Karcinogeneze v horním zažívacím traktu. Část 2. Rakovina žaludku. Patogeneze a dynamika růstu nádorů

Co je rakovina žaludku?

Rakovina žaludku je nejčastější novotvar tohoto orgánu. To představuje více než 90% všech žaludečních nádorů. V posledních letech se výskyt rakoviny žaludku v některých zemích poněkud snížil, nicméně v důsledku velmi vysoké prevalence je toto onemocnění důležitým zdravotním a sociálním problémem. Rakovina žaludku se stále řadí mezi první zhoubné nádory z hlediska incidence a mortality.

Nejčastěji je rakovina žaludku pozorována v Japonsku, Finsku, Chile, na Islandu. Výskyt je několikrát méně častý v PAS, Mexiko, země Rovníkové Afriky, Nový Zéland. V SSA za posledních 40 let se roční úmrtnost na rakovinu žaludku snížila z 30 na 8 osob na 100 000 obyvatel. Méně výrazné snížení úmrtnosti bylo pozorováno v zemích západní Evropy. Důvody pro snížení úmrtnosti na rakovinu žaludku je obtížné vysvětlit.

Rakovina žaludku se nejčastěji vyskytuje u lidí starších 50 let, i když případy jeho výskytu jsou popsány u mladých lidí a dokonce i u dětí. Po 70 letech je četnost této choroby významně snížena. Ženy trpí téměř dvakrát méně než muži, mezi pacienty převažují obyvatelé měst.

Co způsobuje rakovinu žaludku

Příčiny rakoviny žaludku nebyly dosud stanoveny. Můžeme hovořit pouze o úloze určitých predispozičních faktorů v původu tohoto onemocnění. U určité části pacientů je možné detekovat dědičnou povahu onemocnění na základě detekce případů rakoviny žaludku u několika členů stejné rodiny. Počet případů familiární povahy onemocnění u celého souboru pacientů s karcinomem žaludku je však malý. Je třeba poznamenat, že rakovina žaludku je častější u pacientů s krevní skupinou A (II). Úloha genetických faktorů při vzniku rakoviny může být proto spravedlivá pouze u malého počtu pacientů.

Geografické faktory hrají roli při vzniku rakoviny žaludku. Je dobře známo, že toto onemocnění je častější v severních zemích než v jižních zemích. Kromě toho existuje významný rozdíl v incidenci rakoviny žaludku mezi populací severních a jižních oblastí stejné země (například Rusko, PAS). Zajímavostí je změna výskytu nemocnosti u osob, které emigrovaly do jiné země, liší se četností rakoviny žaludku v populaci. Tak mezi Japonci, kteří emigrovali do SSA, není incidence rakoviny žaludku významně snížena, ale jejich děti, které se narodily v emigraci, jsou mnohem nižší, i když převyšují počet Američanů. Je však třeba poznamenat, že mezi těmi, kteří žijí ve stejné zeměpisné oblasti, může být výskyt rakoviny žaludku odlišný. Výskyt karcinomu žaludku mezi nebílkou populací CCA je tedy významně vyšší než u bělochů, což naznačuje určitou úlohu genetických faktorů, životního stylu, výživy. V Japonsku, kde je pozorován nejvyšší výskyt karcinomu žaludku, se incidence značně liší v různých regionech země, což naznačuje určitou roli faktorů životního prostředí.

Stejně důležité jsou při vzniku rakoviny žaludku dietní faktory. Určitou roli je přitom přiřazeno používání nadměrně horkého jídla, velkého množství uzených nebo solených ryb a převařených tuků. Rovněž je zmíněn vztah mezi výskytem rakoviny žaludku a nepravidelnou výživou, užíváním alkoholu a kouřením. Podle moderních pojmů je role těchto faktorů považována za velmi omezenou a nepřímou. Mělo by se zvážit, že vedou k rozvoji chronické gastritidy (včetně atrofické, což je prekancerózní onemocnění), proti kterému se vyvíjí metaplasie epitelu a následně rakovina žaludku. Srovnání pitev v Japonsku a Severní Americe ukazuje, že Japonci, kteří jsou mnohem pravděpodobnější, že trpí rakovinou žaludku, atrofickou gastritidou a střevní metaplasií, zabírají podstatně větší plochu žaludeční sliznice než Američané, kteří jsou nemocní s rakovinou žaludku mnohem méně často. Tyto biopsie také potvrzují častější výskyt rakoviny žaludku u lidí trpících atrofickou gastritidou ve srovnání s lidmi s nezměněnou žaludeční sliznicí.

Je však třeba připomenout, že atrofická gastritida je velmi často pozorována u starších a senilních lidí a v nepřítomnosti žaludečního onemocnění. Navíc u řady pacientů s karcinomem žaludku není sliznice obklopující nádor ovlivněna atrofickou gastritidou.

Bylo zjištěno, že s nedostatkem imunoglobulinů v krvi se frekvence karcinomu žaludku výrazně zvyšuje. Nicméně, zdaleka ne všechny případy, že etiologická role imunologického faktoru v původu tohoto onemocnění může být identifikována. Přesvědčivé důkazy o úloze virů v onkogenezi karcinomu žaludku zatím nejsou přijaty.

Úloha exogenních karcinogenů v původu zhoubných nádorů žaludku také není pevně stanovena. Za experimentálních podmínek je dobře známo, že u některých zvířat je pod vlivem řady karcinogenních látek indukována rakovina žaludku. Kromě toho bylo zjištěno, že modifikovaná sliznice je citlivější na účinky různých karcinogenních látek než intaktní.

V posledních letech bylo prokázáno, že s achlorhydrií doprovázejícími atrofickou gastritidu jsou vytvořeny příznivé podmínky pro vývoj v lumenu žaludku bakterií produkujících dusitany, které produkují různé nitrosloučeniny (nitrosaminy), které v experimentálních podmínkách způsobují rozvoj rakoviny žaludku. V tomto ohledu je teorie vzniku karcinomu žaludku pod vlivem karcinogenních látek jako doplněk k gastritickému konceptu patogeneze karcinomu žaludku.

Pravděpodobně právě tyto faktory mohou dlouhodobě vysvětlit zvýšený výskyt karcinomu žaludečního pahýlu po jeho resekci u různých benigních onemocnění a zejména u peptického vředu.

V této situaci lze výskyt rakoviny vysvětlit následovně. Těžký duodenogastrický reflux, zaznamenaný u téměř všech pacientů po gastrektomii, zejména po operaci podle metody Billroth-P, vede k rozvoji těžké atrofické gastritidy. V souvislosti s odstraněním většiny žaludeční zóny produkující kyselinu se vyvíjí perzistentní achlorhydrie, která přispívá k rozvoji bakterií produkujících dusitany a následně k hromadění nitrosaminů v sliznici. Kombinace těchto dvou faktorů významně zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny žaludku. Podle moderních dat se rakovina pahýlu resekovaného žaludku vyvíjí dvakrát až třikrát častěji než rakovina horní části žaludku mezi neoperovanou populací stejného pohlaví a věku.

