření kontrolované střevní píštěle. Třetím důležitým kritériem je lokalizace píštěle: čím více je distální píštěl lokalizována, tím vyšší je účinnost tvorby obstrukčních umělých střevních píštělí. Lokalizace proximální píštěle vyžaduje především zajištění kontinuity střevní pasáže a minimalizaci ztráty střevního obsahu. Zvláštní místo je obsazeno dvanáctníkovými píštělemi, protože v takových případech jsou operace posunu střevní pasáže vytvořením gastroenteroanastomózy se současným vyloučením dvanáctníkového vředu poměrně účinné.

Obecně vzato, složitost problému léčby neúspěšné fistuly tenkého střeva vyžaduje kolektivní přístup k organizaci zdravotnického procesu, kdy hlavní rozhodnutí jsou prováděna prostřednictvím provizních zkoušek s rozvojem lékařské taktiky v závislosti na konkrétní klinické situaci.

Analýza výsledků umožňuje vyvodit následující závěry: stejná úmrtnost v časných (3-17denních) fázích fistulové léčby s použitím konzervativních a chirurgických přístupů naznačuje přiměřenost volby taktiky léčby. V první fázi je důležitá prognóza pravděpodobnosti samouzavírání píštěle na pozadí konzervativní terapie. Současně s opožděnými (po 4-6 týdnech) operacích je pozorována poměrně vysoká pooperační mortalita (71,5%). Je zřejmé, že operace v této fázi byly prováděny nezbytně, když nebylo možné zajistit nutriční podporu a udržet vitální funkce těla na požadované úrovni.

V prvních 2 týdnech existence fistuly jsou nejdůležitějšími otázkami pro určení chirurgické taktiky: 1) šance na odstranění píštěle během konzervativní léčby; 2) jaké jsou šance na udržení životně důležitých funkcí těla na správné úrovni po dlouhou dobu k provedení operace v pozdním (po 1,5-6 měsících) období.

Nejpříznivější je pozitivní prognóza týkající se samovolného zavření píštěle bez rozvoje závažných pozdních a nutričních poruch v průběhu léčby. U těchto pacientů je indikována konzervativní léčba. Jsou-li šance na sebe-zavření píštěle nevýznamné, pak jsou následující taktiky považovány za racionální: u pacientů, kteří mají pozitivní nutriční podporu a dlouhodobou konzervativní léčbu, dostávají konzervativní léčbu k odstranění příznaků akutního zánětu a k nápravě EBV a poruch proteinů. Operace k odstranění píštěle u těchto pacientů jsou prováděny v pozdním (po 2-6 měsících) období. Je-li adekvátní nutriční podpora nemožná a riziko závažných poruch vodního elektrolytu a orgánů v důsledku fistuly a hlavního patologického procesu je vysoké, pak tito pacienti vykazují včasnou (v prvních 3-17 dnech) chirurgickou korekci.