Patogeneze (co se děje?) Během rakoviny žaludku

Tato otázka je stále ještě málo studována. Nyní můžeme předpokládat, že je poměrně dobře prokázáno, že se rakovina vyskytuje jen zřídka na pozadí nezměněné sliznice žaludku. Nejčastěji se zhoubné nádory vyvíjejí na pozadí prekancerózních onemocnění: chronické achilské gastritidy, perniciózní anémie, polypózy a žaludečních vředů.

Nejčastěji se karcinom žaludku vyskytuje na pozadí chronické atrofické gastritidy, kdy dochází k narušení regeneračních procesů a je přítomna epiteliální hyperplazie (atrofická hyperplastická gastritida). Riziko maligní transformace ostrovů hyperplazie je poměrně vysoké. Podle moderních údajů se až 50 - 60% všech rakovin žaludku vyskytuje na pozadí předchozí chronické gastritidy.

Obrovská hypertrofická gastritida u onemocnění Menetria by měla být také přisuzována prekancerózním onemocněním. Předpokládá se, že incidence karcinomu žaludku u onemocnění Menetria dosahuje 10%. Obzvláště vysoké riziko vzniku maligního tumoru žaludku se zhoubnou anémií způsobenou výraznými atrofickými změnami a slizniční epiteliální metaplázií. Současně je u 6-10% pacientů s dlouhodobým sledováním detekován karcinom žaludku.

Polypy (zejména adenomatózní) jsou také považovány za volitelný prekancer. Podle moderních pojmů frekvence jejich zhoubnosti obvykle nepřesahuje 10%. Zprávy o vyšší frekvenci malignity žaludečních polypů jsou zřejmě spojeny se zvláštnostmi výběru pacientů pro studii, profilem zdravotnického zařízení (onkologická nemocnice) a také s obtížemi diferenciální diagnostiky maligních polypů a polypoidních rakovin žaludku.

Skutečnost malignity žaludečních vředů je již dlouho známa. Informace o četnosti této komplikace jsou velmi kontroverzní. To je dáno především významnými komplikacemi v diferenciální diagnóze mezi primární ulcerózní formou rakoviny žaludku. O malignitě benigního vředu lze hovořit pouze tehdy, když je v malém morfologickém výzkumu odhaleno zaměření maligního růstu na pozadí chronického vředu na jednom z jeho okrajů. Při identifikaci zaměření malignity na dně ulcerace je třeba uvažovat o primární ulcerózní formě rakoviny. Je třeba zdůraznit, že správnou diagnózu lze provést pečlivým histologickým vyšetřením resekovaného žaludku. Významně méně přesné informace o frekvenci malignity žaludečních vředů lze získat podle endoskopické gastrobiopsie. Podle moderních konceptů je četnost malignit žaludečních vředů v průměru 7–10%, i když existuje mnoho zpráv o mnohem nižší frekvenci (1–2%) této komplikace.

Je třeba mít na paměti, že mnoho pacientů s mediogastrickými vředy má současně atrofickou gastritidu, což je také prekancerózní onemocnění. Nástup karcinomu žaludku u některých pacientů s žaludečním vředem proto není spojen se skutečnou malignitou, ale s rozvojem nádoru na pozadí epiteliální dysplazie daleko od vředu. Někteří autoři věří, že přesvědčivý důkaz o transformaci benigních žaludečních vředů na rakovinu není zastoupen.

Existují 4 stadia rakoviny žaludku:

• Stupeň I - malý, dobře definovaný nádor umístěný v tloušťce sliznice a submukóze žaludku. V regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné metastázy.
• Fáze II - nádor napadá svalovou membránu žaludku, aniž by klíčil svůj serózní kryt, žaludek zůstává mobilní. V nejbližších regionálních lymfatických uzlinách mohou být jednotlivé metastázy.
• Stupeň III - nádor značné velikosti, který přesahuje hranice žaludeční stěny, pájení nebo růst do sousedních orgánů. Mobilita žaludku je silně omezena. Stejný nádor nebo menší nádor s více metastázami do regionálních lymfatických uzlin.
• Stupeň IV - nádor jakékoli velikosti a jakékoliv povahy v přítomnosti vzdálených metastáz.

Objektivnější a podrobnější je klasifikace TNM navržená Mezinárodní protirakovinnou unií a schválená WHO. Klasifikace je založena na údajích z klinických, radiologických, endoskopických a patologických studií odebraného léčiva. Žaludek se obvykle dělí na 3 anatomické části: proximální (horní třetina), tělo žaludku (střední třetina), antrální (dolní třetina). Nádor by měl být přičítán jeho rozdělení, ve kterém se nachází většina z nich. Vzhledem ke všem známkám je klasifikace následující.

Na základě T (primární nádor)

Na základě M (vzdálené metastázy)

Na základě G (histopatologická diferenciace)

GX - nelze stanovit stupeň diferenciace.

Příznaky rakoviny žaludku

Klinické projevy karcinomu žaludku jsou velmi rozdílné a závisí na velikosti a tvaru růstu nádoru, jeho lokalizaci, stadiu onemocnění a také na pozadí, na kterém došlo k nádorové lézi. V mnohem menší míře závisí klinika na histologické struktuře nádoru. Někdy se projeví příznaky komplikací karcinomu žaludku (stenóza výstupu ze žaludku, silné krvácení z rozpadajícího se nádoru, perforace atd.).

Obvykle můžeme rozlišovat lokální a obecné projevy onemocnění. Mezi lokální příznaky patří tupé bolesti v horní části břicha, nevolnost, zvracení, říhání, ztráta chuti k jídlu nebo dokonce averze k určitým druhům potravin (masové pokrmy), těžkost v epigastrické oblasti po jídle, žaludeční nepohodlí, rychlá sytost během jídla, dysfagie. Výše uvedené klinické projevy jsou nejvíce charakteristické pro pokročilý karcinom žaludku. Frekvence jejich detekce závisí především na umístění a velikosti nádoru.

Běžné projevy karcinomu žaludku - nemotivovaná celková slabost, ztráta hmotnosti, snížený výkon, únava, letargie, apatie, méně často - podrážděnost, podrážděnost. Někdy jsou tyto příznaky prvními známkami rozsáhlého poškození, i když se vyvíjejí před nástupem lokálních projevů rakoviny žaludku. Přítomnost běžných příznaků často naznačuje pozdní stadium procesu rakoviny.

V časných stádiích rakoviny žaludku po dlouhou dobu, klinické projevy nemoci jsou nepřítomné nebo mírné a nezpůsobí vážné nepohodlí pro pacienta. Někdy mohou být příznaky způsobené přítomností gastritidy, polypy a dalšími prekancerózními stavy. Tato okolnost je hlavní příčinou pozdní návštěvy u lékaře. Podle moderních údajů je až 80% pacientů hospitalizováno v pokročilém stadiu rakoviny žaludku. Více než 1/3 pacientů od začátku klinických projevů onemocnění před operací trvá přibližně rok.

Pečlivé vyšetření pacienta však také umožňuje včasnou rakovinu žaludku odhalit řadu symptomů (i když nejsou patognomonické), které mohou lékaře upozornit na maligní léze žaludku. Téměř 1/3 pacientů si stěžuje na mírnou matnou bolest v epigastriu, zhoršenou nebo po jídle, což je spojeno s chronickou atrofickou gastritidou u významného počtu pacientů. S primární ulcerózní formou karcinomu žaludku, často doprovázenou zvýšenou kyselostí žaludeční šťávy, může nastat bolest na prázdném žaludku a mizí po jídle nebo antacidách, jako u peptického vředu.

Vzácněji pacienti uvádějí příznaky žaludečního nepohodlí - říhání se vzduchem, pálení žáhy a těžkost v epigastrické oblasti. Časté příznaky v časném karcinomu žaludku jsou velmi vzácné. Klinické projevy časného karcinomu žaludku zpravidla nezávisí na umístění nádoru. Tento vztah je určen pouze u rozvinutých forem rakoviny žaludku.

Rakovina žaludku pyloru. Nejčastěji se projevuje různými příznaky v důsledku zúžení východu ze žaludku a porušení evakuace jeho obsahu. Nejčastějšími příznaky jsou těžkost, pocit plnosti v epigastrické oblasti po jídle. Vzhledem k tomu, že lumen výstupní části žaludku se zužuje, těžkost a distenze v horní části břicha se stávají trvalými a zvyšují se po jídle. Charakteristika je také pocit rychlého sytosti po jídle. Pálení vzduchu a pozdější jídlo se spojí poměrně rychle. S výrazným porušením evakuace obsahu ze žaludku a kvašením potravy dochází k „shnilému“ řevu, objevuje se zvracení nestrávené potravy, které se konzumuje mnoho hodin (někdy 2–3 dny) před zvracením. Po zvracení v důsledku evakuace velkého množství obsahu natahujícího žaludek pociťují pacienti určitou úlevu. Při opakovaném zvracení v důsledku ztráty významného množství vody a elektrolytů se vyvíjí výrazné poruchy rovnováhy vody a elektrolytů a KOS (dehydratace, snížená BCC, hypokalemie, hypochloremie, hyponatremie, metabolická alkalóza) vyžadující adekvátní infuzní terapii.

Běžným příznakem rakoviny žaludku je bolest, která je obvykle konstantní, zhoršuje se po jídle v důsledku zvýšení peristaltické aktivity. V těchto případech se bolesti projevují křečovitým charakterem a dosahují maximální intenzity krátce po jídle. Při lokalizaci rakoviny pyloru existuje poměrně rychlý průběh jak lokálních, tak obecných symptomů onemocnění; pacienti jsou dehydratovaní, zhubnou. Ve vzácných případech s infiltrativní formou růstu pylorického tumoru pacienti uvádějí nedostatek sytosti po jídle (bulimii). Toto je kvůli porážce pyloric sfinkter nádoru, který stane se tuhý a přestane zmenšovat se, pylorus gaping, a jídlo rychle opustí žaludek. Po určitou dobu mohou pacienti dokonce přibírat na váze. Později, navzdory poměrně velkému množství potravy, pacienti postupně snižují hmotnost, zvyšují celkové symptomy procesu rakoviny.

Metastáza do lymfatických uzlin hepato-duodenálního vazu a bran jater, která se klinicky projevuje ve formě obstrukční žloutenky, je charakteristická pro prelolorní lokalizaci karcinomu žaludku. Tento příznak označuje nefunkčnost. S růstem nádoru ve slinivce břišní dochází k intenzivní trvalé bolesti zad.

V exofytické formě růstu rakoviny se příznaky žaludeční stenózy vyvíjejí poměrně pozdě. Ulcerace tumoru je často doprovázena krvácením, projeveným krvavým zvracením nebo melenou. Mnohem častěji se projevuje latentní krvácení z rozpadajícího se nádoru, neprojevující změnu barvy výkalů nebo krve v zvratcích. Nicméně malé (až 50 - 70 ml denně) skryté krvácení rychle vede k poměrně výrazné anémii. Velké, rozkládající se raky jsou často doprovázeny subfebrilní (méně často febrilní) teplotou. To je způsobeno jak absorpcí proteinových produktů z rozpadajícího se nádoru, tak jeho infekcí.

Rakovina proximálního žaludku. Po dlouhou dobu asymptomatický. Prvním a nejčastějším příznakem je bolest v epigastrické oblasti a za xiphoidním procesem. Často se bolest vyzařuje do levého ramene a meziprostorového prostoru do levé poloviny hrudníku. V některých případech, v případě rakoviny srdeční části, je bolest paroxysmální ve formě anginy pectoris, což může být příčinou diagnostických chyb a zpoždění při stanovení správné diagnózy. Je třeba zdůraznit, že bolest anginy pectoris při rakovině srdeční části žaludku není doprovázena změnami v EKG.

Když se nádor šíří do srdečního kruhu a do břišní jícnu, objeví se dysfagie. Zpočátku je nestálá a vyskytuje se pouze v reakci na příjem hrubého jídla. Jak proces rakoviny postupuje, dysfágie se stává trvalou, obtíže s průchodem a tekutou potravou jsou zaznamenány, pacienti jsou rychle vyčerpáni. Na rozdíl od benigních onemocnění jícnu, doprovázených dysfagií, postupuje dysfagie u karcinomu žaludku stále rychleji a rychleji.

Lokalizace rakoviny v srdeční části žaludku je charakterizována sliněním, prodlouženým přetrvávajícím škytavkem (v důsledku klíčení větví diafragmatického nervu nádorem), jakož i zvracením hlenem a v nedávné době konzumací nestrávených potravin („jícnové“ zvracení). K zvracení dochází obvykle v pokročilých stadiích rakoviny srdeční části žaludku v přítomnosti suprastenotické expanze jícnu.

Rakovina těla žaludku. Vyznačuje se poměrně dlouhým latentním průběhem. Do popředí se dostávají běžné příznaky onemocnění. Místní symptomy se objevují poměrně pozdě, když nádor dosáhne značné velikosti. Prvním příznakem rakoviny žaludečního těla je často silné krvácení do žaludku, které se projevuje zvracením nezměněné krve nebo „tekuté kávy“. Melena je často známá. Zvláště intenzivní je krvácení z rozpadajícího se nádoru menšího zakřivení těla žaludku v důsledku destrukce levé větve levé žaludeční tepny.

Perforace nádorového nádoru těla žaludku se symptomy akutního břicha charakteristického pro tuto komplikaci je mnohem méně častá.

Rakovina většího zakřivení a dna (strop) žaludku. Dlouhá doba také probíhá bez charakteristických klinických příznaků. Lokální projevy onemocnění jsou určeny pouze v pozdějších stadiích procesu rakoviny. S rozšířením rakoviny žaludku na srdeční část a abdominální část jícnové dysfagie se vyvíjí.

Klíčivost rakoviny většího zakřivení žaludku v příčném tračníku vede k tvorbě píštěle gastrointestinálního traktu. Klinicky se tato komplikace projevuje ve formě průjmu s příměsí nestrávené potravy, zvracením obsahu žaludku s vůní výkalů. Někdy nádor žaludku, rostoucí do tlustého střeva (bez tvorby píštělí), zužuje svůj lumen, který projevuje symptomy chronické částečné (méně často úplné) obstrukční střevní obstrukce - abdominální distenze, zvýšená peristaltika, bolest křeče, rachot v břiše, obtíže při výtoku stolice a plyn.

Celkový karcinom žaludku. Pozorováno endofytickou formou nádorového růstu a projevuje se klinicky ve formě konstantní tupé bolesti v epigastrické oblasti, pocitu těžkosti, přetečení, rychlé saturace po jídle. Poslední skupina symptomů je spojena s výrazným snížením kapacity žaludku. U většiny pacientů jsou také detekovány různé běžné příznaky rakoviny žaludku.

Rakovina žaludku pařez. Po dlouhou dobu nezpůsobuje žádné klinické příznaky nebo se nevyskytuje pod rouškou těch či jiných po gastrointestinálních poruch. Zdá se, že je to vzhledem k poměrně vysoké frekvenci rozvoje funkčních poruch trávicího systému po resekci žaludku, mnoho pacientů, kteří nemají význam pro nově objevené nepříjemné pocity, se obrátit na lékaře o pomoc již v pokročilém stádiu onemocnění.

Když je nádor umístěn v blízkosti srdeční části žaludku, je hlavním symptomem dysfagie. Pokud se nádor nachází v oblasti gastrointestinální anastomózy, projevují se příznaky porušení evakuace z pahýlu žaludku v důsledku zúžení píštěle. Rakovina často postihuje zbytek žaludku, což vede k rychlému rozvoji běžných příznaků procesu rakoviny.

Diagnóza rakoviny žaludku

V časných stádiích karcinomu žaludku obvykle není možné detekovat žádné změny během objektivního vyšetření pacientů. Vedoucí úloha v diagnostice časných forem rakoviny žaludku proto patří k instrumentálním metodám výzkumu (rentgenové a gastroskopické vyšetření s cílenou biopsií).

S pokročilým karcinomem, můžete identifikovat řadu změn ve stavu pacientů, což často ukazuje na zanedbané fázi onemocnění. Objektivní vyšetření této kategorie pacientů má velmi omezenou diagnostickou hodnotu a je obvykle zaměřeno na stanovení funkčnosti a výběru komplexu dalších diagnostických metod.

Při vyšetření lze zjistit bledost kůže a sliznic. Někdy se barva kůže stává zemitou. U pacientů se stenózními tumory výstupní sekce žaludku je pozorována suchá kůže, pokles jejího turgoru a pokles vrstvy podkožní tukové tkáně, což je způsobeno hypohydratací. Kromě toho je někdy možné určit asymetrii břicha v důsledku jejího otoku v horních částech a při vyčerpání je viditelná zvýšená peristaltika žaludku. Při vizuální operaci nefunkčního karcinomu žaludku lze detekovat perkusní ascites.

U mnoha pacientů s pokročilým karcinomem žaludku můžete hmatat nádor ve formě husté formace umístěné v epigastrické oblasti. Toho lze nejsnadněji dosáhnout u nádorů výstupní části žaludku, u tenkých pacientů. Nádory proximálního a těla žaludku jsou přístupné palpací v poloze pacienta na pravé straně. Pokud nádor není vytěsněn palpací, pak je operabilita velmi pochybná. Tento symptom však není absolutní a u některých pacientů je možné provést radikální operaci.

K identifikaci vzdálených metastáz je nutná opatrná palpace pupku, jater, supraclavikulárních lymfatických uzlin. Mělo by být zdůrazněno, že rektální (a u žen i vaginální) výzkum je povinný při vyšetřování pacientů s rakovinou žaludku. Včasná detekce vzdálených metastáz (Snitsler, Krukenberg) vám umožní odmítnout provést zbytečnou zkušební laparotomii.

Mezi instrumentální metody diagnózy karcinomu žaludku patří nejčastější rentgenové vyšetření.

Přesnější metoda pro diagnostiku karcinomu žaludku je gastroskopie s cílenou biopsií. Tato metoda umožňuje stanovit lokalizaci nádoru a jeho velikost, formu růstu, za účelem stanovení jeho morfologické struktury. Pro zvýšení informačního obsahu studie je vhodné kombinovat histologickou a cytologickou studii bioptického materiálu.

Dosti významné obtíže v morfologickém ověřování diagnózy jsou s převážně subcitlivým růstem nádoru. V těchto případech je gastrobiopsie často nedostatečná a správná diagnóza je stanovena až po laparotomii.

Gastrochromoskopie poskytuje určitou pomoc při diagnostice rakoviny žaludku. Současně se provádí endoskopické vyšetření po předběžném zavlažování sliznice žaludku roztokem methylenové modři. Během studie jsou sliznice postižené nádorovým procesem jasně viditelné, barvené intenzivněji než okolní tkáně. Je třeba poznamenat, že stejný endoskopický obraz lze pozorovat při těžké epiteliální metaplasii. Nicméně cílená biopsie z obarvených oblastí žaludeční sliznice umožňuje stanovení správné diagnózy s vysokým stupněm přesnosti.

Zvláštní význam má endoskopická studie v diagnostice časného karcinomu žaludku, ve které jsou možnosti radiografie do jisté míry omezeny. Téměř u 10% pacientů je pozorován multicentrický růst časné rakoviny, proto je v této kategorii pacientů nutné velmi pečlivé endoskopické vyšetření a vysoká kvalifikace výzkumného pracovníka.

Důležitá úloha je věnována gastroskopii v diagnostice rakoviny žaludku. S malou velikostí pahýlu žaludku se důkladné rentgenové vyšetření reliéfu sliznice stává velmi obtížným vzhledem k rychlé evakuaci kontrastní hmoty. Výsledkem je, že gastroskopie je prakticky jediným způsobem, jak diagnostikovat rakovinu žaludečního pařezu brzy. Vzhledem k pozdní dostupnosti pacientů s tímto onemocněním k lékaři jsou nutná každoroční gastroskopická vyšetření 10 a více let po utrpení resekce žaludku po benigním onemocnění (peptický vřed). V dřívějších obdobích není nutná re-gastroskopie, protože podle statistik je během tohoto období výskyt rakoviny žaludku v neoperované populaci nižší než u žaludku. Po 10 a zejména 20 letech po operaci se významně zvyšuje riziko vzniku rakoviny pařezu.

Kromě stanovení diagnózy karcinomu žaludku a jeho morfologického ověření je lékař konfrontován s důležitým úkolem stanovení rozsahu procesu rakoviny a operativnosti pacienta. Pro tento účel (obvykle s rozvinutými rakovinami) se používají ultrazvuk abdominálních orgánů, počítačová tomografie a laparoskopie.

Ultrazvuk může určit metastázy v játrech a přítomnost ascitické tekutiny. Morfologické potvrzení metastatického poškození jater lze získat perkutánní punkcí nádoru pod kontrolou ultrazvuku a následným cytologickým vyšetřením materiálu. S menší mírou přesnosti může tato výzkumná metoda určit zvýšení retroperitoneálních lymfatických uzlin spojených s metastázami.

Ultrazvuk břišních orgánů je nyní velmi rozšířený. Metoda je poměrně jednoduchá, neinvazivní, trvá trochu času, proto je vhodné ji použít jako rutinní diagnostický postup pro vyšetření pacientů s karcinomem žaludku.

Podrobnější než u ultrazvuku lze získat informace (včetně šíření nádoru do sousedních orgánů) pomocí počítačové tomografie. Tato metoda také umožňuje cílenou punkci nádoru v játrech. Koincidence dat předoperační výpočetní tomografie a údajů o intraoperační revizi břišních orgánů dosahuje 90 - 95%. Počítačová tomografie se však i přes svou vysokou diagnostickou hodnotu provádí pouze ve specializovaných velkých nemocnicích a diagnostických centrech, což souvisí s vysokými náklady na vybavení.

Pomocí laparoskopie je možné kontrolovat čelní povrch žaludku, určit klíčivost nádoru jeho serózního krytu a kontrolovat přední horní a dolní povrch jater, sleziny, vaječníků, kde mohou být lokalizovány metastázy a identifikovat ascites. Laparoskopie je jedinou výzkumnou metodou, která dokáže detekovat peritoneální karcinomatózu a odebrat materiál pro morfologické vyšetření z nádorových screeningů.

Jiné způsoby diagnostiky prevalence karcinomu žaludku - radionuklidové skenování jater, angiografie (celiakografie), abdominální lymfografie jsou neinformativní ve srovnání s výše uvedenými metodami a v současné době se na klinice používají jen zřídka.

Diferenciální diagnostika. Největší obtíže vznikají v diferenciální diagnóze mezi ulcerovanými formami rakoviny žaludku a benigními vředy. Jejich klinické projevy (zejména u malých velikostí ulcerací) jsou velmi podobné. Stejné příznaky se vyskytují jak u karcinomu žaludku, tak u peptických vředů, i když s jinou frekvencí. V souvislosti se zachováním (nebo dokonce zvýšením) funkce žaludku produkujícího kyselinu u pacientů s primárním ulcerózním karcinomem jsou často pozorovány peptické bolesti v epigastrické oblasti. Pouze u velkých velikostí zhoubných ulcerací žaludku jsou pozorovány obecné příznaky procesu rakoviny.

Symptomy maligních žaludečních vředů popsané v literatuře dostatečně podrobně (změny v povaze bolesti, nechutenství, projev slabosti, úbytek hmotnosti atd.) Nejsou u všech pacientů pozorovány. Proto by mělo být uznáno, že neexistují žádná jasná, spolehlivá klinická kritéria, která by mohla spolehlivě odlišit ulcerovaný karcinom nebo maligní vřed od benigního vředu.

Studie kyselosti žaludeční šťávy nemá žádnou nezávislou diagnostickou hodnotu. Pouze detekce perzistentní achlorhydrie rezistentní na histamin u pacienta umožňuje navrhnout maligní povahu ulcerace s vysokým stupněm pravděpodobnosti.

Rentgenový a endoskopický obraz u maligních a benigních ulcerací je často velmi podobný. Vedoucí úloha v diferenciální diagnostice tedy náleží k morfologickému studiu bioptického materiálu. Lékaři se navíc často zaměřují na účinnost protivředové terapie a rychlost zjizvení vředů.

Je třeba poznamenat, že druhé kritérium je velmi nespolehlivé, protože nedávné studie prokázaly možnost hojení zhoubných ulcerací žaludku.

Jediným spolehlivým a spolehlivým kritériem pro diferenciální diagnostiku maligních a benigních ulcerací žaludku by proto mělo být morfologické studium bioptických vzorků. Pro zvýšení informačního obsahu studie s gastroskopií je nutné odebrat alespoň 4 - 6 fragmentů tkáně z okrajů a dna vředu. S negativním výsledkem gastrobiopsie se doporučuje opakovat 2- až 3krát gastrobiopsii. Po zjizvení ulcerace by měla být také provedena biopsie po vředech. Pouze takový přístup umožňuje s maximální mírou přesnosti provést diferenciální diagnózu mezi maligním a benigním ulcerací žaludku. V některých případech je nutné použít jako poslední diagnostickou metodu operaci (resekce žaludku).

Určité obtíže vznikají také v diferenciální diagnóze mezi polypoidním karcinomem a benigním žaludečním polypem. Klinické projevy, radiologické a endoskopické příznaky těchto onemocnění jsou velmi podobné, proto je jedinou cestou diferenciální diagnostiky gastrobiopsie. Je pravda, že situace je zde méně komplikovaná než v diferenciální diagnóze žaludečních ulcerací, protože formace polypoidních sliznic mohou být odstraněny gastroskopem. Morfologické studium celého léku umožňuje téměř ve všech případech stanovit správnou diagnózu.

V diferenciální diagnostice karcinomu žaludku a benigních onemocněních tohoto orgánu (různé formy chronické gastritidy, tuberkulózy, syfilisu atd.) Hraje vedoucí úlohu gastroskopie s cílenou gastrobiopsií. Se specifickými zánětlivými procesy lze získat další cenné informace sérologickým vyšetřením pacientovy krve.

Většina pacientů s karcinomem žaludku je bohužel diagnostikována velmi pozdě, kdy jsou šance na úspěch chirurgické léčby velmi malé. To je dáno především pozdním zařazením pacientů k lékaři, nedostatkem klinických příznaků na počátku vývoje onemocnění a v menší míře i lékařskými chybami v důsledku podcenění stížností pacienta a neodůvodněného odmítnutí endoskopického vyšetření.

V posledních třech desetiletích byly největší úspěchy v časné diagnóze karcinomu žaludku dosaženy v Japonsku v důsledku masového screeningu populace pomocí gastrofluorografie a gastroskopie. První, která se má vyšetřit, jsou osoby „rizikové skupiny“, které trpí žaludečním vředem, chronickou gastritidou, polypy a osobami s maligními nádory v rodině. Během těchto vyšetření četnost detekce časného karcinomu žaludku dosáhla 40–60%. Podle statistik měly v průměru 2% pacientů vyšetřených při masovém vyšetření jedinců rakovinu žaludku. V CCA, v Evropě, včetně naší země, je frekvence včasné detekce rakoviny (z celkového počtu pacientů s diagnostikovaným karcinomem žaludku) 5–15%. Intenzivní rozvoj endoskopického vybavení, zaznamenaný v posledních letech, využití rozsáhlých programů hromadného screeningu populace (zejména v regionech s vysokou frekvencí rakoviny žaludku) umožní v následujících letech významně zvýšit četnost detekce časných forem rakoviny žaludku a tím zvýšit účinnost chirurgické léčby tohoto onemocnění.

Léčba rakoviny žaludku

Léčba rakoviny žaludku je pouze funkční. Jiné účinné metody v současné době neexistují, proto je karcinom žaludku absolutní indikací pro chirurgický zákrok. Absolutní kontraindikace operace je stadium IV nemoci (v nepřítomnosti závažných komplikací nemoci - perforace, silné krvácení, stenóza, kdy člověk musí provádět paliativní zákroky). Relativní kontraindikace operace zahrnují různá závažná onemocnění vitálních orgánů s dekompenzací jejich funkčního stavu. V závislosti na závažnosti funkčních poruch mohou být považovány za absolutní kontraindikace.

Většina pacientů, zejména těch s pokročilým karcinomem, potřebuje předoperační přípravu, která by měla probíhat v průběhu předoperačního vyšetření. Předoperační příprava je zaměřena především na korekci odhalených poruch homeostázy, jakož i na rozpoznávání a léčbu souvisejících onemocnění. Zvláště intenzivní by měl být soubor opatření u pacientů se stenózními tumory výstupní sekce nebo srdeční části žaludku, doprovázené závažnými poruchami metabolismu vodního elektrolytu, KOS, systémem srážení krve. Hlavní roli přitom hraje masivní infuzní terapie zaměřená na doplnění volemického, vodního elektrolytu, poruch proteinů a změny CBS. Pacienti s anémií potřebují opakované krevní transfúze.

Mnoho pacientů ve stáří a senilním věku před operací vyžaduje řadu terapeutických opatření zaměřených na přípravu respiračních a kardiovaskulárních systémů pro nadcházející anestezii a chirurgický zákrok.

Chirurgické zákroky prováděné při rakovině žaludku se dělí na radikální a paliativní. Radikální operace je možná pouze v nepřítomnosti metastáz ve vzdálených orgánech a lymfatických uzlinách, které nejsou přístupné pro chirurgické odstranění (para-aortiku, v mesentérii tenkého střeva apod.). V celé skupině operovaných pacientů má 60–65% metastázy v lymfatických uzlinách a v 10–15% jsou lymfatické uzliny nepřístupné k odstranění chirurgickým zákrokem. Průměrná rychlost resekovatelnosti je asi 60 - 70%. U časného karcinomu žaludku jsou metastázy v regionálních lymfatických uzlinách vzácné (u 5–8% pacientů) a v nepřístupných uzlech prakticky žádné takové případy neexistují. Resekovatelnost s časnou rakovinou tedy dosahuje 100%. V této skupině pacientů jsou dobré okamžité i dlouhodobé výsledky.

Radikální chirurgické zákroky zahrnují subtotální resekci žaludku (distální a proximální) a gastrektomii. Nejčastější operací je distální subtotální resekce žaludku, která je spojena s převládající lokalizací rakoviny ve výstupní části žaludku. Bez ohledu na velikost, tvar, růst a histologickou strukturu nádoru, operace volby, když je rakovina lokalizována distálně od úhlu žaludku, je její subtotální resekce. Tato operace může být také provedena s malým exofytickým nádorem dolní třetiny těla žaludku. V tomto případě je objem odstraněné části žaludku stejný. Linie resekce podél menšího zakřivení prochází 1 - 2 cm pod křižovatkou jícnu a žaludku, podél většího zakřivení - na úrovni spodního pólu sleziny. Od makroskopicky určeného okraje exofytického tumoru by měla být linie gastrektomie od sebe vzdálena 5–7 cm, pro endofytní a smíšené nádory 8–10 cm, v distálním směru je žaludek odříznut od dvanáctníku 2–3 cm pod pylorem. Pokud tyto principy nejsou dodrženy k určení hranic odstraněné části žaludku ve zbývajících částech (v lymfatických kanálech), je možné zachovat metastatické buňky, což neguje radikalismus celého chirurgického zákroku. U velkých nádorů antra je nutná urgentní morfologická studie proximální části resekce orgánu. Když se zde zjistí nádorové buňky, operace se rozšíří na gastrektomii.

Při provádění radikální operace je nutné odstranit velká a malá omentums, regionální lymfatické uzliny, kde mohou být rakovinné metastázy. Pro distální gastrektomii je nutné odstranit všechny lymfatické uzliny umístěné podél hlavního a menšího zakřivení žaludku, stejně jako retro- a parapylorické, parakardiální a v žaludečně-pankreatickém vazu.

Kontinuita gastrointestinálního traktu po gastrektomii je obnovena pomocí Billroth-P gastro-junkční anastomózy. Nejčastěji používaná metoda tvorby gastrointestinální anastomózy podle Hofmeistera - Finsterera. Zřejmě je vhodnější použít gastrointestinální anastomózu na Rouxově postižené lační dráze. Tímto způsobem tvorby anastomózy je vyloučen žlučový reflux do pahýlu žaludku, což je jeden z nejdůležitějších faktorů ve vývoji atrofických a dysplastických procesů v jeho sliznici.

Dokončení gastrektomie s anastomózou Billroth-I je nepraktické, protože s rozvojem metastáz v oblasti hlavy pankreatu je gastrointestinální píštěl rychle stlačena a vyvíjí se "vysoká" obstrukce, která vyžaduje chirurgický zákrok. Když anastomóza podle Billrotha II. Klinické použití anastomózy Billotroth I žaludku je oprávněné pouze u malých exofytických nádorů (stadium I - II) umístěných v oblasti úhlu žaludku nebo dolní třetiny jeho těla, kdy je přítomnost metastáz v orientálních a parních orientálních lymfatických uzlinách nepravděpodobná.

V posledních letech se v naší zemi i v zahraničí široce používají různá sešívací zařízení (UKL, UTO, NJKA atd.) K provádění gastrektomie, která umožňuje provádět operaci ve více aseptických podmínkách a zkrátit její trvání. To vše přispívá k významnému snížení četnosti pooperačních hnisavých komplikací. Nicméně, hardware sutura je nejvíce často používána když zavře pahýl dvanáctníku a šití menší zakřivení žaludku pařez, zatímco vytvoření gastrointestinální anastomózy většina chirurgů dává přednost provádět manuálně.

Průměrná úmrtnost po distální subtotální resekci žaludku je 2 - 7%. Hlavní příčinou nežádoucích účinků jsou různé intraabdominální hnisavé komplikace. Zlepšení chirurgické techniky, použití sešívacích zařízení, profylaktické užívání antibiotik, časná relaparotomie a intenzivní péče při léčbě hnisavých komplikací nyní významně snižují pooperační mortalitu.

U rakoviny žaludku a jeho proximální části je indikována gastrektomie. V případě šíření nádoru do jícnu je chirurgický zákrok doplněn resekcí břišní části jícnu. K tomu použijte kombinovaný levostranný thorakoabdominální přístup, který umožňuje významně zlepšit viditelnost mobilizace proximálního žaludku, dolní třetiny jícnu a vzniku ezofageální střevní anastomózy. Při gastrektomii se žaludek odstraní spolu s vazivovým aparátem a sousedními lymfatickými uzlinami. Jako u gastrektomie, během gastrektomie, je vhodné provést urgentní morfologické vyšetření tkání podél proximální linie odříznutí žaludku od jícnu.

Esofagojejunální anastomóza je nejčastěji tvořena ručně, za použití atraumatických jehel pro první řadu stehů. Nejspolehlivější jsou tzv. Invaginační anastomózy, ve kterých je první řada stehů zcela ponořena do serózně svalových stehů v „spojce“ z proximální zóny, anastomozované s jícnem tenkého střeva. Mnozí chirurgové u nás i v zahraničí používají sešívací zařízení (PKS-25, atd.) Při tvorbě esofago-střevní anastomózy, jejíž výhody byly uvedeny výše.

Existuje mnoho různých způsobů tvorby ezofageální a intestinální anastomózy. Z nich je zřejmě nejúčinnější použít techniku ​​tvorby anastomózy na smyčce tenkého střeva vypnutou podél Rouxu. Tato technika téměř úplně eliminuje možnost vzniku alkalické refluxní ezofagitidy, která je často pozorována, když se anastomóza aplikuje mezi pažerák a smyčku tenkého střeva jako konec na stranu. Kromě toho se u této techniky vzácně vyskytují cicatricial striktury anastomózy, vyžadující prodlouženou ochranu nebo dokonce opakovaný chirurgický zákrok.

Gastrektomie je podstatně složitější chirurgický zákrok než resekce žaludku, vyžaduje určité dovednosti a značné zkušenosti operátora v chirurgii žaludku. Úmrtnost po této operaci v průměru 10-15%. Hlavním důvodem takové vysoké úmrtnosti je selhání švů anastomózy ve střevě. Jediný způsob, jak snížit pooperační mortalitu během gastrektomie, je v tomto ohledu zlepšit techniku ​​tvorby esofago-střevní píštěle.

U malých, často exofytických nádorů srdeční části žaludku se používá subtotální proximální gastrektomie s resekcí terminálního jícnu. Jako přístup je použita levostranná torakotomie v sedmém až osmém mezikloubovém prostoru nebo thoracolaparotomie. Stejně jako u gastrektomie musí být jícen zkřížen ne více než 3 cm u exofytů a 5 cm u infiltračních nádorů. Následně se vytvoří anastomóza mezi jícnem a zbývající částí antra. Úmrtnost v proximální resekci je téměř stejná jako u gastrektomie, což je vysvětleno poměrně vysokým výskytem insolventnosti jícnové-gastrické anastomózy, traumatické operace.

V posledních letech se zřídka používá proximální resekce žaludku podle velmi přísných indikací, především u časné rakoviny srdeční části žaludku. To je dáno tím, že proximální resekce žaludku, prováděná s pokročilým karcinomem, je horší než gastrektomie v onkologickém radikalismu a pooperační mortalita a kvalita života pacientů po obou operacích jsou přibližně stejné.

Při chirurgické léčbě časného karcinomu žaludku je nutná dodržování všech onkologických principů, jako je tomu u pokročilých onkologických operací. Nicméně při léčbě této kategorie pacientů existují určité rysy. V průběhu operace není ani zdaleka možné přesně určit lokalizaci nádoru vizuálně a palpací. Pro tento účel se používá trans-gastrická transiluminace, intraoperační gastroskopie, méně často gastrotomie. Slibnější je předoperační značení tumoru řasenkou. V předvečer operace nebo ráno v den jejího výkonu se pacientovi podá gastroskopie a do sliznice v oblasti nádoru se vstříkne roztok čínského jatečně upraveného těla. Během operace je jasně viditelná černá skvrna přes serózní kryt žaludku, který se nachází v promítané oblasti nádoru.

I přes velmi malou velikost časné rakoviny jsou limity resekce žaludku a odstranění lymfatických uzlin stejné jako u pokročilého karcinomu. Dělat ekonomickou resekci, a ještě více tak klínovitý, odmítnutí odstranit žlázy a oblastní lymfatické uzliny u časné rakoviny je nepřijatelný kvůli vysokému riziku opakování nemoci.

Významné obtíže jsou prezentovány chirurgickou léčbou karcinomu žaludku, který je primárně způsoben pozdní diagnózou tohoto onemocnění. Typicky, méně než polovina pacientů může provádět radikální operaci. Volba operace je extirpation pařezu žaludku. Použití resekce žaludečního pahýlu i při dostatečně velké velikosti a malém nádoru je nepraktické vzhledem k nízké onkologické radikálnosti. Pooperační mortalita při extirpaci žaludečního pahýlu dosahuje 15-20%.

S klíčením nádoru v sousedních orgánech (játra, tělo a ocas pankreatu, tlustého střeva), ale v nepřítomnosti vzdálených metastáz, je znázorněn výkon kombinovaných operací. Spolu s resekcí žaludku nebo gastrektomií se odstraní jedna nebo druhá část postiženého orgánu. Někdy je nutné resekovat ve stejnou dobu 2 - 3 orgány. V současné době jsou tyto operace pevně stanoveny v arzenálu chirurgických metod pro léčbu karcinomu žaludku a již nezpůsobují diskuse o proveditelnosti jejich klinického použití. Pooperační letalita s kombinovanými intervencemi je poněkud vyšší než u konvenční gastrektomie nebo gastrektomie, takže je musí provádět nejkvalifikovanější chirurgové.

Výsledky chirurgické léčby karcinomu žaludku závisí na stupni vývoje nádoru, jeho velikosti, tvaru růstu, histologické struktuře a hloubce léze žaludeční stěny. Nejvyšší 5letá míra přežití je zaznamenána po operacích pro časný karcinom žaludku. Podle japonských výzkumníků, kteří mají největší zkušenosti s operativními zásahy pro časnou rakovinu, dosahuje míra přežití 5 let 94–98% a 10letá - 91–96% a výsledky jsou lepší u lézí na sliznici a při absenci metastáz do lymfatických uzlin. Recidivy onemocnění jsou spojeny s nedostatečnou excizí žaludku a neúplným odstraněním regionálních lymfatických uzlin.

Výsledky léčby u pacientů s pozdějšími stádii rakoviny žaludku jsou mnohem méně příznivé. Pětileté přežití mezi pacienty, kteří podstoupili chirurgický zákrok pro rakovinu stadia III, je obvykle 20–30% a podle některých údajů ještě nižší.

V posledních letech byly největší úspěchy v léčbě rakoviny žaludku dosaženy v Japonsku v důsledku dřívější diagnózy tohoto onemocnění a širší excize lymfatických uzlin v blízkosti žaludku. Na počátku 60. let vyvinuli japonští onkologové jednotný program, který reguluje přístupy k chirurgické léčbě rakoviny žaludku z hlediska standardizace chirurgických technik.

Odstranění lymfatických uzlin umístěných podél kmene celiakie, společných jaterních a splenických tepen, hepatoduodenálního vazu a retropancreatických lymfatických uzlin za hlavou pankreatu, častější užívání gastrektomie, včetně kombinované, zvýšilo resekovatelnost na téměř 90%, významně zvyšují 5letou míru přežití. V tomto ohledu jsou zajímavá data. Podle jejich údajů je v Japonsku pětiletá míra přežití v I. stadiu karcinomu žaludku 98%, II je 85% a III 52%, zatímco v Evropě jsou tato čísla 70 onemocnění; 30; 7%. Takový významný rozdíl ve výsledcích chirurgické léčby rakoviny žaludku, autoři přisuzovali radikálnější odstranění perigastrických lymfatických uzlin japonskými chirurgy.

Moderní chemoterapeutické léky jsou bohužel neúčinné, pokud jde o zlepšení výsledků léčby pacientů s karcinomem žaludku. V současné době se pro tento účel používají fluoridové deriváty antimetabolitové skupiny (5-fluorouracil, ftorafur). Nejméně toxickým lékem je ftorafur, který dává výrazně menší počet nežádoucích účinků. Účinnější bylo použití kombinací různých protinádorových léčiv. Dosud však nebylo dosaženo významného úspěchu v jejich klinickém použití. Nicméně další hledání nových chemoterapeutických činidel se jeví jako velmi slibné v problematice komplexní léčby rakoviny žaludku.

Radiační léčba zhoubných nádorů žaludku v důsledku nízké účinnosti má také velmi omezené použití a používá se pouze ve specializovaných velkých onkologických nemocnicích u pacientů ve stadiu III a IV. Příznivější výsledky byly zaznamenány u pacientů s rakovinou srdeční části žaludku (zejména v případě spinocelulárního karcinomu, který je přístupný ozáření).

Mezi paliativními operacemi se nejčastěji provádí gastroenterostomie. Jako povinné opatření se tento zásah provádí u 10-15% z celkového počtu operovaných pacientů. Gastroenterostomie je indikována pro nefunkční rakovinu, stenotickou výstupní část žaludku, aby se obnovil průchod potravy gastrointestinálním traktem, korekce a prevence poruch vody a elektrolytů. Pooperační úmrtnost dosahuje 15%, a to především z důvodu vysoké úmrtnosti starších osob. Průměrná délka života pacientů po gastroenterostomii je 7–9 měsíců.

U neoperovatelného karcinomu proximálního žaludku se symptomy dysfagie se provádí gastrostomie nebo jejunostomie pro následné enterální krmení pacienta trubicí. Pooperační mortalita v těchto operacích je poměrně vysoká, dosahuje 20–30% a je spojena s rakovinovou kachexií, závažnými komorbiditami u seniorů a starších osob a také s komplikacemi samotné operace. Průměrná délka života po gastro-enterostomii je asi 4-6 měsíců.

S ohledem na smutné následky těchto operací, stejně jako na významnou psychickou traumatu pro pacienta, který je do konce svého života odsouzen k jídlu přes gastro nebo eunostomii, jsou tyto typy chirurgických výkonů zřídka prováděny podle velmi přísných indikací.

Bypassové anastomózy u neoperovatelného karcinomu proximálního žaludku (esofagofundostomie, esofagojejunostomie), které byly v poslední době velmi populární, jsou technicky velmi složité operace, doprovázené vysokou pooperační mortalitou a významně nezvyšují délku života pacientů ve srovnání s gastroezomií a ejunostomií, i když zlepšují kvalitu. života pacienta. V tomto ohledu jsou v současné době tyto operace prováděny jen zřídka.

Paliativní operace zahrnují tzv. Paliativní resekce žaludku. Tyto operace se obvykle provádějí s různými komplikacemi neoperovatelného karcinomu žaludku (krvácení, perforace, pylorická stenóza) s technickou schopností odstranit nádor ve zdravých tkáních u pacientů středního věku bez závažných průvodních onemocnění. Někdy se také provádí paliativní resekce žaludku v případě nekomplikované neoperovatelné rakoviny žaludečního výtoku u mladých pacientů a pacientů středního věku v nepřítomnosti komorbidit a důvěry chirurga v toleranci pacienta k takovému rozsáhlému zásahu. Pooperační mortalita s paliativní gastrektomií je obvykle vyšší než u plánované radikální gastrektomie, nicméně pacienti žijí o něco déle než po laparotomii nebo gastroenterostomii. V tomto ohledu je realizace paliativní gastrektomie podle přísných indikací poměrně rozumná.

Provádění gastrektomie nebo proximální gastrektomie jako paliativní chirurgie není zdůvodněno závažným traumatem těchto operací, velmi vysokou pooperační mortalitou a nízkou účinností z hlediska prodloužení života pacientů.

Předpověď. U většiny pacientů s rakovinou žaludku je prognóza špatná. Z tohoto strašného utrpení lze vyléčit pouze velmi malou část pacientů, kteří podstoupili radikální operaci. Jak již bylo uvedeno, výsledky chirurgické léčby a především stadia onemocnění ovlivňují řadu faktorů. 5letá míra přežití je několikrát vyšší u pacientů s časným karcinomem žaludku. Jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících dlouhodobé výsledky operace je přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. U pacientů, u kterých nebyly během operace nalezeny regionální metastázy, je 5letá míra přežití 2 až 3krát vyšší než u pacientů s lézemi břišní lymfatické uzliny.

Klíčení serózního krytu žaludku, stejně jako sousedních orgánů a tkání, má velký vliv na prognózu. V těchto případech jsou vyhlídky na trvalý lék pro pacienty velmi pochybné. Klinická pozorování domácích i zahraničních chirurgů ukazují, že nejlepší dlouhodobé výsledky jsou pozorovány u pacientů s exofytickou formou nádorového růstu s vysokou histologickou diferenciací (adenokarcinom). Prognóza u pacientů s endofytickými tumory a nediferencovanou rakovinou je mnohem horší. V těchto případech pětiletá míra přežití málokdy přesahuje 5% celkového počtu radikálně operovaných.

Vzhledem k takovým nepříjemným výsledkům chirurgické léčby karcinomu žaludku, jakož i rozvoji různých závažných post-gastro-resekčních (a zejména post gastrektomických) funkčních a metabolických poruch u mnoha pacientů se do práce vrátí pouze velmi malá část operovaných pacientů. Většina pacientů je postižena.

Prevence rakoviny žaludku

Prevence rakoviny žaludku. Jedná se především o včasnou detekci a léčbu prekancerózních onemocnění (chronická achiliární gastritida, peptický vřed, žaludeční polypy). Tato kategorie pacientů podléhá dynamickému sledování s využitím moderních instrumentálních metod výzkumu. Důležitou roli má provádění masových preventivních prohlídek s využitím rentgenových a endoskopických metod, především u osob s rizikem vzniku rakoviny žaludku. Současně je možné identifikovat nejenom různá prekancerózní onemocnění, ale také rané formy rakoviny žaludku. Je to díky dřívější diagnóze karcinomu žaludku, můžete se spolehnout na zlepšení dlouhodobých výsledků chirurgických zákroků. Bohužel, v naší zemi je úspěch v organizování a provádění hromadných preventivních prohlídek velmi skromný, i když ve srovnání s předchozími desetiletími došlo k určitému pokroku.